ANMELDUNG GEBURT / SECTIO □ Geburt □ Sectio □ neu Sectio (anstelle Geburt) Datum PATIENTENANGABEN Name Vorname Geburtsdatum Name / Vorname der Eltern (bei Minderjährigen) Telefon 1 Telefon 2 Telefon Geschäft E-Mail Strasse / Nummer PLZ / Ort Land Nationalität / Heimatort AHV- / Sozialversicherungs-Nr. Sprache Zivilstand □ D □ F □ I □ E Eintritt von □ Zuhause □ ambulant □ ambulant (Zusatzversicherung) □ andere Eintritt aufgrund Fallart Klasse Upgrade (Preis pro Aufenthalt) □ Mutterschaft □ stationär □ Allgemein OKP □ Upgr. A in Hirslanden Préférence CHF 1 500.00 □ ambulant □ Selbstzahlerin □ Allg. ganze CH □ Halbprivat □ Upgr. A in Hirslanden Privé CHF 2 000.00 □ Upgr. HP in Hirslanden Privé CHF 1 000.00 □ Privat Grundversicherung (Name KK) Policen-/Kundennummer VEKA-/Kartennummer (20 Stellen) Zusatzversicherung (Name) Policen- / Kundennummer VEKA-/Kartennummer (20 Stellen) Eintrittsdatum Aufenthaltsdauer (in Nächten) LP Korrigierter Termin (nach US) SAFT 1 Sectio OP-Datum Operateur Assistent 1 MEDIZINISCHE / CHIRURGISCHE ANGABEN □ Geburt ICD10 O80 CHOP 73.59 □ Sectio ICD10 O82 CHOP 74.1 □ ICD10 CHOP Anästhesierelevante Risiken □ keine □ Gerinnungsstörungen □ internistische Diagnosen □ Blutungsrisiko □ Zeugen Jehovas □ neurologische Besonderheiten □ weitere -- wenn Risiko vorhanden --> Anästhesiesprechstunde T +41 32 366 43 82 Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften Codierrelevante Nebendiagnosen □ keine □ 24.4 Gestationsdiabetes □ 24.0 / 24.1 Diabetes Typ 1 / 2 Gynäkologische Erkrankungen □ 13 Gestationshypertonie □ 10 vorbestehende Hypertonie □ 41.0 Oligohydramnion Laborbefunde Bei Anmeldung noch ausstehende Befunde sowie Schwangerschaftsverläufe bitte vor Geburt direkt an die Hebamme mailen ([email protected]) Hausarzt 2 □ kein Hausarzt zuweisender Arzt 3 mitbetreuender Arzt Datum Anmeldender behandelnder Arzt (Belegarzt / Vertragsarzt) 900.590 07/19 KROMER PRINT AG HIRSLANDEN KLINIK LINDE PATIENTENAUFNAHME BLUMENRAIN 105 CH-2501 BIEL T +41 32 366 43 36, F +41 32 366 42 64 MAIL: [email protected] 1 SAFT: Schwangerschaft, Abort, Frühgeburt, Termingeburt 2 Hausarzt: kann, aber muss nicht zwingend der zuweisende Arzt sein 3 Arzt, der dem behandelnden Arzt (=Belegarzt / Vertragsarzt) zuweist 4 Weiterer Belegarzt / Vertragsarzt der Klinik, der die Patientin ebenfalls behandelt SENDEN
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ANMELDUNG GEBURT / SECTIO
□ Geburt □ Sectio □ neu Sectio (anstelle Geburt) Datum
PATIENTENANGABEN
Name Vorname GeburtsdatumName / Vorname der Eltern(bei Minderjährigen)
Telefon 1 Telefon 2 Telefon Geschäft E-Mail
Strasse / Nummer PLZ / Ort Land Nationalität / Heimatort
AHV- / Sozialversicherungs-Nr. Sprache Zivilstand□ D □ F □ I □ E
Eintritt von □ Zuhause □ ambulant □ ambulant (Zusatzversicherung) □ andere
Eintritt aufgrund Fallart Klasse Upgrade (Preis pro Aufenthalt)
□ Mutterschaft □ stationär □ Allgemein OKP □ Upgr. A in Hirslanden Préférence CHF 1 500.00□ ambulant□ Selbstzahlerin
□ Allg. ganze CH□ Halbprivat
□ Upgr. A in Hirslanden Privé CHF 2 000.00□ Upgr. HP in Hirslanden Privé CHF 1 000.00
□ Privat
Grundversicherung (Name KK) Policen-/Kundennummer VEKA-/Kartennummer (20 Stellen)
Zusatzversicherung (Name) Policen- / Kundennummer VEKA-/Kartennummer (20 Stellen)
Eintrittsdatum Aufenthaltsdauer (in Nächten) LP Korrigierter Termin (nach US)
SAFT 1
Sectio OP-Datum Operateur Assistent 1
MEDIZINISCHE / CHIRURGISCHE ANGABEN□ Geburt ICD10 O80 CHOP 73.59 □ Sectio ICD10 O82 CHOP 74.1 □ ICD10 CHOP
Anästhesierelevante Risiken □ keine□ Gerinnungsstörungen □ internistische Diagnosen□ Blutungsrisiko □ Zeugen Jehovas□ neurologische Besonderheiten □ weitere-- wenn Risiko vorhanden --> Anästhesiesprechstunde T +41 32 366 43 82
Risikofaktoren / Besonderheiten in der Schwangerschaft / Vorangehende Schwangerschaften Codierrelevante Nebendiagnosen
□ keine
□ 24.4 Gestationsdiabetes
□ 24.0 / 24.1 Diabetes Typ 1 / 2
Gynäkologische Erkrankungen □ 13 Gestationshypertonie
□ 10 vorbestehende Hypertonie
□ 41.0 Oligohydramnion
LaborbefundeBei Anmeldung noch ausstehende Befunde sowie Schwangerschaftsverläufe bitte vor Geburt direkt an die Hebamme mailen ([email protected])
Hausarzt 2
□ kein Hausarzt
zuweisender Arzt 3
mitbetreuender Arzt
Datum Anmeldender behandelnder Arzt (Belegarzt / Vertragsarzt)
90
0.5
90
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HIRSLANDEN KLINIK LINDE PATIENTENAUFNAHME BLUMENRAIN 105 CH-2501 BIEL T +41 32 366 43 36, F +41 32 366 42 64 MAIL: [email protected]
1 SAFT: Schwangerschaft, Abort, Frühgeburt, Termingeburt2 Hausarzt: kann, aber muss nicht zwingend der zuweisende Arzt sein3 Arzt, der dem behandelnden Arzt (=Belegarzt / Vertragsarzt) zuweist
4 Weiterer Belegarzt / Vertragsarzt der Klinik, der die Patientin ebenfalls behandelt
SENDEN
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