ANESTEZİKLERİN SEREBRAL ETKİLERİ Prof. Dr. Ercan KURT
Feb 05, 2016
ANESTEZİKLERİN SEREBRAL ETKİLERİ
ANESTEZİKLERİN SEREBRAL ETKİLERİ
Prof. Dr. Ercan KURTProf. Dr. Ercan KURT
22
Beynin profiliBeynin profili
100.000.000.000 nöron
Sinaptik bağlantılar
Evrendeki atom sayısı
33
Anesteziklerin etki mekanizmasıAnesteziklerin etki mekanizması
SSS işlevlerinin reversibl depresyonu
Aksonal yayılım (conduction)
Sinaptik ileti (transmission)
44
Serebral fizyolojiSerebral fizyoloji
Serebral metabolizma (CMRO2)
Serebral kan akımı (CBF)
Serebral kan volümü (CBV)
55
Enerji kaynağıEnerji kaynağı
Serebral fonksiyon devamlılığı için sürekli glikoz desteği gerekli
Akut inatçı hipoglisemi ile hipoksinin oluşturduğu hasar eşit
Paradoksal olarak, hiperglisemi; serebral asidozis ve sellüler hasara yol açarak, global hipoksik beyin hasarını artırabilir
66
Enerji kaynağıEnerji kaynağı
Beyinin primer enerji kaynağı glikoz
Beyin glikoz tüketimi: 5 mg/100 g/dk
Bunun % 90‘ı aerobik olarak metabolize edilir
CMRO2 glikoz tüketimiyle paralel
77
Serebral metabolizma Serebral metabolizma
Beyin total vücut oksijen tüketiminin % 20'sinden sorumludur. Serebral oksijen tüketiminin % 60'ı nöronal elektriksel aktiviteyi sağlamak için ATP üretiminde kullanılır
CMRO2 (Serebral O2 tüketimi) = 3.5 ml/100 g/dk
CMRO2, serebral korteksin gri maddesinde en büyüktür ve kortikal elektriksel aktiviteyle paraleldir
88
CBF, CMR, CBVCBF, CMR, CBV
CBF’daki azalma serebral metabolik hız ile (CMR) birlikte olmadığı için iskemiye yol açabilir
CBF ‘daki artış serebral kan volümünde (CBV) artışa bu da intrakranial basınçta (ICP) artışa yol açabilir
99
OtoregülasyonOtoregülasyon
Beyin perfüzyon basıncı 50–150 mmHg arasında değişirken CBF’nın sabit kalması otoregülasyon sayesinde gerçekleşir
Hiperkapni Hipoksi İskemi
Travma Bazı
anestezikler
1010
Serebral otoregülasyon eğrisiSerebral otoregülasyon eğrisi
0
40
60 120 160 200
OAB (mmHg)
Sere
bra
l kan
akım
ı (m
l/100
g/d
k)
1111
CBF ve arteryel gaz basınçları ilişkisiCBF ve arteryel gaz basınçları ilişkisi
PaO2
PaCO2
0
75
25 75 125 175
Arteryel gaz basınçları (mmHg)
Sere
bra
l kan
akım
ı (m
l/100
g/d
k)
25
125
1212
BarbütiratlarBarbütiratlar
Hipnozis
CMR depresyonu
Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle CBF'da azalma
Antikonvülsan aktivite
1313
BarbütiratlarBarbütiratlar
Barbütiratla oluşan serebral vazokonstrüksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrubisyonuna neden olur (ters çalma sendromu)
İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbütiratlardan etkilenmezler
1414
BarbütiratlarBarbütiratlar
BOS absorbsiyonunu artırırlar
CBF ve CBV‘ de oluşan azalmayla beraber BOS‘ da azalma oluşumu, barbütiratları ICP'ı azaltmada oldukça etkili kılar
Antikonvülsan etkileri, konvulsiyon riski olan nöroşirurjik hastalarda avantaj sağlar
1515
Barbütiratların etki mekanizmalarıBarbütiratların etki mekanizmaları
Na+ kanallarını bloke ederİntraselüler Ca++ girişinin azalmasıHücrelere glikoz girişini azaltırGABA erjik aktiviteyi potansiyalize edercAMP üretimini artırırNMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirirEkstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır
1616
Serebral korumada barbütiratlarSerebral korumada barbütiratlar
CMR’ı azaltırİnverse steel etkisiCBV, CBF, ICP azaltırAntikonvülsanSerbest radikal üretimini inhibe ederSerebral ödemi azaltırHücresel elektriksel işlevlerden kaynaklanan beyin dokusu enerji gereksinimini azaltarak, iskemik hasara karşı beyni korumak
1717
PropofolPropofol
CMR ve CBF'nı barbütiratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır. CBF'daki azalma daha fazladır
Propofol ICP'ı düşürmede yararlı
Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulsan aktiviteye sahiptir
Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar
1818
OpioidlerOpioidlerGenellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı sürece); CBF, CMR ve iCP üzerine minimal etkileri vardır
Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir. SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar
İntrakranial tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası ICP artışı olduğu bildirilmiştir
1919
OpioidlerOpioidler
Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır
Remifentanil ICP’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir. Birikme yapmaz
2020
BenzodiazepinlerBenzodiazepinler
CBF ve CMR'i düşürürler. Bu düşme barbitüratlar etomidat ve propofolden daha azdır
Benzodiazepinlerin yararlı antikonvulsan özellikleri de vardır
Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir
2121
EtomidatEtomidatEtomidat, CMR, CBF ve ICP'i tiopentale benzer şekile azaltır. CMR üzerine etkiler üniform değildir
Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır. Beyin sapındaki sınırlı etkileri nedeniyle, barbitüratlarla kıyaslandığında stabil olmayan hastalarda daha iyi hemodinamik stabilite sağlanır
Etomidat BOS üretimini azaltır
Adrenal supresyon etkisi nedeniyle kullanımı sınırlıdır
2222
KetaminKetamin
CBF, CBV ve BOS volum artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede ICP artışına yol açabilir
Ketamin, serebral damarları dilate edip CBF'nı arttıran (% 50-60) tek IV anesteziktir
Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. CMR değişmez
2323
LidokainLidokain
Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. Bu etkisinden kardiyak arrestten sonra da yararlanmak olasıdır
CMR, CBF ve iKB'i düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır
Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan CBF'nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci arttırarak)
Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar
2424
Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileriAnestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri
±?Benzodiazepinl
er
??Propofol
±Etomidat
±Barbütiratlar
ICPCBVBOS
EmilimiBOS
ÜretimiCBFCMRAjan
2525
Anestezik ajanların karşılaştırmalı etkileriAnestezik ajanların karşılaştırmalı etkileri
??Lidokain
±±±±±Opioidler
±±Ketamin
ICPCBVBOS
EmilimiBOS
ÜretimiCBFCMRAjan
2626
IV ajanların CBF üzerine etkisiIV ajanların CBF üzerine etkisi
* Shapiro HM. In Miller RD: Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1986
*
2727
Kas gevşeticilerKas gevşeticiler
Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, fakat sekonder etkileri vardır
Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon ICP'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür
Süksinilkolin ICP'ı artırabilir
2828
VazopressörlerVazopressörler
Normal otoregülasyon ve sağlam bir kan-beyin bariyeri varlığında, vazopressörler, CBF'nı, AKB'nın, 50-60 mmHg altında ve 150-160 mmHg üzerinde olduğu durumlarda etkiler
Otoregülasyon ortadan kalktığında, vazopressörler, CPP'nı artırarak CBF'nı artırırlar
2929
VazodilatörlerVazodilatörler
Hipotansiyon yokluğunda, çoğu vazodilatör, serebral vazodilatasyona yol açarak doza bağımlı olarak CBF‘nı artırırlar
3030
Kalsiyum kanal blokeriKalsiyum kanal blokeri
Global iskemide nörolojik prognozu iyileştirir
Küçük serebral damarlardaki vazospazmı çözer
Anevrizmal subaraknoid hemorajili hastalarda kullanılır
Nicardipin
3131
Diğerleri Diğerleri Klonidin ;
CBF’nı ve CO2 reaktivitesini azaltır
Deksmedetomidin ; Katekolaminlerin salınımını ve CBF’ı azaltır
Flumazenil ; CBF, CMR ve ICP’ı artırabilir
MgSO4 ; Ca++ girişini azaltır
3232
Volatil ajanların ICP’a etkileriVolatil ajanların ICP’a etkileri
Volatil ajanların intrakraniyal basınç uzerine net etkileri; serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine gecikmiş etkiler ve PaCO2'nin sonucudur
İsofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır
% 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)
3333
Volatil anesteziklerVolatil anestezikler
Halotan, enfluran, desfluran, sevofluran ve isofluran CMR'de doza bağımlı bir azalmaya neden olur.
İsofluran ve enfluran en büyük azalmayı oluşturur (%50'nin üzerinde)
En düşük etkiyi halotan oluşturur (%25'ten az düşme)
CMR üzerine etkiler
3434
Volatil anesteziklerVolatil anestezikler
Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar
CBF'na en fazla etkili olan halotan, % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar
CBF ve CBV üzerine etkileri
3535
Volatil anesteziklerVolatil anestezikler
Volatil ajanlar hem BOS yapımını, hem de absorbsiyonunu etkilerEnfluran, BOS oluşumunu arttırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırırHalotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunurİsofluran, ilaveten BOS absorbsiyonunu arttırır ve serebrospinal sıvı dinamiklerine etkiler açısından en uygun volatil ajandır
Serebrospinal sıvı hemodinamiklerine etkileri
3636
Nitröz oksitNitröz oksit
Ajanlarla kombine edildiğinde nitröz oksitin; CBF, CMR ve ICP üzerine minimal etkisi vardır
Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla CBF artışı meydana gelir
Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve ICP'ı arttırabilir
3737
SevofluranSevofluran
Yaklaşık %2 si metabolize olur
İNORGANİK FLORİD
CMR CBF ICP
3838
DesfluranDesfluran
CMR CBF ICP
1 MAC üstünde serebral otoregülasyonu bozar
3939
Volatil ajanların CBF üzerine etkisi
Volatil ajanların CBF üzerine etkisi
* Shapiro HM. In Miller RD: Anesthesia, Churchill Livingstone, New York, 1986
*
4040
Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri
Volatil ajanların karşılaştırmalı etkileri
±±±Nitröz oksit
???Sevofluran
?Desfluran
±İsofluran
Enfluran
Halotan
ICPCBVBOS
EmilimiBOS
ÜretimiCBFCMRAjan
4141
İsofluran anestezisinde bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri
İsofluran anestezisinde bölgesel beyin glükoz metabolizma değişiklikleri
* Alkire MT, et al. Anesthesiology 1997; 86:549–557
Hem global metabolik hız (%46), hem de glukoz kullanımı azalıyor.
*
4242
Ağrı uyarımı esnasında nöronal aktivasyonun istatiksel parametrik haritaları
Ağrı uyarımı esnasında nöronal aktivasyonun istatiksel parametrik haritaları
* Gyulai FE, et al. Anesthesiology 1997; 86:538–548.
*
4343
N2O varlığında ağrı uyarımı esnasında nöronal aktivasyonun istatiksel parametrik haritaları
N2O varlığında ağrı uyarımı esnasında nöronal aktivasyonun istatiksel parametrik haritaları
* Gyulai FE, et al. Anesthesiology 1997; 86:538–548.
4444
Fonksiyonel MRG’de elektrofizyolojik ölçümlerFonksiyonel MRG’de elektrofizyolojik ölçümler
Beyin metabolizması
4545
Anestezi esnasında EEG değişiklikleri
Anestezi esnasında EEG değişiklikleriAktivasyon Depresyon
İnhalasyon ajanları (subanestezik) İnhalasyon ajanları (1-2 MAC)
Barbütiratlar (düşük dozlarda) Barbütiratlar
Benzodiazepinler (düşük dozlarda Opioidler
Etomidat (düşük dozlarda) Propofol
Nitröz oksit Etomidat
Ketamin Hipokapni
Orta hiperkapni Belirgin hiperkapni
Duysal stimülasyon Hipotermi
Hipoksi (erken) Hipoksik (geç) iskemi
4646
Anestezik ajanların SSEP, VER, BAER üzerine etkileriAnestezik ajanların SSEP, VER, BAER üzerine etkileri
±Ketamin
±Benzodiazepinler
Propofol
Etomidat
±±±±±±Opioidler
±±±±Barbütiratlar
±İzofuran
±Enfluran
±±Halotan
±±±Nitröz oksit
GecikmeGenişlikGecikmeGenişlikGecikmeGenişlikAjan
BAERVERSSEP
4747
SonuçSonuç
Anestetik ajanlar serebral fonksiyonları modifiye ederek etkilerini göstermektedirler
Bu modifikasyon yapısal değil, fonksiyonel nöronal iletiyi bloke eden düzeydedir
Mekanizmaların daha ayrıntılı olarak ortaya konulması anestezi uygulamalarına yeni ufuklar açacak gibi gözükmektedir