Historia clinica aplasia medular

HISTORIA CLÍNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:

2 de Mayo del 2014, 11:30 a.m.

A.- DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres y Apellidos: Lidia Suyón Valdera

Edad: 33 años

Sexo: Masculino

Religión: Evangélica

Ocupación Actual: Ama de casa

Grado de instrucción: Primaria Incompleta

Fecha y Lugar de Nacimiento: 22 de Agosto de 1980

Lugar de Procedencia: Mórrope

Domicilio Actual – de Referencia: Calle Sta. Isabel …

Fecha de Admisión: 21/ Abril /2014 … Hora: 00: 10 a.m

Camilla: 6 – Pabellón de Mujeres

Persona Responsable o de Contacto: Su hermana María Suyón y su esposo.

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad: 24 días

Forma de inicio: Insidioso (gradual)

Curso de Enfermedad: Progresivo

Síntomas Principales:

Cefalea, Astenia, Fiebre, Sudoración nocturna, petequias, dolor en

extremidades

Relato Cronológico de la Enfermedad:

21 días antes de internamiento la paciente refiere presentar cefalea episódica

de comienzo y terminación súbita, holocraneana, de carácter pulsátil, intensidad

de 4/10 que se exacerbaba al realizar sus tareas cotidianos; acude a una farmacia

donde se le indica tomar vitaminas y analgésicos (no refiere nombres), calma

mínimamente; se acompaña de sudoración nocturna y sensación hipertérmica no

cuantificada.

11 días antes de Internamiento la paciente refiere persistir con cefaleas con las

mismas características, que se acompaña de fatigabilidad física con debilidad

muscular generalizada persistente a lo largo del día, que reduce su actividad

cotidiana y no resuelve con reposo en cama; fatigabilidad mental por recurrencia

de confusión, hipersomnia, olvido y dificultad para concentrarse; dolor agudo a

nivel cérvico – torácico, de carácter constrictivo, con un EVA de 5/10, que atenuaba

con la posición decúbito dorsal o lateral; lesiones puntiformes rojizas no palpables,

indoloras a nivel de 2/3 inferiores del abdomen y ambos 1/3 proximales de

miembros inferiores; sensación de alza térmica aún persiste junto con la

sudoración nocturna.

1 día antes de Internamiento la paciente refiere dolor agudo a nivel de

miembros inferiores con irradiación a nivel coxal, de carácter sordo, de intensidad

EVA 6/10 que inicio aproximadamente 3p.m y la incapacita para caminar

normalmente por lo que para atenuar el dolor se mantiene en reposo; la sensación

de alza térmica aún persiste, es cuantificada a lo largo del día con intervalos entre

37,5o y 38,5o; aún persiste las cefaleas, la fatigabilidad física-mental y petequias.

Aproximadamente a las 00:10 a.m la paciente es traída al hospital Las Mercedes

por el servicio de Emergencia.

En emergencia se le realiza una interconsulta con Hematología, quien solicita

como plan diagnostico exámenes de Hemograma completo, lámina periférica,

recuentro reticulocitario, sedimento urinario, Glucosa – Urea – Creatinina.

C.- FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Días antes de internamiento refiere hiporexia, postquirúrgico el primer

día se le asigna NPO, pero refiere tener hambre; al día siguiente se le asigna

dieta líquida.

Sed: Conservada (aproximadamente 6 vasos de agua diarios)

Deposiciones: Refiere historial de constipación de por lo menos 3 días de una

semana, deposiciones generalmente de color amarillento sin restos alimentarios

ni mucosanguineos

Diuresis: Una frecuencia de 7 a 8 micciones al día, micciones de chorro regular

sin interrupción, de inicio sin esfuerzo, con una proporción de micciones

diurnas/nocturnas de 5:2. La orina tiene aspecto claro sin turbidez, ligeramente

espumosa con un olor fuerte.

Sueño: Refiere Hipersomnia, no tiene dificultad para conciliar el sueño, siente

decaimiento generalizado

Variación Ponderal: La paciente refiere haber perdido peso, no se reporto el

peso en el servicio, refiere que hace 3 meses pesaba 85 kg.

D.- ANTECEDENTES:

D.1. PERSONALES:

a) GENERALES:

Trabajo: Ama de casa

Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 800, proveniente de su

esposo.

Condiciones de Vivienda:

Su vivienda es de material noble y adobe, cuenta con un solo piso dividido en

4 espacios, convive con su esposo y 6 hijos. Utilizan cocina a gas. Cuentan con

servicios de agua y luz, servicios higiénicos de pozo ciego.

Alimentación:

Antes de internamiento mantiene el apetito, en base a comidas ricas en

glúcidos y lípidos, infrecuente el consumo de vegetales o frutas. Durante la

hopitalización se encuentra los primeros días NPO y en los días siguientes con

dieta líquida y blanda.

Desayuno: 1 a 2 panes con huevo frito o queso, ocasionalmente comía

arroz. Un vaso de leche o café.

Almuerzo: sopa, arroz, ocasionalmente menestras, pollo, carne y pescado,

no consume ensaladas

Cena: 3 o 4 panes con queso, mantequilla o mermelada con leche.

Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación:

No es una persona activa, ocasionalmente sale de casa, deambula muy poco.

Hábitos Nocivos - Adicciones:

Alcoholismo: Refiere haber dejado el consumo de alcohol hace 10 años.

Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos.

Tabaquismo: No es fumador activo ni pasivo

b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Tipo de parto al nacer: desconoce

Peso al nacer: desconoce.

Crecimiento y maduración: Lactancia materna exclusiva,

Refiere haber recibido inmunizaciones completas, no haber presentado

enfermedades exantémicas.

c) GINECOLÓGICOS – OBSTÉTRICOS:

Menarquía: 12 años

Fecha de última menstruación(FUR): Hace aproximadamente 1 año

Régimen catamenial: Refiere que hasta aproximadamente los 18 años tenía

una ritmo y periodicidad menstrual normal, con una proporción de 4 a 6 días

de menstruación/26 – 28 días de ciclo menstrual. Luego de esta edad y

posterior a su primera gestación comenzó a perder la periodicidad del ciclo

menstrual, con la aparición de 2 menstruaciones de 3 a 5 días durante el ciclo,

además la paciente refiere que el inicio del ciclo menstrual era acompañado

de dolor pélvico, cefaleas y vómitos (presencia de dismenorrea).

Métodos anticonceptivos: No refiere uso.

No indica dispareunia, refiere presencia constante de flujo genital (leucorrea).

Resultados del último Papanicolaou y mamografía: Refiere haberse realizado

papanicolau hace 2 años donde obtuvo un resultado normal, también se le

realizo mamografía hace 2 años dando un resultado normal.

Gravidez y paridad:

G (número de gestaciones totales incluidas los abortos): 7

P (número de partos): 5

A (número de partos pretérmino): 0

R (número de abortos, ectópicos y embarazos molares): 1

A (Número actual de hijos vivos): 6

Intervenciones quirúrgicas ginecológicas:

El último parto fue por cesárea; sin complicaciones.

d) PATOLÓGICOS:

Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce

Enfermedades Previas y Crónicas:

No presenta enfermedades sistémicas ni congénitas.

Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:

En el 2011 se le realizo una colecistectomía en el HRDLM con

hospitalización de aproximadamente 7 días sin complicaciones.

El 18 de agosto del 2013 tuvo el último parto por cesárea.

II.- EXAMEN FÍSICO:

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRÍA:

1. Frecuencia Cardíaca: 21/04 (Pulso Radial: 110 lpm), 02/05(Pulso Radial: 95 lpm)

2. Frecuencia Respiratoria: 21/04(26 resp/min), 02/05(19 respiraciones/min

predominancia abdominal)

3. Presión Arterial: 21/04 (100/70 mmHg), 09/04 (120/80mmHg.)

4. Temperatura: 21/04 (38,5o), 07/04 (37,5º)

B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

Aspecto General:

Paciente somnoliento, obnubilado, muy colaborador, sin confusión mental,

orientada en tiempo, espacio y persona. Edad aparente no coincide con edad

cronológica. Paciente en actitud compuesta, adopta postura en decúbito dorsal

activo, indiferente, con posición semisentada de reposo de 30o. Paciente de hábito

macroesplácnico, con estado de nutrición determinado por magnitud elevada del

panículo adiposo como sobrepeso, sin signos de deshidratación ni edemas.

Presenta facie doloroso y depresivo, no adopta actitud patológica.

Piel y Faneras

Piel: De tez mestiza, gruesa, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura

áspera. Sensación de prurito generalizado moderado predominante durante

las mañanas. Con lesión postquirúrgica de colecistectomía (3años) en

cuadrante superior derecho (cicatriz de kocher aproximadamente 10cm sin

signos de flogosis).

Uñas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantación, y

buena consistencia, color rosadas.

Pelo: Color negro, con buena proporción, quebradizo, distribución e

implantación uniforme.

Tejido celular subcutáneo: Aumentado en proporción para su contextura, con

distribución no uniforme, predominante abdominal y crural; no presenta edema en

ninguna porción corporal.

Sistema Osteomioarticular: Dolor en zona articular al movimiento en región

poplítea y deltoidea.

Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar en ninguna parte del

cuerpo

C. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL:

CABEZA:

Cráneo: Normocéfalo, ovoide, simétrico, sin traumatismos

Cara: Simétrica, Palidez, surco frontales horizontales.

Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura

completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar

pálidas +/+++, Córnea y cristalino: Normales, Pupilas: Simétricas - isocóricas

(3mm) y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al directo y

consensual.

Cuero cabelludo: El cabello es de distribución de acorde al sexo, tonalidad negra,

quebradizo, de consistencia y distribución normal.

Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no

cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.

Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados. CAE: Permeable,

ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.

Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con

movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos,

arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.

Mejías: Surco nasogeniano conservado.

CUELLO:

Inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño

de tiroides, no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

Palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no

tumoraciones, no ingurgitación yugular, no hay aumento de tamaño de tiroides,

no hay desviación de la tráquea, se encuentra centrada.

TÓRAX Y PULMONES

Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración espontanea no

forzada con una frecuencia de 19 rpm. Presencia de herida limpia a nivel de zona

de manubrio esternal, de aproximadamente 2,5 cm ocasionada por realización de

examen de aspirado medular.

Palpación: Amplexación conservada en ACP, elasticidad conservada en ACP,

VV normales conservadas en ACP, no presenta dolor torácico, huesos de posición

normal.

Percusión: Sonoridad conservada en ápices, campos medios y bases de AHT.

Auscultación: MV audible en ACP, disminuido en 2/3 de hemitórax derecho.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: No se evidencia choque de punta, simetría conservada.

Palpación: Choque de punta no palpable, a nivel del 5º EICI – LMC. Frémitos

palpables, pulsos periféricos palpables rítmicos – perceptibles en arteria radial.

Auscultación: Ruidos cardiacas hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los

focos auscultatorios, no presencia de soplos.

ABDOMEN:

Inspección: Abdomen distendido de apariencia levemente globulosa, con

cicatriz de kocher en cuadrante superior derecho ocasionada hace 3 años

por colecistectomía, presencia de lesiones superficiales ni estrías.

Auscultación: RHA predominantes en cuadrantes inferiores.

Percusión: Matidez desplazable en hipocondrios derecho e izquierdo,

timpanismo en las demás regiones abdominopélvicas.

Palpación: Refiere dolor a la palpación en ambos cuadrantes derechos,

hiperestesia cutánea abdominal.

GENITO-URINARIO:

PRU: Negativo bilateral.

PPL: Negativo bilateral.

Genital: No alteraciones.

SISTEMA NERVIOSO:

Despierto. Desorientado parcialmente en tiempo y espacio.

Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estimulo doloroso).

Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.

III.- PLAN DIAGNÓSTICO:

22/04

Laboratorio: Hemograma completo, G,U,C, examen de sedimento urinario

Lámina Periférica – Recuento reticulocitario .

Gota Gruesa

Perfil Hepático, TP – INR

Coombs Directo

23/04

Laboratorio: Bilirrubina, Perfil Hepático,TP

Tinción Giemsa – descartar Bartonelosis

Aspirado Médula Ósea en piso

Ecografía Abdominal

IV.- RESULTADOS DE ANÁLISIS:

Hematología:

Grupo sanguíneo: “O” Rh +

Tiempo de protombina: 31 seg

INR: ---

Bioquímico:

Glucosa: 159 mg/dl

Urea: 17 mg/dl

Albumina 3,7 mg/dl

Creatinina: 1 mg/dl.

Bilirrubina total 1,10 mg/dl

COOMBS DIRECTO (-)

BARTONELOSIS (-)

Hemograma completo: GB: 1100/mm3

HTC: 15% Plaquetas: 14 000/ mm3

Reticulocitos 1,7%

Fórmula Diferencial:

No reportada, neutrófilos segmentados con

serie disminuida. Linfocitos pequeños

conservados morfológicamente aumentados

en proporción

V. RESUMEN

Paciente femenino LSV de 33 años, que ingresa al servicio de emergencia a las

00:10 a.m del día 21/04 por sensación de alza térmica, cefaleas, hiporexia, astenia

con debilitamiento generalizado, hipersomnia de 21 días de duración; en el examen

físico presenta FC 110 lpm, FR 26, PA 110/70 mmHg, Fiebre 38,5o palidez

mucocutánea, lesiones petequiales a nivel de 1/3 inferior abdominal y región femoral,

hiperestesia cutánea. Como parte del plan diagnostico se determina pancitopenia,

determinando como causa: Centrales: Descarte de aplasia medular vs. LLA, Perférica:

descarte de bartonelosis. Se le solicita aspirado medular, se le realiza el 26/ 04, los

resultados confirman la aplasia medular.

Actualmente se encuentra en su noveno día de hospitalización en el pabellón de

mujeres, el día 23/04 recibio transfusión con 6 paquetes globulares; con evolución

favorable, persistencia de astenia; el paciente deambula normalmente y a tolerado la

dieta blanda, a defecado durante el día, con una diuresis de aproximadamente

1000ml/ día. Cumple el plan terapéutico.

VI. DATOS BÁSICOS

Fiebre

Astenia

Hiporexia

Cefaleas

Palidez Mucocutánea

Petequias

Malestar general

Hipersomnia

Pancitopenia

VII.- CUADRO SINDROMICO

Síndrome de Anémico

Síndrome Febril

Síndrome Purpúrico

Síndrome constitucional

ASPIRADO DE MEDULA OSEA: Muestra obtenida por punción esternal (26/04), informe

obtenido 28/04: Celularidad disminuida tanto en espículas como interfase; compuesto

principalmente por células plasmáticas y linfocitos.

3 series de Médula ósea muy disminuidas, con abundante infiltración de células

adiposas. Periféricamente se observa pancitopenia severa.

VIII.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

MIELODISPLASIA: Descarte de aplasia medular vs LLA

Descarte de bartonelosis

IX. PLAN TERAPEÚTICO (Dieta, Fármacos, dosis, frecuencia, vía de

administración, tiempo de tratamiento):

22/04/2014

1) NPO

2) CFV c/8h con BHE

3) NaCl 0,9%

4) Transfusión de 3 paquetes globulares O+

5) Omeprazol 40 mg VEV c/24 h

6) Metamizol 1g VEV c/8h

7) Amikacina 500 mg VEV c/8h

8) Ceftazidima 1g VEV c/24h

9) Interconsulta con Hematología

10) Pasa hospitalización mujeres

DISCUSIÓN

Aplasia Medular

La aplasia medular es una insuficiencia medular que se caracteriza por la

desaparición total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los precursores

hematopoyéticos en médula ósea, lo que da lugar a una pancitopenia en sangre

periférica (con la tríada clásica de síndrome anémico, infeccioso y hemorrágico). Hay

raras formas congénitas (anemia de Fanconi) pero la mayoría son adquiridas (por

tóxicos, radiaciones, fármacos ..) si bien en el 50% de los casos no se llega a conocer el

origen (idiopáticas). El pronóstico y tratamiento (desde trasplante a inmunosupresores)

depende de la severidad de la aplasia. En este tema también incluimos la insuficiencia

medular selectiva de precursores de la serie roja (eritroblastopenia) que puede ser

congénita (anemia de Blackfan-Diamond) o adquirida (con frecuencia asociada a

timoma).

Fisiopatología.

La Aplasia Medular AM es una insuficiencia Medular cuantitativa que afecta en

mayor o menor medida a las tres series hematopoyéticas. Es la desaparición de tejido

hematopoyético en la médula ósea, que es sustituido por grasa, dando lugar a una

pancitopenia periférica: anemia, leucopenia y trombopenia. La alteración puede ser

tanto de la célula “stem” como del micro-medioambiente que la sustenta. La afección

no muestra predominio sexual y puede aparecer a cualquier edad.

La AM es generalmente de origen autoinmune: linfocitos T aloreactivos que

ocasionan destrucción de la celularidad hematopoyética. Se ha encontrado asociación

entre la AM y el HLA de clase II DR2 (DRB1 15), algunos polimorfismos nucleotídicos en

genes de citocinas (como el IFN-y) y mutaciones hereditarias en genes del complejo de

la telomerasa. Estos y otros, podrían ser factores predisponentes para el desarrollo de

AM, al favorecer la lesión autoinmune del tejido hematopoyético.

Sistemática para el Diagnóstico

Historia clínica:

o Antecedentes patológicos familiares.

o Exposición a tóxicos/medicamentos/infecciones.

o Sintomatología de síndrome anémico, diátesis hemorrágica y/o

infecciones.

Exploracion Fisica:

o Anomalias/Malformaciones

o Semiologia de Sindrome anémico, diátesis hemorrágica y/o infecciones

Análisis de sangre y orina:

o Hemograma, frotis de sangre periférica, reticulocitos, VSG, test de

Coombs directo.

o Estudio básico de coagulación.

o Bioquímica: perfil hepático y renal, iones, LDH, haptoglobina, estudio del

hierro (sideremia, transferrina, CFT, ferritina), vitamina B12, ácido fólico.

o Proteinograma e inmunoglobulinas.

o Serologías de: VHA, VHB, VHC, CMV, VEB, VIH, parvovirus B19.lEstudio

de VHA y VHB por métodos moleculares (RNA, DNA) en el caso de AM

post-hepatíticas.

o Test de embarazo (en mujeres en edad fértil).

o Hemoglobina fetal (en niños).

o EPO sérica basal.

o Sistemático y sedimento de orina.

o Opcionalmente: subpoblaciones linfocitarias, tipaje de antígenos

eritrocitarios, índice FAG.

Aspirado y Biopsia de Medula Osea:

o Mielograma.

o Estudio de los depósitos del hierro medular.

o Cariotipo.

o Biopsia ósea.

Citometria de Flujo:

o Análisis de expresión de proteínas unidas a la membrana por grupos

glucosil fosfatidil-inositol (GPI-AP) (CD59, CD55) en leucocitos

(identificación de clonas deficientes en GPI-AP).

Radiologia:

o Radiografia de torax

o Ecografía de abdomen.

o Valorar: ecocardiograma, radiografía de senos paranasales, serie ósea,

RMN de MO. Esta última permite, en manos expertas, distinguir entre

MO hematopoyética y grasa.

Otros:

o Test de fragilidad cromosómica espontánea y provocada (con

diepoxibutano o mitomicina C). Está indicada en pacientes jóvenes (< 50

años) y/o con presencia de malformaciones características, con el fin de

descartar una anemia de Fanconi.

o Estudio de Autoinmunidad.

o Electrocardiograma.

o Test de Mantoux.

o Hemosiderinuria (si existe clona deficitaria en GPI - AP en el estudio de

CMF).

o Medición de la longitud de los telómeros (FISH) y screening de las

mutaciones características de disqueratosis congénita (TERC y TERT) si

existe sospecha clínica y/o ausencia de respuesta al tratamiento

inmunosupresor. También se debe valorar su estudio en caso de

antecedentes familiares de fibrosis pulmonar, cirrosis hepática,

carcinoma escamoso de lengua, LAM o SMD. Algunos autores

recomiendan realizar dichos estudios en los familiares potencialmente

donantes de médula ósea de los pacientes afectos.

o Valorar estudio HLA de clase II del paciente (el DRB1 15, sobretodo el 01,

se ha relacionado con buena respuesta a tratameinto inmunosupresor).

o Valorar estudio HLA completo de paciente, hermanos y, eventualmente

padres, si el paciente es candidato a trasplante.

o El test de Ham se considera poco útil en la actualidad, habiendo sido

desplazado por la CMF para despistaje y diagnostico de HPN.

Diagnostico Diferencial con otras causas de Pacitopenia

Síndromes mielodisplásicos.

Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Anemia de Fanconi.

Leucemias agudas.

Síndromes Linfoproliferativos: tricoleucemia, leucemia linfática crónica, Linfoma

de Hodgkin, mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldeström.

Anemia megaloblástica.

Mielofibrosis

Carcinomatosis medular.

Lupus eritematoso sistémico.

Enfermedades de depósito.

Artritis reumatoide.

Hiperesplenismo.

Hepatopatia crónica.

Tuberculosis Medular.

Sepsis.

Criterios básicos para el diagnostico

Clínica

1. Síndrome anémico

2. Síndrome infeccioso, por bacterias generalmente. A veces es difícil de

localizar el foco (p.e. no habrá condensación en una neumonía, porque

no hay leucocitos para ello).

3. Síndrome hemorrágico, variable (desde petequias hasta hemorragia

cerebral).

Hemograma

Anemia (hiporegenerativa, normo o macrocitica, normo o hipocromica)

trombocitopenia y/o neutropenis (de intensidad variable)

Biopsia Osea (BO)

o Descenso de la celularidad hematopoyética en BO. Ocasionalmente, en

el AMO puede observarse celularidad normal o incluso aumentada ya

que la AM pueden persistir focos de hematopoyesis activa (MO en

damero). Por ello, es fundamental la valoración de la BO.

o Incremento del tejido graso y de los depósitos de hierro. En ocasiones se

observa un infiltrado linfoplasmocitico (dato de aparente mal

pronostico)

o Ausencia de infiltración de MO (neoplasia, fibrosis, sustancias de

deposito)

Citogenetica

El cariotipo es anormal hasta en un 12% de los casos pero la presencia de

marcadores citogeneticos caracteristicos de mielodisplasia excluye el

diagnostico de AM.

Test de fragilidad cromosómica espontanea y provocada (con diexibutano o

mitomicina C)

Negativo.

Citomeria de flujo

Estudio de clonas deficientes en GPI-AP, características de HPN. Pequeñas

cantidades de células con dicho fenotipo son muy frecuentes y no excluyen al

diagnostico.

Otros

Ausencia de hemolisis significativa.

Suelen observarse incrementos de la ferritihemia, del índice de saturación de la

transferrina, de la fosfatasa alcalina granulocitica y de la hemoglobina fetal

(HbF).