APENDICITIS DE MUÑÓN ¿ UNA REALIDAD INFRAVALORADA ?

APENDICITIS DEL MUN

Ramn Castaera Gonzlez

R4 Ciruga General y del A. DigestivoH. Universitario Marqus de ValdecillaSantander CantabriaAPENDICITIS DE MUN UNA REALIDAD INFRAVALORADA ?

3 Jornada de Casos Clnicos para Residentes de Ciruga General.Bilbao.14 de Marzo de 2013HISTORIA

Claudius Amyand1735Reginald Fitz1886 Rose T.

Recurrent appendiceal AbscessMed J. Aust.

EPIDEMIOLOGAEE.UU.: 250000 apendicitis al ao1,4 casos / 1000 hab8,6% en varones / 6,7% en mujeres

Apendicitis del mun apendicularNo bien definido aunque siempre nombrado como complicacin.Datos no recogidos, complicacin mal reportada.Cul es la magnitud de este problema? DEFINICIN

No hay una estipulada.Remanente apendicular inflamadoSuele causar una clnica similar a la de la apendicitis aguda en aquellas personas ya apendicectomizadas.Su identidad suele confirmarse anatomopatolgicamente.CASO 1: O.R.A. VARN 31 AOSApendicectoma LPS (Marzo,2000)Dolor periumbilical que se localiza posteriormente en FID.Vmitos alimenticios y fiebre.Peritonismo en FID17800L (84%S y 3%C)Ecografa abdominal normal.

IQ: Apendicectoma LPSVeress; Localizacin retrocecal; Seccin de base y meso con endoGIA.AP: apendicitis aguda flemonosa.Alta en 48 horas. No incidencias.

CASO 1: O.R.A. VARN 31 AOS08/08/08 (8 aos despus): Urgencias: dolor en FID de 3 das y fiebre.Peritonismo en FID.15600L (79%S) PCR 7,1TC: mun apendicular inflamado con borramiento de la grasa adyacente y adenopatas locales.

CASO 1: O.R.A. VARN 31 AOSIQ: ApendicectomaIncisin pararectal. Peritonitis purulenta localizada con mun apendicular inflamado de localizacin retrocecal. 3cm de long.

Postoperatorio:Amoxicilina-clavulnico 1g/8h ev.Picos febriles de 39C con salida de pus franco por drenaje.Se cambia el segundo da a Ertapenem.Mejora y alta a los 10 das de la intervencin (7 das de tratamiento de amplio espectro)AP: mun apendicular de 3cm con fecalito en su interior. Apendicitis aguda flemonosa con periapendicitis.CASO 2: EM.F.G. VARN 29 AOS2005: Apendicectoma LPS en otro centro (no disponemos de datos).

19/01/2007: Urgencias (2 aos despus)Dolor abdominal de 3 das de evolucin en FID. No fiebre. No ms datos a la anamnesis.Peritonismo localizado en FID.19000 L (87%S)Ecografa abdominal: Mun apendicular engrosado y con aumento de su vascularizacin. No otros hallazgos.

CASO 2: EM.F.G. VARN 29 AOSIQ: ApendicectomaMcBurney; Apendicitis de mun de unos 2cm con inflamacin circundante. Seccin y bolsa de tabaco.Alta en 48 horas.

AP: Mun de 1,5cm con apendicitis aguda flemonosa.

BSQUEDA BIBLIOGRFICACASOS:Escasos. Uno a tres casos.4 publicados en los ltimos 5 aos.

2 casos

Apendicitis profilctica por Hirschsprung (neonatal).

Apendicitis gangrenosa

Ertapenem

BSQUEDA BIBLIOGRFICACASOS:

Caso al ao de la primera IQ (que fue abierta)Mun de 3,5cmHabla de casos extremadamente raros de Duplicidad ApendicularA: Comparten baseB: Uno en posicin normal, otro en otra localizacin del colon.C: Duplicidad cecal.

BSQUEDA BIBLIOGRFICACASOS:2 casos

Un caso resuelto contratamiento mdico (?)

BSQUEDA BIBLIOGRFICAMETAANLISIS

2012: 2 casos propios + revisin de 60 casosUno de los casos tras IQ por endometriosis y apendicectoma profilctica.Los dos intentan tto. AB pero uno acaba operndose.Revisin58% abiertas vs 31% LPS. 3,3% fueron en blanco.36,6% perforadasLongitud del mun 3,2cmTC?: la US no fue concluyente, precisando TC en varios casos.

BSQUEDA BIBLIOGRFICAMETAANLISIS

2012: 4 casos propios + revisin de 57 casos

RESULTADOSClnica:77% presentan dolor en FID; slo un caso de fstula cecal.100% presentaban leucocitosis.73% se hizo TC.Tiempo desde apendicectoma: 10820 meses.

RESULTADOSApendicectomia inicial:34,5% LPS vs 65% abierta. 3,3% Profilcticas26% fueron complicadas.No hay datos de la longitud inicial del apndice.

Apendicectoma de mun:59% estaban perforadas. 14% se hicieron LPS.28% requiri cequectoma / reseccin ileocecal / hemicolect. dcha.Longitud media del mun 3,32cmEstancia media: 6 das.DISCUSINCIRUGA LAPAROSCPICA

Campo estrecho de visin, ausencia de tacto fino, peor percepcin de profundidad.

El 66% de las cirugas iniciales fueron abiertas

Compara 44 casos hechos desde que se hace ciruga LPS y slo el 36% de los casos fueron hechas de este modo.

DISCUSINAPENDICITIS INICIAL COMPLICADA

Peor visualizacin de la base.

Ingraham et al. 2012: el 17% de las apendicitis son complicadas.

El 26% de las apendicitis de mun fueron complicadas en la ciruga previa.

PerforadaAbsceso Extensin > FIDPlastrn

DISCUSINLONGITUD DEL MUN

Rango 0,5 6,5cm.

No documentados casos de menos de 0,5cm.

Fecalito como factor patognico.

DISCUSINVISUALIZACIN DE LA BASE

Principal factor relacionado con esta patologa.

Relacin clara con el resto de factores.

No ver la base debe significar la conversin a ciruga abierta.

DISCUSININVAGINAR EL MUN?

Minimiza la adhesin a estructuras vecinas.

Cierre cecal ms seguro.

Disminucin de la contaminacin peritoneal.

Menor riesgo de sangrado del mismo.

DISCUSINTRATAMIENTO ANTIBITICONo se ha demostrado como tratamiento NICO de eleccin, S como complemento a la ciruga.Casos seleccionados pueden beneficiarse del mismo sin ciruga.

PROBLEMTICA

Mayor incidencia de complicacin.Mayor retraso diagnstico.Mayor tiempo de ingreso.Mayor morbilidad.

TCDISCUSIN

CONCLUSIONES (I)No hay evidencia de que la apendicectoma LPS favorezca la aparicin posterior de apendicitis de mun apendicular.

Ante una apendicitis complicada, el riesgo de desarrollar en un futuro una apendicitis de mun es ms elevado.

Existe una clara relacin entre el tejido apendicular residual y la aparicin de inflamacin en el mun.

Una correcta visualizacin y diseccin apendicular minimiza el riesgo de patologa del mun apendicular.

CONCLUSIONES (II)No hay evidencia cientfica que obligue a la invaginacin del mun frente a la ligadura para evitar la apendicitis de mun futura.

Ante la sospecha de esta patologa es recomendable realizar un TC, evitando as la demora en el tratamiento.

El tratamiento antibitico en estos pacientes debe instaurarse tras el control quirrgico del foco, si bien, en casos seleccionados, puede constituir el nico tratamiento.

Al tratarse de una infeccin comunitaria y generalmente avanzada, el Ertapenem es el antibitico recomendado para estos pacientes, ms an en casos en los que la atencin domiciliaria complemente los cuidados postoperatorios tras las primeras 24-48horas de hospitalizacin.MUCHAS GRACIAS