del Sistema Nacional de Salud. Volumen 33, N 3/2009
Tratamiento antibitico de la infeccin odontognicaElas
Rodrguez-Alonso. Mdico especialista en Estomatologa. Coordinador
Unidad Salud Bucodental. Centro de salud Doctor Cirajas. Area 4.
Atencin Primaria. SaludMadrid. Mara Teresa Rodrguez-Monje. Mdico
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de salud M
ngeles Lpez Gmez. Area 9. Atencin Primaria. SaludMadrid.RESUMEN
La infeccin odontgena es una infeccin polimicrobiana y mixta
(aerobios/anaerobios). Comprende diversos cuadros clnicos, cuya
importancia deriva de su frecuencia y gravedad potencial. Es el
tipo de infeccin ms frecuente en la cavidad oral y su tratamiento
supone hasta el 10% del total de prescripciones de antibiticos en
la comunidad. En la mayora de los casos su tratamiento requiere la
combinacin de procedimientos odontolgico/quirrgicos y
farmacolgicos, ste ltimo no siempre es necesario. La eleccin del
antibitico es emprica basndose en criterios epidemiolgicos en
funcin del cuadro clnico, las bacterias implicadas en el mismo y su
sensibilidad al antibitico, adems del perfil
farmacolgico/farmacodinmico del mismo y las caractersticas
individuales y clnicas del paciente. Por ello es importante
realizar un diagnstico lo ms preciso posible y conocer la indicacin
de teraputica antibitica de los distintos cuadros. Los antibiticos
de eleccin son los betalactmicos: Amoxicilina, Amoxicilina-
clavulnico y como alternativa Clindamicina.PALABRAS CLAVE: Infeccin
odontognica. Tratamiento. Antibitico. ABSTRACT
Odontogenic infection is a polymicrobial infection with both
aerobic and anaerobic bacteria. It comprises various clinical
conditions, whose importance results from its frequency and
potential severity. It is the most common type of oral infection
and its treatment involves up to 10% of total prescriptions of
antibiotics in the community. In most cases, their treatment
requires a combination of surgical dentistry procedures and
pharmacological prescription, although antimicrobial treatment is
not always necessary. The choice of antibiotic is done empirically
based on the clinical condition, the bacteria involved and their
sensitivity to the antibiotic, as well as in the
pharmacological/pharmacodynamical pattern of antibiotic along with
the individual patient and clinics. It is therefore important to
know the precise diagnosis and therapeutic antibiotic indication of
the various conditions. The antibiotics of choice are beta-lactams:
Amoxicillin, Amoxicillin-clavulananic and Clindamycin as an
alternative.KEY WORDS: Odontogenic infection. Antibiotic.
Therapy.Inf Ter Sist Nac Salud 2009; 33:67-79.
IntroduccinLa cavidad oral, primer segmento del aparato
digestivo al que comunica con el exterior, est formada por un
conjunto heterogneo de tejidos y de estructuras: superficie dental,
surco gingival, mucosa bucal y dorso lingual. Este hecho condiciona
que no sea una cavidad asptica, por el contrario est tapizada de
una variada flora microbiana comensal (microbiota), que incluye
tanto aerobios como anaerobios y que se encuentra en un equilibrio
dinmico
con el husped. En determinadas circunstancias puede comportarse
de manera oportunista, dando lugar a infecciones endgenas
caracterizadas por ser polimicrobianas y mixtas (flora aerobia y
anaerobia). Las infecciones de la cavidad oral, segn la zona en la
que se desarrollen, se pueden clasificar en: Odontgenas cuando
afectan a estructuras que forman el diente y el periodonto;
incluyen caries, pulpitis, absceso periapical, gingivitis,
periodontitis y pericoronaritis.
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No odontgenas si afectan a mucosas o estructuras extradentales
(glndulas salivares, lengua, etc). La mayora de las infecciones de
la cavidad oral son odontgenas, habitualmente locales y
circunscritas, pero en ocasiones puede propagarse por continuidad y
acceder a los tejidos profundos o, ms raramente, diseminarse a
distancia por va linftica/hematgena y alcanzar rganos ms alejados
dando lugar, en uno y otro caso, a procesos de mayor gravedad. Las
infecciones odontgenas tienen una prevalencia muy alta; destacan la
caries y la enfermedad periodontal que probablemente constituyan la
patologa infecciosa crnica ms habitual en los sujetos adultos: el
90% presentan caries, alrededor del 50% gingivitis y un 30%
periodontitis(1). Son adems causa frecuente de consulta urgente as,
el absceso periapical supone el 25% de las urgencias odontolgicas,
la pericoronaritis el 11% y la periodontitis (absceso periodontal)
entre el 7-14%(1,2). Respecto a su tratamiento, no todas las
infecciones odontgenas requieren terapia antimicrobiana;
dependiendo de las caractersticas del proceso, el tratamiento ptimo
podra requerir procedimientos odontolgicos y/o quirrgicos o
antibioterapia; o bien la combinacin de varios de ellos. La
prescripcin de antibiticos tendra como objetivo reducir el inculo
bacteriano en el foco infeccioso, evitar la propagacin de la
infeccin y su recurrencia, prevenir sus complicaciones y obtener la
curacin clnica. Adems, debe respetar en lo posible la microbiota
humana. En general la prescripcin de antimicrobianos se realiza de
forma emprica, basndose en criterios epidemiolgicos (tanto clnicos
como bacterianos) ya que, salvo en determinadas ocasiones, al
inicio del tratamiento se desconoce el microorganismo responsable,
y las infecciones odontgenas no son una excepcin. Sin embargo,
mientras en buena parte de las infecciones es posible llegar a
determinar el patgeno causante y ajustar el tratamiento si fuera
preciso, en las infecciones odontgenas esto no es posible, debido a
su carcter polimicrobiano y mixto, de ah que se tienda a utilizar
antibiticos de amplio espectro. Por otro lado la antibioterapia,
sobre todo si es de amplio espectro, puede seleccionar los
microorganismos resistentes tanto en la flora habitual del paciente
(dando lugar al sobrecrecimiento de subpoblaciones), como en la
flora patgena (lo que conduce al fracaso teraputico). La infeccin
odontognica es la tercera causa de consumo de antibitico debido a
patologa infecciosa en Espaa generando aproximadamente el 10-12%
del total de las prescripciones de estos frmacos en la
comunidad(1,3).
El grupo europeo de Vigilancia de Consumo de antibiticos
(www.esac.ua.ac.be/, 2006) encuentra que el mayor consumo de
antibiticos en Europa se localiza en los pases del Sur, entre los
que se encuentra Espaa, esto explica que presente una de las
mayores tasas de resistencia antibitica(4). Finalmente hay que
recordar que los antibiticos son sustancias ajenas al organismo y
por tanto susceptibles de producir reacciones alrgicas, efectos
secundarios e interacciones con otros frmacos. A pesar de los datos
previos, que hablan de la frecuencia e importancia de la infeccin
odontgena, llama la atencin que las recomendaciones teraputicas
existentes estn basadas en acuerdos profesionales, documentos de
consenso(5-7) y no en criterios de medicina basada en la evidencia.
Esto es as porque los ensayos clnicos con antibiticos en afecciones
odontognicas son escasos y muy heterogneos no permitiendo
establecer conclusiones.
Microbiologa de la cavidad oralDe la cavidad oral se han aislado
ms de 500 especies de bacterias, adems de hongos, parsitos y virus
que cumplen una serie de funciones: - Metabolizan restos nutritivos
que pueden haber quedado en los nichos y, - Constituyen un tapiz
que dificulta la colonizacin por otros microorganismos externos,
sobre todo a travs de la formacin de la biopelcula, estructura en
la que permanecen coagregados los diferentes microorganismos en el
seno de una matriz polimrica. Pero no podemos hablar de la flora
bucal como un nico ecosistema ya que los distintos tejidos y
estructuras de la cavidad oral (superficie dental, surco gingival,
mucosa bucal, dorso lingual y la saliva) dan lugar a la existencia
de distintos ecosistemas o nichos; cada uno de ellos presenta
caractersticas ecolgicas especficas que condicionan la colonizacin
por diferentes microorganismos(8). As, en la superficie del diente
se diferencian dos regiones, la supragingival y la subgingival. La
primera, baada por la saliva es inicialmente aerobia y predominan
los Streptococcus del grupo viridans (mutans, sobrinus, sanguis) y
secundariamente Lactobacillus; mientras que la regin subgingival
(surco gingival), est baada por lquido gingival (o crevicular) es
eminentemente anaerobia, y los microrganismos presentes son
fundamentalmente Fusobacterium spp, Prevotella spp, Porphyromonas
spp y Peptoestreptococcus spp. En la lengua y mucosa bucal
predomina un ambiente aerobio, siendo los microorga-
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nismos ms frecuentes los Estreptococcus del grupo viridans (S.
salivarius) y Veillonella spp(8,9). Cuando se alteran las
condiciones de la cavidad oral, se producen cambios cuantitativos y
cualitativos en la flora. Estos cambios pueden ser secundarios a
modificaciones fisiolgicas (edad, denticin, embarazo, cuanta y
composicin salivar, etc.), del estilo de vida (hbitos
higinicodietticos, tabaquismo, etc.), a intervencin teraputica
(exodoncia, tartrectoma, tratamiento antibitico previo, etc.) o a
la presencia de situaciones patolgicas (estados de inmunosupresin,
infeccin odontgena, etc.).
Microbiologa de la infeccin odontgenaSi se dan las condiciones
favorables (determinadas situaciones metablicas, lesin mucosa,
inmunosupresin, desequilibrio del ecosistema microbiano, etc.) los
microrganismos comensales orales pueden convertirse en patgenos
oportunistas. Por lo tanto las bacterias que se aslan en la
infeccin odontgena son las mismas que componen la microbiota. En la
Tabla I se recogen los microorganismos de mayor inters
odontolgico(8,10).
Diferentes estudios realizados en los ltimos aos sobre cuadros
de infeccin odontgena describen los siguientes hallazgos: - Los
microorganismos aislados en los distintos tipos de infeccin
odontgena suelen ser los mismos pero vara su porcentaje de
participacin(11-13). - Son infecciones polibacterianas, aislndose
un promedio de cinco especies diferentes por proceso (rango
2-13)(10,11,14) y en ms del 95% de los casos la flora es mixta,
constituida fundamentalmente por cocos grampositivo anaerobios
facultativos y bacilos gramnegativo anaerobios estrictos. De los
primeros el 90% lo representan los estreptococos y los
estafilococos el 5%. Entre las bacterias anaerobias estrictas se
encuentra una mayor abundancia de especies, constituyendo los cocos
Gram positivo un tercio del total mientras que los bacilos Gram
negativos se aslan en la mitad de las infecciones(12). - Las
bacterias ms frecuentemente aisladas fueron Streptococcus spp,
Peptostreptococcus spp; Prevotella spp, Porphyromonas spp y
Fusobacterium spp. Habitualmente se encuentran involucradas muchas
otras especies bacterianas, pero parecen ser ms oportunistas que
causales(12,13,15).
Tabla I Principales bacterias de la cavidad oral con inters
odontolgico* AEROBIOS ESTRICTOS Cocos Gram positivos Bacilos Rothia
(R. dentocariosa) Micrococcus (M. luteus) ANAEROBIOS FACULTATIVOS
Streptococcus spp Enterococcus Staphylococcus spp Actinomyces spp*
Corynebacterium Lactobacillus (L.acidophilus, L.salivarius)
Propionibacterium Corynebacterium Actinobacillus
(A.actinomycetemcomitans) Eikenella (E. corrodens) Capnocytophaga
Haemophilus Campylobacter ANAEROBIOS ESTRICTOS Peptococcus spp
Peptostreptococcus spp (P. micros) Lactobacillus (L. rimae, L.uli)
Clostridium Bifidobacterium Eubacterium Veillonella eillonella
Bacteroides (B. forsythus) Fusobacterium spp (F. nucleatum)
Prevotella (P. intermedia, P. melaninognica) Porphyromonas (P.
gingivalis) Treponema (T. denticola, T.orale)
Cocos
Neisseria
Gram negativos
Bacilos
Eikenella (E. corrodens)
Espiroquetas
* Elaborada a partir de las de Libano J. Castillo AM.
Rodrguez-Avial. 19983 y Maestre JR. 200419)
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La infeccin odontognica suele ser el resultado de una interaccin
sinrgica entre varias especies bacterianas; hay asociaciones
frecuentes como: Prevotella y Streptococcus, Peptostreptococcus y
Prevotella, Eubacterium y Prevotella (1,2,10) .
EtiopatogeniaDesde el punto de vista etiopatognico la infeccin
odontgena puede ser primaria (causas dentarias y peridentarias) o
secundaria (causas yatrognicas y traumticas) (16): Causas dentarias
y peridentarias: habitualmente en relacin con la caries y
enfermedad periodontal (gingivitis y periodontitis) o con
accidentes de la erupcin, especialmente pericoronaritis. Causas
yatrognicas: diferentes procedimientos odontolgicos (anestesia,
exodoncia, etc.) realizadas a cualquier nivel (estructura dentaria,
periodonto o directamente sobre hueso) pueden dar lugar a una
infeccin odontgena. Causas traumticas: traumatismos agudos faciales
o microtraumas repetidos (bruxismo), pueden lesionar el paquete
vasculonervioso dentario ocasionando necrosis pulpar y la
consiguiente infeccin. La mayora de las infecciones odontgenas son
primarias, constituyendo la caries la causa ms frecuente. En este
caso, la entrada y colonizacin bacteriana se produce con la
progresin cariognica a travs de esmalte y dentina invadiendo la
pulpa dentaria. Hasta el inicio de la pulpitis, las bacterias
implicadas sern principalmente aerobias facultativas del tipo
Streptococcus spp, sin embargo su proliferacin reduce el potencial
de oxidacin-reduccin tisular, lo que origina condiciones de
anaerobiosis, favorecindose el crecimiento de bacterias anaerobias
estrictas y la subsiguiente necrosis del paquete vasculonervioso
pulpar. Una vez en el espacio periapical (o periodontal, si el
origen fue una periodontitis) los microorganismos constituyen un
absceso, y la infeccin se puede extender localmente al hueso
(ostetis, osteomielitis) y llegar a los tejidos blandos vecinos
(celulitis, mediastinitis) o ms raramente puede diseminarse a
distancia (trombosis del seno cavernoso, fascitis necrotizante,
endocarditis bacteriana, etc.)(16,17). Los cuadros clnicos
resultantes de la diseminacin local o a distancia son
complicaciones de la infeccin odontgena. En los ltimos aos se
considera que la biopelcula cumple un papel importante en la
etiologa de la infeccin odontgnica, la cual surgira como resultado
del proceso madurativo de aquella. Esta evolucin o maduracin
conduce a un cambio en las especies bacterianas
predominantes pasando de una flora grampositiva, facultativa y
sacaroltica a una flora gramnegativa, anaerobia y proteoltica. La
extensin de la infeccin a otras zonas se producira por la expresin
de factores de virulencia bacterianos en la biopelcula o cambios en
la situacin inmune del husped (2). La biopelcula adems de la
capacidad para adherirse a material protsico o tejidos daados del
organismo y favorecer su colonizacin, tambin dificulta la accin de
los antimicrobianos, interfiere con la actividad fagoctica de los
macrfagos, y, probablemente facilita la transmisin de factores de
resistencia a travs del intercambio gentico interbacteriano que se
produce en su seno (2,18).
Cuadros clnicos de la infeccin odontgenaLas infecciones
odontgenas afectan a todo tipo de poblacin y presentan una gran
diversidad de formas clnicas: caries, gingivitis, periodontitis,
pulpitis, absceso periapical y pericoronaritis (algunos autores
incluyen tambin la periimplantitis)(1,19,20). De todas ellas las ms
frecuentes son las tres primeras. 1. La caries es de curso crnico;
causada por los productos qumicos de los grmenes acidgenos que
destruyen los tejidos duros dentales. Son fundamentalmente
streptococos y lactobacilos que se encuentran formando parte de la
bioplaca dental situada sobre la superficie del diente. Clnicamente
en sus fases iniciales es asintomtica, pero cuando en su progresin
alcanza capas de los tejidos dentarios ms profundos, aparecen
sntomas de una pulpitis. 2. La pulpitis, es una inflamacin de la
pulpa dentaria causada por la invasin de los grmenes orales, bien
por progresin de una caries o de una enfermedad periodontal, bien
por va retrgrada, desde una infeccin periapical. Aunque se presenta
como un cuadro agudo, en realidad traduce, en la mayora de los
casos, la exacerbacin de una inflamacin crnica. En la fase inicial
la lesin mnima del tejido pulpar causa una hiperhemia pulpar
reactiva y localizada, es la pulpitis reversible: asintomtica o con
leve dolor de escasa duracin irradiado a reas prximas y siempre
provocado por estmulos trmicos, cepillado o azcares, etc. Si este
cuadro no se trata, las bacterias alcanzan la pulpa y la inflamacin
pulpar progresa hacia una pulpitis irreversible que pasa por
distintas fases (serosa-purulenta-necrosis), y puede ser
asinto-
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mtica aunque suele cursar de forma aguda con dolor intenso,
continuo, espontneo e irradiado, que aumenta con el fro al
principio, aunque ms tarde aumenta con el calor y se alivia con el
fro, tambin aumenta con el decbito y con el esfuerzo. El ltimo
estadio evolutivo de las formas anteriores es la necrosis pulpar,
generalmente asintomtica pero que en su progresin hacia la regin
periapical dar lugar a la reaparicin de la sintomatologa. 3. El
absceso periapical cursa con inflamacin de los tejidos periapicales
que ocasionan una clnica de dolor sordo y bien localizado, referido
al diente afecto. Este dolor aumenta con la masticacin o a la
percusin, a veces con salida de exudado purulento por va alveolar.
4. Las infecciones periodontales estn producidas por bacterias
provenientes de la placa subgingival. En la gingivitis el proceso
inflamatorio est limitado a la enca, causado por un aumento de la
masa bacteriana o por cambios en su composicin. La forma clnica de
mayor prevalencia es la gingivitis simple que cursa con inflamacin,
enrojecimiento de la enca y tendencia al sangrado tras las comidas
y el cepillado. Una forma ms grave es la gingivitis ulcerativa
necrosante (GUN), cuadro agudo doloroso que se relaciona con
infeccin por VIH y cursa con erosin, necrosis del margen de la enca
y formacin de pseudomembranas, se acompaa de halitosis, fiebre,
malestar y linfadenopatas. En la periodontitis, la afectacin
involucra a tejidos ms profundos con destruccin de la insercin del
tejido conectivo al cemento dentario y reabsorcin del hueso
alveolar; todo ello conlleva un aumento de la movilidad del diente.
Tiene un curso crnico con etapas de agudizacin y el ritmo de
progresin es variable en cada caso. Una complicacin frecuente de
este cuadro y tambin motivo de consulta urgente es el absceso
periodontal, proceso agudo que cursa con dolor intenso,
enrojecimiento, tumefaccin y sangrado fcil de la enca. 5. La
pericoronaritis es una infeccin aguda que se localiza en los
tejidos que recubren la corona del diente parcialmente erupcionado.
Suele aparecer sobre todo asociada a la erupcin de los terceros
molares (cordales o muelas del juicio), y generalmente entre los
20-30 aos de edad. Puede dar una clnica aguda o crnica asociada a
un cuadro de fiebre, malestar general y adenopata. La forma aguda
congestiva se caracteriza por dolores retromolares acentuados con
la masticacin, que se irradian a la faringe o a la rama
ascendente mandibular. La mucosa que recubre la zona aparece
edematosa, brillante y eritematosa. Suele acompaarse de adenopata
en el ngulo submandibular En la forma aguda supurada los dolores
son mucho ms intensos e irradian hacia la amgdala o hacia el odo.
Aparece disfagia, trismo y un eritema que se extiende hacia la
faringe. La presin hace salir un exudado de pus entre el capuchn
mucoso y el diente. En tanto la corona no est liberada
completamente, la pericoronaritis tiende a evolucionar de modo
crnico, con sntomas atenuados que aparecen de forma recidivante.
Como se ha descrito, en ocasiones la infeccin odontgena puede
extenderse desde estos cuadros clnicos y dar lugar a una infeccin
local o a distancia potencialmente graves.
Tratamiento de la infeccin odontgenica agudaEl xito teraputico
sobre la infeccin odontognica radica en el control de la biopelcula
y, por lo tanto, de los microorganismos implicados Las opciones
terapeticas disponibles, a veces combinadas, son las siguientes
(12,19): Tratamiento odontolgico (obturacin, endodoncia,
tartrectoma, etc.) Tratamiento quirrgico (drenaje de abscesos,
desbridamiento de tejidos, exodoncias, etc.) Tratamiento
antimicrobiano Tratamiento sistmico de soporte (analgsicos,
antiinflamatorios, etc.). El efecto de las tcnicas de
desbridamiento mecnico-quirrgicas sobre la biopelcula es
fundamentalmente de tipo cuantitativo, por lo que existe el riesgo
de persistencia de odontopatgenos y de recurrencia del proceso. Por
ello en algunas situaciones debe complementarse con tratamiento
antibitico, que adems de la cantidad, modifica la composicin
cualitativa de la placa. La eleccin de un antibitico para el
tratamiento de la infeccin odontgena, se realiza de forma emprica
basndose fundamentalmente en el cuadro clnico lo que implica
conocer: Los microorganismos ms frecuentemente implicados en los
distintos cuadros (cuya sospecha se obtiene a partir de datos de
epidemiologa clnica y bacteriana), as como su sensibilidad a los
antimicrobianos.
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Las caractersticas de los antimicrobianos (espectros de
actividad antimicrobiana, farmacocintica y farmacodinmica, eficacia
clnica, perfiles de toxicidad y costes). Las caractersticas
individuales y clnicas del paciente (edad, talla y peso,
alteraciones genticas, metablicas, fisiolgicas o patolgicas).
1. Microorganismo de sospecha segn los cuadros clnicosEl
antibitico se elegir atendiendo al espectro de bacterias que
deseamos cubrir en cada uno de los diversos tipos de infeccin
odontgena (Tabla II). En el marco de la misma se produce un cambio
secuencial que va desde una flora aerobia y microaeroflica
Tabla II Microorganismos implicados en las infecciones
odontgenas y opciones teraputicas (*) PROCESO Caries LOCALIZACIN
Esmalte, dentina, cemento y pulpa dental BACTERIAS IMPLICADAS
Streptococcus mutans Actinomyces spp Lactobacillus spp
Peptostreptococcus micros Porphyromonas endodontalis Prevotella
intermedia Prevotella melaninogenica Fusobacterium nucleatum
Campylobacter rectus Actinomyces spp Prevotella intermedia a E.
corrodens Capnocytophaga spp Streptococcus anginosus Porphyromonas
gingivalis Tannerella forsythensis A. actinomycentemcomitans
Prevotella intermedia Fusobacterium nucleatum Streptococcus spp
Peptostreptococcus micros Prevotella oralis melaninogenica
Fusobacterium spp Porphyromonas gingivalis Bacteroides
Streptococcus spp Peptostreptococcus micros Porphyromonas
gingivalis Fusobacterium spp P. intermedia melaninogenica
Eubacterium Streptococcus spp OPCIONES TERAPETICAS Eliminacin
mecnica Exodoncia Eliminacin mecnica, drenaje Biopulpectoma AB (si
inmunodepresin o profilaxis) - Amoxicilina + clavulnico -
Clindamicina Leve: Clorhexidina 0,2% tpica Clindamicina gel tpico
GUN: Clorhexidina 0,2% tpica AB: -Amoxicilina + clavulnico
-Metronidazol G. estreptoccica = GUN Tartrectoma Clorhexidina 0,2%
tpica o clindamicina/ minoclina gel tpico AB cuando est indicado
(Tabla III) - Amoxicilina + clavulnico - Metronidazol -
Clindamicina Drenaje quirrgico y desbridamiento AB: - Amoxicilina +
clavulnico - Clindamicina - Penicilina + Metronidazol
Desbridamiento y drenaje AB: - Amoxicilina + clavulnico -
Clindamicina - Claritomicina o Azitromicina
Pulpitis
Tejidos de la pulpa dental
Gingivitis
Encas: tejidos blandos que rodean el diente
Periodontitis
Tejidos de sostn del diente (periodonto)
Absceso periapical
Tejidos periapicales
Pericoronaritis
Tejidos que rodean el diente parcialmente erupcionado, sobre
todo terceros molares inferiores.
*Modificada a partir de las de Lpez-Piriz R. 20072; Bascones A.
20046; Bresc-Salinas M. 200611; Maestre JR. 200419.
en caries y gingivitis a anaerobios en el caso de la
periodontitis y finalmente mixta aerobia/anaerobia en los abscesos
y la pericoronaritis. Existe consenso en recomendar el uso de
antibiticos sistmicos en las siguientes situaciones (1,2,
6,19):
Caries: al ser debida a la accin desmineralizante de los
productos acidgenos bacterianos, no es til el tratamiento
antibitico. Infecciones odontognicas de origen pulpar: el
tratamiento bsico es la endodoncia que, en algunas si-
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tuaciones, puede ser complementada con antibiticos sistmicos.
Aunque Keenan JV et al, 2005(21) afirmaban que el uso de stos como
tratamiento nico o concomitante de la pulpitis irreversible y
cuando esta evoluciona hacia un absceso apical agudo, sigue siendo
dudoso. Absceso periapical: el tratamiento consiste en
desbridamiento y drenaje quirrgico adems de antibiticos sistmicos.
Matthews DC, 2003 (22), en una revisin sistemtica de ocho ensayos
clnicos con esta patologa no encontr beneficios del tratamiento
antibitico del proceso frente a placebo. Gingivitis: las formas
leves solo requieren un tratamiento local que elimine la placa y
desinfecte los surcos gingivales; tampoco se recomienda
antibioterapia en las formas crnicas. Est indicado pautar
antimicrobianos sistmicos en la gingivitis ulcerativa necrosante
(GUN) as como en la gingivitis estreptoccica (S. pyogenes), que se
presenta como una complicacin de una faringoamigdalitis
estreptoccica aguda. Periodontitis: el tratamiento de primera lnea
sera el desbridamiento, eliminacin del clculo (placa bacteriana
calcificada), el alisado de la raz y el uso de antispticos. Los
antibiticos sistmicos estaran indica-
dos sobre todo en las formas de periodontitis agresiva,
refractaria, de rpida progresin o en las recurrentes. Existen
discrepancias con respecto a la indicacin de antibiticos en el
absceso periodontal agudo. Herrera D y cols, 2002 (23), en una
revisin sistemtica de tratamiento de la periodontitis que comparaba
el tratamiento mecnico solo o asociado a antibioterapia conclua que
el uso de antibiticos puede mejorar los resultados en la reduccin
de las profundidades de las bolsas periodontales y en la ganancia
del nivel de insercin. Pericoronaritis: en general est indicado el
tratamiento antibitico que tendra como objeto evitar la diseminacin
de la infeccin. Infecciones de los espacios celuloadiposos
crvico-faciales y aquellas infecciones odontognicas de rpida
evolucin con evidencia de extensin de la infeccin y/o afectacin
sistmica deben ser tratadas siempre con antibioterapia. La
finalidad con la que se administra el antibitico puede variar para
los distintos cuadros. En la tabla III se enumeran las funciones e
indicaciones de la antibioticoterapia.
Tabla III Indicaciones, funciones o utilidades de la
antibioticoterapia en las infecciones odontognicas Uso
complementario (de algunos procedimientos odontolgicos) Pulpitis en
determinadas circunstancias Absceso periapical agudo Enfermedad
periodontal - Gingivitis ulcerativa necrotizante (GUN) - Gingivitis
estreptoccica - Periodontitis agresivas, refractarias, de rpida
progresin o recurrentes Pericoronaritis Complicacin por extensin de
la infeccin odontgena - Local: planos faciales profundos o espacios
aponeurticos del cuello - A distancia: con afectacin sistmica
Cualquier procedimiento dental invasor en pacientes
inmunodeprimidos, con enfermedad sistmica grave o con cardiopatas
con riesgo de endocarditis bacteriana Enfermedad de origen pulpar -
Pulpitis irreversible Absceso periapical agudo Absceso periodontal
agudo Caries Enfermedad periodontal: - Gingivitis leves -
Gingivitis crnicas - Periodontits leves
Uso teraputico INDICACIONES
Uso preventivo (de complicaciones)
1
INDICACIN DUDOSA
NO INDICACIN
1. La profilaxis antibitica logra mejores resultados si los
agentes antimicrobianos se administran antes de la intervencin
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2. Caractersticas de los antimicrobianosLas caractersticas del
antimicrobiano ideal seran las de aquel antibitico que es activo
frente a los microorganismos implicados en el proceso infeccioso,
poco selector de resistencias y conservador del equilibrio de la
microbiota. Para ello debe poseer unos parmetros farmacocinticos
adecuados que permitan una buena difusin y concentracin en el lugar
de la infeccin, adems de otros factores como comodidad de
administracin y tolerabilidad (que mejoran el cumplimiento) y bajo
precio. Los ms utilizados en la infeccin odontgena son:
betalactmicos, macrlidos, tetraciclinas, metronidazol, clindamicina
y fluorquinolonas.
y ms activo frente a los anaerobios gramnegativos. La
claritromicina es la que presenta una mayor actividad in vitro
frente a los anaerobios facultativos grampositivos, no obstante se
considera un antibitico en investigacin dado que su CMI no ha sido
establecida.
Betalactmicos(6,14,19,24) Son frmacos bactericidas, activos en
la fase de crecimiento bacteriano, tiles en el tratamiento de la
fase aguda de los procesos odontognicos y para la prevencin de las
complicaciones. La penicilina G (parenteral), la
fenoximetilpenicilina (oral) y la amoxicilina, presentan buena
actividad frente a patgenos aerobios facultativos y anaerobios por
lo que se consideran de eleccin en las infecciones mixtas de la
cavidad bucal. De las tres la ms indicada es la amoxicilina, ya que
presenta un espectro mayor que la penicilina y una mejor absorcin
entrica que la ampicilina. Son efectivas frente al Streptococo
viridans, sin embargo cada vez son ms numerosas las bacterias
productoras de betalactamasas, especialmente de los gneros
Prevotella, Porphyromonas y Fusobacterium que las hacen
resistentes, pero adems, en aquellas que an continan siendo
sensibles, la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es elevada. Es
por esta causa que la asociacin de una penicilina con un inhibidor
de betalactamasas como el cido clavulnico ha pasado a ser el frmaco
de eleccin en un gran nmero de estos procesos y que la tendencia
sea aumentar la dosis para alcanzar la CMI. Las cefalosporinas
orales, presentan una escasa actividad sobre bacterias
gramnegativas anaerobias y no ofrecen ninguna ventaja sobre la
penicilina y sus derivados en el tratamiento de las infecciones
odontognicas. Macrlidos(6,10,19,24) Fundamentalmente eritromicina,
espiramicina, claritromicina y azitromicina, son antibiticos
bacteriostticos, que presentan una alta proporcin de resistencia a
las bacterias ms habituales de las infecciones odontgenas, por lo
que no se consideran de primera lnea en este tipo de infecciones.
De ellos, la azitromicina es el de mayor absorcin oral, con una
buena farmacocintica
Tetraciclinas(19,24) Bacteriostticos de amplio espectro. De
ellos, minociclina y doxiciclina son los que poseen mejor actividad
sobre las bacterias anaerobias, pero cada vez ms limitada como
consecuencia del aumento en los niveles de resistencia, por ello
ninguno debe ser considerado frmaco de primera eleccin en las
infecciones odontgenas. La ms utilizada es la doxiciclina, sobre
todo en algunos casos de periodontitis donde predomina la especie
Actinobacillus actinomycetemcomitans. Su uso no se recomienda
durante el embarazo, lactancia materna y en nios menores de 13 aos,
por su alta afinidad por el tejido seo y dental. Tambin se ha
descrito la efectividad de la aplicacin tpica de gel de minociclina
en la fase aguda de la periodontitis, fase en la que predominan las
bacterias Bacteroides forsythus y Porphyromonas gingivalis.
Metronidazol(6,14,19,24) Frmaco bactericida muy activo frente a las
bacterias anaerobias gramnegativas y las espiroquetas, pero con
escasa actividad frente a cocos grampositivos anaerobios y aerobios
orales. Puede ser de eleccin en la gingivitis ulcerativa
necrotizante (GUN), en la enfermedad periodontal crnica y en la
angina de Vincent. No se recomienda su empleo durante el embarazo.
Suele administrarse asociado con otros antibiticos activos frente a
bacterias aerobias grampositivas, como: penicilina V, amoxicilina,
amoxicilina-clavulnico o espiramicina. Clindamicina(6,13,19,24)
Sigue siendo el frmaco de eleccin en pacientes alrgicos a
betalactmicos por su buena absorcin, la baja incidencia de
resistencias bacterianas y la alta concentracin que alcanza en el
tejido seo. Este antibitico se muestra muy efectivo frente a
anaerobios facultativos y estrictos, incluyendo las cepas
productoras de betalactamasas. Alcanza altas concentraciones
alveolares y la actividad bactericida clnicamente se logra con la
dosis habitualmente recomendada. As se describen CMI muy bajas
frente a Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia y
Fusobacterium nucleatum. No es activa frente a Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens y Capnocytophaga spp y
ms de un 25% de los Streptococos del grupo viridans presentan
resistencia de alto nivel, no superable con altas dosis de
antibitico. Su propensin a causar colitis asociada a los
antibiticos
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(pseudomembranosa) limita su uso, recomendndose para el
tratamiento de infecciones odontognicas graves o en los casos en
que la penicilina ha fracasado. La clindamicina tpica en gel es til
en el tratamiento de la periodontitis en fase aguda y evita los
efectos adversos asociados a la administracin oral.
Fluorquinolonas(13) El levofloxaciono y moxifloxacino son menos
rentables que otros antibiticos, adems la resistencia de los
Streptococos viridans frente a levofloxacino es elevada (> 50%).
La fluorquinolonas no se deberan utilizar en estas infecciones. En
la Tabla IV se describen las dosis de los antibiticos, as como sus
efectos secundarios ms relevantes.
En cuanto a la dosificacin y duracin del tratamiento no existen
criterios establecidos sobre una base de evidencia cientfica
recomendndose en general altas dosis, debido al aumento de las CMI,
durante periodos de tiempo relativamente cortos, entre 7 y 10 das.
As por ejemplo, la amoxicilina-clavulnico se recomienda a dosis de
875/125 mg/ 8h o 2000/125 mg/ 12h, con abandono progresivo de la de
500/125 mg/ 8h(1,2,6) y la clindamicina de 300 a 600 mg/ 8 h(1,2)
.
Tabla IV Dosis orales y efectos secundarios de los antibiticos
utilizados habitualmente en infecciones odontognicas*ANTIBITICO
Penicilina V Amoxicilina DOSIS ADULTO** 500 mg / 6 h 500 mg / 8 h
1000 mg / 8-12 h 50 mg/kg/da (en 3 dosis) DOSIS NIOS** EFECTOS
SECUNDARIOS Alteraciones gstricas (diarrea, naseas, etc.),
reacciones de hipersensibilidad
AmoxicilinaClavulnico
500+125 mg / 8h 875+125 mg / 8h 2000 mg / 12 h
Alteraciones gstricas, 40-80 mg/kg/da reacciones de (en 3 dosis)
hipersensibilidad, candidiasis No recomendada Decoloracin dentaria
en nios
Doxiciclina Clindamicina
100 mg / 12 h 300 mg / 8 h
10- 25 mg/kg/da Colitis (en 3 dosis) pseudomembranosa Desrdenes
gastrointestinales xerostoma, 30- 45 mg/kg/da disgeusia, (en 3
dosis) alteraciones SNC, anestesia/parestesia, imcompatible con
ingesta de alcohol 7,5-15 mg/kg/da Desrdenes (en 3 dosis)*
gastrointestinales 10 mg/kg/da No recomendado Desrdenes
gastrointestinales
Metronidazol
500-750 mg / 8h
Claritromicina Azitromicina Moxifloxacino
250-500 mg / 12 h 500 mg / 24 h 400 mg / 24 h
* Elaborada a partir de las de Bascones A. 20046; Maestre JR.
200419; Poveda R. 200726. ** La duracion del tratamiento
recomendada es de 7 a 10 das, excepto para la azitromicina que es
de 3 das
Consideraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. Predictores
de eficacia. La farmacocintica, se ocupa del estudio del proceso
que sufre en el organismo el frmaco administrado (absorcin,
distribucin, etc.) describiendo la relacin cuantitativa entre las
dosis administradas, el intervalo de dosificacin y las
concentraciones plasmticas /o titulares alcanzadas. Es importante
que el antibitico alcance una concentracin adecuada en el lugar de
la infeccin (al menos iguales o mayores a la CMI). As se ha
observado que las concentraciones de amoxicilina-clavulnico,
espiramicina y metronidazol en el fluido gingival son similares o
superiores a las sricas(3) . La farmacodinamia estudia la relacin
entre el antimicrobiano y el microorganismo a travs del tiempo,
determinando los efectos de las variaciones de las concentraciones
de frmaco en el efecto bactericida. Utiliza la concentracin mnima
inhibitoria (CMI) como medida de actividad antimicrobiana. Segn su
ACTIVIDAD, se clasifican en(17,19,25): a. Antimicrobianos tiempo
dependientes: aquellos en los que el efecto antimicrobiano depende
del mantenimiento de concentraciones activas del frmaco en tejidos,
al menos iguales o superiores a la CMI de la bacteria causal,
durante el mayor tiempo posible. Niveles mayores no aumentan el
efecto bactericida. A este grupo pertenecen fundamentalmente los
betalctamicos, aunque tambin la clindamicina y macrlidos como la
eritromicina, espiramicina, claritromicina; antibiticos que son los
ms utilizados en las infecciones odontgenas. b. Antimicrobianos
concentracin dependientes: aquellos en los que el efecto
bactericida aumenta a medida que se incrementa la concentracin
hasta llegar a un punto de mximo efecto. Son antibiticos cuyo
efecto bactericida mximo, acontece cuanto las concentraciones
sricas del antibitico son cuatro veces superiores a la CMI.
Pertenecen a esta clase los aminoglucsidos y las fluorquinolonas
(levofloxacino, moxifloxacino), aunque tambin la azitromicina,
metronidazol y minociclina. Atendiendo a la actividad de los
antimicrobianos y a su mayor o menor efecto persistente, se han
propuesto tres NDICES para valorar la eficacia clnica(1,17,19,25)
(Figura 1):
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Tiempo (T) durante el cual la concentracin del frmaco se
encuentra por encima de la Concentracin Mnima Inhibitoria (T >
CMI). que debe ser superior al 40% para los betalactmicos y al 50%
para los macrlidos y las lincosamidas. Es el ndice que mejor se
relaciona con la eficacia de los betalctamicos. Cociente entre la
concentracin pico y la concentracin mnima inhibitoria (Cmax/CMI).
Es el mejor ndice predictor de la eficacia antibacteriana de los
aminoglucsidos. As para infecciones por bacterias Gram negativas la
eficacia de aminoglucsidos y fluorquinolonas se relaciona con
cocientes Cmax/CMI> 8. Cociente entre el rea Bajo la Curva y la
concentracin mnima inhibitoria (ABC/CMI). Las fluorquinolonas
(levofloxacino) y la azitromicina se correlacionan mejor con este
ndice (ABC/CMI), que debe ser > 25 durante las 24h.Figura 1.
ndices farmacocinticos/farmacodinmicos[AB]Concentracin pico
(Cmax/CMI)
Los ndices farmacocinticos y farmacodinmicos predicen la
eficacia clnica terica de un antimicrobiano, permiten comparar su
actividad antimicrobiana con otros antibiticos y sirven para elegir
las pautas posolgicas ptimas en cada situacin clnica.
rea bajo la curva (ABC 24/CMI)
T>CMI
CMI
Tiempo (T)
[AB]: concentracin antibitico. CMI: concentracin mnima
unhibitoria.
Resistencias a los antibiticos La aparicin de resistencias
antimicrobianas supone un problema clnico, epidemiolgico y de salud
pblica, puesto que disminuye la efectividad del tratamiento
antibitico, incrementa su nmero de efectos secundarios (derivados
de dar dosis ms altas o de tratamientos ms prolongados) y conlleva
un impacto ecolgico sobre la microbiota humana. Todo ello repercute
en un aumento del coste sanitario(3,25). En los estudios realizados
durante los ltimos aos sobre las bacterias orales ms frecuentemente
implicadas en la infeccin odontgena se muestra un incremento de la
resistencia de estos grmenes a la accin de los antibiticos ms
usuales. As se ha detectado un aumento de la resistencia a
macrlidos, betalactmicos y clindamicina en cepas tanto de
Streptoccocus viridans como de Porphyromona, Prevotella spp y
Fusobacterium spp, productoras de beta-lactamasa aisladas en la
cavidad bucal(2,6,9,11,26). No obstante la heterogeneidad de los
estudios, tanto desde el punto de vista metodolgico como geogrfico
(ya se ha comentado la diferencia entre distintos pases), arroja
datos dispares. En la Tabla V se recogen datos pertenecientes a
diferentes trabajos (algunos en trminos de resistencia cuantificada
en porcentaje y otros en trminos de sensibilidad expresada en
intervalos de porcentajes).
Tabla V Tasas de resistencia antibitica (en porcentaje) segn la
especie bacteriana Streptococcus viridans R (%) Penicilina G/V
Amoxicilina Amoxicilina/clav Doxiciclina Clindamicina Metronidazol
Macrlidos Eritromicina, Espiramicina, Claritromicina Azitromicina
Levofloxacino 10-23 0-13 0-3 2-22 10-59 20 31-58 18-48 51 S + + + 0
Peptostreptococcus spp R (%) 14-19 17 0 30-50 0-15 10-20 30-50 12 3
S + + + + + Prevotella spp (intermedia) R (%) 23-52 17-55 0-3 3-50
0-27 0-20 80-95 7-50 S + + + Porphyromonas Spp (gingivalis) R (%)
0-59 17-20 0-17 3-50 0-24 0-20 80-95 6-17 S + + + Fusobacterium spp
(nucleatum) R (%) 11-33 17 0-16 0 0-8