anestesi analgesi pada
obstetrianesthes.blogspot.com/2012/11/anestesi-analgesi-pada-obstetri.htmlBAB
IPEMBAHASANA.Fisiologi Wanita HamilPada dasarnya anestesi untuk
obsteri bada dengan anestesi yang laen karena : ibu masuk
rumahsakit karena pada saat akan melahirkan perlu diperhatikan
kondisi ibu serta bayi yang akan dilahirkan.Terjadi perubahan
fisiologi pada tiga bulan terakhir,serta adaya resiko muntah,
regurgitasi, danaspirasi. Pemberian obatdapat mempengaruhi bayi
karena dapat menembus sawardarah plasenta.Pada pasien section
caesarea kita harus memperhatikan perubahan-perubahan fisiologis
dananatomi,karena tindakan tersebut dapat mempengaruhi tindakan
anestesi. Bila pasen disertai penyakitlain seperti preeklamsi, asma
bronchial maka tindakan anestesi akan lebih spesifik lagi. Untuk
hal iniperlu pengetahuan lebih mendalam mengenai fisiologi Fetal,
fisiologi ibu hamil, uterine blood flowsehingga dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas.Pada wanita hamil mulai tiga bulan
terakhir terjadi perubahan fisiologi, system respirasi,
systemcardiovaskuler, sususnan syaraf pusat, susunan syraf perifer,
gastrointestinal, musculoskeletal,dermatologi, jaringan mame dan
mata.a.Sistim RespirasiTerjadi perubahan respirasi pada minggu ke 4
kehamilan.fisiologi dan anatomi pada kehamilanmenimbulkan perubahan
dalam fungsi paru ventilasi dan pertukaran gas. Ventilasi semenit
meningkatpada kehamilan aterm kira-kira 50% berbeda dengan tidak
hamil, peningkatan volume semenit disebabkan kaerena peningkatan
tidal volum 40% dan peningkTn prekuensi nafas 15%.Pada kehamilan
aterm PaCo2 menurun 32-35mmHg. Peningkatan konsentrasi progesteron
selamakehamilan,menurunkan ambang pusat nafas di medula oblongata
terhadap Co2.b.Sistim CardiovascularCardiac out put meningkat,
karena meningkatnya kebutuhan maternal dan fetal. Sewaktupersalinan
meningkatnya cardiac output 45% lebih dari yang non pregnen.Setiap
kontraksi uterus 300 500 ml autotransfutions ke sirkulasi sehingga
dapat meningkatkan preload dan peningkatan 10 15% dari cardiac
output. Peningkatan cardiac output yang maksimal terjadi pada saat
akan melahirkanmencapai 80% akibat menurunny tekanan yang mendadak
pada caval obstruction sehingga terjadipeningkatan dari
preload.Perubahan posisi ibu akanmempengaruhi cardiac output.
Cardiac output menurun pada pasisi supinedisebabkan karena aorta
caval compression, dengan menurunya venous returndan stroke
volumeakan mengakibatkan maternal hypotension, perubahan
hemodinamik yang disebabkan aorta cavalcompression dikenal sebagai
Supine Hypotensive Syndrome.Aortocaval compression diikuti juga
dengan menurunnya abdominal, renal dan uteroplasental bloodflow,
yang dapat menurunkan fetal perfusion.Regional anestesi dapat
menurukan preload denganadanya blokde simpatis dan dengan narcose
umum dari peningkatan tekanan intrathoracal dimanaterjaditekanan
positif yang akan menurunkan preload.Dengan meningkatnya cardiac
output padakehamilan akan mempercepatpengaruh obat anestesi
inhalasi dan intravenous ke otak sehinggamempengaruhi cepatnya
onset dari obat anestesi dan perubahan dari hemodinamik. UNTUK
MENCEGAH HYPOTENSI AKIBAT AORTOCAVAL COMPRESSION DAN
REGIONALANESTESI ADALAH DENGAN :1. Rehidrasi untuk pasien dengan
persalinanpervaginam 1000cc dari cairan kristaloid. Untuksectio
caesaria 1500 2000cc kristaloid. Pasien dengancongenitalatau
acquied heart diseasepemberian cairan secara incremental dengan
right arterial ataupulmonary arterial pressuremonitoring.2. Dengan
LUD( left uterine displacement) akan mengurangi supine hypotension
danmeningkatkan cardiac output.3. Hindari regional anestesi pada
pasien dengan supine hypotension syndrome dengan tanparespon
terhadap left atau right displacement dan volume loading.4. Harus
waspada bila terjadi maternal hypotensiondengan sistolik blood
pressure. < 100 mmHg.5. Penanganan terhadap maternal hypotension
dengan intravenous, efedrine sulfat ( 5-10mg).C.Perubahan
VolumeDarah Volume darah ibumeningkat selama kehamilan termasuk
peningkatan volume plasma, sel darah merah dan sel
darahputih.Hemoglobin konsentrasion menurun maka dapat didiagnosa
sebagaiion defesiensi anemia.Walaupun Hb menurun tetapi cardiac
output miningkat sehingga oksigen deliveryterpenuhi.Mekanisme yang
pasti dari peningkatan volume plasm ini belum diketahui, tetapi
karenahormon renin angiotensin aldosteron, natriuretic, progesteron
mungkin berperan dalam mekanismetersebut.Selama kehamilan lebih
menunjukan keadaan Hypercoagulable.Faktor-faktor pembekuanseperti
faktor VII, VIII,IX,X , begitu juga fibrinogen, mengalami
peningkatan. Perubahan-perubahan iniuntuk melindungi ibu dari
bahaya perdarahan sewaktu persalinan, tetapi dapat merupakan
predisposisiterjadinya tromboemboli setelah persalinan.Peningkatan
Volume Darah Mempunyai Beberapa Fungsi Penting antara lain:-Untuk
memelihara kebutuhan peningkatan sirkulasi karena ada pembesaran
uterus dan unitfetoplasenta.-Mengisi peningkatan reservoir
vena.-Melindungi ibu dari perdarahan pada saat melahirk 8 minggu
setelah melahirkan volume darahkembali normal.Jumlah perdarahan
normal partus pervaginam kurang lebih 400-600cc dan 1000ccbila
dilakukan sectio caesaria, tapi pada umumnya tidak perlu dilakukan
transfusi darah. Pemberian CairanDalam pemberian cairan pada
penderita perioperativ, kita harus memperhitungkankebutuhan cairan
basal,penyakit-penyakit yang menyertai,medikasi,teknikdan obat
anestesi sertakehilangan cairan akibat pembedahan..Pembedahan
secara akut mengubah volume dan komposisi ruang-ruang cairan
intradanekstra selluler. Pemberian infus kristaloid atau koloid,
meskipun terutama ditujukan untukmempertahankan volume intra
vaskular, juga akan mempengaruhi ukuran dan
komposisikompartement-kompartemen cairan fisiologi.Untuk mengurangi
penyulit akibat pemberian cairan yang kurang atau yang
berlebihan,diperlukanpengetahuan tentang volume dan komposisi
komapartemen cairan, tanda fisis dan laboratoriumkelebihan atau
kekurangan cairan, dan pemilihan jenis cairan. Yang paling ditakuti
adalah bila sempatmenyebabkan syok
hipovolemia.Hypovolemiamerupakanpenyebab terseriing aliran rendah,
tetapi paling mudah untuk dikoreksi.Untuk pasien kritis, pasien
pasca bedah resiko tinggi, pemmberian cairan secara cepat adalah
terapipertama dan yang paling penting diperlukan untuk mencapai
tujuan terapii keadaanaliran rendahakut. Strategi dasar dalam
terapi teresebut adalah membuat optimal variable-variable
hemodinamikdan transport oksigenRumus :DO2 =
COXHbXSaO2X1,39X10Tujuannya adalah meminimalkan derajat dan lama
hipoksia jaringan.Tujuan-tujuan tersebut lebih mudah dicapai dengan
koloid yangmengekspansikan volume plasmatanpa over ekspansi ruang
interstitial daripada kristaloid.HES menghasilkan efek volumedarah
danhemodinamik yang lebih besar dan lebih lama dari pada albumin,
dekstran, atau gelatin.Diketahuioleh penelitian-penelitian dengan
membandingkan efek hemodilusi progresif dari HESgelatin dan
albuminn, dengan pengaruhterhadap blood coagulation. Didapatkan
bahwa HES, gelatindan albumin mengganggu blood coagulation, dimana
yang mempunyai efek maksimal adalah HES.Hal ini dikarenakan adanya
disfungsi dari platelet dan adanyapenurunnan dari faktor VIII. HES
dapatmenyebabkan transformasi cepat fibrinogen menjadi
fibrin.Tetapi, pada post operatif dimana ditandai dengan adanya
hypercoagulable state, hydroxyethilestarch dapat bermanfaat untuk
mengurangi resiko dari trombosis.Salah satu tantangan besar
adalahmemperkirakan cukup tidaknya curah jantung. Indeks-indeks
yang dapat memberi konfirmasi bahwavolume intravaskuler cukupdapat
mencakupjumlah urine yang keluar, mentasi, pengisian kapiler,warna
kulit,suhu dan laju nadi. Evaluasi lebih lanjut mungkin mencakup
status asam basa, kadarlaktat, pemakaian oksigen dan saturasi
oksigen vena campur.Tekanan darah arteri yang cukup kadang-kadang
tidak memberi arti bahwa curah jantung cukup, karena nilai yang
cukup tersebutmungkin akibat vasokontriksi yang hebat. Maka langkah
berikut yang paling baik adalah denganpemantauan hemodinamik
sentral. Cara paling sederhanaadalah menggunakan tekanan
venasentral. Namun tekaanan vena sentralsering tidak mencerminkan
tekanan penggisian pada sisi kirijantung, dalam hal ini,
ppengukuran tekanan arteri pulmonalis lebih disukai dari pada
tekanan venasentral.Penggunaan optimum cairan pada pasienmemerlukan
pertimbangan kondisi pasien sebelum sakit,pengetahuan fisiologi
kardiovaskuler yang baikdan pemahaman sifat-sifat caiiran yang
terrsedia.Pemberian cairan hendaaknya disesuaikan untuk setiap
pasien. Secara khusus suatu proses dinamiikdan respon terhadap
terapi harus dinilai secara kontineu. Ini aakan menuntun kita
kelangkahberikutnya. Seperti halnya penggantiana cairan yang tidak
adekuat dapat mengakibattkan kegagalanorgan dan kemattian,kelebihan
cairan dapat mengakibatkan morbiditas yang cukup tinggi.d.Sistim
Susunan SarafWanita hamil sensitif terhadap obat-obat anestesi
lebih tinggi. Meningginya neuronal sensitiffitisewaktu blokade
regional menurunkan kebutuhan obat lokal anestesi pada spinal dan
epiduralanestesi.Mekanisme menurunnya kebutuhanobat anestesi selama
kehamilan masih belum jelas sebab-sebabnya karena tergantung dari
multifaktorial. Ada yang mengatakan dengan adanya
meningkatnyaprogesteron, meningkatnya endorfin dan menurunnya serum
bikarbonat. Dengan menurunnya serumbikarbonat akan meningkatkan
fraksi non ion ligade lokalanestesi dan ada yang mengatakan
ssuatumemkanism yang meningkatkan neurnal sensitifiti terhadap
lokal anestesi.Mekanisme terjadinya cephalad spreadyang lebih
tinggi pada spinal anestesipada parturied dapatkarena akibat
pengurangan serebrospinal fluid volume akibat shunting of blood
karena akibat obstruksidari vena cava inferior ke ekstradural
pleksusvenous dan peningkatan sensitifitas saraf terhadap
lokalanestesi, akibat konsentrasi progesteron. Progesteron di
sintesa oleh syncytiotrophone blasts dariplasenta, sehingga
parturien dengan kehamilan kembar,nerve fibrennya lebih
sensitifterhadap lokalanestesi.Walaupun mekanisme pasti dari
peningkatansensitifitas SSP dan SS perifer pada anestesi umum
dananestesi regional belum diketahui tetapi dosis obat anestesi
pada wanita hamil harus dikurangi.Peningkatan sensitiffitas
terhadap lokal anestesi untuuk epidural atau spinal anestesi tetap
adasampai 36jam postpartume. Perubahan Pada GinjalGFR meningkat
selma kehamilan karena peningkatan renal plasma flow. Hal ini
akibat pengaruhhormon progesteron. Reabsorbsi natrium pada tubulus
meningkat tetapi glukosa dan asam amino tidakdiabsorbsi dengan
efisien maka glikosuri dan amino acid uri merupakan hal yang normal
pada ibuhamil. Maka bila ada wanita hamil nilainya sama seperti
tidak hamil berarti ada kelainan ginjal. Pasienpre eklamsia mungkin
ada diambang gagal ginjal, walaupun hasil pemeriksaan laboratorium
nmaorl.f. Perubahan Pada GITPerubahan anatomidan hormonal pada
wanita hamil merupakan faktor predisposisi terjadinya oesophageal
regurgitasi danaspirasi paru. Adanya perubahan posisi gaster,
tekanan intra gastrik, tonus darii kardio oesophagealsphincter ,dan
perubahan volume dan sekresi asam lambung. Progesterone, plasental
hormon danmuscle relaxan akan menurunkan motilitas dari
gastrointestinal, menurunnya tonus dari sphinctergastro oesophageal
sehingga dapat meninngkatkan refleks dari isi lambung dengan
refleks gastrooesophageal.Bahaya dari gastric regurgitasi dan
pulmonari aspirasi dapat diturunkann dengan regional anestesi,yang
mana pasien dalam keadaan sadar untuk batuk dan refleks lain untuk
air way proteksi.Ada beberapa pencegahan terhadap aspirasi :
hindari posisi litotomi karena dapat meningkatkan tekanan
intragastrik. 40% head up tilt dapat mengurangi silent regurgitasi(
dapat dipasang NGT untukmendekompresi gaster dan segera lepaskan
bbila akan menginduksi agar kardiooesophgeal sphincter benar-benar
tertutup) ..hindari positif pressure ventilation. Hindari akibat
succinyl choline induce fasciculation dengan diberi non
depolarisasi musclerelaxan dalam dosis kecil. Lakukan selicks
manouver sebelum dan sewaktu intubasi. Penggunaan antasid
nonkoloidal sebelum operas caesardan regional anestesis. Toxicity
Obat Lokal AnestesiaObat anestesi lokal relatiff bebas dari efek
samping bila diberikan dalam dosis yang tepat dan lokasianatoomis
yang tepat.Reaksi toksis yang cepat umumnya bilaa terjadi suntikan
intravaskuler atau dosis besar subarachnoid.Pemberrian dosis yang
besar tetapi lokasi anatomis yang tepat dapat membawa ke arah
toksisitisistemik setelah absorbsi vaskuler obat-obat anestesi
tersebut.Bila diberikanadrenalin1/200.000 sebagai vasokonstriktor
untuk mengurangi absorbsi vaskuler maka kejadianintoksikasi akan
menurun.Kontraindikasi pemberian adrenalin seperti :
takikardi,hipertensi dan arimia.waktu dari penyuntikan
sampaitimbulnya gejala intoksikasi bila eccidental intravena 15 -
30 detik,over dosis5 30 menit. Pengaruh toksisiti bergantungdari
kadar obat anestessi lokal dalam plasma.Toksisitas sistemik obat
anstesi lokal secara primer umumnya mengenai susunan saraf pusat
dansistem kardiovaskuler. Pada umumnya SSP lebih dahulu terkena
dari pada sistem kardiovaskuler.Diperlukan dosis dan kadar obat
anestesi lokal yang lebih kecil untuk menimbulkan SSP toksisiti
daripada kardiovaskuler toksisiti. Kardiovaskuler ToksisitiObat
anestesi lokal dapat menyebabkan pengaruh yang besar terhadap
kardiovaskuler. Pemberiansecara sistemis dapat mempengaruhi otot
jantung danotot polos dinding pembuluh darah Pencegahan terjadinya
kompliksi adalah dengan mencegah over dosis dengan pemberian obat
sesuaidengan pemberian obat dengan dosis yang dianjurkan, hati-hati
terjadi penyuntikanintravena dengancara teknik yang benar, sering
diaspirasi, kenali geejala awal toksisiti, terus kontak verbal
denganpasien, monitor nafas, tekanan darah dan frekuensi nadi.Obat
anestesi lokal bisa bersifat inotropik negatif. Makin poten obat
anestesi lokal tersebut makamakin kuat mendepresi jantung. Karena
itu bupivacain lebihkarditoksi dari pada lidokain.Ventrikular
aritmia dan fibrilasi ventrikel yang fatal dapat terjadi setelah
dosis besar bupivacainintravena.B.Persiapan AnestesiaTergantung
dari jenisteknik anestesi regional yang akan digunakan. Secara umum
pasien harus diberipenjelasan bahwa untuk yang bersangkutan yang
terbaik adalah anestesi lokal, sedikit diberi tahutentang cara
melakukan tindakan anestesi lokal tersebut. Pasientetap dianjurkan
puasa untukmencegah muntah bila diperlukan kombinasi dengan
anestesi umum. Pada keadaan-keadaan tertentulebih baik tidak
dilakukan anestesi lokal, misalnya pasien tidak kooperatif,
penyakit saraf, anemiaberat, ataupun infeksi berat. Tindakan
regional anestesiyangbiasa dilakukan (spinal dan Epidural
anesthesia)Regional anestesi memberi keuntungan dankerugian pada
wanita hamil. Regional anestesi dapatmengurangi rasa nyeri pada ibu
hamil tanpa mengurangi kesadaran dan depresi janin.
Sedangkananalgesi secara parenteral maupuninhalasidapat
menghasilkanmaternal dan fetal sentral nervussistem depresion,
bahkan dapat menyebabkan severe respiratory depresion pada fetus.
Kontraindikasi Absolut dan RelatifABSOLUTSevere coagulopathyInfeksi
pada tempat insersi Penolakan pasien RELATIFEvere hypovolumiaActive
bleedingSepsisSevere fetal distress bilatidak ada cukup waktu untuk
menghasilkan block PERSIAPAN UNTUK EPIDURAL DAN SPINAL ANESTESI
Aspiration profilaksis Insersi IV catheter dengan jarum yang besar
Infus 1500- 2000 ml dextrose free crystaloid untuk preloading.
Oksigenisasi , posisi LUD Ephedrine sudah siap pakai
MONITORINGmeliputi: Tekanan darah EKG Pulse oxysimetri Fetal heartr
tonespada Hypotensi adalah komplikasi yang sering terjadi pada
regional anestesi. Dikatakan hipotensi bilatekanan darah
sistolikmenurun 20% atau < 100mmHg. Perubahan hemodinamik yang
menghasilkanvasodilatasi dan venous extremitas bawah menyebabkan
venous return di jantung kurang, inidisebabkan blokade simpatis dan
diperbesaroleh penekanan aorta dan vena cava inferior.Ada beberapa
cara untuk mengurangi hipotensi Preinductionhydration Lateral
uterine displacement Prophylactic administration vasopressor
Continousinfusion of vasopressor Wrapping of the legs pooling
Elevation of the legs.Maternal hypotensidapat mengancam kehidupan
ibu dan janin bila penurunan tekanan darah dancardiac output tidak
dapat dikoreksi. Keadaan hypotensi maternal dapat menyebabkan
penurunanAPGAR Score,bila > 2 menit dapat menyebabkan acidosis
fetal danprolonged adequate respiration.SHIVERING suatu side effek
yang dapattimbul, dapat diperbaiki dengan memberi warmed
intravenous fluid, atau memberi Low Dose IV mepheridin setelah tali
pusat diklem.Mual Muntahdapatterjadi pada 50 % penderita, hal ini
dapat dihindari sampai 15% bilamenghindari maternal hypotension.
Pemberian Dropheridole dan metoclopramide dosis kecil
dapatmengurangi insidensi ini.POST DURAL HEADACHEdapat dihindari
dengan pemberian blood patch atau menggunakanjarum yang kecil ( 27
atau 28 gauge quincke) (25 27 gauge whitacre)TOTAL SPINAL
BLOCKkarenapenyuntikan subarachnoidyang tidak disengaja dalam
jumlahyang besar merupakan komplikasi yang jarang. Hal ini karena
sudah merupakan kebiasaan untukmelakukan aspirasi bila akan
memasukan obat pada epidural anestesi.Spinal AnestesiaAda
bermacam-macam block yaitu :Low atau Saddle block.Mid spinal
blockHigh spinal blockAnestesi untuk obstetri adalah high spinal
block, dimana anestesi yang mencapai ke Mid Thoraciclevel,
merupakan level yang baik untuk sectio caesaria. Cara ini
dapattercapai dengan merubah mejaoperasi 5 10 head down dengan
diberi bantalan pada bahu sebelah kiri dan bantalan pada kepala.
Kontra Indikasi Spinal AnastesiaSevere untreated hypertensive
diseaseHypovolumiaSepsisPenyakit kardiovaskuler yang dimana
perubahan vaskuler resistensi yang akut dapat merupakanbencana.Pada
penderita yang obese dan spinal defformitas, posisi duduk merupakan
posisi yang tepat untukmengidentifikasi anatomi linemark. Block
sensoris yang baik adalah sampai T4 ( anestesi yang baikuntuk
abdominal surgary,traksi peritonium , dan manipulasi bludder) bila
setelah 3 atau 4 menit belumtercapai , lakukan pengangkatan kaki
penderitta atau flexing of the legs untuk mengurangi lubarlordosis
ataumerubah meja operasi dengan slight trendelenberg position untuk
penyebaran cephaladdariobat lokal anestesi.Kontinius spinal
anestesi akan memberikan kestabilan hemodinamik yang lebih besar
dibandingkandengan single bolus spinal anestesia tetapi kerugiannya
adalah resiko neurotoksisiti akan lebih tinggibila memakai dosis
lokal anestesi yang lebih tinggi.Dapat ditambahkan ephineprine
untuk menambah kualitas dan durasi dari spinal blok pada
lidocaindan tetracain, tetapi tidak untuk bupivacaine. Selain itu
ada cara alternatiflain yaitu menambahkanopioid yaitu fentanyl 10
20 mikro atau subfentanyl 5-10mikro dimana tidak akan
mempengaruhikeadaan fetus. Pemberian ini adalah untuk menambah
intraoperatif dan post operatif analgesia. Epidural AnestesiLumbal
epidural block merupakan sheet anchor dari obstetri regional
anestesia. Dapat digunakansebagai painrealive selama persalinan,
pada operasi obstetri dan untuk post operatif pain
controle.Catheter dimasukan 2-6cm melalui jarum epidural.Jarak
catheter tergantung pada : Pasien size Easeplacement Estimeted time
of use.Intravenous test dose dengan 5 ml lidokain 2% IV, test dose
bupivacaindihindari karena tidak nyatamenimbulkan gejala-gejala dan
dapat meemberikan false negatif test dose.Penambahan sodium
bikarbonat (1 mEq/10cc) lidocain,0,1mEq/10cc bupivacain
dapatmempercepat onset dan menambah block densiti.Adanya sistemik
uptake dari lidokain dari epidural space dan dosis toksis dapat
tercapaidengan pemberian secara rutin pada sectio caesaria, maka
dari ittu beberapa ahli menambahkanepinephrine (concectratiion
1/200.000 1/400.000 untuk sectio caesaria). Epinephrinre
mengurangivasculer absorbsion danmenambahkualiti dan durasi dari
block.Epidural opioid dapat ditambahkan untuk intraoperatif dan
operatif analgesi, yaitu fentanyl50g - 100g dapat menambah pain
realive sampai 2 4 jam dengan minimal side effect. Tetapisudaah
jarang diberikan, lebih baik digunakan PCA untuk post operatif
pain.C. ANESTHESIA UNTUK PERSALINAN & DELIVERY VAGINALJALUR
NYERI SELAMA PERSALINAN
Rasa sakit tersebut dari tenaga kerja bangun dari singkatan
miometrium melawan terhadappembalasan dari tengkuk/leher rahim dan
kerampang, dilatasi progresif tengkuk/leher rahim danmenurunkan
segmen berkenaan kandungan, seperti juga peregangan dan tekanan
yang panggul danperineal struktur-struktur.Penderitaan selama
langkah yang pertama dari tenaga kerja adalah nyeri kebanyakan
mendalam yangsebagai hasil singkatan-singkatan berkenaan kandungan
dan dilatasi cervical (bhb.dg.tengkuk).Biasanya pada awalnya
terbatas pada dermatom-dermatom T11-T12 selama tahap yang
tersembunyitetapi pada akhirnya melibatkan dermatom-dermatom T10-L1
seperti(ketika tenaga kerja masuk tahapyang aktif. Serabut-serabut
aferen yang mendalam bertanggung jawab karena nyeri tenaga
kerjabepergian dengan serabut-serabut saraf simpatetik pertama
kepada rahim dan pembuluh darahcervical (bhb.dg.tengkuk), lalu
melalui pembuluh darah aortic dan hypogastric sebelum
memasukijaringan saraf dalam tulang punggung dengan akar saraf
T10-L1 (lihat Bab 18). Rasa sakit tersebutadalah terutama di dalam
abdomen yang lebih rendah tetapi boleh terus meningkat disebut
bidanglumbosacral, gluteal daerah, dan paha-paha ketika tenaga
kerja maju. Penderitaan intensitas jugameningkat dengan dilatasi
cervical (bhb.dg.tengkuk) yang progresif dan meningkatkan
intensitas danfrekuensi dari singkatan-singkatan yang berkenaan
kandungan. Nulliparous wanita-wanita dan merekayang mempunyai suatu
sejarah dari dismenore muncul untuk mengalami nyeri lebih besar
selamalangkah yang pertama dari tenaga kerja. Studi-studi juga
menyatakan bahwa wanita-wanita yangmengalami nyeri lebih yang kuat
selama tahap yang tersembunyi dari tenaga kerja mempunyai
tenagakerja lebih panjang dan lebih mungkin untuk memerlukan bagian
cesarean. Serangan dari perineal menyakitkan pada akhir permulaan
isyarat-isyarat langkah yang pertamapendaratan hal-hal janin dan
yang kedua langkah tenaga kerja. Meregangkan dan tekanan
yangpanggul dan perineal struktur-struktur memperhebat rasa sakit
tersebut. Inervasi berhubungan denganperasaan kerampang itu
disediakan oleh syaraf pudendal (S2-4) maka menyakitkan selama
yangkedua langkah tenaga kerja melibatkan dermatom-dermatom T10-S4.
Studi-studi menyatakan bahwapendaratan semakin hal-hal janin cepat
di wanita-wanita multiparous dihubungkan dengan nyeri lebihyang
kuat dibanding pendaratan semakin hal-hal janin berangsur-angsur di
pasien-pasiennulliparous.Nyeri selama kala I persalinan berasal
dari kontraksi uterus dan dilatasi serviks. Selamafase laten nyeri
berasal dari dermatom T11-T12 dan berkembang sampai T10-L1 selama
faseaktif.Sebagian besar nyeri selama persalinan berkembang karena
dilatasi dari serviks dansegmen bawahrahim, tetapi kontraksi dari
miometrium terhadap resistensi dari serviks danperineum juga
memegangperanan penting. Serabut-serabut visceral afferent
bertanggung jawabuntuk nyeri , membawa serabutsimpatis pertama ke
uterus dan pleksus servikalis, kemudianmelalui pleksus hipoigastrik
dan aortasebelum memasuki medulla spinalis melalui radiks T10L1.
Onset nyeri perineum pada akhir kala Iberasal dari awal penurunan
fetus dan akibatsekunder dari permulaan kala II. Penarikan
danpenekanan pada pelvis dan sruktur perineummeningkatkan
intensitas nyeri. Inervasi sensoris dariperineum berasal dari
nervus pudendus (S24), karenanya nyeri pada kala II berawal dari
dermatomT10-S4.Teknik fisiologi dan nonfarmakologiTeknik-teknik
tidak pharmakologis dan psikologis didasarkan pada landasan
pemikiran yang nyeri daritenaga kerja dapat ditindas dengan
menyusun kembali pemikiran nya. Pendidikan pasien danpengaruh
keadaan positif sekitar proses kelahiran itu bersifat pusat kepada
teknik-teknik seperti itu.Penderitaan selama tenaga kerja menuju ke
untuk ditekankan oleh takut akan tidak dikenal
ataupengalaman-pengalaman yang tidak enak sebelumnya. Teknik-teknik
termasuk mereka yang Bradley,Dick-Read, Lamaze, Duola, dan LeBoyer.
teknik Lamaze, salah satu [dari] paling populer,
pelatih?bus-pelatih?bus parturient itu untuk tarik nafas
dalam-dalam pada awal masing-masing singkatan yangdiikuti oleh
dangkal yang cepat bernafas untuk jangka waktu singkatan.
Parturient juga berkonsentrasipada satu obyek di dalam ruang; kamar
dan usaha-usaha untuk berfokus pemikiran nya [men]jauh darirasa
sakit tersebut. Lebih sedikit teknik-teknik tidak pharmakologis
yang umum termasuk hipnose,transcutaneous rangsangan syaraf
elektrik, biobalikan, dan akupunktur (lihat Bab 18). Sukses
darisemua teknik ini bervariasi dengan sangat dari pasien ke
pasien, tetapi kebanyakan pasien-pasienmemerlukan wujud-wujud
tambahan dari pemulih sakit.Teknik psikologis dan nonfarmakologis
didasarkan pada dasar nyeri selama persalinan dapat ditekanpada
pemikiran kembali. Pendidikan pasien dan pengkondisian yang positif
mengenai prosespersalinan adalah pusat dari teknik ini. Teknik non
farmakologis lain yang jarang dipakai meliputihipnotik, TENS,
biofeedback dan akupunktur. Tingkat kesuksesan dari teknik ini
sangat bervariasi,tergantung pada pasien, dan kebanyakan pasien
meminta bentuk tambahan untuk pemulihan nyeri.Obat ParenteralHampir
semua analgetik opioid dapat menembus plasenta dan mempengaruhi
janin. Perhatianterhadap depresi janin, membatasi penggunaan
terhadap obat-obat golongan ini pada fase awal ataupada
keadaan-keadaan dimana teknik regional anestesi tidak tersedia.
Depresi system syaraf pusatpada neonatus dapat bermanifestasi pada
pemanjangan waktu untuk pernafasan bantuan, asidosisrespiratorik,
atau suatu kelainan neurobehavioral. Derajat efek obatobatan ini
sangat tergantung padaspesifisitas obat, dosis, waktu pemberian dan
maturitas dari janin. Janin premature menunjukkansensitifitas yang
lebih besar. Selain juga menyebabkan depresi nafas pada ibu, opioid
juga dapatmenyebabkan mual dan muntah pada ibu dan memperlambat
pengosongan lambungMeperidine, opioid yang paling banyak digunakan,
dapat diberikan dengan dosis 1025mg iv atau 25-50mg im, dan dapat
sampai total 100mg. Depresi nafas pada ibu dan janin maksimal dapat
terlihatdalam 10-20 menit pada pemberian iv dan 1-3 jam setelah
pemberian im. Fentanyl 50-100 ug/jam ivjuga telah digunakan untuk
persalinan. Onset fentanyl dalam dosis 25-100 ug tercapai dalam
3-10menit dengan durasi sekitar 60 menit. Dosis rendah fenanyl
menunjukkan depresi nafas yang kecilatau bahkan tidak ada pada
neonates dan dilaporkan tidak memiliki pengaruh pada Apgar
score.Morfin tidak digunakan karena pada dosis equianalgesik
menunjukkan depresi nafas yang lebih besardibanding dengan petidin
atau fentanil.Promethazine (25-50 mg im) dan hydroxyzine (50-100 mg
im) dapat digunakan dalam dosis tunggalatau kombinasi dengan
petidine Kedua obat ini mengurangi ansietas, kebutuhan akan opioid
dankejadian nausea, tetapi tidak menambah kejadian depresi nafas
pada neonatus. Kerugian darihydroxizine adalah nyeri pada tempat
suntikan. NSAID seperti ketorolak tidak direkomendasikankarena
menyebabkan penekanan pada kontraksi uterus dan mempercepat
penutupan duktusateriosus.Benzodiazepin, terutama dengan durasi
panjang seperti diazepam tidak digunakan padapersalinankarena
bepotensial menyebabkan depresi neonatus yang lama. Kekayaan yang
amnestic daribenzodiazepina-benzodiazepina membuat mereka agen-agen
yang tidak diinginkan untuk parturientskarena mereka biasanya ingin
mengingat pengalaman dari penyerahan.Ketamin dosis rendah adalah
analgesik yang kuat. Pada dosis 10-15 mg iv, analgesinya dapat
tercapaidalam waktu 2-5 menit tanpa menyebabkan kehilangan
kesadaran. Depresi pada neonatus dengannilai apgar yang rendah
tampak pada pemberian dosis tinggi (>1mg/kg). Dosis besar
ketamin(>1mg/kg) berhubungan dengan kontraksi uterus hipertonik.
Ketamin dosis rendah banyak digunakanhanya untuk persalinan atau
hanya sebatas tambahan untuk regional anesthesia. Beberapa
doktermenghindari penggunaan ketamin karena efek psikomimetiknya
yang tidak menyenangkan.Anestesi Inhalasi Ini adalah teknik yang
popular, yang telah banyak digantikan dengan regional
anestesi,termasukpemberian dosis subanestesik dari volatile
(isoflurane, enflurane, metoksifluran atau halotan) ataunitrogen
oksida selama fase laten dan kala II persalinan.Gas-gas ini dapat
dihisap oleh pasien sendiri (melalui alat yang khusus) tapi lebih
aman bila diberikanoleh seorang anesthesiologist yang berpengalaman
(melalui sungkup atau mesin anestesi). Analgetikdengan N2O untuk
persalinan adalah teknik yang popular digunakan diluar amerika
serikat. Idealnya,pasien yang sudah sadar, bebas dari nyeri dan
kooperatif, dengan reflek laring yang sudah pulih;Seorang
anesthesiologist harus tetap menjaga jalinan komunikasi dengan
pasien. Penggunaan dosisyang berlebihan dengan hilangnya reflex
protektif pada jalan nafas merupakan penyebab aspirasi.Gelisah,
penurunan kesadaran dan mengantuk adalah indikasi terjadinya
kelebihan dosis, danmembutuhkan pengurangan konsentrasi. Bila
diberikan dosis tunggal dengan oksigen, volatile iniharus dititrasi
dengan hati-hati, dengan konsentrasi terbatas pada 50% dengan N2O,
1% untukenflurane dan 0,7% untuk isoflurane. Penambahan dengan
blockade nervus pudendal atau infiltrasidengan anestetik local pada
perineum sangat bermanfaat.selama kala II. Kontaminasi
padalingkungan kamar operasi adalah masalah lain yang sering
menyertai.BlokadeSarafPudendalBloked Pudendal syarafsering
dikombinasikan dengan penyusupan/perembesan perineal anestetiklokal
untuk menyediakan perineal anesthesia selama yang kedua langkah
bekerja keras ketika wujud-wujud yang lain dari anesthesia tidak
dipekerjakan atau membuktikan (bahwa) untuk bersifat yangtidak
cukup. Paracervical pembuluh darah menghalangi sudah tidak lagi
digunakan oleh karenaasosiasi mereka dengan suatu secara relatif
ketinggian tingkat bradikardia hal-hal janin; dekatnya yangdekat
lokasi suntikan (paracervical pembuluh darah atau ganglia
Frankenhuser) kepada nadi/jalanutama yang berkenaan kandungan dapat
mengakibatkan rahim seperti urat nadi vasokonstriksi,uteroplacental
ketidakcukupan, dan tingkat tingginya dari anestetik lokal di dalam
darah yang hal-haljanin. Selama suatu blok syaraf pudendal, suatu
jarum yang khusus (Koback) atau pemandu (Iowaterompet) digunakan
untuk menempatkan jarum transvaginally di bawah tulang belakang
ischial dimasing-masing sisi (lihat Bab 18); jarum itu dikedepankan
1-15 cm melalui ikatan sendi sacrospinous,dan 10 mL dari 1%
lidocaine atau 2% chloroprocaine disuntik mengikuti cita-cita
saksama. Pemandujarum digunakan untuk membatasi kedalaman suntikan
dan melindungi janin dan liang peranakan darijarum.
Kesulitan-kesulitan potensial lain termasuk suntikan intravaskular,
retroperitoneal hematoma,dan retropsoas atau subgluteal
bisul.Blokade nervus pudendus sering dikombinasikan dengan
infiltrasi lokal anestesi pada perineum untukanestesi pada perineum
selama kala II persalinan ketika teknik lain tidak tersedia atau
tidak adekuat.Jarum khusus (Koback atau terompet Iowa) sering
digunakan untuk penempatan jarum padatransvaginal di bawah spina
ischiadica pada setiap sisinya, jarum disuntikkan sekitar 1-1.5cm
melaluiligamentum sacrospinosum, kemudian diusntikkan 10ml lidokain
1%. Guiding jarum digunakan untukmembatasi kedalaman insersi jarum
dan melindungi janin dan vagina. Komplikasi lain yang
potensialuntuk terjadi adalah injeksi lokal anestesi kedalam
intravaskuler, hematoma retroperitoneal dan absespada retropsoas
atau subgluteal.Tekhnik AnesthesiRegionalRegional anestesi baik
epidural maupun blokade intratekal baik tunggal maupunkombinasi
adalahteknik yang popular digunakan untuk mengatasi nyeri selama
persalinan dan kelahiran. Teknik inidapat menghilangkan nyeri
dengan baik dan menjaga ibu tetap sadar dan kooperatif
selamapersalinan. Spinal dengan opioid atau lokal anestesi murni
dapat menyediakan analgesia yangmemuaskan. Sinergi yang baik anatar
dua teknik ini dapat mengurangi dosis dan memeberikananalgesia yang
memuaskan dan efek samping yang minimal pada ibu dan sedikit atau
bahkan tidakterjadi depresi janin. Spinal opioid tunggalPreservatif
bebas opioid dapat diberikan intraspinal sebagai injeksi tunggal
atau inremediate nelaluiepidural atau kateter intratekal. Teknik
ini sangat bermanfaat untuk pasien yang tidak dapat
mentolerirsimpatektomi fungsional akibat spinal atau epidural.
Kelompok ini termasuk pasien denganhipovolemia atau penyakit
kardiovaskuler seperti stenosis aorta, tetralogy fallot,
sindromaEisenmenger atau hipertensi pulmonal. Pengecualian dengan
pethidine yang memiliki propertyanestetik lokal, spinal opioid
tunggal tidak menyebabkan blockade motorik atau hipotensi pada
ibu.Selain itu, teknik ini juga tidak mempengaruhi kemampuan ibu
hamil untuk mengejan. Kerugian dariteknik ini adalah kurang
lengkapnya analgesia, relaksasi perineum yang kurang baik dan efek
sampinglain seperti pruritus, nausea, vomitus, sedasi dan depresi
pernafasan. Efek samping ini dapat diatasidengan pemberian nalokson
dosis rendah (0.1-0.2 mg perjam intravena).Table 432. Spinal Opioid
Dosages for Labor and Delivery.Agent Intrathecal EpiduralMorphine
0.250.5 mg 5 mgMeperidine 1015 mg 50100 mgFentanyl 12.525 g 50150
gSufentanil 310 g 1020 gIntratekal opioidMorpine intratekal dengan
dosis 0.5-1 mg dapat menciptakan kepuasan dan analgesia yang
panjang(6-8 jam) selama kala I persalinan. Sayangnya onset
analgesianya lambat (45-60 menit) dan dosis iniberhubungan dengan
insiden efek samping yang relative tinggi. Morpine jarang digunakan
dalam dosistunggal. Kombinasi morfin 0.25mg dan fentanyl 25ug (atau
sufentanil 5-10ug) dapat menghasilkanonset analgesia yang lebih
cepat (5 menit) tetapi dengan durasi yang lebih lambat (4-5 jam)
pemberiandosis intermiten 10-20mg petidin, 5-10 ug fentanyl atau
3-10 ug sufentanil melalui kateter intratekaljuga dapat memberikan
analgesi untuk persalinan yang memuaskan. Spinal petidin memiliki
propertyanestesi lokal yang lemah dan dapat menurunkan tekanan
darah. Hipotensi setelah pemberiansufentanil intratekal untuk
persalinan berkaitan dengan sifat analgetiknya dan akibat penurunan
kadarkatekolamin dalam sirkulasi.Opioid epiduralDosis morfin yang
relative tinggi (> 7.5 mg) dibutuhkan untuk menghasilkan
analgesi yang memuaskanselama persalinan. Onset analgetiknya dapat
dicapai dalam 30-60 menit tetapi dapat bertahan sampai24 jam.
Sayangnya dosis tersebut berhubungan dengan tingginya insiden efek
samping yang tidakdapat diterima. Epidural petidin 50100 mg,
menyediakan secara konsisten analgesia yang baik tetapirelatif
ringkas (13 jam). Epidural fentanyl, 50150 ug, atau sufentanil,
1020 ug, dapat menghasilkananalgesia dalam waktu 510 min dengan
sedikit efek samping, tetapi mempunyai durasi yangpendek(12 jam).
Meski "single shot" epidural opioid tidak menyebabkan depresi
neonatal secara bermakna,perhatian penuh harus diberikan dalam
pemberian dosis ulangan. Kombinasi dosis yang lebih rendahdari
morfin, 25 mg, dengan fentanyl, 2550 ug (atau sufentanil, 7510 ug),
dapat mengakibatkan onsetyang lebih cepat dan pemanjangan analgesia
( 45 jam) dengan lebih sedikit efek sampingLokal anestesi tunggal
/Anesthesi Lokal-Opioid MixturesEpidural dan spinal (intratekal)
anestesi biasanya menggunakan anestetik lokal tunggalatau
denganopioid-opioid untuk persalinan. Pemulih sakit selama kala I
dari persalinan memerlukan blokade neuraldi tingkatan T10L1 ,
sedangkan pemulih sakit selama kala II persalinan memerlukan
blokade neuralpada T10S4. Kontinyu Epidural lumbal adalah paling
serbaguna dan paling umum, karena itu dapatdigunakan untuk pemulih
sakit pada kala I persalinan pervaginam atau juga bila diperlukan
tindakancesar. Caudal anestesi pada obstetri sebagian besar telah
ditinggalkan oleh karena lebih sedikitmanfaatnya (mereka bersifat
paling efektif untuk analgesia/anesthesia perineal),
membutuhkanvolume dari anestetik lokal yang besar, kelumpuhan dari
otot-otot panggul lebih awalyang mungkinmenghalangi perputaran
normal kepala janin.Kontraindikasi absolut dari anesthesia regional
termasuk infeksi/peradangan pada lokasisuntikan,coagulopathy,
thrombocytopenia, hypovolemia, alergi-alergi kepada anestetik
lokal, dan penolakanatau ketidak-mampuan pasien itu untuk bekerja
sama untuk tindakan anesthesia regional. Kelainanneurologis yang
telah ada sebelumnya, kelainan punggung dan beberapa kelainan dari
penyakitjantung (lihat Bab 20) bersifat kontrainidkasi relatif.
Neuraxial anesthesia dikontraindikasikan di dalampengaturan
antikoagulasi (lihat Bab 16). Pemakaian anesthesia regional pada
pasien-pasien di"minidose" heparin masih bersifat kontroversi,
tetapi tindakan epidural secara umum tidak bolehdilaksanakan dalam
68 jam setelah pemberian subcutaneous minidose heparin
unfractionated atau12 24 jam dari heparin low-molecular-weight
(LMWH).Pemberian serentak dengan antiplateletmeningkatkan resiko
spinal hematoma.. Perhatian bahwa tindakan anestesi dapat
menyembunyikannyeri pada keadaan rupture uterus, karena gejala sisa
padajaringan parut segmen bawah rahim lebih sering tidak
menimbulkan nyeri bahkan tanpa epiduralanesthesia; lebih dari itu,
perubahan pada tonus uterus adalah tanda-tanda lebih dapat
dipercaya.Sebelum melaksanakan setiap blokade regional, peralatan
standar tindakan resusitasi harus tersediadan diperiksa. Persediaan
minimum termasuk oksigen, suksion, masker dengan property
tekananyang positif untuk ventilasi, laringoskop, ETT (6 atau
6.5mm), oroairway atau nasa , cairan intravena,efedrina, atropin,
thiopental (atau propofol), dan succinylcholine. Kemampuan itu
memonitor tekanandarah dan laju denyut jantung secara frekuen
adalah wajib. Pulse oksimetri dan capnograph perlu
jugatersedia.Epidural lumbal Analgesia
Seperti yang dibahas di Bab 42, secara kebiasaan epidural
anestesi untuk persalinan diatur hanyaketika persalinan telah siap.
Bagaimanapun, studi-studi terbaru menyatakan bahwa
campuran-campuran encer dari suatu anestetik lokal dan opioid yang
digunakan pada epidural anestesi hanyamempunyai sedikit pengaruh
pada kemajuan dari persalinan. Berhubungan dengan
tentangmeningkatkan kemungkinan tambahan oksitosin, persiapan
persalian per operatif (atau forcep) atauseksio sesarian. keadaan
Itu sering menguntungkan untuk pemasangan kateter epidural lebih
awal,ketika pasien membuthkan kenyamana dan dapat diposisikan
dengan mudah. Lebih dari itu, bilakemungkinan untuk tindakan seksio
sesarian, maka tindakan anestesi umum mungkin dapat
dihindari.Epidural anestesi secara umum dialakukan ketika
parturient menginginkan nya (atas permintaan) dandokter kandungan
menyetujuinya. Suatu pendekatan lebih konservatif adalah menunggu
sampaipersalinan telah mantap. Meskipun secara eksak kriterianya
bervariasi, biasanya kriteria konservatiftermasuk tidak ada fetal
distress; his yang reguler setiap 34 menit dan bertahan sekitar 1
menit;dilatasi servik yang adekuat, 34 cm; dan penurunan kepala
janin. Meskipun dengan suatu pendekatanyang konservatif, epidural
anesthesia sering dikerjakan sebelumnya kepada parturients yang
akanbersalin, misalnya, pecahnya selaput ketuban; dan mendapat drip
oksitosin.Tekhnik Epidural AnalgesiaTeknik dari epidural
analgesia/anesthesia digambarkan di Bab 16. Parturients bisa
diposisikan miringatau dalam posisi duduk. Posisi duduk sering
lebih bermanfaat karena mengidentifikasi midline padapasien-pasien
yang gemuk sekali. Ketika epidural anesthesia dilakukan untuk
persalinan pervaginam(kala II), posisi duduk membantu memastikan
sebaran tulang sacrum dengan baik.Karena tekanan ruang epidural
bisa positif dalam beberapa parturients, identifikasidengan
benarruang epidural mungkin sulit, dan tertusuk dural yang tak
disengaja dapat terjadi; angka kejadian padapasien-pasien kebidanan
adalah 0259%, tergantung pada pengalaman dokter. Beberapa
doketrmendukung pendekatan midline, sedangkan yang lain menyukai
pendekatan paramedian . Jika udaradigunakan untuk mendeteksi loss
of resistance, jumlah yang disuntik harus dibatasi sesedikit
mungkin;suntikan udara yang berlebihan (>23 mL) di dalam ruang
epidural sering dihubungkan dengan sakitkepaladan unilateral
analgesia. Rerata kedalaman ruang epidural pada pasien-pasien hamil
dilaporkansekitar 5 cm dari kulit. Penempatan dari pipa kateter
epidural di sela L34 atau L45 adalah secaraumum optimal karena
dapat mencapai blockade T10S5.Jika kebocoran dural yang tak
disengaja terjadi, anesthetist mempunyai dua macam pilihan:
menempatkan kateter epidural di dalam ruang subarachnoid untuk
anestesi spinalsecarakontinyu atau mencabut jarum dan menempatkan
kateter pada level yang lebih tinggi.Blokade Paraservikal dan
Nervus SimpatisBeberapa dokter kebidanan sering melakukan blockade
pada paraservikal ketika teknikregionalanestesi lain tidak
tersedia. Beberapa blockade berhubungan dengan relative tingginya
kejadianbradikardi pada janin terutama pada penggunaan lidokain,
selain itu, teknik ini hanya mengatasi nyeriselama kala I. blockade
ini dengan menyuntikkan lokal anestesi (5ml) submukosa di dalam
vaginapada arah jam 3 dan jam 9 pada kedua sisi cervix. Serabut
sensoris visceral dari uterus, cervix danvagina bagian atas
terblokade pada sisi ini. Kedalaman injeksi juga dibatasi sedalam 3
mm karenamakin dekatnya dengan arteri uterina dapat menyebabkan
arterial vasokonstriksi, insufisiensiuteroplasenta dan kadar obat
anestesi lokal yang tinggi dalam darah. Aktifitas uterus juga
dapatmeningkat setelah blockade paraservikal. Penggunaan
kloroprokain lebih sedikit menyebabkan angkakejadian depresi pada
janin dibanding penggunaan golongan amida, tetapi menyebabkan
analgesiayang lebih ringan. Prilokain dan bupivacaine lebih sedikit
menyebabkan bradikardi pada janin.Komplikasi lain adalah hematoma
pada ligamentum, blockade pada nervus sciatic dan
neuropathy.Serabut sensoris dari uterus bagian bawah dan cervix
bergabung dengan rantai simpatis antara L2danL3. Blokade simpatis
paravertebral bilateral di bawah prosesus spinosus L2 dapat
menyebabkananalgesia yang baik pada kala I persalinan. Tetapi
blockade simpatis pada lumbal jarang digunakankarena tekniknya yang
sulit tanpa bantuan fluoroskopi. Untuk menghindari paparan radiasi,
teknik lossof resistance dapat dipergunakan untuk mengidentifikasi
penetrasi pada fascia otot psoas sebelumlokal anestesi
diinjeksikan. Komplikasi tindakan ini adalah hipotensi, injeksi
intravascular danhematoma retroperitoneal.Pemilihan kateter
EpiduralBanyak dokter yang memilih kateter multi hole dibanding
single hole. Penggunaan katetermultihole lebih kecil untuk
terjadinya insiden blockade unilateral dan mengurangi insiden
untuknegative palsu pada aspirasi saat masuk ke intravaskuler.
Pemasangan kateter sedalam 7-8 cm dalamruang epidural tampaknya
memberikan level blockade yang optimal. Kateter single hole
cukupdimasukkan sedalam 3-5 cm dalam ruang epidural. Pada
pemasangan kateter yang lebih dangkal(