Angiopata diabticaHabamos dicho que las complicaciones
metablicas en la actualidad son muy bien manejadas, se diagnostican
mejor y las personas viven mas aos con su diabetes por lo tanto
comienzan a manifestar complicaciones crnicas y son por estas
lesiones en distintos tejidos del cuerpo que los pacientes
diabticos consultan mas al medico y pueden morir por estas
complicaciones crnicas. Cuando hablamos de alteraciones metablicas
es cuando un paciente esta descompensado, no esta bien tratada su
glicemia descompensacin con poliuria deshidratacin y podra dar un
coma metablico. En cambio la angiopata diabtica son lesiones
crnicas que suceden en los tejidos despus de 10-15 aos de iniciada
la diabetes. Dijimos que la hiperglicemia era la responsable del
cuadro metablico y de las complicaciones crnicas, cuando hablamos
de complicaciones crnicas nos referimos a las alteraciones
vasculares tanto macrovasculares (formacin de placa de ateroma) en
los grandes vasos o microvasculares en los vasos ms pequeos.Qu
ocasiona la hiperglicemia? A nivel de los grandes vasos
enfermedades cerebrovascular, cardiopata isqumica, aterosclerosis
intensa y tambin isquemia de miembros inferiores. Cardiopata
isqumica es la primera causa de muerte en un paciente diabtico es
decir un infarto cardiaco, produce una gran cantidad de placas de
ateroma a nivel de la aorta y cerebrovasculares puede producir
trombosis cerebral y la isquemia en miembros interiores tambin por
placa de ateroma disminuye la irrigacin en las piernas.La otra son
las alteraciones de la microvasculatura a nivel de los capilares o
de las pequeas arteriolas producen nefropata diabtica es decir dao
en el rin, neuropata perifrica dao a nivel de sistema nervioso
perifrico y a nivel de la retina, estos son daos importantes que
ocurren a nivel de los tejidos en pacientes diabticos. La nefropata
diabtica es la segunda cauda de muerte porque ese dao renal puede
llegar a la insuficiencia renal y los pacientes diabticos son los
primeros candidatos a dilisis por insuficiencia renal en nuestro
pas, el paciente se puede morir por insuficiencia renal y son
candidatos a trasplantes.
Veamos de qu manera el aumento de la glucosa en la sangre puede
estar ocasionando este tipo de lesiones:Las alteraciones de la
macroangiopatia o macrovascular la hiperglicemia lo ocasiona a
travs de la formacin de placas de ateroma, los pacientes diabticos
tienen un mayor riesgo a desarrollar ateroesclerosis que un
paciente que no es diabtico a la misma edad. Estos pacientes adems
tienen hiperlipidemia que es un aumento de las grasas en la sangre
como no tienen glucosa para ocupar energa van a ocupar las grasas
para su energa.Con respecto a la microangiopata la enfermedad de
los pequeos vasos la hiperglicemia lo que hace es producir un
engrosamiento difuso de las membranas basales de capilares y
pequeas arteriolas. Estos son los sustratos morfolgicos por los
cuales la hiperglicemia produce dao en los tejidos.Adems los
pacientes diabticos estn predispuestos a tener mayor cantidad de
infecciones sobre todo en la piel, mucosas y tracto urinario.Veamos
ahora de qu manera esta hiperglicemia desarrolla esta
microangiopata este engrosamiento en la membrana basal en los
tejidos. Es a travs de mecanismos, tenemos la glicacin y las dos
vas que son la del poliol y la protena kinasa C, mediante estas vas
el aumento de la glucosa desarrolla el dao en los tejidos y produce
dao en el rin, retina y SNP. Es la unin de una molcula de glucosa a
una protena sin tener la accin de ninguna enzima entonces la
glucosa se une libremente a una molcula de protena y forma lo que
se llama una base de schiff, esta es una reaccin totalmente
reversible y depende de los niveles de glucosa en la sangre, se
puede unir a cualquier protena tiene mayor prediccin por unas que
por otras sobre todo las protenas de la membrana basal como es el
colgeno tipo IV. Esta base de schiff a lo largo del tiempo pueden
ser das semanas aos se comienza a reordenar y se empieza a formar
lo que se llama producto Amadori tambin conocido como las
fructosaminas, esto se puede medir en sangre entonces as conocemos
la cantidad de producto Amadori que tiene la persona es decir la
cantidad de molculas de glucosa que se han unido a protenas en la
sangre, mientras mas glucosa tengamos mayor cantidad de producto
Amadori vamos a tener. Hay varias protenas que pueden unir en la
sangre que estn unidas a glucosa por ejemplo hemoglobina
glicosilada, esta se mide en los pacientes diabticos porque sirve
para hacer control del tratamiento, cuando queremos hacer un
diagnostico nos sirve la glicemia y cuando queremos hacer un
control de tratamiento la glicemia no sirve porque esta puede
cambiar en horas por eso se usa la hemoglobina glicosilada porque
el cambio ya no es en horas es en 3 meses entonces se tiene una
visin de que a pasado con ese paciente durante los 3 meses, estos 3
meses es por la vida media del glbulo rojo. El producto Amadori a
lo largo de semanas meses o aos se sigue reordenando se empiezan a
producir puentes de distintos productos Amadori tambin reacciones
oxidativas y se comienzan a formar productos que se llaman AGEs o
productos finales de la glicosilacion avanzada y estos productos
son los que son txicos o patolgicos que van a producir dao en el
tejido.Se pueden usar otros marcadores aparte de la hemoglobina
como seroalbumina pero su vida media es mas corto en cambio la
hemoglobina es mucho mejor porque el periodo de tiempo es mas
largo.Entonces los AGEs son lo que van a producir el efecto toxico,
tienen reacciones qumicas y biolgicas. Por ejemplo se pueden unir
al colgeno formando enlaces cruzados el colgeno es muy abundante en
todas las membranas basales de los vasos, lo que hacen los AGEs con
el colgeno es producir enlaces con l y este va a perder su
estructura y su funcin. Los AGEs adems inactivan el oxido ntrico
por lo tanto en vez de vasodilatacin va haber vasoconstriccin y va
haber isquemia. Los AGEs tienen efectos biolgicos se unen a
distintos receptores hay receptores principalmente en monocitos,
macrfagos, clulas endoteliales y al unirse a los receptores
estimulan una serie de procesos por ejemplo:Migracin de monocitos,
los monocitos estn estimulados al llegar a la intima del endotelio
vamos a tener mayor cantidad de macrfagos que van a estar atrayendo
LDL fagocitan las LDL vamos a tener clulas espumosas donde comienza
a producirse la placa de ateroma.Proliferacin celular, si los AGEs
estan disminuidos en la membrana basal va a estimular la
proliferacin celular de fibroblastos van a comenzar a crecer y van
a producir gran cantidad de colgeno y la membrana basal se va a
empezar a engrosar. Produccin de matriz extracelular, dentro de
esta esta el colgeno y una serie de otros compuestos en la membrana
basal que comienzan a ser sintetizados y la membrana basal comienza
a engrosarse.Se fijan entonces que los AGEs estimulan una serie de
procesos en los vasos sanguneos lo cual va a llevar un
engrosamiento un dao endotelial en las membranas basales por
isquemia, etc que empieza a daar los tejidos.Entonces de esta
manera, la glicacin de protenas forma dao a nivel de la
microvasculatura, porque forma los productos finales de la glicacin
avanzada y se produce dao qumico.
El otro mecanismo es la VIA DEL POLIOLEsta es una va metablica
que se usa en las clulas que no requieren de glucosa para obtener
energa, que no requieren de insulina. Si tenemos una gran cantidad
de glucosa la va metablica normal de la glucosa esta muy saturada
por lo tanto se comienza a activar la va de la Aldosa reductasa que
es una va alternativa para metabolizar la glucosa pero resulta que
esta va de la Aldosa reductasa produce productos que son txicos
como es el sorbitol produce una gran cantidad de sorbitol y despus
el sorbitol pasa a fructosa lo que sucede es que disminuye el NADPH
y aumenta el NADH y estos compuestos estimulan otros procesos
bioqumicos que son patolgicos en el paciente diabtico.
El sorbitol cuando est muy aumentado en la clula no va a poder
difundir hacia afuera y es tremendamente osmtico por lo tanto va a
traer agua dentro de la clula y vamos a tener edema celular se va a
empezar a hinchar la clula, uno de los tejidos en que se produce
dao es el cristalino del ojo aqu se acumula mucha cantidad de
sorbitol entra agua y se produce una opacidad del cristalino y eso
es lo que se llama una catarata por eso los pacientes diabticos
tienen mayor riesgo a desarrollar cataratas justamente por el edema
del cristalino por aumento del sorbitol. El aumento de sorbitol
tambin puede ocurrir dentro de los axones en los nervios
perifricos, que los axones tengan un edema, se hinchen y se altere
la conduccin nerviosa y los pacientes de esa manera pueden
desarrollar la neuropata tienen trastornos de la sensibilidad,
alteracin de sus reflejos, alteraciones motoras, una serie de
alteraciones principalmente en las extremidades inferiores producto
de la neuropata y uno de los mecanismos es aumento del sorbitol y
tambin la glicosilacion enzimtica de las protenas.
El otro mecanismo es la PROTEINA KINASA CDijimos que se produca
un aumento de NADH y una disminucin de NADPH estos productos estn
estimulando la protena kinasa C, en NADH por ejemplo favorece la
sntesis de diacilgliceroles dentro de la clula, vimos que la va de
la aldosa reductasa se acumula sorbitol pero este sorbitol tambin
se degrada a fructosa y aqu se produce mucha cantidad de NADH y es
este el que va a estimular dentro de la clula la sntesis de
diacilgliceroles y esto principalmente se acumula mucho en el rin y
la retina y ellos activan al protena kinasa C dentro de la clula,
la PKC lo que hace es aumentar permeabilidad endotelial. Por
ejemplo si a nivel de la retina esta aumentado mucho los
diacilgliceroles hay gran cantidad de protena kinasa C y aumenta la
permeabilidad del endotelio va a salir mucha sangre o liquido desde
los vasos hacia la retina y podemos tener sangramiento de la retina
o exudado de protenas, etc. en la retina que produzcan dao.Aumenta
la respuesta vasocontrictora de la angiotensina II va a producir
isquemia a nivel de los vasos y tambin la PKC va a aumentar la
expresin de crecimiento estimulando la proliferacin celular, si
esta estimulando la proliferacin celular empezar a proliferar mucho
la cantidad de fibroblastos se comienza a secretar colgeno otros
productos de la matriz extracelular se comienzan a engrosar las
membranas basales.Entonces la PKC influye mucho en los daos
principalmente a nivel de rin y retina.
Vimos que la hiperglicemia a travs de la glicosilacion enzimtica
de sorbitol y PKC iba a producir un aumento de las membranas
basales y tenemos dao en la retina, SNP y a nivel del rin.
Aqu tenemos una microscopia ptica de un corte de un corte de rin
se ve un glomrulo renal y lo que bsicamente se produce es una
glomrulo esclerosis es decir un endurecimiento del glomrulo
acurdense que se comenzaban a engrosar membranas basales se
comienza a proliferar mucho fibroblasto mucha matriz extracelular.
A microscopia electrnica todo lo que se ve acumulado en la imagen
es matriz extracelular.Normalmente la membrana basal de los
capilares en el rin tiene una barrera para impedir que salgan
elementos hacia la orina normalmente nosotros no tenemos protenas
en la orina, cuando la membrana basal comienza a engrosarse pierde
todas sus funciones entonces las protenas pueden pasar libremente,
a las protenas sobre todo la albumina ya no hay nada que la retenga
se pierden las estructuras las cargas elctricas que estaban
tratando de frenar la albumina se pierden completamente y esta pasa
a la orina entonces el paciente comienza a presentar protenas en la
orina (proteinuria) significa que el paciente ya esta comenzando
con un dao renal porque ya hay dao en la membrana basal en el
glomrulo ya se ha comenzado a endurecer a producir mucha matriz
extracelular. Como esto comienza a crecer y crecer se comprimen los
capilares entonces hay isquemia y el paciente ya puede llegar a una
insuficiencia renal y candidato a dilisis.
Lo otro que tenemos es dao en la retina aqu tambin estn
alterados los vasos sanguneos. La PKC estimula la proliferacin y el
aumento de la permeabilidad entonces se va a producir mucha salida
de liquido hacia la retina todos los puntitos amarillos que se
observan en la imagen es exudado son protenas que han salido hacia
a fuera de la retina.Como se ha alterado toda la pared de los vasos
se a producido un debilitamiento de los vasos de la pared por lo
tanto se empiezan a formar pequeos saquitos en algunas partes son
los aneurisma, el medico puede ver estos saquitos rojos a lo largo
de los vasos que son microaneurisma. Todos los pacientes diabetes
deberan tener al menos una vez al ao un control con un oftalmlogo
para que le vea su retina y si tiene dao para que sea tratado
porque esos daos en la retina a la larga pueden llevar a una
ceguera.No todos los pacientes van a desarrollar todas las
complicaciones unos desarrollan mas una otros mas otra otros
ninguna y otros todas las complicaciones, se cree que pueden haber
ciertos genes involucrados en esa susceptibilidad que tenga un
paciente de desarrollar mas unas que otras o todas.
Lo otro es la neuropata, esta es la mas frecuente mas o menos el
70% de los pacientes diabticos a la larga va a desarrollar una
neuropata en distintos grados. Generalmente una neuropata perifrica
en las extremidades inferiores es sensitiva y motora. Parestesias
son sensaciones de hormigueo en las piernas, hay menos
sensibilidad, alteracin de los reflejos, etc. A nivel motor se
empieza a producir atrofia muscular y por esta mala inervacin el
paciente comienza a perder la forma del pie, el pie ya no tiene su
curvatura normal tiene una curvatura muy exagerada entonces se
pierde toda la biomecnica del pie y el paciente empieza a tener
puntos de apoyo anmalo sea empieza a apoyar mal el pie y como esta
con la sensibilidad disminuida siente muy poco el dolor no siente
calor comienza a rozar y a la larga se puede hacer una herida, la
herida del paciente diabtico es extremadamente grave cuesta mucho
que cicatrice por lo que se puede infectar. El paciente diabtico
tiene mayor disposicin a sufrir infecciones, las combate mal por lo
que puede tener gangrena y si tiene gangrena hay que empezar por
las amputaciones.Lo otro que se asocia es una alteracin del SNA el
paciente tiene trastornos cardiovasculares, gastrointestinales el
paciente consulta mucho por constipacin, atona vesical y disfuncin
erctil en el hombre a veces el paciente consulta este problema sin
saber que es diabtico porque la diabetes tipo II puede ser
subclnica durante mucho tiempo.Lo que esta muy asociado a la
neuropata es lo que les mencionaba que son las heridas en los pies
y es lo que se llama pie diabtico. Fjense en los talones de la
imagen tiene la piel muy reseca con fisuras eso es porque tiene
alteraciones a nivel del SNA hay menos sudoracin, menos vellosidad,
la piel menos hidratada, etc. Y esto influye para que un paciente
se pueda hacer heridas mas frecuente. Adems la zona de roce del
calzado, no siente el roce y se empieza a hacer heridas justo en el
bode del zapato. Los polimorfo nucleares y macrfagos tienen
problemas de quimiotaxis actividad bactericida la cicatrizacin es
muy lenta, hay pobre reaccin de los fibroblastos estos no
proliferan no producen buena cantidad de colgeno para formar la
cicatriz.Si se fijan tenemos todo un ambiente propicio para que la
herida no cicatrice y se infecte
Fjense en esta herida principalmente a nivel de los ortejos el
paciente comienza a tener otros puntos de apoyo y ah se hacen las
heridas en la cabeza de los ortejos y en los talones igual. En la
imagen de abajo el paciente tuvo una gangrena se tuvo que sacar un
ortejo y parte de los metatarsos, imagnense la tremenda herida que
quedo ah de nuevo esa misma herida se podra infectar, se amputo
porque no queramos que la gangrena siga subiendo para salvarle la
vida al paciente pero resulta que esa misma herida se puede
infectar de nuevo, un paciente que ya a tenido una amputacin una
vez lo mas probable es que tenga una segunda. Entonces aqu estn
todos los factores patognicos del pie diabtico tenemos una
neuropata en la cual hay un trauma puede haber una deformacin sea y
el paciente hace ulceras. Y hay una isquemia de base recuerden que
por las placas de ateroma el paciente tiene alteracin de irrigacin
en las extremidades inferiores. Hay una mala respuesta inmune y una
infeccin todo esto va a desarrollar un pie diabtico, por eso es muy
importante prevenir esto usar buen calzado no usar guatero cuidado
al cortarse las uas. En este momento esto esta en el AUGE, antes
para curar esto se usaba povidona, alcohol, etc. Esto ya no se usa
ahora se usan apsitos especiales puede ser un apsito que estimule
la hidratacin otro que cuando hay mucho exudado absorba ese exudado
otros que tienen alginatos o plata entonces hay una serie de
productos nuevos que se llaman sistemas de curacin avanzada
entonces con esto se a logrado mejorar un poco la curacin de las
heridas de pie diabtico.
Cmo se forma la ateroesclerosis? el paciente diabtico tiene un
mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis. Esta enfermedad se
presenta en forma mucho mas precoz es mas severa y extensa y las
lesiones van rpidamente a las complicaciones, se forman trombos
embolias muy rpido y por eso el paciente desarrolla infarto
cardiaco, accidente vascular enceflico, trombosis cerebral o
insuficiencia arterial oclusiva perifrica
Una de las causas porque la diabetes hace mas placas de ateroma
por ejemplo podemos tener glicosilacin de glicoprotenas esto
favorece que sean depositadas en la intima por ejemplo recuerden
que vamos a tener mayor infiltracin de monocitos en la intima
atraen mas LDL, estos pacientes tenan aumento de los lpidos en la
sangre mas o menos un 30-40% una gran cantidad de colesterol,
tienen otros factores de riesgo los pacientes con diabetes tipo II
generalmente son obesos pueden tener hipertensin arterial. La
hiperglicemia produce hiperviscosidad y aumento de la adhesividad
plaquetaria por lo tanto podemos formar mas fcilmente los
trombos.
Dijimos que el paciente se puede morir de un infarto cardiaco
que es la primera causa de muerte en un paciente diabtico
principalmente en diabetes tipo II. No es lo mismo una neumona en
un paciente normal que en un diabtico es ms grave y difcil de
tratar porque el paciente no tiene su sistema inmune muy bueno como
para hacer frente a esa neumona
Conclusiones.La macro y microangiopata juegan un rol
preponderante en la morbimortalidad del paciente diabtico. La
hiperglicemia es considerada como un factor protagnico en el
desarrollo de la angiopata diabtica. Estudios clnicos multicntricos
(10 aos) demostraron claramente que el control estricto de la
hiperglicemia retrasa tanto el inicio como la progresin y severidad
de las complicaciones de la Diabetes, especialmente de los eventos
microvasculares. En eventos macrovasculares adems es importante un
manejo integral de otros factores de riesgo como las dislipidemias,
obesidad e hipertensin arterial
La macrovacular por la formacin de placa de ateroma y dao
cardiaco cerebrovascular y de isquemia en extremidad inferior, la
microangiopatia a travs de la glicosilacion enzimtica a protenas
sorbitol y PKC se produce engrosamiento de la membrana basal y
produce la nefropata retinopata y neuropata.