Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus Af Anne Braae Olesen Sklerodermi & behandling Anne Braae Olesen, Overlæge, PhD Dermatologisk afdeling S Århus Sygehus
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Sklerodermi & behandling
Anne Braae Olesen, Overlæge,
PhD
Dermatologisk afdeling S
Århus Sygehus
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Plan - hvad kommer jeg ind på
• Kort om sklerodermi sygdomme
• Overordnet om behandling
• Udvalgte behandlinger – virkning og
bivirkninger
• Forebyggelse
• Nye behandlinger
• Visioner
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Hyppigheden af systemisk sklerodermi
Nye tilfælde dk 2006 13 per million
M:K ratio dk 1997-2006 1:3,8
Hyppigheden dk 2006 228 per million
Øget dødelighed – cirka 40% (nye tal)
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Årsager - ukendt
Kompleks sygdom
• Karakteriseret af
– For meget bindevævsdannelse
– Betændelse
– Sygdom i de små kar i kroppen
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Diagnosen – defineret i 1980 (1)
• Et major kriterium: – Symmetrisk ’hård hud’ ovenover fingrenes grundled eller
tæernes grundled
– Eller
• 2 af 3 minor kriterier: – Fortykkede tilspidsede finger spidser
– Forsænkede ar på fingre
– Lungefibrose i nedre del af lunger
1. The American College of Rheumatology criteria
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Tidlig diagnose ønskes (EUSTAR 2009)
Feks ved at bruge:
• Specifikke autoantistoffer
• Kapillaroskopi
For at kunne indsætte relevant behandling tidligere!!!
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Systemisk sklerodermi – 2 typer
• Limiteret form
• Rammer spidser og kommer snigende – Ofte anticentromer antistoffer
– Kapillaroskopi positiv ved 1. henvendelse
• Diffus form
• Starter centralt på kroppen. Hurtig forværring – Ofte anti SCl-70 antistoffer
– polymerase I-III
– Kapillaroskopi negativ ved 1. henvendelse
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
SSc hudfibrosen – det naturlige forløb
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Limiteret systemisk sklerodermi
• Raynaud fænomener ofte flere år
• Fortykket hård hud på spidser (hænder, fødder og ansigt)
• Ofte speiserørspåvirkning
• Moderat bindevævsdannelse i lunger og forhøjet tryk i lunger
• Karakteristiske karudvidelser
• CRESTsyndrom: Calcinose, Raynaud, Esofagus, Sklerodaktyli og Teleangiektasier
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Diffus systemisk sklerodermi
• Kortvarige eller ingen Raynaud fænomener
• Central hård fortykket hud (sklerodermi)
• Nyre påvirkning
• Bindevævsdannelse i lunger
• spiserør og tarm bliver stive
• Ofte hurtigere organ-påvirkning
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Lokaliseret sklerodermi – huden (+ led) rammes
Hyperpigmenteret
Betændelse i ny læsion
ardannelse
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Behandling = global management
- Personlig rådgivning og information
- Forbyggelse
- Kontrol (af sygdom og behandling)
- Behandling
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Personlig rådgivning og information
Teamet:
Sygeplejersker
Sekretær
Ergoterapeut
Fysioterapeut
Diætist
Socialrådgiver
Læger
Birgitte Stausbøll
Fotografen på vej!
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Rådgivning efter behov
Diæt
Rådgivning vedrørende arbejde/pension
Psykologisk støtte/behandling
Socialrådgiver Liselotte Madsen
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Fysioterapi/ergoterapi vurdering og rådgivning
Individuelle hjælpemidler i hjem og på arbejde
Kontraktur profylakse
Muskelstyrkende øvelser
Håndøvelser særdeles vigtige
Daglig funktionsniveau (livskvalitet)
Vederlagsfri fysioterapi
Generel genoptræning
Rådgivning i forbindelse med
Ansøgning af hjælpemidler
6 min. gangtest
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Forebyggelse
- Feks rygestop, kost,
- varme/kulde
- Alkohol
- Vaccinationer
- Sociale og arbejdsmæssige forhold
- Hvorfor kontrol?
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
H1N1 vaccination mod influenca anbefales!
Sundhedsstyrelsen den 30 september 09:
- Patienter med lunge sygdom (lungefibrose)
- Hjerte og kar sygdomme
- Aktivitet i sygdommen
- Immundæmpende medicin
- OBS skal vaccineres med toxoid
- INGEN levende svækket vaccine!!!!!!
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Sygdommen - medicinske behandlingsprincipper
A. Immunsystemet er gået agurk?
Kan man stoppe processen?
- Behandling med Immundæmpende stoffer
B. Sygdommen har ramt et bestemt organ
- ’Organspecifik’ behandling
C. Den igangsættende proces - Biologisk målrettet terapi
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Raynaud’s fænomen - behandling
Nitroglycerincreme 2%
Ca-blokker (nifedipin)
Losartan (Angiotensin II hæmmere)
Iliomedin
Sildenafil (Viagra)
Tadalafil (Cialis)
Bosentan (Tracleer)
Botox (medicinsk sympatectomi)
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Bivirkninger
1. Nefidipin (adalat + Cozaar + nitroglycerin salve)
Ødem (hævelser)
Flushing (rødme)
Hjertebanken
Svimmelhed
Hovedpine
Losartan har samme bivirkninger men hos færre patienter
2. Sildenafil og tadalafil (Viagra + Cialis)
Rødme og varme fornemmelse
Svimmelhed
Hovedpine
Mavesyre
Sjældne : syns og høre tab!
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Svær Raynaud med tendens til digital sår
Eksempel på behandling:
Alle de gode råd +
(Magnyl +)
Nifedipin (adalat oros)
Eller
Losartan (cozaar)
Kan kombineres med:
Sildenafil (viagra)
Tadalafil (cialis)
Prostaglandiner (ileoprost)
Nitroglycerin salve
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Digital sår - behandling
Sårbehandling: - Aguacell AG, andre sølv produkter
- Purilongel med morfin
Sår omgivelser: - Zinkpasta
Trykaflastende forbinding: Fysiotulle eller mepilex
Antibiotika: ofte kombinationer
Nerveledningsblokade: lidokain/bupivacain
Medicinsk behandling: - 5 difosfoesteraseinhibitor
- Calciumantagonister
- acehæmmer
- ileomedin infusion: 6 timer/dag/14
dage
- ofte kombinationsbehandlinger
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Akutte nekrotiske sår – ny behandling
1. Nerveblok med lidokain/marcain
2. Botulinum toxin – 100 U per hånd (1,2)
Resulterer i heling af små
digital sår, færre anfald
Smerte bedring i 5 til 8
måneder
Virkningsmekanismen:
kemisk påvirkning af nerver
i periode
1. Van Beek AL et al. Plast Reconstr Surg 2007; 119 (1): 217-226
2. Sycha M et al. Eur Clin Invest 2004;34:312-13.
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Smertefulde
forkalkninger
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Behandling af kalk i hud
1.Diltiazem 240 til 480 mg/dag
2.CO2 laser fjernelse på fingre
3.Kirurgisk fjernelse
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Telangiektasier – karsprængninger i
ansigt
Behandles med laser
Farvestof laser eller ellipse lys
Bivirkninger: Smerte, rødme,
sjældent: sår, pigmentforstyrrelser
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Lokaliseret sklerodermi – UVA-1
• 340-400 nm bølgelængde
• Antifibrotisk effekt – blødgør huden
• Bivirkninger:
• Rødme, hyperpigmentering, (uregelmæssigt)
• Ældning af hud
• Ved mange behandlinger – øget hudkræft
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Immun dæmpende behandling
1. Immundæmpende medicin:
Prednisolon altid under 15 mg per døgn
Knoglemarvstransplantation (1)
2. Immun + fibrosehæmmende stoffer:
D-penicillamine 125-250 mg/dag
Methotrexate: 5 til 25 mg per uge
Mycophenolate motil (cellcept) 1,5 til 3 gram per dag
Azathioprin (imurel) ofte 100 mg dagligt men op til 3
mg/kg/dag
Cyclophosphamid – 50 mg dagligt eller pulskure –
Imatinib mesylate (Glivec) (tyrosin kinase antagonist) (2)
Abatacept (Orencia) (Co-stimulationshæmmere)
1. Arthritis & Rheumatism;vol 54.no12,dec 2006
2. www.clinicaltrials.gov
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Behandlings valg ved systemisk sklerodermi –
et eksempel
Diffus systemisk sklerodermi
Forandringer med
Overlap.
(arthrit, myosit, lupus)
Lungefibrose eller
myocardit
Ingen store interne
organ involvering
MTX
Azathioprine
CellCept
CellCept
Cyclophosphamid
(lunge mediciner)
Algoritme til behandling af hudforandringer ved tidlig dcSSc:
Ref: Svetlana I et al.; Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 161-179
CellCept
MTX
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Bivirkninger
1.Prednisolon:
Uro, hypokaliæmi, glucose intolerans, knogleskørhed, grå
stær, grøn stær, skægvækst, tynd hud, blå mærker, stræk
mærker, vægtøgning, forhøjet blodtryk, hjerteinsufficiens,
infektioner
2. Metotrexate:
Kvalme,diare, svimmelhed, træthed, hovedpine,
leverpåvirkning, knoglemarvspåvirkning, fosterskadende
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Bivirkninger
1. Cyclophosphamid:
Dosisafhængig –
Knoglemarvspåvirkning, øjenbetændelse, hududslæt,
hårtab, infektioner, blødning fra blæren, sætter øjeblikkelig
gang i menupause!
Cancer (blære og leukæmi).
2. Mycophenolate motil (cellcept):
Kvalme, opkastning, diarre, mavesmerter, (mavesår),
knoglemarvspåvirkning, infektioner, fosterskadende i visse
dele af graviditeten
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Eksempel på organspecifik behandling
1.Forhøjet tryk mellem hjerte-lunge : Pulmonal hypertension
ACE inhibitor
Sildenafil
Bosentan
Ileoprost
2. Spiserørskatar:
Syrepumpehæmmer (ex: Nexium eller losec)
H2-blokker (Ex: ranitidin eller cimetidin)
3. Forsnævring i spiserør:
Kirurgisk ballondilatation
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Lungefibrose
Stadig vanskelig at behandle:
• Rygestop!!!
• Cyclophosphamid – prednisolon
Eller
3. Cellcept – prednisolon
Og
4. Lungefysioterapi
5. Tidlig behandling af lungebetændelse
I visse tilfælde
6. Ilt behandling
ALLE MED LUNGEFIBROSE TILRÅDES VACCINATION
MOD INFLUENCA A!!!
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Status 1 gang årligt=forbyggelse
1. Hvad er værst lige nu?
2. Objektivt: altid Blodtryk, vægt og MRodnan skinscore
3. Blodprøver: min. SR, CRP, C4, PIIINP,Hbg, L+D, Trombocytter, Creatinin, levertal, Urinus
4 Iøvrigt altid: Røntgen af lunger
Udvidet lungefunktion + 6 min. gangtest
EKG
Ekkocardiografi
Evt spiserørsundersøgelse
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Nye behandlinger - forsøg
-Knoglemarvstransplantation
- Imatinib mesilat (Glivec) – virker fibroseløsende!!!
- Abatacept (Orencia)
- Forsøg på at målrette behandlingen
- Væsentligt at gøre forsøget tidligt i sygdomsprocessen
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Uddannelse og forskning
- ligeså vigtige som daglig klinik
- Uddannelse – hvert år uddannes 2 dermatologer hos os
- Begge har kendskab til sklerodermi , men vanskeligt
-At blive ekspert!
- Forskning på afdeling S
- Tværfaglig forskning – med Reumatologisk og
Gastroenterologisk afdeling, Århus Sygehus
- Tiltag med gruppe omkring pulmonal hypertension
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Apropos uddannelse!
- Patienter med sklerodermi søges!
- case demonstration den 27 maj 2010
- Marselisborg hospital
- Hoveduddannelsessøgende læger i dermatologi
Skal lære at vurdere med Mrodnan skinscore, kapilaroskopi
Og skal lære forskellige aspekter af sygdommen
Interesserede kan tilmelde sig til mig
Eller på [email protected] senere
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Take home message
- sjældne sygdomme
- inflammation, karbetændelse og bindevævsdannelse
- Mange forskellige behandlinger, nogle målrettet
- Kompleks sygdom kræver tværfagligt samarbejde
-Få nye behandlinger –
- Visionen er at med afgørende viden, opfølgning
-og tidlig behandling ændres sygelighed og dødelighed
- FOREBYGGENDE FORANSTALTNINGER !!!!!
- Behov for målrettet behandlinger (biologisk terapi)
Sklerodermi og Raynaud foreningen den 3 oktober Århus Sygehus
Af Anne Braae Olesen
Hvis du vil vide mere
WWW. EUSTAR.ORG
1. Verdenskongres
11-13 februar 2010
Firenze, Italien
Tak for ordet