Ards

5/28/2018 Ards

1/12

STRESS LUNG

(Acute Lung Injury / Acute Respiratory Distress Syndrome)

J.F Palilingan

Lab I Penyakit Paru FK Unair / SMF Penyakit Paru RSUD dr.Soetomo

Suatu gejala klinik berupa gagal nafas mendadak yang ditandai dengan infiltrate difus

pada foto thoraks, hipoksemia berat dan menurunnya complains paru disebut oleh asbaugh

dan kawan kawan pada tahun 1967 sebagai acute respiratory distress in adults. Gambaran

patologi berupa edema paru yang berat, kongesti vaskuler dengan perdarahan, atelektasis

serta pembentukan membran hialin. Berikutnya Petty dan Asbaugh pada tahun 1971

sindroma klinik tersebut oleh Petty disebut dengan adult respiratory distress syndrome. Oleh

murray kerusakan di paru dibagi dalam beberapa gradasi untuk mengetahui besarnya

gangguan pernafasan, berupa lung injury score (LIS). Terdapat skor untuk empat komponen

yaitu skor untuk foto thoraks, hipoksemia, positive end expiratory syndrome (PEEP) dan

system complains (compliance) pernafasan dengan nilai 0,1,2,3,4. Apabila LIS > 2.5 maka

keadaan tersebut disebut ARDS. Sedangkan skor yang lebih rendah menunjukkan kerusakan

paru yang derajatnya ringan atau sedang (Ware and Mattnay, 2000)

The AmericanEuropean consensus conference (AECC) on ARDS pada tahun 1994

memberi batasan ALI sebagai berikut a) gangguan oksigenasi dengan rasio arterial parsial

pressure of oxygen to inspired oxygen fraction (PaO2/FiO2) < 300 mmHg. b) kesuraman

bilateral pada foto toraks yang sesuai dengan edema paru, dan c) pulmonary artery occlusion

pressure (PAOP) < 18 mmHg atau bila tidak ada kelainan pada pemeriksaan klinik adanya

hipertensi atrium kiri. Kerusakan yang lebih berat berupa ARDS yang kriterianya sama,

kecuali untuk rasio PaO2/FiO2

5/28/2018 Ards

2/12

Clinical disorders associated with the development of ARDS

Direct lung Injury Indirect Lung Injury

Common Causes Common Causes

Pneumonia Sepsis

Aspiration of gastric contents Severe trauma with shock

and multiple transfusions

Less Common Causes Less Common Causes

Pulmonary contusion Cardiopulmonary bypass

Fat Emboli Drug Overdose

Near Drowning Acute Pancreatitis

Inhalation Injury Transfussions of Blood Products

Sepsis tetap merupakan penyebab terbanyak dengan 5-35% penderita sepsis

berkembang menjadi ARDS. Syok atau Hipotensi berkepanjangan, luka Bakar dan systemic

inflamatory response syndrome (SIRS) juga sering jatuh dalam keadaan ARDS (Balk, 1998).

Pada SIRS (n=2527) didapatkan ARDS sebanyak 3%. Pada penderita dengan sepsis

angkanya kurang lebih sama 4%. Pada penderita sepsis yang biakannya positif terdapat dua

kali lebih banyak dari penderita sepsis yang biakannya negatif (6% dan 3%). Pada penderita

sepsis berat (hipotensi atau hipoperfusi organ) dan syok septik (hipotensi atau hipoperfusi

organ) masingmasing sebanyak 6% dan 18%. Hudson dan kawan-kawan pada tahun 1995

mendapatkan 32% penderita septik yang akhirnya yang menjadi ARDS dalam 12 jam. 54%

menjadi ARDS dalam 24 jam, 72% dalam 2 hari dan 90 % dalam 4 hari. Penderita dengan

asidosis respiratorik akan berkembang lebih cepat menjadi ARDS (90% dalam waktu 2 hari)

sedang penderita akibat trauma lebih lambat (90 % dalam 5-6 hari) (Sessler et.al 1996).

Beberapa penyebab selainnya sepsis adalah pneumonia akibat infeksidenhgan virus

seperti severe acute respiratory distress syndrome (SARS) dan Avian influenza (Looney,

2006)

Evaluasi klinik

Pemeriksaan klinik yang diperlukan pada penderita yang dicurigai sebagai ALI atau ARDS

ialah pemeriksaan yang tercantum dalam kriteria untuk menegakkan diagnosis, serta untuk

melakukan penderajatan beratnya penyakit sesuai dengan LIS. Juga perlu diketahui adanya

faktor risiko, penyakit akut atau kronis yang menyertai, serta adanya manifestasi gangguan

organ non-paru lainnya. Adanya gagal jantung kiri diketahui dengan monitoring

5/28/2018 Ards

3/12

hemodinamik menggunakan kateter arteri pulmonal untuk mengukur pulmonary capillary

wedge pressure(PCWP) serta output jantung.

Pada pemeriksaan radiologis dengan foto toraks, didapatkan infiltrat alveolar bilateral,

difus, yang identik dengan gagal jantung kongestif, tetapi tidak dipengaruhi oleh gravitasi.

Penggunaan computed tomography (CT) pada ARDS selain untuk deteksi kelainan di paru,

juga untuk evaluasi gangguan fisiologi paru sehubungan dengan proses kerusakan di paru.

Pemeriksaan fiberoptic Bronchoscopy (FOB) dan bronchoalveolar lavage (BAL) penting

pada evaluasi penderita dengan infiltrate paru yang difus untuk mengekslusi efusi, perdarahan

alveolar, keganasan, serta penyakit lain yang mirip dengan ARDS. Neutrofilia pada cairan

BAL dihubungkan dengan meningkatnya permeabilitas vascular, lamanya ARDS serta

meningkatnya kematian (Lee and Slutsky, 2005)

Patogenesis

Terdapat banyak proses komplek yang menyebabkan kegagalan membrane alveolar

kapiler dengan akibatnya berupa edema karena meningkatnya permeability. Berbai jalur

untuk terjadinya ALI/ARDS dan pengaruh dari factor inang meninimbulkan keragaman dari

manifestasi dan prognosis penyakit. Juga factor usia, gender dan ras mempengaruhi resiko

kejadian penyakit dan mortalitasnya yang mungkin mencerminkan perbedaan fatofisiologi

penyakit. (Piantadosi and schwatz, 2004)

Kegagalan Membran Alveolar-kapiler

Pada fase akut ALI/ARDS terjadi penungkatan permeabilitas rintangan alveolar

kapiler yang ditandai adanya influx cairan edema kaya protein. Membrane alveolar-kapiler

dibentuk oleh endotel kapiler dan epitel alveolar, yang fungsi keduanya terganggu pada

ALI/ARDS. Ada banyak mekanisme yang menyebabkan kegagalan membrane alveolar-

kapiler dan dapat dibedakan yaitu yang mempengaruhi endotel kapiler dan yang

mempengaruhi epitel alveolar.

Struktur dan fungsi endotel dapat berubah secara independent dengan aktivasi

endotel. Aktivasi endotel terjadi sebagai respon terhadap berbagai stimuli seperti sitokin,

thrombin, lipopolisakarida, dan produk mikroba dan juga perubahan ektrim dari tekanan

darah. Pada ALI/ARDS aktivasi endotel ini mengalami disregulasi dan tek terkendali, yang

berkembang menjadi kebocoran kapiler, ekspresi molekul adhesi dan sitokin.

Kerusakan epitel berupa nekrosis dan gangguan yang hebat merupakan tanda

dariALI/ARDS. Sebanyak 90% epitel alveolar normal adalah tipe I berbentuk pipih, yamg

5/28/2018 Ards

4/12

berfungsi untuk pertukaran gas dan merupakan barrier ketat terhadap ektravasasi cairan ke

dalam rongga alveolar. Sel tipe II berbentuk kuboid dan jumlahnya lebih sedikit, 10 % di

permukaan alveoli dan berfungsi sebagai produksi surfaktan, transport ion dan mampu

berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel tipe I serta reabsorpsi cairan di dalam rongga

alveoli. Cairan edema yang mengandung bahan protein, merupakan ciri dari ALI/ARDS

akibat dari gangguan pada kedua komponen membrane alveolar-kapiler, berupa hilangnya

fungsi barier dan resorpsi cairan (Suratt and Parsons, 2006)

Leukosit dan mediator

Peran neutrofil sejak lama telah diketahui pada fase akut ALI/ARDS. Predominasi

neutrofil dengan pelepasan bahan oksidan dan protease di cairan edema paru serta cairan

BAL. Neutrofil direkrut ke dalam paru oleh mediator seperti lipopolisakharida (pada sepsis

kuman gram-negatif) dan molekul seperti fragmen komplemen, faktor lipid dan sitokin. Peran

sitokin diawali dengan pelepasan tumor necrosis faktor- (TNF-) dan interleukin- (IL-)

yang disebut sitokin respons awal. Kedua sitokin ini bekerja pada leukosit dan sel lainnya

seperti epitel alveoli, endotel dan fibroblas untuk memulai suatu rangkaian sitokin sekunder

serta untuk melepas bahan lainnya yang akan menguatkan sinyal inflamatori. Sitokin

sekunder yang bekerja pada neutrofil adalah sitokin CXC (terutama IL-8) dan monosit

(sitokin CC, misalnya macrophage inflammatory protein-1) yang bekerja mengaktifkan dan

merekrut sel-sel tersebut. Juga sitokin yang mengaktifkan endotel vaskuler di paru akan

mengekspresikan molekul adhesi leukosit (Matthay dan Zimmerman, 2005).

Aktivasi neutrofil dan endotel vaskuler menyebabkan neutrofil menempel pada

endotel kapiler yang mengalami jejas dan bergerak menepi (marginating) melalui interstitium

ke dalam rongga alveol yang terisi dengan cairan edema kaya protein. ALI/ARDS dapat

terjadi pada penderita neutropenia dan beberapa hewan coba dengan ALI merupakan proses

neutrofil-independen. Neutrofil mempunyai peran penting dalam pertahanan inang pada

keadaan ALI/ARDS, suatu faktor yang dapat menerangkan mengapa pemberian anti-

inflamatori tidak memberi hasil (Ware and Matthay, 2000).

Variasi genetik pada sitokin dan reseptornya mempengaruhi ekspresi ALI/ARDS.

Polimorfism pada gen untuk (TNF-) mempengaruhi meningkatnya kepekaan dan mortaliti

ALI/ARDS. Polimorfism lainnya pada mediator pro dan anti-inflamatori serta reseptor seperti

antagonis reseptor IL-1 dan toll-like receptor-4 (reseptor untuk lipopolisakharida)

mempengaruhi manifestasi klinis sepsis dan juga ALI/ARDS (Suratt and Parsons, 2006).

5/28/2018 Ards

5/12

Sitokin

Suatu jaringan sitokin yang kompleks dan bahan pro-inflamatori lainnya mengawali

dan menguatkan respons inflamatori pada ALI/ARDS. Sitokin pro-inflamatori dapat

diproduksi lokal di paru oleh sel inflamatori, sel epitel paru atau fibroblas. Di dalam rongga

alveolar, makrofag alveolar menghasilkan berbagai macam sitokin, interleukin 1, 6, 8 dan 10

(IL-1, IL-6, IL-8 dan IL-10) dan tumor necrosis faktor-(TNF-), yang bekerja lokal untuk

merangsang kemotaksis dan mengaktifkan neutrofil. Sitokin lainnya juga disekresi oleh

makrofag, termasuk IL-1, IL-6 dan IL-10. Molekul IL-10 juga dapat merangsang fibroblas

untuk produksi matriks ekstraseluler. Neutrofil dapat melepaskan oksidan, protease,

leukotrien dan molekul pro-inflamatori lainnya, seperti platelet activating factor (PAF).

Sejumlah mediator anti-inflamatori juga terdapat di miliu alveolar, termasuk antagonis

reseptor-interleukin-1, reseptor tumor necrosis factor, autoantibodi terhadap IL-8, sitokin IL-

10 dan IL-11. Molekul macrophage inhibitory factor (MIF) merupakan suatu sitokin

regulator yang dihasilkan oleh kelenjar pituitary anterior yang ditemukan dalam konsentrasi

tinggi di cairan BAL penderita. Sitokin ini meningkatkan produksi sitokin IL-8 dan TNF-

dan dapat meniadakan hambatan glukokortikoid pada sekresi sitokin. Selain produksi sitokin

proinfalamtori, juga balans antara mediator proinflamatori dan antiinflamatori mempunyai

peran yang penting (Ware and Matthay, 2000; Matthay and Zimmerman, 2005).

Koagulasi dan Platelet

Telah diketahui bahwa membran hialin intraalveolar dan trombi mikrovaskuler

merupakan gambaran histologi akut ALI/ARDS yaitu deposit fibrin di paru dan dengan

imbalans produksi dan degradasi molekul tersebut. Pada paru yang sehat, status fibrinolitik

dipertahankan dengan kerja aktivator plasminogen urokinase, yang mengubah plasminogen

menjadi faktor fibrinolitik, plasmin. Plasmin akan memecah fibrin. Pada paru yang sakit

balans ini terganggu dengan bocornya faktor koagulasi ke dalam interstitium dan rongga

alveoli. Keadaan imbalans ini disertai ekspresi molekul prokoagulan oleh endotel yang sakit

dan komponen epitel serta peningkatan inhibitor fibrinolisis (seperti plasminogen activator-1

atau plasminogen-activator inhibitor type-1 [PAI-1]) mengakibatkan aktivitas prokoagulan

tanpa ada yang menghalangi. Pembentukan fibrin ini akan menyebabkan gangguan

keseimbangan ventilasi-perfusi.

Deposisi fibrin dan trombin ini, yang menguatkan ekspresi molekul adhesi pada kedua

sel dan pada endotel, meningkatkan permiabilitas kapiler. Juga aktivasi ini menyebabkan

pelepasan lebih lanjut TNF- dan IL1- dan sitokin lainnya seperti IL-8, yang selanjutnya

5/28/2018 Ards

6/12

akan mengaktivasi neutrofil dan endotel vaskuler secara langsung untuk meningkatkan

respons inflamatori. Platelet juga mempunyai efek pro-inflamatori yang sama pada

ALI/ARDS, tetapi juga mempunyai efek memperbaiki kebocoran kapiler, sehingga efek

keseluruhannya belum jelas. Peran genetik polimorfism pada protein koagulasi seperti PAI-1

dan trombospondin menyebabkan variasi pada kadar sitokin pro-inflamatori serta keadaan

klinis pada penderita sepsis dengan ALI/ARDS (Matthay and Zimmerman, 2005).

Surfaktan

Peran lain pada patofisiologi ALI/ARDS adalah disfungsi surfaktan. Surfaktan

merupakan kompleks lipoprotein terdiri dari fosfolipid, lipid netral dan protein surfaktan (SP-

A, B, C dan D) dan disekresi oleh epitel alveolar tipe II yang membatasi permukaan alveolar.

Berfungsi biologis dan imunologis yang menurunkan tegangan permukaan pada perbatasan

udara dan cairan (mempertahankan patensi alveoli) serta ikut pada respons imun inat.

Pemeriksaan BAL pada penderita ALI/ARDS menunjukkan perubahan surfaktan pada fase

awal, komposisi dan influks cairan edema serta protein serum ke dalam alveoli. Keadaan ini

diperburuk dengan jejas pada epitel tipe II, sehingga menyebabkan gangguan instabilitas dan

kolaps alveoli serta mengubah fungsi imunnya. Kolapsnya alveoli menurunkan komplains

paru, memperburuk hipoksemia dan menarik cairan edema lebih banyak masuk ke dalam

alveoli mengakibatkan suatu lingkaran disfungsi lebih lanjut dari surfaktan serta edema

alveoli. Genetik polimorfism pada protein SP-B menyebabkan resiko lebih besar terjadinya

ALI/ARDS, sehingga disfungsi surfaktan mungkin dipengaruhi oleh mekanisme jejas dan

faktor inang (Ware and Matthay, 2000; Suratt and Parsons, 2006).

Ventilator-induced Lung Injury

ALI yang disebabkan ventilator mekanik pada hewan coba disebut ventilator-induced

lung injury (VILI). Sedangkan ventilator-associated lung injury (VALI) adalah lung injury

yang mirip ARDS dan terjadi pada penderita yang menggunakan ventilator mekanik. Telah

diketahui sejak lama bahwa terdapat efek toksik yang potensial pada penggunaan oksigen

dengan fraksi tinggi. Penggunaan ventilator dengan volume dan tekanan tinggi dapat

menimbulkan jejas pada paru, menyebabkan peningkatan permiabilitas edema paru di bagian

paru yang tidak sakit dan meningkatkan edema paru di bagian paru yang sakit. Pada

pemeriksaan radiologi diketahui adanya heterogenitas dari patensi alveoli pada keadaan ini.

Selama siklus volume tidal terdapat tiga area, yaitu area yang terisi penuh cairan merupakan

area kolaps, area paten yang mengalami overdistensi pada inspirasi dan area atelektasis yang

5/28/2018 Ards

7/12

mengalami buka dan tutup berulang karena instabiliti alveoli. Dengan demikian pada

penggunaan ventilator terjadi overdistensi berulang pada alveoli yang paten dan shear injury

pada area yang mengalami atelektasis siklis. Keadaan ini menimbulkan sinyal inflamatori

lokal dan sistemik, gangguan langsung pada membran alveol-kapiler dan gangguan klirens

cairan alveolar. Sitokin inflamatori termasuk IL-6 dan IL-8 dilepaskan ke dalam paru dan

darah selama penggunaan ventilator pada ALI/ARDS. Juga dengan volume tidal yang tinggi,

dapat terjadi jejas mekanik langsung pada membran alveol-kpiler dan aktivasi endotel

alveolar serta dapat mengurangi klirens edema alveoli melalui perubahan fungsi pneumosit

tipe II (Piantadosi and Schwartz, 2004; Ramnath and Thompson, 2006).

Fibrosing Alveolitis

Beberapa penderita setelah fase akut ALI/ARDS mengalami penyembuhan tanpa

komplikasi dan mengalami resolusi dengan cepat. Dapat juga berkembang menjadi jejas paru

fibrotik, yang dapat dilihat sejak 5-7 hari setelah kelainan mulai. Rongga alveolar menjadi

penuh terisi dengan sel mesenkim dan produknya, bersama dengan pembuluh darah baru.

Adanya fibrosing alveolitis (FA) berhubungan dengan meningkatnya risiko kematian.

Penderitanya meninggal dengan akumulasi kolagen dan fibronektin di dalam parunya pada

autopsi. Nampaknya proses FA timbul sejak awal terjadinya kelainan dan diperlancar oleh

mediator proinflamatori dini seperti IL-1. Kadar peptida prokolagen III, suatuprecursordari

sintesis kolagen, meningkat jumlahnya sejak awal penyakit di kompartemen alveolar, bahkan

pada saat intubasi dan mulainya ventilator. Munculnya prokolagen III yang dini di dalam

rongga alveolar berhubungan dengan meningkatnya risiko kematian (Gambar 1) (Ware and

Matthay, 2000).

Transfusion-related acute lung injury

Transfusion-related acute lung injury(TRALI) merupakan diagnosis klinis apabila 6

jam setelah transfuse dengan produk darah terjadi ALI/ARDS (tanpa adanya risiko lainnya

untuk ARDS). Insidens TRALI sebanyak 1:5000 transfusi produk darah dan kemungkinan

terjadinya ALI akibat tranfusi produk darah (TRALI) lebih banyak, karena mungkin ringan

berupa penurunan sedikit saturasi oksigen sehingga tidak terdiagnosis. Semua produk darah

yang mengandung plasma dapat menimbulkan TRALI, termasuk whole blood, PRBC, fresh

frozen plasma (FFP), whole blood platelets, apheresis platelets, dan lebih jarang yaitu

intravena immunoglobulin dan cryoprecipitate. Penyebab terbanyak ALI/ARDS adalah

produk darah dengan fraksi plasma terbanyak yaitu FFP dan platelet (Looney, 2006).

5/28/2018 Ards

8/12

Gambar 1. Patogenesis ARDS (Ware dan Matthay, 2000)

5/28/2018 Ards

9/12

Resolusi

Cara yang dapat mempercepat terjadinya resolusi keadaan ini sama pentingnya

dengan proses yang dapat mengurangi jejas paru inflamatori dini. Pengurangan edema

alveolar terjadi melalui transport aktif Na dan Cl dari rongga paru distal ke dalam

interstisium, sedangkan air dialirkan secara pasif melalui kanal air transeluler akuaporin yang

terutama terdapat pada sel tipe I. Kemampuan mengalirkan cairan alveoli ini berkaitan

dengan perbaikan oksigenasi, waktu penggunaan ventilator yang lebih pendek dan

kemungkinan untuk penyembuhannya. Pembersihan protein tak larut mempunyai peranan

penting, Karena membrane hialin merupakan kerangka yang baik untuk terbentuknya

jaringan fibrosis. Protein tak larut ini dibersihkan melalui endositosis dan transitosis oleh

epitel elveoli serta fagositosis oleh makrofag. Protein terlarut dibersihkan melalui difusi antar

sel epitel alveoli (Hudson and Hough, 2006).

Sel tipe II merupakan progenitor untuk re-epitelialisasi dinding alveoli yang

mengalami denudasi. Sel-sel tersebut berproliferasi untuk menutup keadaan denudasi pada

membrane basalis, berdiferensiasi menjadi sel tipe I, memulihkan arsitektur dari alveolar dan

meningkatkan kemampuan epitel alveolar untuk transport cairan. Proliferasi ini dikendalikan

oleh factor pertumbuhan epitel yaitu keratinosit dan hepatocyte growth factors.

Ventilator Mekanik

Penggunaan volume tidal pada penderita ARDS selama kurun waktu duapuluh tahun

ini menurun dari > 12 ml/kgBB pada tahun 1970an menjadi < 9 ml/kgBB. Pada tahun 2000

penelitian ARDS Network mendapatkan bahwa volume tidal 5 ml/kgBB dengan tekanan

plateau yang dibatasi sampai 30 cmH2O, menurunkan angka mortalitas dari 40 % menjadi 31

%. Penelitian ARDS Network berikutnya pada tahun 2004 tidak mendapat perbedaan pada

penggunaan dengan tekanan PEEP yang lebih rendah dari 8,3 cmH2O dibandingkan dengan

tekanan PEEP yang lebih tinggi 13,2 cmH2O ( Haitsma, 2006)

Prone Ventilasi

Pada ARDS, hipoksemia yang terjadi terutama akibat perfusi bagian paru yang

letaknya di bagian bawah (dependent), bagian yang mengalami atelektasis atau konsolidasi

dengan akibat ketidakseimbangan V/Q atau shunt. Melakukan reposisi dari posisi terlentang

(supine) menjadi posisi tiarap (prone) dapat mengubah densitas paru ( dideteksi dengan CT-

scan) yang terdapat di bagian posterior menjadi di paru bagian anterior. Beberepa penelitian

mendapatkan perbaikan oksigenasi dengan cara ini pada 75 % penderita. Juga terdapat

5/28/2018 Ards

10/12

reduksi pada shunt sebanyak 11 %. Dan peningkatan sebanyak 12 % pada unit dengan V/Q

normal. Setelah beberapa jam pada posisi tiarap, penderita tetap dalam perbaikan

oksigenasinya setelah dikembalikan pada posisi terlentang. Dengan menggunakan tempat

tidur yang dapat diputar, posisi penderita juga dapat diubah-ubah, dapat diperoleh perbaikan

oksigenasi pada penderita ARDS. Walaupun posisi tiarap dapat memperbaiki oksigenasi,

penggunaan secara rutin pada gagal nafas akut belum dapat dibenarkan. Posisi tiarap

mungkin bermanfaat untuk penderita dengan hipoksia berat (Anzueto and Guntapalli,2006;

Haitsma, 2006).

Penggantian Surfaktan

Gangguan fungsi surfaktan memiliki peran yang jelas dalam perkembangan ARDS.

Penggunaan surfaktan pada penderita ARDS sulit untuk menunjukkan hasil yang baik.

Exosurf, suatu surfaktant sintetis diberikan secara nebulisasi dalam suatu penelitian

multicenter. Hasilnya tidak dapat menunjukkan adanya perbedaan mortalitas antara exosurf

dengan placebo pada penderita septic ARDS. Suatu bahan surfaktan dari hewan sapi survanta

(beractant) diberikan melalui pipa endotrakeal, menunjukkan adanya hubungan antara dosis

dengan menurunnya mortaliitas. Walaupun penggantian surfaktan adalah pada fisiologi

pernafasan, terdapat bukti in vitro bahwa surfaktan menghambat sekresi sitokin oleh

makrofak alveolar, dengan demikian mungkin dapat mengurangi imflamasi alveolar pada

ARDS. Sampai saat ini penggunaan surfaktan eksogen belum dapat direkomendasikan secara

rutin untuk ALI/ARDS (Anzueto and Guntapalli,2006; Haitsma, 2006).

Partial Liquid Ventilation dengan Perfluorocarbon

Perfluorocarbon adalah suatu bahan kimia organic perfluorochemical dengan delapan atom

karbon, merupakan bahan cair yang nonkompresibel, mempunyai afinitas tinggi terhadap

oksigen dan korbondioksida dan mempunyai sifat seperti surfaktan. Pengisian paru dengan

bahan ini akan menyebabkan rekrut dari alveolar yang kolap dengan cairan sehingga

mencegah pembukaan dan penutupan siklik dari alveolar. Mungkin diperkirakan dapat

membantu dalam kerusakan paru. ( Anzueto and Guntapalli, 2006). Kacmarek dan kawan-

kawan mendapatkan bahwa pada saat ini belum dapat merekomendasikan penggunaan untuk

ARDS ( Kacmarek, 2006)

5/28/2018 Ards

11/12

Pembatasan Cairan

Keadaan ARDS ditandai dengan meningkatnya 2-3 kali cairan paru ektravaskular (

extravascular lung water) ( EVLW) dibandingkan dengan orang normal. Akumulasi cairan

pada ARDS terjadi karena meningkatnya permaibilitas vascular serta meningkatnya perfusi

atau tekanan hidrostatik. Terdapat hubungan antara intake cairan kumulatif, berat badan, serta

prognosa yang jelek. Dieresis atau retriksi cairan dapat memperbaiki fungsi paru tetapi dapat

membahayakan organ ektrapulmonal. Penelitian ARDS Network dan beberapa penelitian

membandingkan managemen cairan yang dibatasi dengan yang lebih bebas pada penderita

ARDS. Walaupun secara statistic tidak bermakna, angka mortalitas pada cara retriksi lebih

rendah. Terdapat perbaikan fungsi paru dan penggunaan ventilator serta perawatan di ICU

yang lebih pendek tanpa meningkatkan kegagalan organ nonpulmonal. ( Wiedemann et al,

2006). Saat ini terdapat kecendrungan untuk memakai restriksi cairan dan penggunaan

diuretika ( Haitsma, 2006)

Kortikosteroid

Sehubungan dengan mekanisme inflamatori pada ARDS, banyak yang menggunakan

kortikosteroid sebagai pengobatannya. Pada awal tahun 1980 beberapa penelitian

menggunakan kortikosteroid dosis tinggi untuk terapi shock septic dengan hasil yang

negative. Tidak didapatkan perbaikan pada oksigenasi complains, skor foto thoraks atau

pulmonary artery pressure serta jumlah yang lebih sedikit kasus yang sembuh dari ARDS dari

pada pemberian dengan placebo.

Annane dan kawan-kawan dengan steroid dosis kecil, mendapat perbaikan pada shock

septic yang nonrespon pada uji dengan kortikotropin, tetapi tidak mendapat perbaikan pada

mereka yang member respone pada uji kortikotropin dan penderita bukan shock septic (

Annane et al, 2006). Juga penelitian ARDS Network pada 180 penderita, pemberian

metilprednisolone berhubungan dengan meningkatnya kematian pada hari ke 60 dan hari ke

180 ( steinberg et al, 2006). Medun dan kawan-kawan menggunakan metilprednisolon infuse

1 mg/kgBB/hari dengan dosis menurun selama 28 hari. Terdapat penurunan respone

inflamasi dengan perbaikan disfungsi organ paru dan ektrapulmonal serta pengurangan

penggunaan ventilator di ICU ( Menduri, 2007). Masih diperlukan penelitian lainnya untuk

menjelaskan peran kortikosteroid pada ADRS (Haitsma 2006).

5/28/2018 Ards

12/12

Summary

Acute Lung Injury (ALI) and Acute Respiratory Distress Syndrome are the complex response

of the lung to direct or indirect insult characterized by sudden onset severe hypoxemia,

radiographic evidence of bilateral infiltrates and absence of left heart failure. The most

commons cause of ARDS is sepsis (including pneumonia), but severe trauma, and aspiration

of gastric contents are also independent risk factors. Tranfusion-related Acute Lung Injury

(TRALI), the Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) and H5N1 Influenza are also

recently described as cause of ALI/ARDS. The pathofisiology of ALI/ARDS represent a

complex and protean expression of multiple processes culm nating in a common end point.

ARDS should be seen as a systemic disease therefore systemic management in most

importantand must focus primarily on treatment of the underlying cause (e.g the causing the

sepsis). Other treatment are primarily supportive.