Angina inestable (2)

Nomenclatura de los Síndromes coronariosNomenclatura de los Síndromes coronarios

Síndrome Coronario Agudo

Sin elevación del segmento ST

Elevación del segmento ST

Angina inestableAngina inestableAngina inestableAngina inestable IM sin onda QIM sin onda QIM sin onda QIM sin onda Q IM con onda QIM con onda QIM con onda QIM con onda Q

DEFINICION DEFINICION

Es un síndrome coronario agudo de presentación heterogénea, casi siempre consecutivo a enfermedad ateroesclerosa que se caracteriza por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 y que puede progresar a IM o Muerte

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

En EUA 26.5 millones de pacientes son portadores de angina estable.

1,365,000 ingresos al año por angina inestable. ( SE ESPERA QUE LA CIFRA AUMENTE 50% EN LOS PROX. 30 AÑOS ).

SICA 2,000,000 hospitalizaciones.

30% de muertes.

En México I.N.C. 1,400 ingresos a la UCC por SICA: A.I. ó IAM.

Factores de riesgo para Enfermedad AteroesclerosaFactores de riesgo para Enfermedad Ateroesclerosa

Edad Historia

familiar de EAC

Sexo

Dislipidemia Tabaquismo Obesidad Diabetes mellitus Hipertensión Sedentarismo Marcadores de

inflamación Factores hemostáticos Biomarcadores

No-Modificables Modificables

..

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en individuos de >20 años de edad en México

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular en individuos de >20 años de edad en México

Consumo excesivo de sal(3) 75.0%Consumo excesivo de sal(3) 75.0%

Consumo de alcohol(1) 66.0%Consumo de alcohol(1) 66.0%

Hipercolesterolemia 43.3% (5) Hipercolesterolemia 43.3% (5)

Sedentarismo(2) 55.0%Sedentarismo(2) 55.0%

Proteinuria 9.2%Proteinuria 9.2%

Tabaquismo 36.6%Tabaquismo 36.6%

Obesidad 24.4%Obesidad 24.4%

Hipertensión arterial 30.0% Hipertensión arterial 30.0% Diabetes 10.7%Diabetes 10.7%

GCAA (4) 12.7%GCAA (4) 12.7%

Síndrome metabólico 13.6% NCEP (5) 26.6% Síndrome metabólico 13.6% NCEP (5) 26.6%

Peso promedio 70.0KgPeso promedio 70.0Kg

Talla baja 20.7% (5)Talla baja 20.7% (5)

Cintura promedio 95.8cm (5)Cintura promedio 95.8cm (5)Sobrepeso 38.0%Sobrepeso 38.0%

Relación con múltiples patologías clínicas:

FISIOPATOLOGIA DE Sx CORONARIOS

-Hipertensión Arterial

-Diabetes Mellitus

-Tabaquismo

-Herencia

-Dislipídemias

-Lp (A)

Angina inestable: formas de presentación

• Angina en reposo y prolongada > de 20 min

• Angina de reciente comienzo, severidad clase III CCS

• Angina más frecuente, más prolongada, < umbral ( a clase III o IV CCS)

Angina reposo

Angina reciente

comienzo

Angina patrón progresivo

FORMAS DE PRESENTACION DE LA ANGINA INESTABLE

* Angina en Reposo: Angina que ocurre en reposo, generalmente durante la primera semana de presentación o inicio. Los episodios suelen durar < 20 min.

* Angina Severa de Reciente o Nuevo inicio: Clase III – IV de la SCC. Los episodios ocurren despues de caminar menos de 1- 2 cuadras o subir escalones de piso a paso normal.

* Angina en Cresendo o Progresiva: Angina que ha sido previamente diagnosticada y que cambia el patrón de presentación, ahora ocurre con mas frecuencia, es mas prolongada y/o con esfuerzos menores. Generalmente hay incremento de al menos una clase funcional hacia la clase III-IV de la SCC.

* Angina Post Infarto: Ocurre 24hrs 2 semanas posterior a un IAM con elevación del segmento ST.

* Angina Variante o de Prinzmetal: Asociada a Elevación transitoria del segmento ST, Originada por espasmo en un segmento arterial sin ateroesclerosis significativa

Núcleo Ateromatoso

Erosión

Migración de LDL

Obstrucción

Trombo

FENOMENO DE RUPTURAFENOMENO DE RUPTURA

Se considera riesgosa de ruptura cuando la capa fibrosa mide 100 micras y el núcleo lipidíco corresponde al 40% de la placa ateroesclerótica.

Adelgazamiento de capa fibrosa

Formación de la capa fibrosa o placa aterotrombótica:

Matriz extracelular: colágena, proteoglucanos, fibras elásticas de fibronectina.

Lípidos: colesterol cristalino, éster de colesterol, fosfolípidos.

Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos T.

Células de músculo liso. Trombina. Depósitos de calcio.

Fisiopatología.

Fisiopatología.

El sitio de ruptura ocurre en la unión de la placa con la íntima normal.

1. Exposición de sustancias trombogénicas

2. Obstrucción de la luz coronaria por plaquetas, fibrina y eritrocitos.

3. Formación de trombo.

Plaque Rupture

Platelet Adhesion,

Activation, and Aggregation

Thrombus Formation

Fisiopatología.

Diagnóstico: 

1. Semiología del Dolor Torácico. 2. Antecedentes Cardiovasculares previos y factores de riesgo cardiovascular  3. Examen Físico  4. Hallazgos electrocardiográficos  5. Marcadores Bioquímicos de inflamación y necrosis 6. Marcadores de disfunción del VI.  

• Ecocardiografía 

• Cardiología Nuclear 

• Otros medios diagnósticos

Elementos que sugieren la c. coronaria como causa del dolor

• Examen físico:– Congestión pulmonar

– Hipotensión

– Insuficiencia mitral transitoria

– Diaforesis

– Enfermedad carótida o periférica

Elementos que sugieren la c. coronaria como causa del dolor

Dolor tipo pleurítico Dolor localizable con un dedo Dolor reproducible a la palpación Episodios de dolor de pocos segundos

de duración Dolor irradiado a las extremidades

inferiores

Elementos que no sugieren la c. coronaria

• El dolor de reposo en el momento de admisión y los episodios recurrentes de isquemia son los más potentes predictores de eventos críticos.

• La recurrencia del dolor dentro de las 48 horas posteriores a la admisión en presencia de plan de medicación óptimo predice una alta incidencia de complicaciones mayores (muerte o infarto no fatal) en ausencia de mmétodos de revascularización

ECLA-3. The ECLA Collaborative Group. Am Heart J 1999 Feb, 137: 2: 322-31. Circulation 1998; 97: 1195-1206.

* El ECG puede o no ser normal.

* Los Biomarcadores de Necrosis Miocárdica son Normales

Gradación del riesgo de IM no fatal o de muerte en angina inestable

Gradación del riesgo de IM no fatal o de muerte en angina inestable

AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTESAL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES NINGUN FACTOR DE ALTO NINGUN FACTOR DE ALTO RIESGO Y AL MENOS 1 DE LOS RIESGO Y AL MENOS 1 DE LOS

SIG:SIG:

NINGUN FR ALTO O INTER ½ Y POR NINGUN FR ALTO O INTER ½ Y POR LO MENOS UNO DE LOS SIG.LO MENOS UNO DE LOS SIG.

Edema pulmonarEdema pulmonar IM previo, enf aterosclerótica IM previo, enf aterosclerótica periferica o cerebral, CRVC o periferica o cerebral, CRVC o Tx asa.Tx asa.

Dolor prolongadoDolor prolongado

>20 min en reposo en < 48 hrs >20 min en reposo en < 48 hrs Dolor prolongadoDolor prolongado

>20 min en reposo, resuelta>20 min en reposo, resueltaInicio angina CIII o IV SCC 2 Inicio angina CIII o IV SCC 2 semanas previas sin periodos semanas previas sin periodos prolongados de dolor en reposo > prolongados de dolor en reposo > 20 min20 min

Edad>75añosEdad>75añosAngina en CF IV que cede Angina en CF IV que cede con reposo <20 min o con con reposo <20 min o con nitratos SLnitratos SL

Cambios transitorios del ST> 0.05 mm o Cambios transitorios del ST> 0.05 mm o BRIHH BRIHH

Inversión onda tInversión onda t

Onda Q patológicaOnda Q patológicaNormal o sin cambio durant el Normal o sin cambio durant el dolordolor

Elevación de TnT o I >0.1ng/dlElevación de TnT o I >0.1ng/dl Tn T I Ligeramente elevados Tn T I Ligeramente elevados >0.01 pero < 0.1>0.01 pero < 0.1

Tn NormalTn Normal

Taquicardia ventricular sostenidaTaquicardia ventricular sostenida Edad mayor de 70 años.Edad mayor de 70 años.

Angina con hipotensión, bradi o Angina con hipotensión, bradi o taquicardiataquicardia

Soplo de insuficiencia mitral nuevo o Soplo de insuficiencia mitral nuevo o agravado, S3 o estertoresagravado, S3 o estertores

ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO ALTO RIESGO RIESGO INTERMEDIO BAJO RIESGO

TIMI Risk Score for UA / NSTEMI

Edad 65

3 Factores de RiesgodeEnfermedad coronaria

ST deviation 0.5 mm cardiac markersRecent (24H) severe angina

HISTORIAL

PRESENTATION

RISK SCORE = Total Points (0 - 7)

Enf. Coronaria Conocida(estenosis 50%)

Consumo de ASA en los ultimos 7 dìas

1

1

1

1

1

1

PUNTOS

0/12345

6/7

RISKSCORE

RISK OF CARDIAC EVENTS (%)BY 14 DAYS IN TIMI 11B*

3357

1219

DEATH OR MI

DEATH, MI ORURGENT REVASC

58

13202641

Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842

1

TIMI RISK SCORE. Primer evento a 6m TIMI RISK SCORE. Primer evento a 6m

(mortalidad IAM, angina, hospitalización)

Riesgo bajo: puntaje 0 - 2 25% de los pacientes

Riesgo intermedio: puntaje 3 - 4 60% de los pacientes

Riesgo alto: puntaje 5 - 7 15% de los pacientes

12,3%

18,2%

25%

Como se define el alto riesgo ?

Ptes. con isquemia recurrente o agravada en últimas 48 hrs Ptes. con cambios en el ST, depresión

(o elevación transitoria). Angina postinfarto Hx. De angioplastía o Bypass previos Elevación de troponinas (o CK MB) Ptes. con Diabetes Mellitus Ptes. con ECG alterado

(bloqueos de conducción)

European Heart Journal 2002;23:1809-1840 (diciembre)

Método simplificado para definir alto riesgo; Método simplificado para definir alto riesgo; las 5 preguntaslas 5 preguntas

• Tiene DM ?• Tiene antecedente de ACTP o Bypass?• Tiene elevación enzimática (CKMB/troponinas) ?• Tiene depresión/elevación del ST en ECG?• Tiene inestabilidad hemodinámica?

Con una afirmativa basta para definir alto riesgo.Con una afirmativa basta para definir alto riesgo.

ALGORITMO DE MANEJO SICA

SIN elevación persistentedel ST

2 determinacionesnegativas

POSITIVASIIb/IIIa

Angiografíacoronaria

Medición de Troponinas

BAJO RIESGO

ASA

ALTO RIESGO

TrombólisisICP

Dx indeterminadoElevación persistente

ST

ASA, HBPM, nitratos, BB, clopidogrel *

Pba de esfuerzo/coronariografía

Manejo con ICP /CRVC o manejo médico

* Omitir clopidogrelEn caso de sospecha

que se requieraCRVC

Sospecha Clínica de SICA(H.C.; ECG, Marcadores)

Marcadores séricos

  MIOGLOBINA CTnI CTnT CKMB Iso-MB

Detección (horas) 1-2 2-4 2-2 3-4 2-4

Sensibilidad máxima (horas)

4-8 8-12 8-12 8-12 8-10

Pico (horas) 4-8 10-24 10-24 10-24 6-12

Duración (días) 0.5-1 5-10 5-14 2-4 0.5-1

MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES

CON SOSPECHA DE SICA SIN ESTCON SOSPECHA DE SICA SIN EST MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES MARCADORES BIOQUIMICOS CARDIACOS EN PACIENTES

CON SOSPECHA DE SICA SIN ESTCON SOSPECHA DE SICA SIN EST

CK-MBCK-MB

1. Rapido, eficiencia, costo, ensayos precisos

2. Habilidad para detectar reinfarto temprano

MioglobinasMioglobinas

1. Alta sensibilidad

2. Ütiles en detección temprana de IM

3. Detección de reperfusión

4. Más útiles en determinar IM

TroponinasTroponinas

1. Poder para estratificación

2. Mayor sensibilidad y especificidad que CK-MB

3. Detección de IM reciente despues de 2 semanas de establecido

4. Utiles para selección de tratamiento

5. Detección de reperfusión

VentajasVentajas

Clasificación de la Severidad de la Angina de la Sociedad Clasificación de la Severidad de la Angina de la Sociedad Cardiovascular CanadienseCardiovascular Canadiense

Clase Actividad que provoca angina Limitación de la Actividad normal

II La actividad Física habitual (caminar, subir escaleras) no causa angina. Esta sólo aparece con ejercicio extenuante o prolongado

Ninguna

IIII Caminar mas de 2 cuadras en terreno plano o subir mas de un piso de escaleras a un paso normal

Ligera

IIIIII Caminar 1 cuadra o menos o subir un piso de escalera a paso normal

Marcada

IVIV Mínima en reposo Severa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Embolia Pulmonar. Disección de la Aorta. Enf. Pulmonar Parenquimatosa. Reflujo Esofágico Colecistopatia Enf. Psiquiátrica, Dolor Musc. Y Traumático

TRATAMIENTO

Normas generales en la unidad coronaria:

– Reposo en cama hasta pasadas 12-24 h de estar libre de síntomas y posterior movilización según tolerancia.

– Dieta.– Se aconseja el uso de fármacos ansiolíticos y laxantes.

– Se obtendrán registros de 12 derivaciones de ECGdiariamente, durante las crisis anginosas y tras ceder lamisma y siempre y cuando se produzca un cambio dela situación clínica del paciente.

– Deberá realizarse una radiografía simple de tórax entodos los pacientes, que se llevará a cabo en las primerashoras en caso de insuficiencia ventricular izquierda.

– Deberá también realizarse en todos los casos un

ecocardiograma para analizar la presencia de anomalía de contracción segmentarias y determinar la fracción de eyección.

- El momento de hacerlo vendrá determinado por la necesidad clínica.

– Monitorización: durante toda la estancia del enfermoen UC debe estar bajo monitorización permanentedel ECG para la detección de arritmias y de isquemiamiocárdica. Así mismo, debe mantenerse canalizadauna vía venosa (clase I).

– Oxígeno (O2): está indicado durantela crisis anginosa y también se administrará en presenciade signos de congestión pulmonar o si la saturaciónde O2 es inferior al 90% (clase I). No está justificada suadministración más allá de las 3-6 h (clase IIb).

NITRATOS DE ACCCION PROLONGADANITRATOS DE ACCCION PROLONGADA

* Para ↓ la Toleancia

* Estrategia para el fenómeno On/Off

Riesgo de que se precipite la Angina

por la noche

TRATAMIENTO

NITRATOS.NITRATOS.

Fuente Exógena de NO

Arterias coronarias

Arterias de mas de 100μm

1) Redistribuye el FS a través de colaterales Epicardicas Endocardicas.

2) Alivian el espasmo Coronario y la Estenosis Mecánica ** Epicardio

TRATAMIENTO

NITRATOS.NITRATOS.

Poscarga, Precarga cardiaca

P. sistolica Aorta baja

Capacitancia venosa

Demanda de O2

TRATAMIENTO

MEC. ACCION:

Penetran la pared vascular NO

E. GUanilato ciclasa

GMPc

Ca+ IC

TRATAMIENTO

Tratamiento Prolongado:

Inhibe la E. sintasa de NO Tolerancia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

NITROGLICERINANITROGLICERINA

NitroglicerinaNitroglicerina Subl. Patrón de Oro para el

Ataque agudo de Angina

NITROGLICERINANITROGLICERINA

5 – 10 μg/min. 200 μg/min

O incluso hasta 1000 μg/min

TRATAMIENTO

Pacientes libres de dolor

OBJETIVO: ↓ PAM un 10%.

* * Por lo cual la infusión de Nitroglicerina se debe mantener hasta 36 hr.

TRATAMIENTO

Beta bloqueadores: ( clase I )• Reducción de IM e impacto en mortalidad• Indicaciones: todos los pacientes con AI deben de

recibir BB con FC de 50-60.• Contraindicaciones: BAV avanzado,

Broncoespasmo, Shock, hipotensión, Bradicardia sinusal, ICC

• Dosis: 5 mg IV c 5-10 min hasta FC deseada• 25-50 mg VO c 12 h hasta

FC deseada

Calcioantagonistas:

Indicaciones: cuando BB y nitratos fracasan en el control de la angina o si se sospecha origen vasomotor.

Contraindicaciones: Disfunción del VI, Hipotensión o alteraciones en conducción AV.

El empleo de antiplaquetarios IIbIIIaha contribuido a mejorar el pronóstico

Los beneficios a corto plazo en SICA´s y en ACTP/stent son definitivos con los 3 agentes (Tirofibán,Abciximab y Eptifibatide). Estudios Prism, Prism, Prism Plus,Epic,Pursuit, Esprit, Epistent, RestorePrism Plus,Epic,Pursuit, Esprit, Epistent, Restore

Los beneficios a mediano y largo plazo son discutibles aunque a 6 meses y a mas de un año hay resultados convincentes.

BIBLIOGRAFIA

Lionel H. Opie. FARMACOS PARA EL ORAZON. 6a Edic. Edit. ELESEVIER.

Burton W. Lee. MEDICINA BASADA EN LA EVIENCIA MASSACHUSETTS HOSP. GRAL. 1a Edic. Edit. MARBAN.

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Net Castel Alva. Et al. UPDATE EN MEDICINA INTENSIVA