Anormal Smear Yönetimi Prof. Dr. M. Anıl Onan Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Feb 22, 2016
Anormal Smear YönetimiProf. Dr. M. Anıl Onan
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
HARALD zur HAUSEN
1924 1943 1975
***FDA Duyurusu-24.04.2014
• Primer servikal kanser taramasında ‘ HPV DNA Test’ onaylandı.• 14 yüksek riskli tip(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)• Tip 16, 18 (+) Kolposkopi• Diğer 12 tip (bir yada birkaçı(+)) Pap smear
(+)
Tarama
• 30-64 yaş arası • Ko-test (Sitoloji + HPV DNA)• 5 yılda bir
• Tarama öyküsü normal olanlardaCIN III+ riski 8/10000
Saslow D, CA Cancer J Clin 2012; 62: 147-72Moyer VA, Ann Intern Med 2012;156:880-91Katki HA, J Lower Genit Tract Dis 2013; 17:S28-35
Genç Hasta
• 21- 24 yaş arasında • A.B.D.’de yıllık serviks kanseri insidansı
1.4 / 100 000
• 1 kanseri yakalamak için 55 000 smear
Benard VB, Obstet Gynecol 2012;120:1117–23.
Kullanılan testler
• Ko-test
• Refleks test
• HPV (-) olsa bile yetersiz smear TEKRAR ET • Sitoloji(-) TZ (-) erken smear tekrarı YOK• HPV tip 16, 18(+), sitoloji(-) erken kolposkopi• ASC-US hemen kolposkopi, 12. ayda sitoloji
(-) 3 yılda bir sitoloji
• Genotipe bakmaksızın HPV(+) ASC-US kolposkopi• HPV(-) ASC-US 3.yılda ko-test• HPV(-) ASC-US 65 yaşında taramadan çıkarma
1.4 milyon kadın- Kaiser Permanente Northern California Medical Care Plan
Yetersiz Smear
• Sıklığı < % 1• Yetersiz sayıda skuamoz hücre• Ko-testte HPV (-) olsa bile • Güvenilir değilSıvı bazlı yöntemAtrofi ve inflamasyonu tedavi et
Sito(-), EC/TZ yok veya yetersiz
• SK bileşkenin örneklenme yetersizliği• Sıklığı % 10-20 • Yaşlı populasyonda daha yüksek• Yaşlı populasyonda CIN 3+ lezyon riski düşük• CIN 2+ tedavisi sonrası, EC/TZ(-) olsa bile risk artışı YOK
Zhao C, Gynecol Oncol 2007;107:231–5.Huang A, Aust NZ J Obstet Gynaecol 2009;49:426–8.
16, 18 (+)
kolposkopi
16, 18 (-)
Negatif Sitoloji ve HPV(+)
• 30-64 yaş arası ko-test• HPV (+) olanlarda CIN 3+ risk yüksek• Persistan HPV (+)liğinde risk artışı var• Tip 16(+) liği CIN 3+ ile ilişkili• Tip 18 ise adenokarsinom ile (sitoloji ile
yakalanması daha zor)
ASC-US• Vakaların 1/3 – 2/3’ü HPV ile ilişkisiz• 5 yıllık CIN 3+ riski % 3• > 65 yaş HPV(-) ASC-US riskli, taramaya devam• ASC-US ve HPV 16,18(+) CIN 3+ riski 2 kat artar• Refleks test tercih edilir.• HPV(-) ASC-US 3 yıl sonra ko-test• HPV(+) ASC-US kolposkopi• LEEP = over-treatment• Gebelerde pp 6.haftada kolposkopi, ECC X
Sito veya ko-test ile
İnvaziv girişimden SAKIN!!!
LSIL
• HPV (+)liği % 77• Ko-test yapılmışsa(> 30 y) HPV(-) LSIL, CIN 3+ riski• 21-24 yaş LSIL CIN3+ riski• 25-29 yaş LSIL’a HPV testi yok olarak yaklaşılır(kolpos.)• Gebelerde hemen yada pp 6.haftada kolposkopi• Postmenapoz LSIL HPV testi yok; 6. ve 12. aylarda ko-
test ve kolposkopi
İnvaziv girişimden SAKIN!!!
ASC-H
• CIN 3+ riski > ASC-US,LSIL, < HSIL• 21-24 yaş CIN 3+ riski < 25-29 yaş• Refleks test X• HPV(-) ASC-H; 5 yıllık kanser riski % 2• 21-24 yaş kolposkopi, hemen LEEP X
ECC(-)
HSIL• Kolposkopide % 60 oranında CIN 2+
% 2 oranında servikal kanser• Hemen LEEP – ‘gör ve tedavi et’ uygun bir seçenek• Refleks test X• Kolposkopi yetersiz ise tanısal eksizyon• 21-24 yaş kanser riski düşük, LEEP X • > 30 yaş 5 yıllık kanser riski % 8• HPV(-) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 29, kanser riski % 7• HPV(+) HSIL 5 yıllık CIN 3+ riski % 50, kanser riski % 7
AGC
• Polip, metaplazi ve adenokanserlerle ilişkili• AGC-favor neoplazi, AIS; neoplazi riski yüksek• < 35 yaş AGC, CIN 2+ riski yüksek, kanser riski• > 30 yaş AGC, CIN 3+ riski % 9, kanser riski % 3• AIS vakalarının % 50’sinde beraberinde CIN mevcut• Refleks test HPV(-) ise endometrium kanseri riski • Postmenapozda benign endometrial hücre, stromal
hücre veya histiosit % 5 oranında endometrium Ca riski
+ ECC
Sınırlar değerlendirilebilir olmalı
Eve Götürülecek Mesajlar
• HPV(-) olsa bile yetersiz smear tekrar edilmeli• Sito(-) TZ(-) ise hemen smear tekrarı gerekli değil• 30 yaş üstü Sito(-) HPV(+); 1 yıl sonra ko-test• ASC-US HPV(+) ise kolposkopi• ASC-US HPV (-) 3 yıl sonra ko-test• ASC-US HPV(-) olsa bile 65 yaşından sonra da
taramaya devam etmeli• 21-24 yaş genç kadınlarda daha konservatif yaklaşılır• Gebelerde invaziv girişimlerden sakınılır.
Eve götürülecek mesajlar
• Hasta anksietesi azaltılmalı• Hekim hastanın; anormal smear = kanser
algısını kırmalı• İyi bir danışmanlık hizmeti verilmeli• Anormal smear histerektomi endikasyonu
olmamalı• Kolposkopik inceleme ihtiyacı varsa deneyimli
merkezlere refere edilmeli
“ Maden işleri yeni bir açılma devresindedir. Maden mühendislerimizi ihtiyaca yeter sayı ve değerde yetiştirmeyi önemsemek gerektir. Kömür havzasının rasyonel işlemesi için tedbirler aramak lazımdır ”
SOMA ŞEHİTLERİMİZE ALLAHTAN RAHMET DİLİYORUZ
19 MAYIS’DA ATATÜRK’ü ANARKEN…
Anormal sitoloji sonrası CIN I
• ASC-US, LSIL sonrası CIN I, 5 yıllık CIN 3+ riski % 3.8
• HSIL sonrası CIN I’de; 5 yıllık CIN3 + riski % 15
• ECC’de CIN I(+) ise; CIN 2+ riski düşük, 1 yıl sonra ECC
• Önceki sitoloji ne olursa olsun 21-24 yaş grubunda CIN I için tedavi önerilmez.