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Angio p las tia pri m a ria en e l in far to agu do d e mio c ar
dioIgn a cio Ba tis ta, San tia go Alon so, J or ge Mayo l
Angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardioDres. Igna
cio Ba tis ta1, San tia go Alon so2, Jor ge Ma yol3
Introduccin
Las pri me ras ex pe rien cias so bre re per fu sin en elin far
to agu do de mio car dio (IAM) en Uru guay da -tan del ao 1983, con
el uso de fi bri no l ti cos (FBL)sis t mi cos(1). Po co des pus,
el Dr. Faus to Bui trnin tro du jo la an gio plas tia co ro na ria
(ATC) y des de elini cio abor d a pa cien tes con IAM(2). Sin em
bar go,re cin en el ao 2006 se pu bli c una ex pe rien cia deal can
ce na cio nal con ATC en el IAM, con la apa ri -cin del Regis tro
Nacio nal del Tra ta mien to Inter -ven cio nis ta del Infar to Agu
do de Mio car dio en Uru -guay (RENATIA), im pul sa do por el Co mi
t de He -mo di na mia de la So cie dad Uru gua ya de Car dio lo
-ga(3,4). Este re gis tro, pre sen ta do por pri me ra vez en el
Con gre so Uru gua yo de Car dio lo ga del ao 2003,fue un es tu dio
ob ser va cio nal, mul ti cn tri co y pros -pec ti vo, que con t
con la par ti ci pa cin de to dos loscen tros de car dio lo ga in
ter ven cio nis ta del pas, con el ob je ti vo de va lo rar los re
sul ta dos de la ATC pri -ma ria (ATC1) en Uru guay. Se in gre sa
ron 306 pa -cien tes cur san do un IAM de < 12 ho ras, tra ta
doscon ATC1 en tre abril de 2001 y oc tu bre de 2002,con se gui
mien to te le f ni co al ao. El 50% de losmis mos fue ron pa cien
tes de ri va dos de hos pi ta lessin ca pa ci dad pa ra he mo di na
mia. Se com pro b unaba ja mor ta li dad in trahos pi ta la ria
(5%), a los 30 das (7%), y a los 6 me ses (12%) en el glo bal de pa
cien tes,al igual que una ta sa de even tos ad ver sos si mi la
resa la de re gis tros in ter na cio na les. Los resultados
demostraron la factibilidad y seguridad de la ATC1 en Uruguay,
pero el nmero de pacientes queaccedan a esta estrategia de
reperfusin estaba pordebajo de lo esperado.
Des de la des crip cin de la pri me ra ATC en elIAM por el Dr.
Geo frey Harz ler, ya han trans cu rri -do 30 aos(5) y des de la
ela bo ra cin de RENATIAms de 10, por lo que re sul ta opor tu no
ac tua li zar laevi den cia cien t fi ca so bre es ta te ra pu ti
ca, sus in di -ca cio nes y re sul ta dos en los di fe ren tes es
ce na rioscl ni cos.
En el pre sen te tra ba jo abor da mos es tos te mas,que dan do
pa ra una se gun da en tre ga el an li sis de la ca sus ti ca de la
ATC1 en nues tro pas en los l ti -mos nue ve aos.
I. Las opciones de reperfusin en el IAM
El tra ta mien to de re per fu sin co ro na ria tie ne porob je
ti vo la res tau ra cin del flu jo co ro na rio nor malen la ar te
ria res pon sa ble del in far to agu do de mio -car dio con ele va
cin del ST (IAMcST). Esto pue deal can zar se me dian te la in ter
ven cin co ro na ria per -cu t nea pri ma ria o ATC1 (6) o la te ra
pia fi bri no l ti -ca y am bas es tra te gias me jo ran los re sul
ta dos cl ni -cos en ca si to dos los gru pos de pa cien tes. Res
pec to alos FBL, se ha de mos tra do que fa llan en res ta ble
cerla per mea bi li dad de la ar te ria co ro na ria in vo lu cra
-da en un 20% a 45% de los ca sos, se gn el fr ma co
437
Artcu lo de revisinRev Urug Car diol 2013; 28: 437-451
1. Car di lo go Inter ven cio nis ta del Cen tro Car dio l gi co
Ame ri ca no - Sa na to rio Ame ri ca no. Asis ten te del De par ta
men to
de Car dio lo ga. Hos pi tal de Cl ni cas. UDELAR.
2. Car di lo go Inter ven cio nis ta del Cen tro Car dio l gi co
Ame ri ca no - Sa na to rio Ame ri ca no.
3. Car di lo go Inter ven cio nis ta, Co-Di rec tor del Ser vi
cio de He mo di na mia del Cen tro Car dio l gi co Ame ri ca no. Sa
na to -
rio Ame ri ca no.
Co rres pon den cia: Dr. Jor ge Ma yol. Ser vi cio de He mo di
na mia e Inter ven cio nis mo Car dio vas cu lar del Cen tro Car
dio l -
gi co Ame ri ca no. Sa na to rio Ame ri ca no. Isa be li no
Bosch 2466, Mon te vi deo 11600, Uru guay.
Co rreo elec tr ni co: ma yol.jor [email protected]
Pa la bras cla ve: INFAR TO DEL MIO CAR DIO-te ra pia ANGIO PLAS
TIA-m to dos ANGIO PLAS TIA-efec tos ad ver sos RE PER FU SIN MIO
CR DI CA
SNDROMECORONARIO
AGUDO
E S P E C I A L
Key words: MYO CAR DIAL INFARC TION-the rapy ANGIO PLASTY-met
hods ANGIO PLASTY-ad ver se ef fectS MYO CAR DIAL RE PER FU
SION
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uti li za do(7). Por otra par te, lue go de una fi bri n li
sisexi to sa, la reo clu sin co ro na ria sue le ocu rrir pre -coz
men te en 5% a 10% de los pa cien tes y en for matar da en 30% de
los ca sos(8,9).
Por su la do, la ATC1 ob tie ne ta sas de xi to en la re per fu
sin sig ni fi ca ti va men te ms ele va das quelos FBL, da do que
al can za a res ta ble cer un flu jo co -ro na rio nor mal (flu jo
TIMI gra do 3) en ms de 90%de los pa cien tes, com pa rn do se a
50%-60% que selo gra a los 60-90 mi nu tos de ad mi nis tra dos
losFBL(10). Los es tu dios cl ni cos con la te ra pia fi bri no -l
ti ca han de mos tra do que los be ne fi cios de la re per -fu sin,
co mo la me jo ra en la so bre vi da y en la fun -cin ven tri cu
lar iz quier da, tie nen bue na co rre la -cin con la res tau ra
cin de un flu jo co ro na rio epi -cr di co nor mal (TIMI 3), pe ro
no as con gra dos deflu jo in fe rio res (TIMI 0, 1 y
2)(11-14).
La com pa ra cin en tre am bas es tra te gias en es -ce na rios
cl ni cos se me jan tes, per mi te con cluir quela ven ta ja de la
es tra te gia de ATC1 es t da da poruna re duc cin re la ti va de
la mor ta li dad de 30% a los 30 das (5,3% fren te a 7,4%; OR 0,70;
IC95%,0,58-0,84)(15). Cuan do se la com pa ra con los fi bri no -l
ti cos fi bri noes pe c fi cos, co mo el al te pla se ace le ra
-do, la ATC1 tam bin tie ne ven ta ja da do que lo grauna re duc
cin re la ti va de la mor ta li dad de 19%(5,5% fren te a 6,8%; OR
0,81; IC95%, 0,64-1,0)(16),sin in cre men to del ries go de san gra
do ce re bral(17).
Por lo tan to, la ATC1 es la te ra pia de re per fu -sin de elec
cin en la ma yo ra de los pa cien tes conIAMcST du ran te las 12
pri me ras ho ras de ini cia doslos sn to mas, in clu yen do al in
far to con nue vo o pre -su mi ble men te nue vo blo queo com ple
to de ra ma iz -quier da o el in far to pos te rior. As lo re co
mien danlas re cien tes guas de prc ti ca cl ni ca del Co le gioAme
ri ca no de Car dio lo ga / Aso cia cin Ame ri ca nadel Co razn del
2013 y las de la So cie dad Eu ro peade Car dio lo ga del
2012(18,19).
Sin em bar go, da do que no to dos las hos pi ta lestie nen la
ca pa ci dad de rea li zar opor tu na men te unaATC1, en mu chos pa
cien tes es ne ce sa rio to mar lade ci sin en tre la ad mi nis tra
cin de un fi bri no l ti colo cal men te o tras la dar lo pa ra una
in ter ven cin per -cu t nea pri ma ria. Co mo el be ne fi cio de
la re per fu -sin, ya sea con ATC1 o FBL, des cien de r pi da -men
te con el tiem po, la de ci sin por una de es tas es -tra te gias
de be to mar se lo an tes po si ble(8). So bre laba se de da tos de
en sa yos alea to ri za dos, la ATC1 sepre fie re si se rea li za
de ma ne ra opor tu na y por unope ra dor ex per to(8-11). Sin em
bar go, la elec cin esms di f cil cuan do la in ter ven cin per cu
t nea im -pli ca un tras la do a otro hospital,
principalmentecuando la consulta es dentro de las tres
primerashoras del inicio de los sn to mas (va se el al go rit mode
la fi gu ra 6).
II. Definiendo una estrategia dereperfusin
Cuan do se en cuen tra dis po ni ble en tiem pos ade cua -dos y
cum plien do con los es tn da res de ca li dad, laATC1 es la es tra
te gia de re per fu sin pre fe ri da pa -ra la ma yo ra de los pa
cien tes con IAMcST. El pro -ce di mien to de be rea li zar se con
ra pi dez, en un tiem -po puer ta-ba ln de me nos de 90 mi nu
tos.
Co mo tam bin hay cir cuns tan cias en que la re -per fu sin con
te ra pia fi bri no l ti ca es con si de ra dauna al ter na ti va
ra zo na ble, ana li za re mos los fac to -res a te ner en cuen ta
pa ra una co rrec ta to ma de de -ci sio nes(13-15).
1. Demora vinculada con la ATC1Los re sul ta dos al can za dos
me dian te am bos tra ta -mien tos (FBL y ATC1) em peo ran en la me
di da queau men ta la de mo ra en su ini cio. Del mis mo modo, el
re tra so para el ini cio de la ATC1 re du ce el be ne fi cio re la
ti vo de esta fren te a los FBL. La si guien te ter mi -no lo ga se
em plea para definir los tiempos detratamiento.
Tiem po puer ta-agu ja: es el tiem po en tre lapre sen ta cin en
el hos pi tal o am bu lan cia (mo -men to que se hace el diag ns ti
co de IAMcST) yla ad mi nis tra cin del tra ta mien to fi bri no l
ti co.
Tiem po puer ta-ba ln: es el tiem po en tre lapre sen ta cin en
el hos pi tal o am bu lan cia y elmo men to en in su flar el pri
mer ba ln durante laATC.
Re tra so re la cio na do a la ATC1: es la di fe -ren cia en tre
el tiem po puer ta-ba ln y el tiem popuer ta-agu ja. El re tra so
vin cu la do a la ATC1so brees ti ma el re tar do a la re per fu
sin, ya quela re per fu sin por ATC es in me dia ta mien trasque la
te ra pia fi bri no l ti ca ge ne ral men te de mo -ra
aproximadamente 30 minutos.
El im pac to de la de mo ra a la ATC1 en la su per -vi ven cia
ha sido va lo ra do tan to en en sa yos alea to ri -za dos como en
es tu dios ob ser va cio na les. En la re vi -sin del ao 2003 de 23
en sa yos alea to ri za dos deATC1 ver sus FBL (7.739 pa cien tes),
la mag ni tuddel be ne fi cio en la su per vi ven cia dis mi nu y a
me di -da que el tiem po re la cio na do a la ATC1 se in cre -men
t. Cuan do el re tra so a la ATC1 era ma yor a 62mi nu tos, de sa
pa re ca la ven ta ja so bre la FBL(20). En13 en sa yos que eva lua
ron el cri te rio de va lo ra cincom bi na do (muer te, rein far to
o ic tus) a las cua tro aseis se ma nas (4.946 pa cien tes) cada re
tar do adi cio -nal de 10 mi nu tos en el tiem po puer ta-ba ln, so
breel tiem po puer ta-agu ja, re du jo el be ne fi cio ab so lu
tode la ATC1 en 1,17%. Las dos es tra te gias se ha canequi va len
tes en re la cin con el cri te rio de
438
Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dio
Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gaIgna cio Ba tis ta, San tia go
Alon so, Jor ge Mayol Vo lu men 28 | n 3 | Diciembre 2013
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valoracin combinado cuando el retardo a ATC1al can za ba 93
minutos (figura 1).
Sin em bar go, en el mun do real las de ci sio nespue den ser
mas di f ci les, es pe cial men te en cen trosasis ten cia les dis
tan tes a una sa la de he mo di na mia y ca ren tes de pro gra mas
de FBL, lo que obli ga a tras -la dos in ne ce sa rios pa ra la re
per fu sin (tan to FBLco mo ATC1) agre gan do de mo ras per ju di
cia les.Esto preo cu pa par ti cu lar men te en ciu da des pe que
-as del in te rior del pas, don de se re gis tran tiem posde con
sul ta (do lor-puer ta) ms bre ves a los re gis tra -dos en gran
des ciu da des, presentndose una buenacantidad de pacientes en la
hora de oro.
Estas di fi cul ta des tam bin se ob ser van en pa -ses co mo
Estaos Uni dos, don de el re tra so re la cio na -do a ATC1 es ma
yor al re co men da do por las guasde prc ti ca cl ni ca o los ob
ser va dos en los en sa yoscl ni cos(20-23). En un re gis tro pu
bli ca do en 2011, el68% los pa cien tes tras la da dos pa ra ATC1
pre sen -ta ron re tra sos ma yo res a 90 mi nu tos, con un tiem po
me dio puer ta-ba ln de 161 mi nu tos y un tiem pome dio puer
ta-agu ja de 35 mi nu tos(23). El an li sismul ti va ria do no en
con tr ven ta ja al gu na en mor ta -li dad de la ATC1 so bre la fi
bri n li sis cuan do el re -tra so vin cu la do a ATC su pe ra ba
los 120 mi nu tos.Pa ra los gru pos de pa cien tes con re tra so a
ATC1 de < 60 y de 60 a 90 mi nu tos, la mor ta li dad hos pi ta
la -ria fa vo re ci a la ATC1 (2,7 ver sus 7,4 y 3,6 ver sus5,5%,
res pec ti va men te), mien tras que las tasasfueron similares para
el grupo de pacientes conretardo a ATC1 > 90 minutos (5,7 versus
6,1%,res pec ti va men te).
2. Factores vinculados al pacienteA pe sar de los es fuer zos
por iden ti fi car un mo de lotem po ral ni co que gue la se lec
cin de la me jor es -tra te gia de re per fu sin, (por ejem plo: di
fe ren ciapuer ta/ba ln - puer ta/agu ja > 60 mi nu tos), hay es
-tu dios que mues tran una gran va ria bi li dad en laevo lu cin cl
ni ca de los pa cien tes se gn al gu nas ca -rac te rs ti cas que
pue den mo di fi car di cha se lec cin.Fac to res como la edad, la
du ra cin de los sn to mas o la to po gra fa del IAM mo du lan el
be ne fi cio re la ti vode am bas es tra te gias(23).
a) Cuan to me nor es la du ra cin de los sn to mas,me nos acep
ta bles son las de mo ras en los tras la -dos a ATC. Co mo de mos
tr Boers ma en 1996, elpa so de las ho ras ge ne ra una ma yor re
sis ten cia a la fi bri n li sis (fi gu ra 2) re du cin do se pro
gre si -va men te el be ne fi cio en so bre vi da. Lue go de lasdos
ho ras de ini cio de los sn to mas, el be ne fi ciocon el tra ta
mien to FBL se re du ce apro xi ma da -men te en 1,6 vi das por
1.000 pa cien tes tra ta dospor ho ra. Lue go de tres ho ras la re
cu pe ra cin
mio cr di ca y la re duc cin de la mor ta li dad sonaun me nos
sen si bles al tiem po. Por es te mo ti vo,los pa cien tes con ms
de tres ho ras de evoluciny con un retraso es ti ma do ma yor de 60
minutospodran ser tratados mediante una ATC1.
b) Cuan to ms j ve nes son los pa cien tes, me nosacep ta ble es
la de mo ra en el tras la do a ATC1. El pun to de equi li brio se
pro du ce a los 71 mi nu -tos de de mo ra en los pa cien tes 0 sig
ni fi canbe ne fi cio y va lo res
-
men to sig ni fi ca ti vo en el tiem po a la ATC1 (puer -ta-ba
ln de 116 ver sus 95 mi nu tos). El tiem po alFBL no va ri (34 fren
te a 33 mi nu tos). Los au to resdel es tu dio con clu yen que los
hos pi ta les que pro -veen ser vi cios de ATC1 (365das/7das/24ho
ras)de ben com pro me ter se a ofrecer en forma per ma -nen te una
igual celeridad en el abordaje de estospacientes.
4. Tiempo desde el inicio de los sntomasCom pren der la re la
cin tem po ral en tre la apa ri cinde los sn to mas, la re per fu
sin, el res ca te del mio -car dio y la mor ta li dad es fun da men
tal pa ra la se lec -cin de una es tra te gia de re per fu sin ade
cua -da(26-28).
a) Las primeras tres horas
Los pa cien tes que se pre sen tan 3 ho ras del ini cio
de los sn to mas son quie nes tie nen la me jor opor tu -ni dad
pa ra la fran ca re cu pe ra cin del mio car dio ylo grar una re
duc cin sig ni fi ca ti va de la mor ta li dad.Gr fi ca men te se
agru pan en la par te ini cial de lacur va de so bre vi da fren te
al tiem po de re per fu sin(fi gu ra 5)(26,27,29). Esto ocu rre por
que la te ra pia fi -bri no l ti ca tie ne la ma yor efi ca cia en
re per mea bi li -zar la ar te ria re la cio na da con el in far to
y por que lama sa de mio car dio an via ble es ma yor. Cuan do
eltiem po des de el ini cio de los sn to mas es 3 ho ras yno se pue
de rea li zar ATC1 den tro de los 90 mi nu -tos, el tra ta mien to
con FBL tie ne ven ta jas. Por otrola do, cuan do la ATC1 pue de
rea li zar se den tro de90 mi nu tos, es ta pue de restaurar el
flujo normal enms de 90% de los pacientes mientras que los FBL lo
logran aproximadamente en 50%.
Un pa cien te que con sul ta pre coz men te, pe ro tie ne un re
tra so im por tan te en la trans fe ren cia pa ra laATC1 (ma yor de
90 mi nu tos), pue de per der r pi da -men te la opor tu ni dad de
una re per fu sin exi to sa. Elva lor de la re per fu sin pre coz
con FBL fue es ta ble ci do por un me taa n li sis de 22 en sa yos
que in clu y a50.246 pa cien tes(29). El be ne fi cio ab so lu to
con la te ra -pia fi bri no l ti ca, en com pa ra cin con pla ce bo
o con -trol, fue ma yor en los pa cien tes tra ta dos den tro de
lapri me ra ho ra de ini cio de los sn to mas. El mis mo sere du ce
drs ti ca men te y se man tie ne pla no en los pa -cien tes tra ta
dos en tre la pri me ra y la se gun da ho ra, lase gun da a la ter
ce ra, y la ter ce ra a la sex ta ho ra.
La evi den cia de una po si ble ven ta ja de la fi bri n -li sis
so bre la ATC1 en pa cien tes que con sul tan pre -coz men te pro
vie ne del an li sis de sub gru pos de tres en sa yos alea to ri za
dos, dos de los cua les eva lua ronla efi ca cia de la fi bri n li
sis prehos pi ta la ria. Estosfue ron el CAPTIM(30), el MITI(31) y
el ASSENT-3(32), de los que se con clu ye que pa ra los pa cien tes
que sepre sen tan den tro de las tres ho ras de apa ri cin delos sn
to mas, la elec cin en tre la te ra pia fi bri no l ti -ca y ATC1
de pen de de la de mo ra pre vis ta pa raATC1. Cuan do el tiem po
es ti ma do en tre la con sul -ta ini cial en un hos pi tal con ca
pa ci dad de ATC y elin fla do del ba ln sea me nos de 90 mi nu
tos, o cuan do el re tar do es ti ma do en tre la pre sen ta cin en
un hos -pi tal sin ca pa ci dad de ATC y el in fla do del ba ln
seame nor de 120 mi nu tos, se re co mien da ATC1(33-35).Estas re
co men da cio nes coin ci den con las rea li za das por el Co le
gio Ame ri ca no de Car dio lo ga / Aso cia -cin Ame ri ca na del
Co ra zn (2013) y la So cie dadEu ro pea de Cardiologa
(2012)(12,13).
b) Entre las tres y las doce horas
Apro xi ma da men te la mi tad de los pa cien tes conIAMcST se
pre sen tan con ms de tres a cua tro ho -ras del ini cio de los sn
to mas, por lo que se ubi can en la par te ms pla na de la cur va
de su per vi ven cia ver -
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Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dio
Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gaIgna cio Ba tis ta, San tia go
Alon so, Jor ge Mayol Vo lu men 28 | n 3 | Diciembre 2013
Fi gu ra 2. De mo ra a los FBL y mor ta li dad a los 35 das. Mo
di fi ca do de re fe -ren cia [29].
Fi gu ra 3. Pr di da de la su pe rio ri dad de la ATC1 so bre
los FBL a los 114min. ICP: ATC1. Mo di fi ca do de re fe ren cia
[23].
- sus tiem po-a-re per fu sin(36). En es te pe ro do hayuna ma
yor efi ca cia de la ATC1 y una re duc cin delries go de ac ci den
te ce re bro vas cu lar en com pa ra -cin con FBL, a pe sar de un
ma yor tiem po re que ri -do pa ra la trans fe ren cia. Este re tra
so al tras la do ala ATC1 de be ser
-
shock car dio g ni co re pre sen tan una po bla cin es -pe cial
men te gra ve en los que la ATC1 es pre fe ri blea la fi bri n li
sis. Si en es tos pa cien tes la ATC1 noes t dis po ni ble en me
nos de 120 mi nu tos, hay evi -den cia de que pue den be ne fi ciar
se de la ad mi nis tra -cin de FBL, la co lo ca cin de un ba ln de
con tra pul -sa cin y su trans fe ren cia pa ra ATC. Los FBL no de
-ben re tra sar los arre glos pa ra la trans fe ren cia ur -gen te
a ATC(44).
III. Angioplastia pos FBL
1. Angioplastia coronaria de rescate por fracasode FBLEl fra ca
so pri ma rio de la fi bri n li sis, de fi ni da en losen sa yos cl
ni cos co mo la oclu sin per sis ten te de laar te ria re la cio na
da con el in far to (TIMI gra do 0/1)me dian te an gio gra fa rea
li za da a los 90 mi nu tos po -sin fu sin del fi bri no l ti co,
os ci la en tre 40% y50%(10,11). De be sos pe char se cl ni ca men
te por laper sis ten cia del do lor, ines ta bi li dad hemodinmicao
una renivelacin del segmento ST < 50%.
La an gio plas tia co ro na ria de res ca te se de fi neco mo
aque lla ATC rea li za da den tro de las 12 ho rasde la fi bri n li
sis fa lli da (fa llo pri ma rio) en pa cien tes con evi den cia de
is que mia per sis ten te o re cu rren -te(19). La an gio gra fa
per mi te eva luar el flu jo co ro -na rio TIMI as co mo el flu jo
mi cro vas cu lar me di dopor el blush mio cr di co, que son pre
dic to res de so -bre vi da a lar go pla zo(45). Va rios es tu dios
cl ni cosran do mi za dos (RESCUE, MERLIN, REACT) y unme taa n li
sis eva lua ron el be ne fi cio de la an gio plas -tia de res ca
te(46-49). Esta se de be ra plan tear pre coz -men te cuando a los
45 a 60 minutos de la fibrinlisis no existen criterios clnicos de
reperfusin.
Los pa cien tes que ms se be ne fi cian de la ATCde res ca te
son los de ma yor ries go, aque llos conshock car dio g ni co, hi
po ten sin sig ni fi ca ti va, in su -fi cien cia car da ca gra ve,
ECG con evi den cia de unaex ten sa zo na ame na za da (re gin an
te rior o in fe riorcon com pro mi so de ven trcu lo de re cho o in
fra des ni -vel del ST en re gin an te rior) o flu jo TIMI 2. (Indi
-ca cin cla se II, ni vel de evi den cia B). Por otra par te,el tra
ta mien to con ser va dor po dra ser ra zo na ble enun pa cien te
con un in far to in fe rior con me jo ra delos sn to mas a pe sar
de per sis ten cia de la ele va cindel ST (18,19).
En su ma, lue go de una fi bri n li sis fa lli da se re -co mien
da la an gio plas tia de res ca te en lu gar de lare pe ti cin de
fi bri n li sis o el tra ta mien to con ser va -dor. Si la an gio
plas tia de res ca te no pue de rea li zar se den tro de las 12 ho
ras, se su gie re tra ta mien to con -ser va dor frente a repetir
la fibrinlisis.
2. Angioplastia coronaria por reoclusin pos FBLDes pus de la fi
bri n li sis apa ren te men te exi to sapor cri te rios cl ni cos,
la re cu rren cia tem pra na de is -que mia o cam bios del seg men
to ST se ha ob ser va doen 20% a 30% de los pa cien tes, la reo clu
sin co ro na -ria trom b ti ca en 5% a 15%, y el rein far to en 3%
a5%(50). En los es tu dios GUSTO I-II-III, TIMI eInTIME, el rein
far to ocu rri en 4,3% de los pa cien -tes con una me dia de dos a
cua tro das des pus delos fi bri no l ti cos y fue in de pen dien
te del agen te fi -bri no l ti co uti li za do(51). Estos pa cien
tes tie nen unpeor pro ns ti co con una ma yor mor ta li dad a los
30das y al ao; la mor ta li dad hos pi ta la ria dis mi nu yecuan
do se les rea li za una an gio plas tia co ro na ria deres ca te
(23,6% en tra ta mien to m di co con ser va dorver sus 5,2% con
angioplastia de rescate) (52,53).
En su ma, pa ra los pa cien tes con evi den cia dereo clu sin
des pus de la fi bri n li sis exi to sa, se su -gie re la an gio
plas tia co ro na ria en lu gar del tra ta -mien to
conservador.
3. Angioplastia coronaria facilitadaCon sis te en la an gio plas
tia co ro na ria de la ar te riacau san te del in far to en las 12
pri me ras ho ras, defor ma ru ti na ria y pla nea da, en los pa
cien tes tra ta -dos ini cial men te con una te ra pia far ma co l
gi ca di -ri gi da a lo grar la aper tu ra ar te rial. Su ob je ti
vo es in -ten tar lo grar una re cu pe ra cin del flu jo a ni vel
de laar te ria cul pa ble an tes de la lle ga da a la sa la de he
-mo di na mia y lue go abrir la ar te ria (si no lo es ta ba),o eli
mi nar la estenosis residual y asegurar lapermeabilidad arterial a
largo plazo.
Esta es tra te gia te ra pu ti ca se plan tea en loscen tros hos
pi ta la rios en que el tiem po puer ta-ba lnes ma yor a 120 mi nu
tos. Se han pro ba do pla nes deFBL a do sis com ple ta o a la mi
tad, ya sea con o sinin hi bi do res de la gli co pro te na
IIb/IIIa. La es tra te -gia de usar una do sis com ple ta del fi
bri no l ti co fueana li za da en la d ca da de 1980 (es tu dio
TAMI I-II),po ca de la an gio plas tia co ro na ria con ba ln, no
de -mos trn do se que la an gio plas tia in me dia ta lue go de
rTPA ofre cie ra ven ta ja so bre una an gio plas tia elec -ti va,
in cre men tan do los san gra dos(54,55).
Estu dios ms re cien tes co mo el CAPITAL AMIy el
ASSENT-4(56,57) que in clu ye ron la ad mi nis tra -cin de te ra
pia an ti pla que ta ria dual, el uso de ca t -te res de ba jo per
fil y stents co ro na rios, han re va lo -ra do la an gio plas tia
fa ci li ta da. Estos es tu dios mos -tra ron re sul ta dos ad ver
sos pa ra la an gio plas tia fa ci -li ta da en la ma yo ra de los
sub gru pos, in clu yen dolos pa cien tes pre co ces (sn to mas
< 2 ho ras) y los pa -cien tes de al to ries go, co mo aque llos
con un IAM an -te rior o dia b ti cos. La evi den cia que aler t so
bre losper jui cios de la es tra te gia de ATC fa ci li ta da
conFBL sur gi del me taa n li sis de Kee ley en el que, si
442
Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dio
Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gaIgna cio Ba tis ta, San tia go
Alon so, Jor ge Mayol Vo lu men 28 | n 3 | Diciembre 2013
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bien se ob ser v un au men to sig ni fi ca ti vo en el flu joini
cial de TIMI 3 (42% ver sus 15%), tam bin secom pro b un au men to
en las ta sas de mor ta li dad acor to pla zo (6% ver sus 4%), rein
far to no fa tal (4%ver sus 2%), re vas cu la ri za cin ur gen te
del va so tra -ta do (5% ver sus 1%), ac ci den te ce re bro vas cu
lar(1,6% ver sus 0,3%), y un au men to no sig ni fi ca ti vode he
mo rra gias ma yo res (7% ver sus 5%)(58). Asi mis -mo, la com bi
na cin de un in hi bi dor de la GP IIb/IIIa y la mi tad de do sis
de un agen te fi bri no l ti co an tesde la ATC (es tu dios FINESSE
y BRAVE) se mostrineficaz en comparacin con GP IIb/IIIa en
elmomento de la ATC, por lo que no se recomienda(59).
En su ma, la an gio plas tia fa ci li ta da so bre to doden tro
de las pri me ras dos ho ras de la ad mi nis tra -cin del FBL, no
se de be rea li zar de bi do a un au -men to sig ni fi ca ti vo de
la mor ta li dad y otros even tosadversos.
4. Estrategia frmaco-invasivaSi bien la es tra te gia de ATC fa
ci li ta da fue de sa len -ta da por un ma yor n di ce de com pli
ca cio nes en lad ca da de 1990, lue go del ao 2000 se re plan te
eles tu dio de la es tra te gia com bi na da (fr ma co-in va si
-va) en el con tex to de la dis po ni bi li dad de stents co -ro na
rios y mo der nos re g me nes an ti pla que ta rios.Des ta ca mos
al res pec to los es tu dios GRACIA-1 y 2,el re gis tro FAST-MI,
TRANSFER-AMI, NORDIS -TEMI y fi nal men te el me taa n li sis de
Bor gia(60-64).En es tos es tu dios el tiem po en tre los FBL y la
in ter -ven cin co ro na ria fue ma yor de dos a tres ho ras, por
lo que se evi t ac tuar in me dia ta men te des pus de
los FBL, mo men to en que exis te un es ta do pro trom -b ti co.
En un me taa n li sis pu bli ca do en 2010, la in -ci den cia de
muer te o rein far to a los 30 das fue me -nor con la es tra te gia
fr ma co-in va si va (OR: 0,65,IC95%, 0,49-0,88), sin un au men to
sig ni fi ca ti vo dehe mo rra gias gra ves (OR: 0,93, IC95%,
0,67-1,34) nide ac ci den te ce re bro vas cu lar (OR: 0,63,
IC95%,0,31-1,26; p=0,21). Los be ne fi cios de una es tra te gia in
va si va sistemtica sobre la terapia estndar semantuvieron a los
6-12 meses(64).
El l ti mo es tu dio pu bli ca do so bre la es tra te giafr ma
co-in va si va es el STREAM, el cual in clu y a1.892 pa cien tes
con IAMcST con < 3 ho ras de ini ciode los sn to mas y que no po
dan so me ter se a una an -gio plas tia co ro na ria pri ma ria den
tro de los 60 mi -nu tos. Se alea to ri za ron a ATC1 (gru po ATC1)
o fi -bri n li sis con te nec te pla se con do ble an tia gre ga
-cin y eno xa pa ri na, pre vio al tras la do a co ro na rio -gra
fa de ur gen cia y even tual ATC (gru po fr ma -co-in va si vo). Si
la fi bri n li sis era exi to sa, se tras la -da ba a un hos pi tal
con la bo ra to rio de he mo di na miaen tre las 6 a 24 ho ras lue
go de la alea to ri za cin, y sino era exi to sa (90 mi nu tos pos
fi bri n li sis) se tras la -da ba de emer gen cia(65). El cri te
rio de va lo ra cin pri -ma rio com pues to de muer te, shock, in
su fi cien ciacar da ca con ges ti va o rein far to a 30 das, fue
de12,4% en el gru po fr ma co-in va si vo y de 14,3% en elgru po de
ATC1 (RR gru po fi bri n li sis 0,86, IC95%,0,68-1,09, p=0,21) (fi
gu ra 7). Del gru po que re ci bifi bri n li sis, 36,3% re qui ri
tras la do de emer gen cia(46,5% de es tos pa cien tes te nan un
flu jo TIMI 0/1en la ar te ria cul pa ble) y el res to fue tras la
da do a
Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo ga Angio plas tia pri ma ria
en el in far to agu do de mio car dioVo lu men 28 | n 3 | Di ciem
bre 2013 Igna cio Ba tis ta, San tia go Alon so, Jor ge Mayol
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Fi gu ra 6. Estra te gia de re per fu sin en el IAMcST. CACG:
cine an gio co ro na rio gra fa; ATC: an gio plas tia trans lu mi
nal co -ro na ria; ATC1: an gio plas tia trans lu mi nal co ro na
ria pri ma ria; FBL: fi bri no l ti cos; IAMcST: in far to agu do
de mio car diocon su pra des ni vel del ST; PCM: pri mer con tac to
mdico. Modificado de referencia 19.
-
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Angio plas tia pri ma ria en el in far to agu do de mio car dio
Re vis ta Uru gua ya de Car dio lo gaIgna cio Ba tis ta, San tia go
Alon so, Jor ge Mayol Vo lu men 28 | n 3 | Diciembre 2013
ATC con una me dia de 17 ho ras (en es te gru po elflu jo TIMI 2
y 3 es ta ban pre sen tes en 13,2% y 72,8% de los pa cien tes, res
pec ti va men te). Hu bo un in cre -men to le ve en las he mo rra
gias en el gru po fi bri n li -sis (0,5% ver sus 0,3%, p=0,45), no
ha bien do di fe -ren cia en tre gru pos en los san gra dos no in
tra cra -nea les. Los au to res con clu yen que la es tra te gia fr
-ma co-in va si va permite obtener los mismosresultados que la ATC1
(salvo un leve incrementodel sangrado cerebro-vascular) a travs de
unprocedimiento invasivo programado (en las pri me -ras 24 horas)
en ms de 60% de los pacientes.
En suma, se re co mien da la co ro na rio gra fa diag -ns ti ca
y even tual an gio plas tia co ro na ria para lospa cien tes que re
ci ben tra ta mien to fi bri no l ti co exi -to so en un pla zo de
2-3 a 24 ho ras, dis cri mi na dospor grupos de riesgo:
Para los pa cien tes de alto ries go: IAM an te rior,Ki llip Kim
bal 2, IAM in fe rior con com pro mi sodel ven trcu lo de re cho,
pre sin ar te rial sis t li ca100 cpm, laan gio gra fa debe ser rea
li za da tan pron to comosea po si ble lue go de dos horas de la
fibrinlisis.
Para los pa cien tes que no tie nen alto ries go elmo men to p
ti mo de la an gio gra fa de ru ti na ypo si ble an gio plas tia co
ro na ria no se ha de ter mi -na do; se plan tea que se debe rea li
zar dentro de 3a 24 ho ras (va se al go rit mo de la fi gu ra
6).
5. Angioplastia coronaria pos FBL en el shockcardiognicoOtra in
di ca cin de an gio plas tia de ur gen cia lue gode la fi bri n li
sis es el shock car dio g ni co. El es tu dio
SHOCK de mos tr el be ne fi cio de la an gio gra fa co -ro na
ria y re vas cu la ri za cin de emer gen cia (ya seacon ATC o ci ru
ga de re vas cu la ri za cin mio cr di ca[CRM]) en com pa ra cin
con la es ta bi li za cin m di -ca in me dia ta y re vas cu la ri
za cin tar da. El be ne fi -cio de la re vas cu la ri za cin fue
evi den te a tra vs deuna ven ta na de tiem po muy am plia, has ta
54 ho rasdes pus del IAM y 18 ho ras des pus de la apa ri cindel
shock, aun que de be rea li zar se tan pron to comosea posible
(teora de la espiral descendente de laisquemia que perpeta al
shock).
En com pa ra cin con la ATC1, la fi bri n li sis por s so la es
re la ti va men te ine fi caz en pa cien tes conshock car dio g ni
co sal vo que la pre sin de per fu -sin co ro na ria se in cre men
te por va so pre so res y/ocon ba ln de con tra pul sa cin in traar
ti co. Por lotan to, los pa cien tes in gre sa dos en hos pi ta les
sin he -mo di na mia de ben ser trans fe ri dos in me dia ta men te
a un cen tro de atencin terciaria con la intencin dereperfusin
precoz.
IV. Evolucin de la tcnica de la ATC en elIAMcST
1. Seleccin del acceso vascularLa se lec cin del ac ce so vas cu
lar pa ra la rea li za cin dela ATC1 ha de mos tra do ser un as pec
to im por tan te,da do que es el si tio de san gra do ms fre cuen
te, pu -dien do in ci dir en la ta sa de mor ta li dad. Con el ac
ce sofe mo ral se ha com pro ba do una ma yor ta sa de com pli -ca
cio nes que con el ac ce so ra dial, ha bin do se iden ti fi -ca do
va rios pre dic to res de san gra do: se xo fe me ni no,edad avan
za da, en fer me dad re nal cr ni ca, ane mia,uso del ba ln in
traar ti co de con tra pul sa cin, uso dein hi bi do res de GP
IIb/IIIa y la ad mi nis tra cin de he -pa ri na de ba jo pe so en
las 48 ho ras pre vias al pro ce di -mien to(67). El es tu dio
RIVAL (STEMI), que com pa ram bos ti pos de ac ce sos, no mos tr
una re duc cin sig -ni fi ca ti va en el pa r me tro de va lo ra
cin pri ma rio demuer te, IAM, ac ci den te ce re bro vas cu lar y
san gra doma yor no re la cio na do a CRM, pe ro con el abor da je
ra -dial mos tr una dis mi nu cin de las com pli ca cio nesvin cu
la das al ac ce so(68). El es tu dio ita lia noRIFLE-STEACS, en el
que se in clu ye ron pa cien tes dema yor ries go, rea li za do en
hos pi ta les de al to vo lu meny por ope ra do res con gran ex pe
rien cia en ac ce so ra -dial, evi den ci una dis mi nu cin sig ni
fi ca ti va delMACE (Ma yor Acu te Car diac Events) con es te ac ce
sover sus fe mo ral (16,3% ver sus 21%, p=0,003), co motam bin me
nor in ci den cia de he mo rra gia, de es tan cia hos pi ta la ria
y de muer te car dio vas cu lar (5,2% ver sus9,2%, p=0,02)(69).
Las l ti mas guas pa ra el ma ne jo de IAMcST de laCo le gio Ame
ri ca no de Car dio lo ga/Aso cia cin Ame ri -
Fi gu ra 7. Estu dio Stream. Cur va Ka plan-Meier del cri te rio
de va lo ra cinpri ma rio (com pues to de muer te de cual quier cau
sa, shock, in su fi cien ciacar dia ca o rein far to a los 30 das),
p=0.21 lo grank test. (ATC1: an gio plas -tia co ro na ria pri ma
ria, TBL: FBL). Mo di fi ca do de re fe ren cia [65].
-
ca na del Co ra zn y de la So cie dad Espa o la de Car dio -lo
ga rea li zan una re co men da cin de ti po IIa, ni vel deevi den
cia B, pa ra el uso del ac ce so ra dial por par te deope ra do res
ex pe ri men ta dos(18,19). En Uru guay, msde 90% de las ATC, in
clui das las pri ma rias, se rea li zan por ac ce so ra dial, lo
que tra du ce una al ta ex pe rien ciade los car di lo gos in ter
ven cio nis tas con es te m to do,dan do ma yor se gu ri dad a los
pa cien tes.
En su ma, la uti li za cin del ac ce so ra dial pa ra laATC1 por
ope ra do res ex pe ri men ta dos se tra du ci r en un be ne fi cio
cl ni co para los pacientes.
2. Uso de stents convencionales (BMS) en el IAMUno de los avan
ces ms im por tan tes en la prc ti cade la car dio lo ga in ter ven
cio nis ta ha si do la in cor po -ra cin de los stents co ro na
rios, in tro du ci dos en losaos 80 por Sig wart, Rou bin, Pal maz
y Schatz, en -tre otros(70), sien do ac tual men te usa dos en for
maru ti na ria tan to en la en fer me dad co ro na ria es ta
blecomo en los sndromes coronarios agudos.
Los stents me t li cos (BMS) fue ron crea dos pa rasu pe rar las
li mi ta cio nes del ba ln y dis mi nuir suscom pli ca cio nes.
Entre es tas des ta ca ba la rees te no -sis, que ocu rra en 10% a
15% de los pa cien tes an tesdel al ta(5,71), y 35%-40% a los seis
me ses(72,73). Laoclu sin agu da de la ar te ria lle va ba has ta a
un 4%de los pacientes a CRM de emergencia.
Ini cial men te, los stents se evi ta ban en el am -bien te pro
trom b ti co del IAM y se uti li za ban co -mo me di da de res ca
te fren te al cie rre agu do o di sec -cin de la ar te ria tra ta
da. Dos es tu dios cl si cos,BENEStent(74) y STRESS(75), fue ron
fun da men ta -les pa ra pa sar de la an gio plas tia tra di cio
nal con ba -ln al uso de stent co mo al ter na ti va a la ci ru ga
debypass co ro na rio fue ra del am bien te del IAM. Sinem bar go,
en los pri me ros tra ba jos con stents, latrom bo sis in tras tent
(TS) era fre cuen te(76). Con eluso de la do ble te ra pia an ti
pla que ta ria se lo gr me -jo rar di chos re sul ta
dos(77-80).
Entre fi nes de la d ca da de 1990 y prin ci pios delao 2000 fue
ron sur gien do es tu dios que mos tra ronel be ne fi cio del BMS
so bre el ba ln en el con tex todel IAM(81-85). El CADILLAC (86)
mos tr que su usoen la ATC1 te na me nor ta sa de oclu sin de la ar
te -ria vin cu la da al IAM (5,7% pa ra BMS ver sus 11,3%pa ra ba
ln, p=0,01), mien tras que la rees te no sis enla an gio gra fa de
con trol fue tam bin me nor pa raBMS que pa ra ba ln (22,2 ver sus
40,8%, p
-
man tie ne la pos tu ra de que no exis ti ra be ne fi cio dela
pre di la ta cin ex cep to en si tua cio nes es pe c fi cas.La es
tra te gia de stent di rec to se uti li za prin ci pal -men te cuan
do se lo gra vi sua li zar la le sin en to dasu ex ten sin, con la
te ri ca fi na li dad de re du cir lata sa de em bo li za cin y
no-re flow. Den tro de lasven ta jas po ten cia les se des cri be
el me nor da o en -do te lial al no uti li zar el ba ln. Por otro
la do, las si -tua cio nes en las cua les ha bra que con si de rar
la pre -di la ta cin con ba ln se ran co mo pre tra ta mien tode la
le sin con ana to ma com ple ja (le sio nes tor tuo -sas, an gu la
das o cal ci fi ca das) que pu die ran di fi cul -tar el pa sa je
del stent. El im plan te di rec to del stentso bre le sio nes cal
ci fi ca das sin pre di la tar po dra pro -vo car subexpansin y
mala aposicin del stent,siendo fuertes predictores de TS, situacin
que seagravara con el implante de DES.
En suma: no es po si ble ha cer una re co men da cinge ne ral pa
ra el uso de stent en for ma di rec ta o con pre -di la ta cin con
ba ln, que dan do es ta de ci sin a cri te riodel car di lo go in
ter ven cio nis ta ac tuan te y de acuer do a las ca rac te rs ti
cas par ti cu la res de ca da pa cien te.
5. TromboaspiracinEn un in ten to de dis mi nuir la car ga trom
b ti ca in -tra lu mi nal y las com pli ca cio nes aso cia das a la
an -gio plas tia (em bo lia dis tal, fe n me no de no-re -flow) en
el IAM, se han de sa rro lla do dis tin tos sis -te mas de trom bec
to ma o trom bo li sis me c ni ca. Enlos l ti mos aos va rios sis
te mas con re sul ta dos di -ver sos se han uti li za do pa ra es
te pro p si to(103).
Estu dios ini cia les co mo el SAFER(104) (en puen -tes ve no
sos) y X-ami ne(105) (en el IAM), mos tra roncier to be ne fi cio
en me jo rar el flu jo co ro na rio fi nal yel di me tro fi nal del
va so tra ta do(106). El X-ami neob tu vo ma yor re ni ve la cin
del seg men to ST usan do el sis te ma X-Si zer. Otros es tu dios,
co mo elEMERALD, que uti li z el sis te ma Guard Wi re, sibien lo
gr res ca tar ma te rial mas cros c pi co as pi ra -do en el 73% de
los ca sos, es to no se tra du jo en ma -yor re ni ve la cin del
seg men to ST, me nor ta ma odel in far to o me nor ta sa de MACE
(107). En 2005, elen sa yo REMEDIA mos tr que la rea li za cin de
latrom boas pi ra cin era po si ble y me jo ra ba la re per fu -sin
tan to an gio gr fi ca co mo elec tro car dio gr fi ca(re ni ve la
cin del ST)(108). Un me taa n li sis de 21 es -tu dios ran do mi za
dos (rea li za dos en tre 1990 y 2006) con clu y que el uso de dis
po si ti vos me c ni cos pa ratrom boas pi rar en el IAM era efi
caz en pre ve nir laem bo li za cin dis tal, lo gran do mejor
perfusinmiocrdica, pero sin mejorar la supervivencia(109).
En el mis mo ao, otro me taa n li sis de es tu diosalea to ri za
dos mos tr me jor flu jo TIMI 3 (87,1% ver -sus 81,2%, p
-
din in the pre ven tion of reoc clu sion and re cu rrent is che
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