ANESTESIA REGIONAL Anestesia regional adalah anestesia dengan menyuntikkan obat anestesik disekitar saraf utama sehingga area yang disarafi dapat teranestesi. Anestesi ini dibagi menjadi dua yaitu anestesia sentral (anestesia neuroaksial) dan anestesia perifer. Anestesia sentral (anestesia neuroaksial) yaitu meliputi anestesi spinal, epidural, dan kaudal. Sedangkan anestesia perifer misalnya blok pleksus brachialis, anestesi regional intravena, dan lain-lain. ANESTESIA SENTRAL (ANESTESIA NEUROAKSIAL) A NATOMI Columna vertebralis terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang coxcygeus yang menyatu. Columna vertebralis berfungsi untuk melindungi medulla spinalis, menyangga berat tubuh, serta sebagai poros untuk kepala berputar. 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ANESTESIA REGIONAL
Anestesia regional adalah anestesia dengan menyuntikkan obat anestesik disekitar
saraf utama sehingga area yang disarafi dapat teranestesi. Anestesi ini dibagi menjadi dua
yaitu anestesia sentral (anestesia neuroaksial) dan anestesia perifer. Anestesia sentral
(anestesia neuroaksial) yaitu meliputi anestesi spinal, epidural, dan kaudal. Sedangkan
anestesia perifer misalnya blok pleksus brachialis, anestesi regional intravena, dan lain-lain.
ANESTESIA SENTRAL (ANESTESIA NEUROAKSIAL)
A NATOMI
Columna vertebralis terdiri dari 7 tulang cervical, 12 tulang thoracal, 5 tulang lumbal,
5 tulang sacral, dan 4 tulang coxcygeus yang menyatu. Columna vertebralis berfungsi untuk
melindungi medulla spinalis, menyangga berat tubuh, serta sebagai poros untuk kepala
berputar.
Columna vertebralis normalnya berbentuk double-C. lengkung thoracal dan lengkung
sakrokoksigeal mencekung ke anterior, sedangkan lengkung cervical dan lengkung lumbal
mencembung ke anterior.
Vertebrae yang khas terdiri dari corpus vertebrae dan arcus vertebrae. Corpus
vertebrae adalah bagian ventral yang memberi kekuatan pada columna vertebralis dan
menanggung berat tubuh. Sedangkan arcus vertebrae adalah bagian dorsal vertebrae yang
terdiri dari pediculus arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae. Pediculus arcus vertebrae
adalah taju pendek yang kokoh dan menghubungkan lengkung pada corpus vertebrae.
Pediculus arcus vertebrae menjorok ke arah dorsal untuk bertemu dengan dua lempeng tulang
1
yang lebar dan gepeng, yakni lamina arcus vertebrae. Antar tulang vertebrae dihubungkan
oleh jaringan fibrokartilagenosa yang disebut discus intervertebralis. Terdapat pula suatu
foramina di antara dua tulang vertebrae yang berdampingan dan disebut foramen
intervertebralis. Foramina ini tempat keluarnya akar saraf yang berasal dari kolumna spinalis.
Terdapat processus yang menonjol dari arcus vertebrae. Processus spinosus menonjol
dari tempat persatuan kedua lamina (di garis tengah) dan bertumpang di sebelah dorsal pada
processus spinosus vertebra di bawahnya. Lalu, dua processus transversus menonjol ke arah
dorsolateral dari tempat persatuan pediculus arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae.
Processus articularis superior dan inferior juga berpangkal pada tempat persatuan pediculus
arcus vertebrae dan lamina arcus vertebrae.
Ujung processus spinosus vertebra lumbal dapat diraba dan seringkali terlihat sewaktu
columna vertebralis difleksikan. Garis horizontal yang menghubungkan titik-titik tertinggi
pada kedua crista iliaca melalui ujung processus spinosus vertebra lumbalis IV dan discus
intervertebralis L4/ L5 merupakan patokan penting untuk pungsi lumbal.
Permukaan vertebra berdekatan yang bersendi memperoleh hubungan melalui sebuah
discus dan ligamentum. Setiap discus intervertebralis terdiri dari sebuah anulus fibrosus yang
teratur konsentris dan mengelilingi nucleus pulposus. Sedangkan ligamentum yang
memperkuat persendian yaitu ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal
posterior, ligamentum flavum, ligamentum interspinosus (lemah) dan supraspinosus (kuat),
dan ligamentum intertransversus.
2
Kanalis spinalis memanjang dari foramen magnum pada cranium sampai ke ligament
sarokoksigeal yang merupakan akhir dari kolumna vertebralis. Ada tiga ruangan penting bagi
dokter anestesiologi, yaitu ruangan intratekal/ subarachnoid, ruang subdural, dan ruangan
epidural. Ruangan epidural mengandung vena epidural, jaringan lemak, dan serat saraf
vertebrae. Ruangan subarachnoid berisi medulla spinalis dan cairan serebrospinalis. Ruangan
potensial diantara arachnoid dan duramater disebut ruangan subdural.
Medulla spinalis terletak di canalis spinalis columna vertebralis dan dibungkus oleh
tiga meninges yaitu duramater, arachnoidea mater, dan piamater. Medulla spinalis dikelilingi
oleh cairan serebrospinalis di dalam ruang subarachnoid. Pada dewasa berakhir setinggi L1,
pada anak setinggi L3, tetapi akan bertambah naik ke kranial seiring dengan pertambahan
usia. Oleh karena itu, lumbal pungsi dianjurkan untuk dilakukan di kaudal L1 pada dewasa
dan kaudal L3 pada anak untuk menghindari trauma medulla spinalis akibat jarum spinal.
Sakus duralis, ruang subarachnoid, dan ruang subdural biasanya memanjang sampai S2 pada
dewasa dan sering S3 pada anak. Walaupun begitu, anestesia kaudal pada anak tetap berisiko
masuknya obat ke ruang subarachnoid dibanding dengan dewasa.
Terdapat 31 pasang saraf spinal yang meninggalkan medulla spinalis melalui foramen
intervertebralis di columna vertebralis. Saraf spinal tersebut adalah 8 cervicalis, 12 thoracalis,
5 lumbalis, 5 sacralis, dan 1 cocxygeus. Masing-masing saraf spinal berhubungan dengan
medulla spinalis melalui dua buah radix yaitu radix anterior (serabut motorik) dan radix
posterior (serabut sensorik). Radix nervus spinalis berjalan dari medulla spinalis ke foramen
intervertebralis yang sesuai, kemudian bergabung membentuk nervus spinalis. Di sini serabut
motorik bergabung dengan serabut sensorik. Medulla spinalis diperdarahi oleh A. Spinalis
anterior dan A. Spinalis posterior.
Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari pleksus
choroideus dalam ventrikel III, IV, dan lateralis. Cairan ini jernih tak berwarna yang sedikit
alkalis, mengisi ruang subarachnoid (antara arachnoidea mater dan pia mater) dengan jumlah
total 120-150 ml, sedangkan di daerah vertebra sekitar 25-45 ml. Untuk mencapai cairan
serebrospinalis, maka jarum yang disuntik akan menembus kulit, subkutis, ligamen
supraspinosus, ligamen interspinosus, ligamen flavum, ruang epidural, duramater, dan ruang
subarachnoid.
3
ANESTESIA SPINAL
Definisi :
Penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid.
Indikasi :
1. Bedah ekstremitas bawah
2. Bedah panggul
3. Tindakan sekitar rectum-perineum
4. Bedah obstetri-ginekologi
5. Bedah urologi
6. Bedah abdomen bawah
7. Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi
umum ringan
Persiapan :
Hal ini bertujuan sebagai antisipasi perubahan mendadak, tekanan darah, laju nadi, atau
masalah oksigenasi.
1. Informed consent dari pasien
2. Pemeriksaan fisik
Memeriksan dengan teliti daerah sekitar tempat tusukan, apakah akan menimbulkan
kesulitan seperti adanya kelainan anatomis tulang punggung atau pasien yang sangat
gemuk sehingga tak teraba tonjolan processus spinosus.
3. Pemeriksaan laboratorium anjuran
Dilakukan pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombine time) dan PTT
(partial thromboplastine time).
4. Peralatan yang dibutuhkan
- Peralatan monitor
Terdiri dari komponen tekanan darah, nadi, oksimetri denyut (pulse oxymeter) dan
EKG. Serta sebaiknya menyiapkan monitoring suhu badan.
- Mesin anestesi, sungkup muka, sumber O2, dan suction
- Peralatan resusitasi/ anestesi umum : Obat-obatan sedasi, induksi, emergensi, dan
pelumpuh otot; alat-alat manajemen jalan nafas seperti pipa endotrakea, laringoskop,
dan pipa orofaringeal.
4
- Jarum spinal
Terdapat dua jenis yaitu jarum spinal dengan ujung tajam (Quincke-Babcock) atau
jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point, Whitacre). Selain itu, ada juga jarum
spinal Sprotte dan Greene.
Posisi pasien :
Ada tiga posisi utama yang biasa digunakan pada teknik penyuntikan obat anestetik local
pada anesthesia spinal yaitu lateral decubitus, duduk, dan telungkup.
Posisi lateral decubitus
Merupakan posisi tersering dilakukan oleh ahli anestesi. Pasien tidur miring di atas
meja operasi dengan membelakangi ahli anestesiologi. Pinggul dan lutut difleksikan
secara maksimal, dan dada serta leher difleksikan mendekat ke arah lutut. Posisi ini
digunakan untuk kasus-kasus cedera atau fraktur pada pinggul dan kaki dimana pasien
tidak dapat bangun untuk duduk.
Posisi duduk
Anatomi tulang belakang kadang-kadang lebih mudah dipalpasi bila dilakukan
dengan posisi ini dibandingkan dengan posisi lateral decubitus. Posisi ini baik
dilakukan pada pasien obesitas dan sering diindikasikan untuk operasi lumbar bawah
atau sacral. Pasien dengan bantuan seorang asisten dan memeluk bantal, diposisikan
5
duduk dengan punggung belakang difleksikan maksimal dan kedua kaki menggantung
di atas lantai atau di atas bangku.
Posisi telungkup (prone position)
Posisi ini dapat dilakukan untuk prosedur pembedahan pada bagian anorektal. Pasien
diposisikan dalam posisi “jack-knife”, dan selanjutnya lumbal pungsi dilakukan.
Teknik ini menggunakan larutan anestetik lokal yang hipobarik, dan keuntungannya
pasien tidak perlu mengubah posisi setelah tindakan lumbal pungsi, sehingga
menghasilkan anestesia di daerah sacral.
Teknik/ cara melakukan anestesia spinal :
1. Posisikan pasien
2. Identifikasi tempat penyuntikan/ celah antar ruas tulang vertebrae yakni dengan
berpatokan bahwa garis khayalan setinggi crista iliaca dianggap setinggi L4 atau L4-
L5. Kemudian lakukan asepsis dan antisepsis di lokasi penyuntikan dengan betadine
dan alkohol. Ada beberapa pendekatan dalam melakukan lumbal pungsi, yaitu :
Pendekatan garis tengah (midline approach)
Pendekatan ini yang paling populer dan paling sering digunakan. Setelah celah
diidentifikasi maka jarum penuntun atau jarum berisi anestetik lokal untuk infiltrasi
disuntikkan pada garis tengah sampai kedalaman jarum kira-kira sampai di
ligamentum interspinosum. Kemudian jarum spinal disuntikkan baik melalui
penuntun atau langsung menembus kulit. Ketika ujung jarum menembus ligamentum
flavum, umumnya akan terjadi kehilangan tahanan (loss of resistance). Setelah
resistensi menghilang, jarum didorong terus sampai menembus lapisan dura dan
membran subarachnoid dan berhenti setelah ditandai dengan keluarnya cairan liquor.
Lalu pasang semprit berisi obat dan obat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/ detik)
diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Apabila
kita yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar namun LCS tidak keluar, maka
putar arah jarum 90˚ biasanya LCS akan keluar. Jarak antara kulit ke ligamen flavum
pada dewasa ±6cm.
Pendekatan paramedian
Teknik ini dipilih bila mengalami kesulitan menggunakan pendekatan garis tengah.
Pada pendekatan ini secara anatomi celah yang akan dilalui oleh jarum spinal lebih
lebar dibandingkan dengan midline. Posisi atau lokasi penyuntikan adalah 2 cm ke
lateral dan 2 cm ke arah kaudal. Pada titik ini dilakukan penyuntikan dengan besar
sudut 10˚-25˚ dari midline. Pada pendekatan ini, jarum tidak melewati ligamentum
6
interspinosum. Oleh karena itu identifikasi ligamentum flavum dan masuknya ujung
jarum ke ruang epidural dengan sensasi hilang tahanan sering sulit dibedakan.
Pendekatan Taylor (The Taylor’s Approach)
Pendekatan ini merupakan variasi dari pendekatan paramedian, dimana kita
memanfaatkan celah antar ruangan L5-S1 sebagai jalur untuk memasukkan obat.
Pendekatan ini dapat dilakukan dalam posisi lateral, duduk, maupun telengkup.
Awalnya dengan identifikasi aspek inferior Spina Ischiadika Posterior Superior
(SIPS) secara palpasi. 1cm ke medial dan 1 cm ke inferior dari SIPS dan dengan
membentuk sudut 45˚ terhadap midline dan cephalad, jarum spinal disuntikkan. Pada
saat menyentuh lamina, jarum didorong ke arah mediosuperior untuk memasuki
interspace L5-S1.
Anestetik lokal untuk yang digunakan :
Berat jenis cairan serebrospinalis pada suhu 37˚C ialah 1,0006 ± 0,0003. Anestetik lokal
dengan berat jenis sama dengan cairan serebrospinalis disebut isobarik, sedangkan berat jenis
lebih besar disebut hiperbarik, dan berat jenis lebih kecil disebut hipobarik.
Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur
anestetik lokal dan larutan dekstrosa 7,5 atau 10%. Untuk jenis hipobarik biasanya dibuat
dengan menambahkan H2O destilasi steril.
Menguji keberhasilan blokade :
Lima menit setelah dilakukan anestesia spinal, sebaiknya dilakukan pengujian. Pada saat ini
blok sensorik dan motorik sudah tercapai. Tes blokade motorik dapat dengan cara menyuruh
pasien mengangkat kakinya dalam keadaan lurus. Ketidakmampuan mengangkat kaki dalam
keadaan lurus merupakan tanda keberhasilan blokade motorik pada dermatom lumbalis.
Sensorik lapangan operasi sebaiknya diuji dengan jarum tumpul.
Jika setelah lima menit tidak ada tanda-tanda yang secara objektif menunjukkan keberhasilan
blokade, maka harus mengulangi melakukan anestesia spinal atau teknik anestesia diganti
menjadi anestesia umum.
Efek samping dan komplikasi :
1. Neurotoksisitas
2. Hipotensi
3. Bradikardia
4. Total spinal atau blok spinal tinggi
5. Transient neurological symptoms (TNS)
6. Postdural puncture headache (PDPH)
7
7. Retensi urin
8. Nyeri punggung
9. Pruritus
10. Mual muntah pascabedah (post operative nausea and vomiting/ PONV)
11. Menggigil pasca-anestesia spinal
Level ketinggian blokade anestesia spinal pada prosedur pembedahan umum