ANGIOPLASTIA DEL TRONCO DE CORONARIA … fileFerrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746 Angioplastia Coronaria Versus Cirugía de Revascularización Miocárdica como tratamiento

Dr. Jorge H Leguizamón

Clínica Bazterrica – Sanatorios: Santa Isabel - Franchin- San José

ANGIOPLASTIA DELTRONCO DE CORONARIA IZQUIERDA

La ATC desplazó (parcialmente) de manera

progresiva a la CRM en el tratamiento del

TCI no protegido.

Ferrante G; Eurointervention 2011; 7: 738-746

Angioplastia Coronaria Versus Cirugía de

Revascularización Miocárdica como tratamiento

para enfermedad de Tronco Coronario Izquierdo:

Meta-análisis de los Ensayos Randomizados:

Serruys P W, Di Mario C, Claude

Morice M, Valgimigli M

Se incluyeron 4 ensayos Randomizados. 1611

pacientes con seguimiento a un año.

BMS/SES vs. CABG: LE MANS (n=105)

SES vs. CABG: Boudriot y col (n=167)

PES vs. CABG: SYNTAX (n=705)

PRECOMBAT TRIAL (n= 600)

Evolución:


Conformación de la evidencia

Evolución:



Conclusions: PCI is comparable to CABG for the

treatment of ULMCA with respect to the composite of

Mayor Adverse Cardiovascular o Cerebrovascular

events at 12 moth follow up.

Angioplastia Coronaria Versus Cirugía de

Revascularización Miocárdica como tratamiento

para enfermedad de Tronco Coronario Izquierdo:

Meta-análisis de los Ensayos Randomizados:

“Excel Trial” estudio de no inferioridad:

1905 pacientes(30% Diábeticos)

948 pacientes

ATC

957 pacientes

CABG

1000 pacientes fueron a un Registro

Criterios de enrolamiento: obstrucciones del TCI del 70% o más, si entre 50-70% con test positivo. Syntax Score de 32 o menos.

Stone GW, Sabik JF, S|erruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23

• Operadores con mayor experiencia con respecto al Syntax Trial.

• DES de nueva generación con everolimus.

• IVUS fuertemente recomendado.

• Consideró intervenciones en dos estadíos.

• Desaconsejó angiografías de “seguimiento”.

• Incluyó pacientes con 1,2 y 3 vasos y Syntax Score variable.

“Excel Trial”:

Stonte GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23

Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, NEJM December 2016 Vol 375 N 23

“Excel Trial”:

Punto final primario: punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 3 años.

Punto Secundarios: A. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los

30 días.-B. Punto compuesto por

Muerte/Stroke/IAM/Revascularizacion guiada por isquemia a los 3 años.

“Excel Trial”:


Punto final primario: punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 3 años.

ATC CABG

15,4 % (137 n)

14,7 (135n) p=0.02 (no inferioridad)

Punto Secundarios: A. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM a los 30 días.-B. Punto compuesto por Muerte/Stroke/IAM/Revascularizacion guiada

por isquemia a los 3 años.

ATC CABG

A. 4,9 % (46 n) 7,9 % (75 n) p= ˂0,0001 (no inferioridad)

p= 0,008 (superioridad)

B. 23,1% (208 n) 19,1% (174 n) p= 0,01

“Excel Trial”:


PCI (n=948)

CABG (n=957) RR (985% IC) valor de P

INFARTO 3,9% 6,2% 0,63 (0,42-0,95) 0,02

SANGRADO Mayor/Menor TIMI 3,7% 8,9% 0,42 (0,28-0,61) ˂0,001

ARRITMIAS MAYORES 2,0% 15,8% 0,13 (0,08-0,20) ˂0,001

INSUFICIENCIA RENAL 0,5% 2,4% 0,22 (0,08-0,57) ˂0,001

DEHISCENCIA ESTERNAL 0,0% 1,9% 0,03 (0,00-0,45) ˂0,001

INFECCIÓN 2,3% 13,6% 0,17 (0,11-0,27) ˂0,001

INTUBACIÓN PROLONGADA (+ 48 HS)

0,4% 2,9% 0,14 (0,05-0,41) ˂0,001

EVENTOS MAYORES ADVERSOS 30 días

8,1% 23,0% 0,35 (0,28-0,45) ˂0,001

EXCEL: comparación de eventos peri procedimiento:


Meta-Análisis de Trials que compararon ATC con DES a TCI No protegido versus CABG:

DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.116.004729

Take-Home Message:

“Is that tha majority of patients with unprotected left main coronary artery disease, which was a very serious, life-shortening and disabling condition early in my profesional lifetime, can now be managed equally well by means of two strategies of revascularization if carried out by expert, experiencede teams such as those participating in the EXCEL TRIAL”.

“Es que la mayoría de los pacientes con estenosis de TCI NO protegido, que fue una condición muy seria, amenazadora de la vida y discapacitante en mi ejercicio profesional temprano, ahora puede ser tratados

igualmente por dos estrategias de revascularización, si es llevada a cabo por equipos con experiencia como aquellos que participaron en el EXCEL TRIAL”.

Eugene Branwald NEJM November 2016

“ No mas tabú en obstrucciones de bifurcación del Tronco

Coronario Izquierdo ”.

Tci

KRE

USE

R

La frontera de indicación de la angioplastia del TCI no está dada por el tipo de enfermedad del Tronco en si mismo, sino por la complejidad y extensión de

las lesiones coexistentes de los demás vasos.

Relevancia de la experienciaglobal

Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3

1. Nº total de ATC

2. TCI Protegido

3. Bifurcaciones no TCI

4. Ostium de diferenteslocalizaciones

5. Modificación de placa

6. IVUS

Ostium/cuerpo

Medina 0,1,0 0,0,1

Medina 1,1,0 1,0,1

• Medina 1,1,1

• Bif + 1 – 2 - 3 vasos

• Syntax Score bajo e intermedio

Técnica simple Técnica simple Técnica simple o compleja

Consideraciones Artery Group

Tratamiento del Tronco Coronario Izquierdo con ATC en Argentina

Capacitación Step by Step

• Casos desafiantes/eventos adversos:

2015 – Paciente mujer joven 49 años de edad con IAM previo (2012), antecedente de muerte súbita en la familia y ATC previa a DA/CD/CX. CCG por

Disnea Progresiva

Tratamiento del Tronco Coronario



Conducta:

Definir la severidad del Tronco de Coronaria Izquierda-Descendente Anterior con ultrasonido.

Realizar tratamiento de arteria Coronaria Derecha.

Disnea Progresiva


IVUS

Disnea Progresiva


Balon CX - Balón DA


Disnea Progresiva


Balón CX - Balón DA


Pos Balón CX - Balón DA

A los 21 días


ATC a CD

Reestudio


Pte. de 84 años, FR: HTA y DBT.Se interna por presentar Angina Inestable de alto riesgo(Angor en CF IV) a pesar de la medicación instaurada

(AAS, Bloqueantes, Cálcicos y Clopidogrel)

Caso 2:

Arteria Coronaria

Izquierda

Arteria Coronaria

Izquierda

Arteria Coronaria

Derecha

1. Cirugía de revascularización miocárdica.2. Tratar primero TCI y DA.3. Tratar TCI, DA y CD. 4. Tratar primero CD y luego la C. Izquierda.

Conducta:

Cuerda 0.014 + Balón 1.5 mm

Implante de 2 DES

Control a los 10

minutos…….

20 minutos más…….2 DES para sellar

Conducta:

• Finalizar

• Suspender la anticoagulación

• ¿Que controles realizar?

Terminado el procedimiento, se revierte la heparina y se

reprograma para un segundo tiempo la Angioplastia al

TCI y Art. DA.

Intercurre con infección urinaria. Después del

tratamiento, se programa la Angioplastia.

Coronaria Izquierda

Angiosculp 3.0 mm

Balón 1.5 mm

Art. DA Stent 3.0 x 16 mm

TCI – Stent 3.5 x 18

mm

Control

Stent Boost DA

Stent Boost TCI

IVUS

IVUS

Mujer de 60 años que ingresa por infarto anterior en

curso de 10 hs de evolución y se realiza angioplastia

a arteria Descendente Anterior

CASO

EDUCATIVO:

Caso 3:

Reingresa 5 meses después por insuficiencia cardiaca con fey con deterioro severo:

Conducta: 1. Tratamiento médico ?2. Evaluar severidad del ostium de Circunfleja ??3. Angioplastia a arteria Diagonal en “jailing”

IVUS OSTIUM DE CIRCUNFLEJA:

IVUS : TCI –CX :

IVUS : TCI –CX:

“ POT ”

IVUS :

IVUS :

Mujer de 92 años con Hipertensión arterial FAC

Internada por angina inestable

Ecocardiograma con fracción de eyección del

35%, HipoquinesiaAnterior

Creatinina 1.8 mg% con Clearance de creatinina

de 19 ml min.

Caso 4:

¿ Algunas preguntas ?

Cúan severa es la estenosis del TCI distal ?

Cúan severa es la calcificación del TCI distal/DA ostium?

Es necesario tratar la bifurcación DA/CX ? DA/Dg?

Es necesario evaluar con IVUS ?

Intención inicial: lograr evaluar con IVUS el TCI y la DA proximal, el catéter

de ultrasonido no logra transponer la lesión más distal, si el Tronco.-

IVUS:

IVUS:

ROTABLATOR :

PTCA :

PTCA

:

PTCA

:

Circunfleja

Descendente

Anterior

MSA = 5.49 mm2

(2.5 xmm 2.8 mm)

MSA = 9.5 mm2

(3.29mm x 3.6 mm)

MSA = 8.73mm2

(3.21mm x 3.54 mm)

• Ser conciente de la experiencia personal como operadores de TCI.

• Ser conciente del equipamiento y del material disponible.

• No trabajar en soledad. El equipo clínico ayuda a salvar complicaciones.

• La coronariografía debe ser suficiente en proyecciones y su análisis exhaustivo.

• Si es posible, discutir el caso en equipo con los Cardiólogos antes de seguir adelante.

RECOMENDACIONES PERSONALES:

• Actuar como un estratega, plan A..B..C.

• Usar la vía de acceso mas “apropiada y amigable”. El catéter más coaxializable y estable.

• Modificar muy bien la placa antes de ir al stent, sin generar isquemia prolongada (procedimiento electivos).

• Conocer muy bien las TÉCNICAD DE BIFURCACIÓN a implementar.-

• GRACIAS

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