Traumatologia MMSS e MMII TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS SUPERIORES Luxação esternoclavicular - Luxação muito rara - Classificação: a) Anterior ( + comum) – Extremidade esternal luxa anterior Mecanismo traumático – trauma ântero-lateral no ombro. b) Posterior - Extremidade esternal luxa posterior Mecanismo traumático – trauma postero-lateral no ombro ou trauma direto sobre a extremidade esternal - Tratamento conservador: Imobilização com “8” por 6 semanas ou tipóia nos casos mais brandos. - Tratamento Cirúrgico: Fixação interna com fio de Kirschner ou ressecção da extremidade esternal. - Complicação: Subluxação permanente Fratura da clavícula - É um dos ossos que mais sofre traumatismo, principalmente na infância. - Classificação: a) Terço médio (80% dos casos) – é uma fratura instável Mecanismo traumático – trauma direto ou indireto b) Terço lateral (15%) Mecanismo traumático – trauma indireto (queda sobre o ombro) c) Terço medial (rara) Mecanismo traumático – trauma direto (normalmente cinto de segurança) Prof.: Ricardo Pereira email.: [email protected]
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FRATURAS DA CLAVÍCULA:Fig. 1 – Fratura do terço médio.Fig. 2 – Tratamento com placa e parafuso.Fig. 3 – Tratamento com fio de Kirschner
Luxação acrômio-clavicular
- É uma luxação relativamente comum e ocorrem predominantemente em homens (90,5%)
- Mecanismo traumático: Trauma direto – queda sobre o ombro (+ comum) Trauma indireto – queda com a mão espalmada
- Sinal Clínico: O sinal clínico mais comum é o “sinal da tecla de piano”, que é a queda do
úmero e da escapula em relação a clavícula que fica aparentemente elevada.
- Classificação de Rockwood: Tipo I – Entorse. Tipo II – Subluxação com ruptura do lig. acrômio-clavicular. Tipo III – Luxação com espaço coracoclavicular aumentado de 25 à 100%,
com ruptura de todos ligamentos. Tipo IV – Luxação posterior da clavícula com ruptura de todos ligs. Tipo V – Luxação com espaço coracoclavicular aumentado de 100 à 300%,
com ruptura de todos ligs. Tipo VI – Luxação inferior da clavícula com ruptura de todos os ligs.
- Tratamento conservador: Tipóia de 6 à 8 semanas
- Tratamento cirúrgico: Fixação com fio de Kirschner.
- Complicações: Perda de redução Subluxação permanente
LUXAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULARFig. 1 – Sinal da tecla de piano em visão posterior.Fig. 2 – Subluxação acrômio-clavicular.Fig. 2 – Tratamento com parafuso coracoclavicular.
Fratura da Escápula
- São fraturas extremamente raras que normalmente ocorrem em indivíduos politraumatizados.
- São as fraturas do úmero mais comuns nos idosos e normalmente (80%) não apresentam desvios.
- Mecanismo traumático: Queda sobre o ombro (+ comum) Queda com mão espalmada
- As fraturas proximais do úmero são consideradas com desvio quando o afastamento entra os fragmentos for igual ou maior que 1 cm ou angulado mais de 45 º do outro fragmento.
- Classificação de Neer:
Duas partes: a) Colo anatômico – fratura rara geralmente de mau prognóstico, tem alto risco
de necrose quando existe desvio.b) Colo cirúrgico – é a mais comum e normalmente tem bom prognóstico.c) Tubérculo maior – prognóstico reservado, risco de necrose.d) Tubérculo menor – bom prognóstico.
Três partes: (são muito instáveis) a) Com fratura do tubérculo maior (pior prognóstico).b) Com fratura do tubérculo menor.
Quatro partes: (normalmente evolui pra necrose da cabeça, sendo o tratamento geralmente a prótese).
Fratura luxação a) Fratura 2 partes + luxação gleno-umeral.b) Fratura 3 partes + luxação gleno-umeralc) Fratura 4 partes + luxação gleno-umeral
Fratura da superfície articular a) Comprometimento menor que 20% da superfície (tto conservador)b) Comprometimento de 20 a 45% da superfície (tto com osteossíntese)c) Comprometimento maior que 45% da superfície (tto com prótese)
- Tratamento conservador (fraturas sem desvio) Imobilização em posição de Velpeau com coxim axilar por 2 à 4 semanas.
- Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (placa PFS) Parafuso Prótese (Fratura 4 partes, colo anatômico com desvio e em casos de necrose)
- Complicações: Rigidez articular Pseudoartrose Necrose avascular (fratura 4 partes, colo anatômico e tubérculo maior) Lesão da artéria axilar Lesão do nervo axilar
- Complicações: Lesão do nervo radial (muito comum) Pseudoartrose Lesão da vascular Consolidação viciosa.
FRATURA DIAFISÁRIA DO ÚMERO:Fig. 1 – Fratura diafisário do terço médio do úmeroFig. 2 – Tratamento com placa e parafuso.Fig. 3 – Tratamento com haste intramedular.Fig. 4 – Colo ósseo de uma fratura tratada conservadoramente.
- Existem muitas classificações para as fraturas distais do úmero, sendo que na pratica, assim como na classificação AO elas são divididas em três grupos:
Fratura supracondílea (grupo A) – muito comum em crianças e raras em adultos
Fratura unicondilar ou condilar (grupo B) – são fraturas muito raras 3 à 4% das fraturas distais do úmero.
Fratura supraintercondílea (grupo C) – São as mais comuns, chegando a 60% das fraturas distais do úmero.
- Mecanismo traumático: Trauma direto sobre a face posterior do cotovelo – mais comum nas fraturas
supraintercondíleas Trauma indireto – normalmente queda com a mão espalmada, mais comum
nas fraturas supracondíleas.
- Tratamento conservador (+ utilizado nas fraturas supracondíleas e condíleas sem desvio)
Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus, a mão pode estar em posição neutra (supracondilar), pronada (côndilo medial) ou supinada (côndilo lateral) por 6 à 8 semanas.
- Tratamento cirúrgico: Parafuso. Fio de Kirschner. Placa e parafuso.
- Complicações: Contratura isquêmica de Volkman (típica da supracondílea)
Rigidez articular. Síndrome compartimental Lesão do nervo ulnar (fratura condilar medial) Cotovelo valgo ou varo. Miosite ossificante (Comum em crianças)
Fig. 3 – Fratura condilar medial AP.Fig. 4 – tratamento com placas e parafusos.
Fratura do olécrano
- É a fratura do cotovelo mais comum no adulto.
- Mecanismo traumático: Trauma direto – geralmente cominutiva Trauma indireto – queda com a mão espalmada ou avulsão do tríceps.
- Geralmente é classificada de acordo com o traço.
- Tratamento conservador (fraturas sem desvio) Imobilização axilopalmar com cotovelo fletito à 90 graus por
aproximadamente 6 semanas.
- Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso. Parafuso Banda de tensão.
- Complicações: Rigidez articular. Lesão do nervo ulnar. Artrose precoce.
FRATURA DO OLÉCRANO:Fig. 1 – Fratura do olecrano.Fig. 2 – Fratura do olecrano tratada com banda de tensão (perfil)Fig. 3 - Fratura do olecrano tratada com banda de tensão (AP)
- Mecanismo traumático: Trauma indireto – a maioria das luxações ocorrem por queda com a mão
espalmada e pela combinação de forças em valgo, em supinação e forças axiais.
- A luxação do cotovelo pode ser: Simples – sem fratura associada. Complexas – com fraturas associadas (mais comum cabeça do rádio)
OBS: Se a luxação do cotovelo ocorrer associada à fratura da cabeça do rádio e do processo coronóide, é caracterizada a “tríade terrível do cotovelo”, que evolui com instabilidade crônica do cotovelo.
- Classificação: Luxação posterior (mais comum). Luxação anterior. Luxação lateral. Luxação medial Luxação divergente (ulna p/ um lado e rádio p/ outro)
- Tratamento conservador (luxação simples é sempre tratada conservadoramente) Redução + tipóia ou imobilização com cotovelo fletido por uma semana.
LUXAÇÃO DO COTOVELO E FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO:Fig. 1 – Luxação posterior do cotovelo isolada.Fig. 2 – Luxação posterior do cotovelo associada à fratura da cabeça do rádio.Fig. 3 – Luxação lateral do cotovelo isolada.
- Representam aproximadamente 33% das fraturas do cotovelo, acometendo mais indivíduos adultos.- Mecanismo traumático:
Trauma indireto - queda com a mão espalmada.
- Classificação Mason: Tipo I – sem desvio. Tipo II – Desviada. Tipo III – cominutiva. Tipo IV – Associada com luxação do cotovelo.
- Tratamento conservador (no tipo I): Tipóia americana por aproximadamente duas semanas.
- Tratamento cirúrgico: Fixação com parafuso ou fio de Kirschner. Excisão da cabeça do rádio (tipo III)
- Complicações (são raras): Instabilidade e dor no punho (no caso de excisão da cabeça do rádio) Rigidez articular
FRATURA DA CABEÇA DO RÁDIO:Fig. 1 – Fratura da cabeça do rádio (AP)Fig. 2 - Fratura da cabeça do rádio (perfil)Fig. 3 – Tratamento com placa e parafuso.
- As fraturas diafisária do antebraço correspondem a 10 – 14% das fraturas do corpo. Esta fratura pode ocorrer isolada, geralmente da ulna, ou combinada (fratura da ulna e rádio), nos dois casos a manutenção do movimento de pron-supinaçaõ é o principal objetivo do tratamento.
- A fratura isolada da ulna é conhecida como “fratura do cacetete”.
- Mecanismo traumático: Trauma direto – é o mais comum, principalmente nos casos de fratura isolada
da ulna. Trauma indireto – geralmente ocorre por queda com a mão espalmada, sendo
os dois ossos geralmente fraturados.
- Nas fraturas diafisária do antebraço são aceitáveis pequenos desvios. Desvios angulares menores que 10 º são aceitáveis. No caso da fratura isolada da ulna desvios em qualquer plano menor que 50% é aceitável.
- Tratamento conservador (pouco utilizado): Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus por
aproximadamente 8 semanas.
- Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (permite mobilidade precoce)
FRATURA ISOLADA E COMBINADA DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO:Fig. 1 – Fratura combinada do rádio e ulna.Fig. 2 – Tratamento com placa e parafusos.Fig. 3 – Fratura isolada do terço inferior da ulna (fratura do cassetete).
FRATURA-LUXAÇÃO DE GALEAZZI:Fig. 1 – Fratura-luxação de Galeazzi.Fig. 2 – Fratura-luxação de Galeazzi (em prono).Fig. 3– Tratamento com placa e parafusos.
- Estão entre as fraturas mais freqüentes do corpo e são seis vezes mais comuns em mulheres e normalmente decorrem de traumas de baixa energia.
- São muitas as classificações utilizadas nas fraturas distais do rádio, mas normalmente são descritos 4 tipos mais importantes:
Fratura de Colles –fratura distal do rádio com desvio dorsal. Fratura de Smith – fratura distal do rádio com desvio anterior. Fratura de Chofer – fratura da apófise estilóide. Fratura-luxação de Barton – fratura distal do rádio intra-articular com luxação
do punho.
- Mecanismo traumático: Trauma indireto – normalmente queda com a mão espalmada.
- Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus e mão em leve
pronação e desvio ulnar por aproximadamente 3 semanas + luva gessada por mais aproximadamente 3 semanas.
- Tratamento cirúrgico: Fixação com fio de Kirschner. Placa e parafuso (Barton) Fixador externo (fraturas cominutivas)
Fig. 2 – Fratura de Colles (perfil), repare o desvio dorsal.
FRATURA DE SMITH:Fig. 1 – Fratura de Smith (perfil).Fig. 2 – Fratura de Smith (perfil).Fig. 3 – Fratura de Smith (AP)
FRATURA-LUXAÇÃO DE BARTON:Fig. 1 – Fratura-luxação de Barton (AP)Fig. 2 – Fratura-luxação de Barton (perfil)Fig. 3 – Fratura-luxação de Barton (perfil aproximado), repare a luxação antero-proximal.Fig. 4 – tratamento com placa em “T”.
FRATURA DO ESCAFÓIDE:Fig.1 – Fratura do escafóide.Fig.2 – Fratura do escafóide.Fig.3 – Fratura do escafóide tratada com parafuso.
Fratura do escafóide.
- Ocorre mais freqüentemente em adultos jovens. Em geral são fraturas que produzem poucos sinais clínicos, assim sendo, é comum sua negligencia.
- Mecanismo traumático: Queda com a mão espalmada.
- Diagnostico Radiológico: Alem dos raros sinais clínicos específicos a fratura do escafóide também é de
difícil diagnostico radiológico, sendo necessário pelo menos 4 incidências para sua confirmação. As incidências necessárias são: ântero-posterior com leve extensão, perfil, obliqua com 30 graus de pronação e obliqua com 30 graus de supinação. Muitas vezes inicialmente a radiografia não mostra a fratura, nesta situação a repetição da radiografia é indicada após 2 semanas ou uma cintilografia óssea pode ser solicitada para sua confirmação.
- Classificação (nível anatômico): Fratura do terço proximal (pior prognostico). Fratura do terço médio. Fratura do terço distal.
- Tratamento conservador (sem desvio) Imobilização axilopalmar com cotovelo fletido a 90 graus e mão em posição
de segurar copo por 3 meses (após 5 semanas o cotovelo pode ser liberado).
- Tratamento cirúrgico: Fixação com fio de Kirschner ou parafuso.
FRATURA DO ESCAFÓIDE:Fig.1 – Fratura do escafóide.Fig.2 – Fratura do escafóide.Fig.3 – Fratura do escafóide tratada com parafuso.
Fratura dos metacarpos e falanges.
- As fraturas dos metacarpos e das falanges correspondem a 10% das fraturas dos membros superiores e a 80% das fraturas da mão, apresentando maior incidência do primeiro e quinto raio.
- Mecanismo traumático: Trauma direto (mais comum) - acidentes de trabalho, pratica de esporte e
quedas
- Classificação (não há classificação especifica, normalmente se descreve o ponto anatômico fraturado)
Cabeça. Colo. Corpo (diáfise). Base.
- Tipos especiais de fraturas dos metacarpos: Fratura luxação de Bennett – fratura intra-articular da base do primeiro
metacarpo + luxação do polegar. Fratura de Rolando – fratura cominutiva da base do primeiro metacarpo. Fratura de Boxer – Fratura do colo do quinto e/ou quarto metacarpo.
- Tratamento conservador (mais comum): Normalmente é feito com imobilização de todos os dedos em posição
“intrínseca plus” (metacarpo-falangiana fletida a cerca de 70 graus e interfalangiana em extensão ou 10 graus de flexão) por cerca de 4 semanas.
Fig. 1 – Fratura de Boxer em um adolescente (quinto meta).Fig. 2 – Fratura de Boxer (quinto meta).Fig. 3 – Fratura de Boxer fixada com fio de Kirschner.
FRATURA DOS METACARPOS E FALANGES:Fig. 1 – Fratura da diáfise do segundo metacarpo.Fig. 2 – Fratura da cabeça das metacarpos.Fig. 3 – Fratura por avulsão da base da falange média.
TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROS INFERIORES
Fraturas da pelve
- As fraturas da pelve instáveis comumente estão associadas a lesões de órgãos e estruturas da cavidade pélvica. Nos casos de fraturas expostas a mortalidade chega a 50%.
- Mecanismo traumático: Em idosos normalmente é provocada por traumas diretos de baixa energia
(queda da própria altura). Em jovens pode ser provocada por traumas diretos e indiretos de alta energia
(acidentes de carro)
- Classificação (são muitas as classificações utilizadas pra essas fraturas, contudo o prognostico e o tratamento depende diretamente da estabilidade da fratura, assim a classificação quanto a estabilidade, descrita a baixo, torna-se muito utilizada).
Fratura sem ruptura do anel pélvico.a) Avulsão – Espinha ilíaca ântero-superior ou tubérculo isquiático.b) Ramo púbico.c) Ísquio – Por trauma direto.
Fratura com ruptura do anel pélvico estável.a) Asa do ílio.b) Assoalho do acetábulo.c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico homolateral.
Fratura com ruptura do anel pélvico instável.a) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico bilateralb) Asa do ílio ou sacro com ruptura da sínfise.c) Ramo ísquio-púbico e ílio-púbico + asa homolateral
- Tratamento conservador (fraturas sem ruptura do anel pélvico): Repouso
- Tratamento cirúrgico: Parafuso. Placa e parafuso. Fixador externo.
Obs: Carga só após 12 a 16 semanas.
- Complicações: Doenças tromboembólicas. Pneumonias. Lesão nervosa. Lesão urogenital Consolidação viciosa (principal causa de dor no pós operatório)
Obs: Nos casos de fraturas instáveis o paciente deve permanecer no leito por aproximadamente 6 semanas e os exercícios ativos só devem ser liberados após 3 semanas.
Fratura da asa do Ílio (1), do acetábulo (1 e 4) e dos ramos ísquio-púbicos (3)
Tratamento cirúrgico de uma fratura do acetábulo (1), fratura bilateral dos ramos ísquio-púbicos (2) e luxação da sínfise púbica com fratura do sacro (3)
Fraturas do acetábulo.
- Há basicamente dois grupos de pacientes com fraturas do acetábulo. O primeiro composto de idosos com ossos osteoporóticos, associada a traumatismo de baixa energia. O outro é formado por jovens, vítimas de acidentes de alta energia, geralmente politraumatizados. Essas fraturas estão freqüentemente associadas a lesões de partes moles.
-Classificação: Fratura anterior – fratura muita rara e de bom prognóstico, pois não afeta a
área de carga do acetábulo. Fratura posterior – comum a associação a luxação do quadril. Fratura transversa – normalmente é estável. Fratura complexa – mais comum e normalmente de mau prognóstico.
-Tratamento conservador (raramente é realizado. Só é utilizado nas fraturas sem desvio):
Repouso com restrição de carga.- Tratamento cirúrgico:
Placa e parafuso. Artroplastia do quadril (fraturas complexas em indivíduos idosos)
Luxação posterior (mais comum) - Clinicamente a coxa fica rodada internamente, aduzida e em leve flexão; alem de encurtada.
Aspecto clínico da luxação post. (1) e da luxação anterior (2) Radiog. luxação post. (3)
- Tratamento conservador (é sempre a opção nos casos de luxação sem fratura) Redução incruenta sob anestesia.
- Complicações: Necrose da cabeça do fêmur. Artrose precoce. Miosite ossificante. Lesão nervosa. Lesão vascular
Fratura do colo do fêmur.
- São fraturas típicas de idosos e acometem predominantemente mulheres (5 : 1), provavelmente pela maior incidência de osteoporose nas mulheres.
- Mecanismo Traumático. Em Jovens normalmente é provocada por traumas indiretos de alta energia. Em idosos pode ser provocada por traumas de baixa energia (queda da
própria altura).
- Classificação de Garden Tipo I – Fratura impactada em valgo (adução) ou incompleta. Tipo II – Fratura completa sem desvio. Tipo III – fratura com desvio de até 50%. Tipo IV – Fratura com desvio maior de 50%.
Fraatura de colo de fêmur fixada com 3 parafusos (1), fratura transtrocantérica(2), placa D.H.S. (Dynamic Hip Screw) e haste P.F.N. (Proximal Femural Nail).
Epifisiólise da cabeça do fêmur (coxa vara do adolescente).
- É o deslocamento da epífise superior do fêmur em relação ao colo, em ossos imaturos.
- Ocorre pouco antes da puberdade (12 anos meninas e 15 anos meninos) e pode estar relacionada com distúrbios endócrinos ou obesidade.
- Causa – incerta, mas pode está relacionada com trauma.
- A incidência é maior em meninos.
- Tipos: Crônica (mais comum) – Tem inicio insidioso Aguda – Tem inicio súbito, geralmente após um trauma Crônica agudizada – Tem inicio insidioso e subitamente os sintomas pioram,
geralmente após um trauma.
- Quadro clinico: Claudicação Coxa rodada externamente. Dor na região inguinal. Rotação interna diminuída. Abdução diminuída.
- Classificação de Wilson:Grau 0 – alargamento da fise.Grau I – deslizamento de até 1/3 da largura do colo.Grau II – deslizamento de 1/3 a 1/2 da largura do colo.Grau III – deslizamento maior que ½ da largura do colo.
- Tratamento cirúrgico. Fixação com parafusos ou fio de Kirschner.
Epifisiólise (1) e tratamento com 3 fios de Kirschner na epifisiólise (2).
Fratura diafisária do fêmur
- É uma fratura que freqüentemente lesa o quadríceps e acomete mais indivíduos adultos jovens. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico. No passado o tratamento conservador com tração transesquelética até a consolidação da fratura era freqüentemente realizado e produzia muitas complicações.
- Mecanismo Traumático: Normalmente é provocada por traumas de alta energia direto ou indireto,
muito comum em acidentes automobilísticos e atropelamentos.
- Clinicamente é de fácil diagnostico, isso porque quase sempre produz deformidade.
- Tratamento Conservador: Não é mais realizado por causa das complicações.
- Tratamento cirúrgico: Haste intramedular (carga liberada de acordo com a tolerância do paciente) Placa e parafuso. Fixador externo.
- Complicações: Pseudo-artrose Retardo de consolidação Consolidação viciosa.
Fratura do platô tibial (1) e fixação com placa em contraforte e parafusos (2 e 3)
Fratura diafisária da tíbia e fíbula.
- São as fraturas dos ossos longos mais freqüentes e pode ocorrer de forma isolada ou combinada.- A fratura da diáfise da tíbia é a fratura exposta mais comum.
- Mecanismo traumático: Trauma direto – atropelamento. Trauma indireto – geralmente associado a força de torção.
- A classificação das fraturas da tíbia levam em consideração os seguintes aspectos: Aberta ou fechada. Traço. Instável e estável.
- Tratamento conservador da tíbia: Imobilização inguinopodálica por 4 - 6 semanas + suropodélica por mais 4 – 6
semanas.
- Tratamento cirúrgico da tíbia: Haste intramedular (carga de acordo com tolerância do paciente). Fixador externo. Placa e parafusos (pouco comum)
- OBS: As fraturas dos 2/3 superiores da fíbula deve ser negligenciada.
Fratura do colo do tálus e fixação com parafusos (1 e 2)
Fratura do calcâneo.
- São lesões comuns em jovens.
- Estão freqüentemente associadas as fraturas de tornozelo.
- Mecanismo traumático. Trauma direto – normalmente impacto do calcâneo no solo.
- As fraturas do calcâneo podem ser: Extra-articular – 25% Intra-articular – 75%
- Tratamento conservador (fraturas sem desvio): Imobilização suropodálica por aproximadamente 8 semanas (sem carga).
- Tratamento cirúrgico: Placa e parafuso (sem carga por 6 semanas). Parafuso (sem carga por 6 semanas) Artrodese subtalar nos casos de fraturas cominutivas em idosos (sem carga
por no mínimo 8 semanas).
- Complicações: Artrose. Rigidez. Síndrome compartimental. Tendinite dos fibulares.