Antibioticos en cirugia

ANTIBIOTICOS EN CIRUGIA

Dr. Erwin Figueroa LinoCIRUJANO

EN BASE A LA MICROBIOLOGIA CLINICA• El 99% de todas las infecciones son producidas

sólo por 15 gérmenes:

• INFECCION EN INMUNOCOMPETENTES:1. Streptococo neumoniae2. Hemophylus influenzae3. Moraxella catarralies4. Escherichia coli5. Estafilococo aureus6. Candida albicans

INFECCION EN REOPERADOS E INMUNODEPRIMIDOS:

7. Streptococo viridans8. Proteus9. Enterobacter10.Enterococo11.Stafilococo viridans12.Pseudomona13.Klebsiela14.Bacteroide15.Serratia

MICROORGANISMOSMICROORGANISMOS1. Las bacterias son organismos procariotas: unicelulares, poseen un solo cromosoma, que utiliza para su replicación y elaboración de sustancias propias. Los ribosomas bacterianos son estructuralmente diferentes a los ribosomas humanos.

2. La Envoltura Celular aísla el contenido bacteriano protegiéndolo, además cumple funciones metabólicas ,pues la bacteria no posee mitocondrias.

3. LA ENVOLTURA CELULAR comprende: la capa mas interna, membrana celular que es una barrera osmótica. La capa externa: pared celular esta compuesta principalmente de peptidosglicanos, en las bacterias Gram

positivas la pared bacteriana es gruesa por su alto contenido de peptidoglicanos (color purpura) mientras que en las Gram negativas la pared

es mas delgada pues la cantidad de peptidoglicanos es menor (color rosado), esta característica determina la diferencia de coloración.

4. Las bacterias Gram negativas tienen una membrana celular externa, la cual esta formada por polisacáridos que constituyen las endotoxinas.

5. Otra característica importante es la capacidad de sobrevivir con la presencia de Oxigeno, por lo que se les clasifica, de acuerdo a la forma en que obtienen energía, en:

a. aeróbicasb. anaeróbicas

PACIENTE

NUTRICION

SOPORTE VITAL

AGUA y ELECTROLITOS

ANTIBIÓTICO

GERMENES RESIDENTES COMUNES• PIEL Y FANERAS: staphylococus aureus,

S. epidermidis.(GRAM POSITIVOS)• En tejido necrótico: clostridium.• ARBOL RESPIRATORIO: Streptococo

alfa y beta. Escherichia coli, bacteroides, fusobacterium.

• VIAS BILIARES: Escherichia coli, Enterococus, Klebsiela neumoniae y Clostridium.

FOSAS NASALES Y TUBO DIGESTIVO ALTO: Pneumococo, Hemophylus influenzae. Moraxella catharralis,Escherichia coli, Klebsiela, Streptococo neumoniae, Staphylococus epidermidis y especies de lactobacilos.

VIAS BILIARES:E.Coli,Enterococos,Klebsiela.VIAS URINARIAS: Escherichia coli, Proteus,

KLebsiela, Enterobacter.TUBO DIGESTIVO BAJO: Escherichia coli,,

bacteroides fragilis, Peptostreptococus, Clostridium, Enterobacter, Proteus, Klebsiela.

• VAGINA: Staphylococus, Streptococus viridans, Escherichia coli, especies de bacteroides, Peptostreptococus.

• LAS INFECCIONES EN CIRUGIA GENERAL,SON PRODUCIDAS POR

BACTERIAS.LA INFECCION BACTERIANA SE PRODUCE

CUANDO SE ROMPE EL EQUILIBRIO ENTRE 1.- EL AMBIENTE 2.-LOS MECANISMOS DE

DEFENSA, Y OCASIONADO POR 3.- BACTERIAS.

1.- FACTORES DEPENDIENTES DEL AMBIENTE: HERIDA

Mala perfusión: Hipoxia e isquemia.

Tejido desvitalizado

Cuerpos extraños

Hematomas, espacios muertos

ObesidadDiabetes M.RadioterapiaPadecimientos

oncológicos

2.-FACTORES DEPENDIENTES DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA

INESPECIFICOS: integridad de: piel y mucosas, moco, cilios, descamación.

ESPECIFICOS: < inmunidad humoral y celular, desnutrición , alcoholismo, uso de esteroides e inmunosupresores.

3.- FACTORES DEPEDIENTES DE LAS BACTERIAS

Tamaño del inóculoClase de heridaVirulenciaEstancia hospitalariaTiempo operatorio ( mas de 3 hs.)

ATB profilaxisInfección en otros

sitiosProcedimientos

invasivosTécnica quirúrgica.

02 04 06 08 0

100

1e r

t ri m.

2do

t rim.

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t r im.

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ACTUALIZACION EN ANTIBIOTICOSACTUALIZACION EN ANTIBIOTICOS

Hace mas de 20 años no hay nuevos ATB descubiertos, por su mecanismo de acción.Si se han desarrollado nuevas Generaciones, variando su estructura química y mejorando su fármaco-dinamia y especificidad sobre determinado rango de bacterias.• La mayoría de las infecciones en cirugía general son producidas por Bacterias:

Gram Negativas: aerobias y anaerobiasGram Positivas también pueden producir infecciones

graves.

FARMACOCINETICA FARMACOCINETICA ( “lo que el cuerpo hace al fármaco”)Es la absorción, distribución, biotransformacion y excreción del ATB

FARMACODINAMIA (“lo que el fármaco hace en el cuerpo”)Es el mecanismo de acción contra la bacteria y nivel sérico en el transcurso del tiempo (concentración) contra los microorganismos.

ACCION DE LOS ANTIBIOTICOSACCION DE LOS ANTIBIOTICOS

A.BACTERIOESTATICOSB.BACTERICIDAS

ATB BACTERIOSTATICOSInhiben el crecimiento bacterianoLa muerte bacteriana depende de la inmunología del huésped.Se recomienda su uso en: infecciones leves y pacientes inmunocompetentes.Ejemplos:Eritromicina, Clindamicina, Cloromicetina, Tetraciclina y Sulfas.

ATB BACTERICIDASActuan directamente sobre las bacterias destruyendolasIndependiente del estado inmune del pacienteAlteran la pared bacteriana, inhiben los ribosomas o las sintesis de acidos nucleicos o generan antimetabolitos.Ejemplos:Penicilinas, Cefalosporinas, (glicopeptidos), Aminoglucosidos y Quinolonas

CRITERIOS BASICOS PARA ELEGIR UN ATB

¿Solo en función al diagnóstico Clinico está indicado el uso de antibiótico?

¿Cuáles son los MO más probables, en la Zona?

Tener en cuenta:• Clínica: signos locales de infección.• Flora residente del sistema afectado• Clase de herida: limpia o sucia• Otros diagnósticos delpaciente(DM,Neo)• Edad• Nutricion

¿Qué ATB se debe usar?

En infecciones cutáneas Superficiales: Dicloxacilina, Cefalosporinas de 1ª generación (Cefalexina,Cefalotina ,etc)

Infecciones cutáneas Profundas con repercusión sistémica: Oxacilina por vía EV, PN- G sódica o asociar Clindamicina con Amikacina. Por vía EV hasta mejorar el cuadro clínico.

• ¿Habriá Reacción a Adversa al ATB?• ¿Cuáles son los efectos colaterales?

Las Tetracicilinas: no, en niños< 8 años y gestantes.

• En antecedente de anafilaxia, broncoespasmo, hipotensión, etc. A las Penicilinas, las Cefalosporinas deben evitarse. En reacciones retardadas leves a las Penicilinas, la reacción a C3G es sólo en 1% similar y de ser necesario, se puede usar,con cuidado.

• Fluorquinolonas: pueden dañar cartílagos de crecimiento en niños y púberes. No usar en gestantes. Requieren reducción de dosis en nefrópatas (ciprofloxacino y levofloxacinao). En 5% de ancianos: náuseas, vómitos, diarrea, cefalea y convulsiones.

• Clindamicina: diarrea por C. difficile (Pseudo membranosa), ante el uso prolongado en pacientes con hepatopatías y nefropatías (alteración de su metabolismo hepático).

¿Cuál es la mejor vía de administración?

• En infecciones severas preferir la vía EV, generalmente con 2 antibióticos.

• Pasar a la vía oral para tratamiento ambulatorio, y si fuera necesario, complementar el Tratamiento EV.

¿Cuál es la duración óptima del tratamiento?

• En infecciones leves: 7 días • En infecciones severas y con compromiso

sistémico: 10 a 14 dìas. • En superposición de infecciones

predomina la de > número de días, Ej. Celulitis con osteomielitis: 6 semanas.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA• OBJETIVO: reducir el riesgo de infección de

la herida operatoria.• INDICACIONES: en cirugías limpias

contaminadas, en implantación de material protésico y en sospecha de infección grave de herida operatoria.

• Incluye flora endógena y exógena.• PRINCIPIOS: usar el nivel plasmático útil del

ATB durante el tiempo de exposición del tejido. No es necesario cubrir todos los micro-organismos.

• Siempre 1/2 hora antes de Acto Qx.

RECOMENDACIONES ACTUALES:

1. MICROORGANISMOS IMPLICADOS: a) Cirugía limpia: Staphylococos aureus. Tener en cuenta a los SARMa) Cirugía de intestino delgado y colon: gram

negativos y anaerobios. b) Cirugía ginecológica: gram negativos y

estreptococos Beta yc) Cirugía urológica: Gram negativos • Fuente: Reese-Betts, ENFERMEDADES

INFECCIOSAS. Capítulo 27.

2. Tipo de ATB: usar droga más efectiva frente varios patógenos involucrados

a.1.5 gr. de ampicilina+sulbactam o 1 gr. de Cefazolina: en heridas limpias contaminadas.

b. 1 gr. de C3G (cefotaxime o ceftriaxona) o Amikacina(1gr.)en cirugía gastrointestinal prolongada.

c. 0.5 gr. de Metronidazol para anaerobios en cirugía de ileon distal, colon y recto.

* NO usar más de 1 ATB.(mono-terapia,en lo posible)

3. Momento de administración: lo más cerca de la incisión operatoria.(1/2 h.antes) Preferible por vía EV.

4. Dosis óptima: Se recomienda una sola dosis. Otra opción: mantener el ATB máximo por 24 hr. a la dosis respectiva.

5. No está bien definida si se debe repetir la dosis en cirugías prolongadas (> 3 hr, o ante pérdida sanguínea > 1500 ml.) y MAXIMO por 24 hrs.(post Oper.Immediato)

“El cirujano se dedica a la actividad más divina que existe, curar sin milagros y hacer milagros sin palabras”

Johan Goehte• GRACIAS