ANMELDUNG ZUR GEBURT PATIENTENANGABEN Eintritt aufgrund Mutterschaft Verlegung < 24 h Fallart Privat Einbettzimmer Selbstzahler Stationär Halbprivat Zweibettzimmer Klassenwechsel von auf Ambulant Allg. grundvers. Mehrbettzimmer Komfortzuschlag Allg. ganze Schweiz Angaben zur Geburt / Aufnahme für Erkrankungen während der Schwangerschaft Alter: Para: Gravida: ET: LP: Korrigierter Termin (nach US): ICD10: CHOP: CHOP: 73.5 Manuell unterstützte Geburt 74.0X Klassische Sectio Caesarea Eintrittsdatum: Zeit: Vortag Dauer Aufenthalt Tage: OP-Datum: OP-Uhrzeit: OP-Dauer (SNZ Min.): Operateur: Assistent: Anästhesiesprechstunde: Ja Nein Anästhesierelevante Risikofaktoren (Pflichtfeld) Keine Blutungsrisiko Internistische Diagnosen Zeugen Jehovas Gerinnungsstörungen Neurologische Besonderheiten Weitere Codierrelevante Nebendiagnosen: O 24.4 Gestationsdiabetes O 24.0 / 024.1 Diabetes Typ 1 / 2 O 13 Gestationshypertonie O 10 Vorbestehende Hypertonie O 41.0 Oligohydramnion Laborbefunde: Ja Nein Bei Anmeldung noch ausstehende Befunde bitte vor Geburt übermitteln! Blutgruppe / Rh: Allergien: Rhesusprophylaxe Ja Nein Datum letzte Rhesusprophylaxe: Rubeolen: Immunität vorhanden Ja Nein Lues-Such-Reaktion: Positiv Negativ Hepatitis: HBsAg neg. HBsAg pos. (Kind muss immunisiert werden) Strepto B: Positiv Negativ HIV: Vorherige Totgeburten: Vorherige IR: Positiv Negativ Patientenetikette Name Vorname Geburtsdatum Name und Vorname der Eltern (bei Minderjährigen) E-Mail Strasse / Nummer PLZ / Ort Land Nationalität Sozialversicherungs-Nr. Korrespondenz Telefon Telefon Telefon Geschlecht Eintritt von Zuhause Pflegeheim Altersheim Psychiatrie Anderes Spital Andere Unbekannt Zusatzversicherung VVG Mitbehandl. Arzt (MCC) Zuweiser Hausarzt Selbstzuweiser Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften: Gynäkologische Erkrankungen: Anmeldende Belegarztpraxis Datum Klinik Stephanshorn Brauerstrasse 95 | CH-9016 St. Gallen | T +41 71 282 71 11 | F +41 71 282 71 48 | [email protected] | www.hirslanden.ch D F I E Grundversicherung KVG Versicherten-Nummer VEKA-Nummer (20 Stellen) Versicherten-Nummer Der Knopf zur elektronischen Übermittlung befindet sich am Formularende.
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ANMELDUNG ZUR GEBURT - medForms · 2019-09-27 · ANMELDUNG ZUR GEBURT PATIENTENANGABEN Eintritt aufgrund Mutterschaft Verlegung < 24 h Fallart Privat Einbettzimmer Selbstzahler Stationär
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ANMELDUNG ZUR GEBURT
PATIENTENANGABEN
Eintritt aufgrund Mutterschaft Verlegung < 24 h
Fallart Privat Einbettzimmer Selbstzahler Stationär Halbprivat Zweibettzimmer Klassenwechsel von auf Ambulant Allg. grundvers. Mehrbettzimmer Komfortzuschlag
Allg. ganze Schweiz
Angaben zur Geburt / Aufnahme für Erkrankungen während der SchwangerschaftAlter: Para: Gravida: ET: LP: Korrigierter Termin (nach US): ICD10: CHOP: CHOP: 73.5 Manuell unterstützte Geburt
Laborbefunde: Ja Nein Bei Anmeldung noch ausstehende Befunde bitte vor Geburt übermitteln!Blutgruppe / Rh: Allergien:Rhesusprophylaxe Ja Nein Datum letzte Rhesusprophylaxe:
Rubeolen: Immunität vorhanden Ja Nein Lues-Such-Reaktion: Positiv NegativHepatitis: HBsAg neg. HBsAg pos. (Kind muss immunisiert werden)
Strepto B: Positiv Negativ HIV:
Vorherige Totgeburten: Vorherige IR:
Positiv Negativ
Patientenetikette
Name Vorname GeburtsdatumName und Vorname der Eltern (bei Minderjährigen)
E-Mail
Strasse / Nummer PLZ / Ort Land Nationalität
Sozialversicherungs-Nr. Korrespondenz
Telefon Telefon Telefon
Geschlecht
Eintritt von Zuhause Pflegeheim Altersheim PsychiatrieAnderes Spital Andere Unbekannt
Zusatzversicherung VVG
Mitbehandl. Arzt (MCC) Zuweiser
Hausarzt Selbstzuweiser
Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften:
Gynäkologische Erkrankungen:
Anmeldende Belegarztpraxis
Datum
Klinik Stephanshorn Brauerstrasse 95 | CH-9016 St. Gallen | T +41 71 282 71 11 | F +41 71 282 71 48 | [email protected] | www.hirslanden.ch
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Der Knopf zur elektronischen Übermittlung befindet sich am Formularende.