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Enfermedad neurolgica caracterizada por la perdida de la
capacidad de llevar acabo movimientos de propsito, aprendidos y
familiares, a pesar de tener la capapacidad fsica(tono muscular y
coordinacin) y el deseo de realizarlo.ApraxiaExiste una disociacin
entre la idea(el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecucin
motora(carece de control de accin)Hughings Jackson(1866) haba
llamado la atencin sobre la frecuencia de aparicin de problemas de
movimientos en pacientes afsicos, sealo que las acciones
voluntarias se perdan antes que las automticas debido a la
disolucin jerrquica del sistema nervioso daado. Steinthal
1871,introduce el termino, tras observar que ciertos afsicos eran
incapaces de realizar ciertos movimientos a una orden dada aunque
espontneamente podan realizarlo.En 1887 Nothnagel escribi acerca de
la parlisis de intencin que era un problema motor distinguible de
la parlisis o la ataxia, y mas bien se trataba de un deterioro de
la memoria de patrones motores.Meynert en 1890 compar el problema
con la afasia motora y le llam ausencia de smbolos motores.Wernicke
(1900) la considera como desconexin transcortical del sustrato de
la actividad intelectual y la regin motora.Barraquer (1986) la
considera una desorganizacin en la integracin de los gestos y que
en si no hay definicin ni clasificacin unitaria.Signoret y
North(1979) emplean los trminos de Apraxia gestuales, e incluye aqu
tanto a las ideomotoras y como las ideatorias.Poeck (1985 y 1986)
habla en general de apraxia motoras; integra aqu tanto a la apraxia
ideatorias como a la ideomotora.
Datos histricos
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Anteriormente era comn la idea de que la corteza motora era la
nica encargada de controlar el movimiento, sabemos ahora que no slo
esta parte de la corteza se encarga de ello, sino que adems se
requiere de la colaboracin estrecha de estructuras subcorticales
que actualmente ya no se consideran solo como componentes de la
parte efectora del movimientoCerebelo y Ganglios Basales(
Interaccionan con los distintos niveles, coordinan y modulan su
actividad)Regula la coordinacin y la actividad muscular ,el
mantenimiento del tono muscular y la conservacin del
equilibrio.Modula la salida motora a travs del tlamo y la corteza
motora. Regulan el mov. Voluntario
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Apraxia ideomotora(ideociocntica)El paciente presenta problemas
en la ejecucin de actos motores voluntarios, sobre todo cuando se
le pide realizar la accin sin el objeto presente, la accin
automtica o emocional no se encuentra deteriorada.Los pacientes se
orientan bien en el sentido de movimiento, el problema fundamental
es la desintegracin de la seleccin requerida para llevar acabo un
movimiento .Se asocia a las lesin de las porciones postcentrales
del hemisferio izquierdo dominante evidencindose el problema en la
mano contralateral.Luria habla de la apraxia cinestesica (o apraxia
aferente) en donde la lesin se encuentra en las reas posteriores
del ncleo cortical del analizador motor(en el lbulo parietal)su
base es la perturbacin del anlisis cortical de los impulsos motores
as como la sntesis cinestesicas de los movimientos.Los pacientes
presentan alteraciones en la ejecucin de movimientos propositivos
donde el proyecto o plan ideatorio parece estar desordenado y los
movimientos individuales se encuentran intactos, entonces ,en vez
de lograr el objetiv deseado se realiza uno errneoMonakow propuso
que esta apraxia se asociaba a lesiones del giro supramarginal
izquierdo despus de haber encontrado lesiones en 13 de 41 estudios
anatomopatologicos del paciente con este tipo de apraxia
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Apraxia constructiva o espacialLuria(1966),resaltaba que los
movimientos voluntarios estn basados en un complejo grupo de
actividades aferentes, concibiendo la apraxia como un complejo
sistema funcional que incorpora muchos factores que dependen de la
funcin unida de zonas corticales y subcorticales.Para Luria las
apraxias requieren:1Coordenada visoespaciales en las que se lleva a
cabo el movimiento.2.Sistema de seales cinestesicas que indican la
posicin del aparato locomotor, el tono muscular, el estado de
equilibrio, etc3.Informacin aferente constante sobre la obra
realizada, cotejndola con el modelo y corrigiendo los posibles
erroresPuede darse dos niveles en la habilidad constructiva: en el
espacio real, topolgico, partiendo directamente de la percepcin; el
segundo tipo de habilidad constructiva que corresponde a la
actividad grafica y que se produce en el plano bidimensionalPara
Luria los defectos de la percepcin espacial suelen agruparse con
los defectos de la actividad espacial organizada es por eso que
algunos autores denominan a este problema como apractoagnosia
espacial.
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Apraxia del hablaEs una entidad en la que se producen errores
articulatorios y en forma secundaria prosdica en ausencia de
debilidad ,incoordinacin o alteracin sensorial del sistema
fonoarticulador. Se le ha llamado de muchas formas: apraxia del
habla, mudez a las palabras, afemia, disartria apraxica, afasia
perifrica motora, dispraxia articulatoria, etc.
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Apraxia del habla (Caractersticas clnicas)Dificultad para
encontrar la posicin correcta de los elementos articuladores con
muestras evidentes de esfuerzo por corregir el errorLa prosdica se
altera ,en forma secundaria por un esfuerza del paciente para
evitar errores articulatorios, programado con cuidado los
movimientos musculares; espacia palabra y silabas, acentuado todo
igualLos problemas bsicamente son por fallas en el punto de
articulacin que llevan a un predominio de sustituciones, sobre
distorsiones, el aumento aparente de la complejidad articulatoria
es por insercin de una vocal entre un grupo de consonantes, para
que sea mas fcil pronunciarlas.Presentan ms errores cuando hay
consonantes juntas, donde se requiere de un mayor ajuste motorLas
producciones automticas son mejores, pero si trata de pronunciar lo
mismo propositivamente no logra hacerlo con precisin.Se hace mas
evidentes en las consonantes que en las vocales, en consonantes
poco frecuentes en ese idioma y en palabras complicadas y extensas
que exigen un gran ajuste articulatorioLas alteraciones son mas
evidentes al inicio de las palabras que en posiciones intermedias o
finalesLos errores no son constantes, y no pueden adjudicarse a
disfunciones musculares especficos.Las alteraciones de la prosodia
incluyen reinicios, intentos, repeticiones silbicas que recuerdan a
la disfemiaTodo lo anterior contrasta con la ausencia de problemas
en la comprensin y en la escritura.
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Apraxia del hablaCon la afasia la diferencia esencial es que en
la apraxia los procesos lingsticos estn intactos de modo que la
lectura y escritura son normales, no hay agramatismo y no tiene
problemas de comprensin. Cuando los pacientes con apraxia tienen
dificultades en la denominacin de una palabra, sta no es por
bsqueda de palabras, ellos tienen en mente perfectamente que
palabra van a decir, son capaces de describirla y de elegirla si se
le presenta entre grupos de palabras; no tienen problemas pues con
las unidades poseedoras de significadosEn la disartria las
imprecisiones articulatorias son constantes. Se evidencia la
produccin imprecisa de consonantes, usualmente como distorsiones y
omisiones, a diferencia de apraxicos que tienen pocos errores de
simplificacin y donde son mas comunes las sustituciones y
adiciones, repetitivas de fonemas as como prolongacin de
estasAcerca de la situacin anatmica de la lesin varios autores
coinciden en la presencia de dao en ,o cerca del rea de Broca e
incluso en la regin parietal anteroinferior.
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Tratamiento
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Apraxia ideomotoraApraxia ideatoria
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La apraxia constructiva(Antes de iniciar la terapia ser
fundamental conocer cuales mecanismos son los mas afectado, porque
de esto depender el curso de la terapia)
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La apraxia del habla
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Dabul y Florence(1978),observan que en el apraxico lo mas
importante en la terapia es la secuencia de los sonidos del habla y
con el objeto de mejorarla proponen los siguientes pasos La apraxia
del habla
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La apraxia del hablaOtras tcnicasSparks y Holland (1976) han
reportado ciertos xitos usando la terapia Meldica Entonacional,
pensamos que slo debe usarse en un inicio y en pacientes en los que
la produccin espontanea resulte sumamente difcil. Se plantea que
permite la participacin del hemisferio no dominante, mejorando la
prosodia y el ritmo, sabemos que en estos casos o la prosodia se
altera en forma secundaria a la dificultad articulatoria. Una vez
que el paciente adquiere cierta fluidez ha de pasarse al empleo de
otras tcnicas.