0069691-11.2014.8.19.0001 – JCAN pág 1 APELAÇÃO nº 0069691-11.2014.8.19.0001 APELANTE: UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. APELADA: SONIA MEJDALANI RELATOR: DES. ANTONIO CARLOS ARRÁBIDA PAES APELAÇÃO CÍVEIL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 469 DO STJ. PARTE AUTORA PORTADORA DE TROMBOSE VENOSA DE RAMO TEMPORAL INFERIOR DO OLHO DIREITO, COM EDEMA CISTÓIDE DE MÁCULA, NECESSITANDO SE SUBMETER À TRATAMENTO URGENTE PREVISTO EM LAUDO MÉDICO, CONSISTENTE EM APLICAÇÕES DE INJEÇÃO INTRAVITREA DE LUCENTIS, SOB PENA DE REDUÇÃO E ATÉ MESMO PERDA DA ACUIDADE VISUAL DA PACIENTE. OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE RECUSA A FORNECER O MEDICAMENTO PARA VIABILIZAR O TRATAMENTO DA PARTE AUTORA PRESCRITO POR SEU MÉDICO, ALEGANDO QUE NÃO ESTÁ INCLUSO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. IRREFRAGÁVEL FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA, NA MEDIDA EM QUE CUMPRE AO MÉDICO DA PARTE AUTORA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE, DIAGNOSTICAR A DOENÇA E PRESCREVER A TERAPÊUTICA E O REMÉDIO A QUE O PACIENTE DEVE SE SUBMETER, EM FACE DA GARANTIA CONSTITUCIONAL DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 211 DO TJRJ: “HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO”. PRECEDENTES
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0069691-11.2014.8.19.0001 – JCAN pág 1
APELAÇÃO nº 0069691-11.2014.8.19.0001
APELANTE: UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA.
APELADA: SONIA MEJDALANI
RELATOR: DES. ANTONIO CARLOS ARRÁBIDA PAES
APELAÇÃO CÍVEIL. PLANO DE SAÚDE. UNIMED RIO.
APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 469 DO STJ. PARTE AUTORA
PORTADORA DE TROMBOSE VENOSA DE RAMO
TEMPORAL INFERIOR DO OLHO DIREITO, COM EDEMA
CISTÓIDE DE MÁCULA, NECESSITANDO SE SUBMETER À
TRATAMENTO URGENTE PREVISTO EM LAUDO MÉDICO,
CONSISTENTE EM APLICAÇÕES DE INJEÇÃO
INTRAVITREA DE LUCENTIS, SOB PENA DE REDUÇÃO E
ATÉ MESMO PERDA DA ACUIDADE VISUAL DA PACIENTE.
OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE RECUSA A
FORNECER O MEDICAMENTO PARA VIABILIZAR O
TRATAMENTO DA PARTE AUTORA PRESCRITO POR SEU
MÉDICO, ALEGANDO QUE NÃO ESTÁ INCLUSO NO ROL
DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.
IRREFRAGÁVEL FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.
RECUSA MANIFESTAMENTE ABUSIVA, NA MEDIDA EM
QUE CUMPRE AO MÉDICO DA PARTE AUTORA E NÃO AO
PLANO DE SAÚDE, DIAGNOSTICAR A DOENÇA E
PRESCREVER A TERAPÊUTICA E O REMÉDIO A QUE O
PACIENTE DEVE SE SUBMETER, EM FACE DA GARANTIA
CONSTITUCIONAL DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.
APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 211 DO TJRJ: “HAVENDO
DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E
O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO, QUANTO À TÉCNICA E AO MATERIAL A
SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO
INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO”. PRECEDENTES
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DESTA CÂMARA CÍVEL ESPECIALIZADA. DANO MORAL
CONFIGURADO “IN RE IPSA”, POIS DECORRE DO PRÓPRIO
FATO QUE O ENSEJOU. NO CASO CONCRETO, A PARTE
AUTORA VIU FRUSTRADA SUA LEGÍTIMA EXPECTATIVA,
AO CELEBRAR O CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE SE
RESGUARDAR CONTRA OS RISCOS À SUA SAÚDE E À SUA
VIDA, SENDO CERTO QUE JUSTAMENTE NO MOMENTO
EM QUE MAIS PRECISAVA DOS SERVIÇOS DE
ASSISTÊNCIA MÉDICA, SEU DIREITO FOI NEGADO DE
FORMA ABUSIVA PELO PLANO DE SAÚDE RÉU,
VIOLANDO-SE O PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA
DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, INSCULPIDO NO
ARTIGO 1º, III, DA CARTA MAGNA. ADEMAIS, APLICÁVEL
À ESPÉCIE A SÚMULA Nº 339 DO TJRJ: “A RECUSA
INDEVIDA OU INJUSTIFICADA, PELA OPERADORA DO
PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAR A COBERTURA
FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA
REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL”. CONDENAÇÃO
DO PLANO DE SAÚDE RÉU A PAGAR À PARTE AUTORA A
QUANTIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE
INDENIZAÇÃO PELOS DANOS MORAIS ADVINDOS DA
INDEVIDA RECUSA DA EMPRESA RÉ EM AUTORIZAR O
PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. REDUÇÃO
QUE SE IMPÕE EM ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA
RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, BEM
COMO VISANDO AJUSTÁ-LA AOS PARÂMETROS
ADOTADOS POR ESTA AUGUSTA CÂMARA CÍVEL
ESPECIALIZADA, EM CASOS SIMILARES, EVITANDO-SE O
NEFASTO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA, MOTIVOS
PELOS QUAIS ENTENDO ADEQUADA E JUSTA A
ATENUAÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO
MORAL AO PATAMAR DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).
PRECEDENTES DESTA CORTE. CONHEÇO DO RECURSO
DE APELAÇÃO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO, NA
FORMA DO DISPOSTO NO ARTIGO 557, § 1º-A, DO CÓDIGO
DE PROCESSO CIVIL.
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DECISÃO MONOCRÁTICA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e
antecipação dos efeitos da tutela formulada por SONIA MEJDALANI em
face de UNIMED RIO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO
RIO DE JANEIRO LTDA, alegando, em suma, que é portadora de trombose
venosa de ramo temporal inferior do olho direito, com edema cistóide de
mácula e necessita se submeter ao tratamento com injeções intravitreas de
Lucentis. Alega, ainda, que a seguradora não autorizou o procedimento, por
ausência de previsão de cobertura obrigatória, nos termos do rol divulgado
pela ANS. Desta forma, requer a autorização judicial para realização de
aplicações de injeção intravitrea de Lucentis e a reparação por danos morais.
A peça vestibular foi protocolizada com os documentos de fls.
15/24.
Consta, às fls. 44, decisão deferindo o benefício da gratuidade de
justiça e a antecipação dos efeitos da tutela.
Contestação, às fls. 53/70, suscitando, preliminarmente, a
impossibilidade de exame da matéria pelo Poder Judiciário, visto que já
regulamentada por norma editada pela agência regulardora. No mérito,
alegou, em síntese, que o procedimento não está previsto no rol de cobertura
obrigatória divulgado pela ANS. Pugnou pela improcedência dos pedidos.
Por sentença prolatada, às fls. 107/110, a ilustre juíza de 1º grau
julgou procedente o pedido nos seguintes termos:
“Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para determinar que o
Réu autorize em 48 horas o início do tratamento indicado na inicial,
fornecendo o material necessário para sua realização e pelo período
necessário ao seu restabelecimento, tornando definitiva a tutela
antecipada às fls. 44, sob pena de multa única no valor de R$
25.000,00 (vinte e cinco mil reais).
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Condeno o Réu ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título
de danos morais, acrescidos de juros de mora legais, a contar da
citação, e corrigidos monetariamente pelos índices oficiais da
Corregedoria Geral da Justiça, a contar da sentença. Em
consequência, julgo extinto o processo, na forma do art. 269, inciso I,
do CPC.
Condeno o Réu ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que
fixo em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 20, do
CPC.
Certificado o trânsito em julgado, na forma do art. 229-A, § 1º, inciso
I, da Consolidação Normativa da Corregedoria Geral de Justiça,
acrescentado pelo Provimento nº 20/2013, ficam as partes, desde logo,
intimadas de que o processo será remetido à Central de Arquivamento.
Certificada, ainda, a insubsistência de custas, dê-se baixa e arquive-se.
P.R.I.”
Inconformada, a empresa ré apresentou o recurso de apelação
acostado às fls. 113/131, sustentando, inicialmente, que o Poder Judiciário é
incompetente para apreciar a causa que versa sobre norma específica
emanada pela ANS, em face do princípio da separação dos poderes. No
mérito, sustenta a impossibilidade de reputar abusivo comportamento
legalmente previsto na norma específica atinente ao tema. Sustenta, ainda, a
ausência de defeito na prestação do serviço, em face da Resolução nº
262/2011 da ANS, ou seja, o exame prescrito pelo médico está fora das
diretrizes elencadas pela ANS. No tocante ao dano moral, salienta que o
inadimplemento contratual não enseja a indenização da verba compensatória
do dano moral, à luz da Súmula nº 75 do TJRJ. Caso seja mantida a
condenação da apelante, salienta que tal condenação deve ser graduada,
considerando-se o Princípio da Razoabilidade e a extensão do dano,
independente da apelante ser pessoa física ou jurídica, requerendo, assim,
seja reduzida a verba arbitrada a título de dano moral. Desta forma, requer
seja julgado improcedente o pedido formulado na inicial.
Contrarrazões, às fls. 142/146, prestigiando a sentença recorrida.
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É o relatório. Decido.
Inicialmente, cumpre observar, que se encontram presentes os
pressupostos de admissibilidade, razão pela qual conheço do recurso
interposto.
A matéria alvo do recurso não possui nenhuma complexidade,
uma vez que já foi amplamente discutida pelo egrégio Superior Tribunal de
Justiça e apresenta entendimento consolidado na jurisprudência deste colendo
Tribunal de Justiça, ensejando o julgamento monocrático pelo Relator, à luz
do disposto no artigo 557 do Código de Processo Civil.
É incontroverso que o Código de Defesa do Consumidor incide
na relação jurídica celebrada entre as partes litigantes, pois a parte autora se
amolda na figura de consumidora (art. 2º do CDC), enquanto que a empresa
ré se encaixa perfeitamente como fornecedor de serviços (art. 3º do CDC),
fazendo prevalecer os princípios e as regras cogentes nele inseridas e que
possuem o escopo precípuo de favorecer o lado mais vulnerável nesse
vínculo, e, por conseguinte, reequilibrar as forças entre as partes envolvidas
na contenda, sabidamente desproporcional e injusta.
Segundo escólio do eminente Desembargador JOSÉ CARLOS
MALDONADO DE CARVALHO, em sua notável obra Direito do
Consumidor – Fundamentos Doutrinários e Visão Jurisprudencial, 5ª edição,
editora Lumen Juris, Rio de Janeiro, ano 2012, pág. 08, verbis:
“Exatamente por se sujeitar às práticas do fornecimento de produtos
e serviços no mercado de consumo, como, exemplificando, às práticas
abusivas, é que a norma consumerista passa a considerar o
consumidor a parte vulnerável na relação jurídica com o fornecedor
(art. 4º, I, do CDC).”
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A Súmula nº 469 do egrégio Superior Tribunal de Justiça,
pacificou o tema ao dispor, verbis:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano
de saúde”.
A operadora de plano de saúde ré, ora apelante, inicia o seu
recurso aduzindo que o Poder Judiciário é incompetente para apreciar a causa
que versa sobre norma específica emanada pela ANS, em face do princípio da
separação dos poderes.
Tal tese é completamente absurda, na medida em que distorce o
princípio da separação dos poderes, além disso não encontra amparo legal em
nosso ordenamento jurídico, muito ao contrário, fere de morte conceitos
basilares insculpidos em nossa Lei Maior.
Cuida-se, o acesso à justiça, de garantia constitucional
fundamental ao Estado Democrático de Direito, com previsão expressa no
artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal, verbis:
“Art. 5º - XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário
lesão ou ameaça a direito”.
Registre-se, outrossim, que ao contrário do que pensa o apelante,
as normas estabelecidas pela agência reguladora dos planos de saúde não
prevalecem diante das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.
É de sabença trivial, que com o advento da Carta Magna de 1988,
a defesa do consumidor foi erigida ao status de direitos fundamentais, à luz
do disposto no artigo 5º, inciso XXXII, da Constituição Federal, verbis:
“Art. 5º - XXXII - o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do
consumidor”.
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Aliás, como muito bem salientado pela juíza de 1º grau, verbis:
“O acesso à justiça é princípio constitucional e garantido a qualquer
sujeito de direito. As normas editadas pela agência reguladora não se
sobrepõem ao Código de Defesa do Consumidor, e muito menos
afastam o exame da matéria pelo Poder Judiciário”.
A operadora de plano de saúde ré, ora apelante, sustenta em seu
recurso de apelação a impossibilidade de reputar abusivo comportamento
legalmente previsto na norma específica atinente ao tema. Assim, não há que
se falar em defeito na prestação do serviço, em face da Resolução nº
262/2011 da ANS, ou seja, o exame prescrito pelo médico está fora das
diretrizes elencadas pela ANS.
Não assiste razão à apelante.
Analisando-se os autos, verifica-se que é irrefragável a falha na
prestação do serviço do plano de saúde demandado.
Os documentos acostados, às fls. 19/21 (índice eletrônico 00015
e 00020) demonstram de forma insofismável que a parte autora é portadora
de trombose venosa de ramo temporal inferior do olho direito, com edema
cistóide de mácula, e necessita se submeter à terapia apontada no laudo
médico com urgência, consistente em aplicações de injeção intravitrea de
Lucentis, sob pena de comprometimento ou mesmo perda da visão.
A urgência do tratamento prescrito pelo médico da parte autora
decorre da própria gravidade da patologia e da consequência em retardar o
início das aplicações, que é a perda da visão.
É manifestamente abusiva a recusa do plano de saúde em
autorizar o tratamento indicado pelo médico da parte autora, pois cumpre ao
médico e não ao plano de saúde, diagnosticar a doença e prescrever a
terapêutica e o remédio a que o paciente deve se submeter, em face da
garantia constitucional do direito à saúde e à vida.
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Aplica-se, à hipótese destes autos, o teor da Súmula nº 211 do
TJRJ, verbis:
“Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o
profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à
técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico
incumbido de sua realização”.
Nesse particular, vejamos a jurisprudência desta augusta Câmara
Cível Especializada acerca do tema em foco, verbis:
“EMENTA: Apelação cível. Rito ordinário. Direito do Consumidor.
Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais com
pedido de tutela antecipada. Plano de saúde que se recusa a fornecer
medicamento para tratamento de segurado prescrito por seu médico.
Alegação de que o remédio não possui indicação e autorização da
ANVISA para os males que acometem o Autor, sendo vedado o
fornecimento de medicamento para uso fora de sua indicação de
bula, bem como proibição legal para a cobertura de tratamentos
experimentais. Recusa que, contudo, se mostra abusiva, porquanto o
médico que atende o paciente é quem deve prescrever o tratamento e
remédio a que se deve se submeter o paciente. Aplicação da Súmula
209 e 211 deste E. Tribunal. Danos morais configurados. Redução, no
entanto, que se impõe, diante da ausência de má-fé da Ré em fornecer
o medicamento. Ante o exposto, na forma do art. 557, § 1º-A, do CPC,
CONHEÇO DO RECURSO E LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO
para tão somente fixar o valor base dos danos morais em R$ 3.000,00,