APLASIA MEDULAR Presentación de Casos Clínicos

SINDROME DE FALLA SINDROME DE FALLA MEDULARMEDULARPresentaciPresentacióón de Casos n de Casos ClClíínicosnicos

Dra. Mariana Montoya Dra. Mariana Montoya Becada PediatrBecada Pediatríía HCRCa HCRC

Unidad de Unidad de OncohematologOncohematologííaa

CASO 1CASO 1

C. A. C. E.C. A. C. E.

MasculinoMasculino

FN: 27/06/1993FN: 27/06/1993

FloridaFlorida

ANTECEDENTESANTECEDENTES

PTVEPTVE

RNT 41 semanas PEGRNT 41 semanas PEG

PN: 2.500g T: 52cmPN: 2.500g T: 52cm

Asfixia Asfixia perinatalperinatal

Padres consanguPadres consanguííneosneos

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

Anemia de FanconiAnemia de Fanconi

CUADRO CLÍNICO

Epistaxis recurrente desde los 8 meses coincidentemente con Epistaxis recurrente desde los 8 meses coincidentemente con

trombocitopenia moderada.trombocitopenia moderada.

Anemia en tratamiento con Fe refractariaAnemia en tratamiento con Fe refractaria

RM leve y trastorno del lenguajeRM leve y trastorno del lenguaje

MMúúltiples hospitalizaciones por infecciones respiratorias y ltiples hospitalizaciones por infecciones respiratorias y

cuadros diarreicoscuadros diarreicos

EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO

Talla:128cm Talla:128cm <<p3. Peso:25kg p3. Peso:25kg <<p3. PC: 52cm p25p3. PC: 52cm p25

Frente estrecha Frente estrecha

Hendidura palpebral Hendidura palpebral antimongoloideantimongoloide

Pulgares cortos Pulgares cortos

MMúúltiples cariesltiples caries

Equimosis y petequias en extremidadesEquimosis y petequias en extremidades

Manchas cafManchas caféé con leche en troncocon leche en tronco

Retardo mentalRetardo mental

ESTUDIO ESTUDIO

Trombopenia y anemia macrocTrombopenia y anemia macrocííticatica

FerritinaFerritina NormalNormal

MielogramaMielograma NormalNormal

HipogamaglobulinemiaHipogamaglobulinemia

EcografEcografíía abdominal Normala abdominal Normal

Cariotipo MOCariotipo MO

46, XY, 46, XY, derder(6)t(1;6)(q21;p22), (6)t(1;6)(q21;p22), dupdup(11)(q13q25) [13](11)(q13q25) [13]

Estudio de fragilidad cromosEstudio de fragilidad cromosóómicamica

DIAGNDIAGNÓÓSTICO: Anemia de FanconiSTICO: Anemia de Fanconi

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

Epistaxis persistente, sEpistaxis persistente, sííndrome ndrome purppurpúúricorico crcróónico e infecciones nico e infecciones

recurrentesrecurrentes

ProgresiProgresióón a n a MielodisplasiaMielodisplasia

Leucemia Leucemia mieloblmielobláásticastica aguda aguda

Inmunofenotipo: ProgresiInmunofenotipo: Progresióón a leucemia agudan a leucemia aguda

Inicia QuimioterapiaInicia Quimioterapia

Neutropenia febrilNeutropenia febril

Hemorragia intracerebralHemorragia intracerebral

Fallece 11 dFallece 11 díías posterior al diagnas posterior al diagnóósticostico

InmunofenotipoInmunofenotipoMarcadores celulares estudiados y resultados en %Marcadores celulares estudiados y resultados en %

LINEA BLINEA B LINEA TLINEA T LINEA MIELOIDELINEA MIELOIDE

CD19CD19 ((--)) CD1aCD1a CD13CD13 9191

CD22CD22 CD2CD2 ((--)) CD33CD33 8989

CD23CD23 CD3CD3 ((--)) CD14CD14

IgMIgM SS CD4CD4 ((--)) CD15CD15 2323

KappaKappa CD5CD5 CD117CD117 5050

LambdaLambda CD7CD7 ((--)) CD16CD16

FMC7FMC7 CD8CD8 ((--))

CD79bCD79b

CD20CD20

LINFOIDE INMADURALINFOIDE INMADURA STEM CELLSTEM CELL AgAg CitoplasCitoplas-- mmááticosticos

CD10CD10 ((--)) CD34CD34 6161 TdTTdT

CmpoCmpo

Ccd3Ccd3

cCD79acCD79a

cIgMcIgM

AntiAnti-- LisozimaLisozima

OTROSOTROS

ASOCIACIASOCIACIÓÓN HLAN HLA CD45CD45 100100

HLAHLA--DRDR 8484 CD64CD64 2121

CD11bCD11b ((--))

Morfología: Se observa aumento de blastos mieliodes respecto de examen previo. Inmunofenotipo 19% de blastos mieloides CD13, CD33 y CD117 (+). Progresión a leucemia aguda

AAÑÑOO 20012001 20042004 20052005 20072007 20072007 20072007

HbHb 11.111.1 11.211.2 11.711.7

96.796.7

2.5002.500

400400

PQTPQT 56.00056.000 41.00041.000 52.00052.000 34.00034.000 62.00062.000 9.0009.000

6.66.6 9.29.2

VCMVCM 93.893.8 9797

9.59.5

101101

6.1006.100GBGB 4.1004.100 3.7003.700 94.70094.700 49.10049.100

RANRAN 2.4002.400 1.7001.700 87.600 87.600 blastosblastos

2.2002.200

Trombopenia hipomegacariocítica

MO Normal

Hipoplasia MO Mielodisplasia

LMA M2LMA M2

RESUMENRESUMEN

Anemia de FanconiAnemia de Fanconi

Hipoplasia MOHipoplasia MO

MielodisplasiaMielodisplasia

Leucemia Leucemia MieloblMielobláásticastica AgudaAguda

CASO 2 CASO 2

C. M. C. RC. M. C. R

FemeninoFemenino

FN: 10/03/1993FN: 10/03/1993

ChillChilláánn

ANTECEDENTESANTECEDENTES

Padres y hermanos sanosPadres y hermanos sanos

RNT 38 semanas AEGRNT 38 semanas AEG

Pielonefritis agudaPielonefritis aguda

Hepatitis AgudaHepatitis Aguda

CUADRO CLCUADRO CLÍÍNICONICO

CefaleaCefalea

PancitopeniaPancitopenia

Metrorragia Metrorragia disfuncional disfuncional

HbHb (g/(g/dldl)) 7.37.3

VCM (VCM (flfl)) 107.6107.6

GB (x GB (x mmmm³³)) 3.8003.800

RANRAN 600600

PQT (x PQT (x mmmm³³)) 29.00029.000

EXAMEN FEXAMEN FÍÍSICOSICO

Buen estado generalBuen estado general

EutrEutróóficafica

Palidez Palidez

Sin adenopatSin adenopatííasas

Sin visceromegaliasSin visceromegalias

EquimosisEquimosis

ESTUDIOESTUDIO

MielogramaMielograma:: Densidad celular disminuida, con ausencia de Densidad celular disminuida, con ausencia de

megacariocitosmegacariocitos

Biopsia MO:Biopsia MO: 95% tejido adiposos y 5% c95% tejido adiposos y 5% céélulas lulas hematopoyhematopoyééticasticas: :

““Aplasia medularAplasia medular””

CariogramaCariograma MOMO

ENAS (ENAS (--) Inmunoglobulinas s) Inmunoglobulinas sééricas normalesricas normales

IgMIgM VHA (VHA (--) ) HbsAgHbsAg ((--) ) corecore ((--) VHC () VHC (--))

IgMIgM CMV(CMV(--) ) IgGIgG CMV (+) CMV (+) IgMIgM VEB (VEB (--) ) IgGIgG VEB (+)VEB (+)

VIH (VIH (--))

EcografEcografíía abdomen normala abdomen normal

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

Se presenta a Unidad de Transplante MOSe presenta a Unidad de Transplante MO

Estudio HLA familiares: no hay donante Estudio HLA familiares: no hay donante familiar compatiblefamiliar compatible

Controles HematologControles Hematologííaa

Transfusiones GR y plaquetas Transfusiones GR y plaquetas

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

InmunosupresoresInmunosupresores::

CiclosporinaCiclosporina + + PrednisonaPrednisona + + MetilprednisolonaMetilprednisolona

TimoglobulinaTimoglobulina

Respuesta buena parcial Respuesta buena parcial

Posteriormente recae Posteriormente recae citopeniacitopenia severasevera

Sospecha de Sospecha de hemoglobinuriahemoglobinuria

TestTest Sucrosa (+)Sucrosa (+)

TestTest de HAM (+)de HAM (+)

“ Citometría de flujo compatible con

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna ”

CitometrCitometrííaa de flujo de sangre perifde flujo de sangre perifééricarica

EvoluciEvolucióónn

AAÑÑOO 20032003 20032003 20032003 20042004 20052005

HbHb 7.37.3 5.25.2 7.97.9

2.6002.600

1.4001.400

28.00028.000

13.213.2

VCMVCM 107.6107.6 108.5108.5

11.611.6

5.7005.700

3.6003.600

GBGB 3.8003.800 3.4003.400 4.5004.500

RANRAN 600600 300300 2.5002.500

PQTPQT 29.00029.000 12.00012.000 85.00085.000 93.00093.000

20062006 20072007 20082008

13.713.7 10.610.6 6.76.7

113.8113.8

6.4006.400 5.0005.000 3.9003.900

3.0003.000 740740 938938

83.00083.000 55.00055.000 51.00051.000

HPNCiclosporinaCiclosporina, , PrednisonaPrednisona

MTP, MTP, TimoglobulinaTimoglobulina

RESUMENRESUMEN

Aplasia MO Aplasia MO ¿¿idiopidiopáática? tica? ¿¿hepatitis?hepatitis?

Respuesta parcial con tratamiento Respuesta parcial con tratamiento

inmunosupresorinmunosupresor

EvoluciEvolucióón a HPNn a HPNPaciente establePaciente estableControles mensualesControles mensualesConducta expectanteConducta expectante

CASO 3CASO 3

L. I. D. M.L. I. D. M.

MasculinoMasculino

FN: 18/07/2000FN: 18/07/2000

ChiguayanteChiguayante

ANTECEDENTESANTECEDENTES

RNT 37 RNT 37 semsem PEG PEG

Padres consanguPadres consanguííneosneos

Asfixia leve Asfixia leve perinatalperinatal

PPúúrpura trombocitoprpura trombocitopéénico y anemia 1nico y anemia 1ºº ddíía de vidaa de vida

MacrocefaliaMacrocefalia

CIACIA

RubRubééola congola congéénitanita

TAC cerebro: lesiTAC cerebro: lesióón qun quíística stica intratemporalintratemporal izqizq con con

hiperdensidad perifhiperdensidad periféérica, signos de inmadurez SB. rica, signos de inmadurez SB.

Contenido hemContenido hemáático a nivel tico a nivel yuxtatentorialyuxtatentorial..

CUADRO CLCUADRO CLÍÍNICONICO

PC y SPC y Sííndrome convulsivondrome convulsivo

CorioretinitisCorioretinitis

CIACIA

Trombopenia desde el nacimiento mantenida y refractaria Trombopenia desde el nacimiento mantenida y refractaria

Epistaxis recurrenteEpistaxis recurrente

MMúúltiples hospitalizaciones: infecciones, hemorragia digestiva y ltiples hospitalizaciones: infecciones, hemorragia digestiva y

hematuria. hematuria.

DesnutriciDesnutricióón y talla bajan y talla baja

ESTUDIOESTUDIO

MielogramaMielograma (2001)(2001)

PT AmegacariocPT Amegacariocíítico y tico y ObsObs Aplasia medularAplasia medular

TestTest de sucrosa (de sucrosa (--))

CariogramaCariograma normal, Cariotipo 46 XYnormal, Cariotipo 46 XY

SubpoblacionesSubpoblaciones linfocitariaslinfocitarias: conserva relaci: conserva relacióón TCD4/TCD8 en n TCD4/TCD8 en

rangos normalesrangos normales

Se plantea falla congSe plantea falla congéénita en la produccinita en la produccióón de plaquetasn de plaquetas

EVOLUCIEVOLUCIÓÓNN

PPúúrpura trombocitoprpura trombocitopéénico amegacariocnico amegacariocíítico congtico congéénitonito

Luego se agrega anemia macrocLuego se agrega anemia macrocíítica severa y neutropeniatica severa y neutropenia

Requiere transfusiones semanalesRequiere transfusiones semanales

Evaluado en Hospital Roberto del REvaluado en Hospital Roberto del Ríío: o: GenopatGenopatííaa con con

Trombocitopenia por falta de producciTrombocitopenia por falta de produccióón a nivel de MO y n a nivel de MO y ObsObs SdSd

WiskotWiskot AldrichAldrich

Falta confirmaciFalta confirmacióón por sonda genn por sonda genééticatica

TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS

PrednisonaPrednisona

GamaglobulinaGamaglobulina

TransfusiTransfusióón semanal de plaquetasn semanal de plaquetas

TransfusiTransfusióón de GRn de GR

TRATAMIENTO DEFINITIVOTRATAMIENTO DEFINITIVO

Transplante de MO Transplante de MO alogalogééniconico

Donante familiar idDonante familiar idéénticontico

AntiAnti kellkell (+)(+)

Tratamiento de acondicionamientoTratamiento de acondicionamiento

Profilaxis antiinfecciosa y EICHProfilaxis antiinfecciosa y EICH

Factores de crecimientoFactores de crecimiento

EvoluciEvolucióónn

AAÑÑOO 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20052005 20062006 20072007 20082008

5.55.5 7.77.7

8585

3.0003.000

120120

2.0002.000

8484

13.613.613.213.2

95.895.8

9.0709.0704.3004.300

2.6502.650

17.47017.470

300300

234.000234.000 252.000252.0004.0004.000

6.96.9

92.292.2

4.6004.600

690690

8.0008.000

7.47.4

114114

6.6006.600

1.2001.200

11.00011.000

HbHb 9.29.2 12.312.3 12.412.4 10.310.3

VCMVCM 100.6100.6 112112

GBGB 14.7014.7000

10.30010.300 8.0008.000 7.8007.800

RANRAN 4.0004.000 1.2001.200

PQTPQT 17.00017.000 21.00021.000 10.00010.000 6.0006.000

Prednisona, Gammaglobulina, Prednisona, Gammaglobulina, TransfusionesTransfusiones TMO

RESUMENRESUMEN

AmegacariocitosisAmegacariocitosis congcongéénita nita

Aplasia medularAplasia medular

Transplante de MOTransplante de MO

EvoluciEvolucióón favorablen favorable