Top Banner
Onkoloji hastalarında Anemi ve tedavi yaklaĢımları Dr. Görkem Aksu Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. Ġstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya, Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org
31

Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Apr 27, 2019

Download

Documents

NguyenMinh
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Onkoloji hastalarında Anemi

ve tedavi yaklaĢımları

Dr. Görkem Aksu

Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. Ġstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri

WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya,

Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org

Page 2: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

ANEMĠ

Kanser hastalarıında %30-90 arasında gözlenir.

Sıklıkla multifaktöryel.

ETYOLOJĠ

Kanama

Hemoliz

Böbrek yetmezliği

Beslenme bozuklukları ve iĢtah kaybı

Kronik hastalık anemisi

Otoantikorlara bağlı hemoliz geliĢimi

Kemoterapi ve RT’e bağlı anemiler

Tümöral faktörlere bağlı anemi

Page 3: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Tümoral faktörler

Kemik iliği infiltrasyonu

Sitokinlere bağlı demir birikimi ve eritrosit

yapımının azalması

Tümöre bağlı direkt kanamalar ve organ

hasarları

Page 4: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Anemi sıklığı

Hodgkin lenfoma: %30-35

Jinekolojik tm: %50

Kranyospinal RT: %35

(Grad 3-4 hematolojik toksite)

Page 5: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Kemoterapiye bağlı anemi

Kemik iliğinde, eritrosit prekürsörlerinin sentezinin bozulması

Böbrekten eritropoetin sentezinin bozulması (nefrotoksite)

Platin-bazlı KT rejimlerinde ön planda.

Siklüs sayısı arttıkça anemi insidansı da artmakta.

Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS)

Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20

5. siklüs = %47

Page 6: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Anemi tanımı ve değerlendirme

kriterleri

NCCN: Hgb ≤ 11 g/dl = Anemi

BaĢlangıç değerinden 2 g/dl ve üzeri kayıplar

da takip ve gerekirse tedavi edilmeli.

Değerlendirme yöntemleri:

1. Morfolojik

2. Kinetik

Page 7: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Morfolojik yöntem:

Ortanca korpus volüm (MCV)

Ortalama Eritrosit volümü

A. Mikrositik : < 80 fl

1. Demir eksikliği (en sık)

2. Talasemi

3. Kronik hastalık anemisi

4. Sideroblastik anemi

Page 8: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

B. Makrositik: > 100 fl

1. Megaloblastik (B12 veya folat eksikliği)

2. Megaloblastik dıĢı (en sık neden,

alkolizm)

3. Myelodisplastik sendrom

4. Hidroksiüre-difenitoin

Page 9: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

C. Normositik anemi: 80-100 fl

1. Kanama

2. Hemoliz

3. K.iliği yetmezliği

4. Kronik infeksiyona bağlı anemi

5. Böbrek yetmezliği

Page 10: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

KİNETİK YÖNTEM

Eritrosit yapım ve yıkımı arasındaki iliĢkiyi inceleyerek aneminin nedenini sorgular.

Temel nokta; anemi derecesine göre düzeltilmiĢ RETĠKÜLOSĠT (immatür eritrosit) sayısıdır. (Retikülosit indeks = RI)

Böylece “kemik iliğinin eritrosit üretme kapasitesi” ölçülmüĢ olur

Page 11: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Düşük RI = eritrosit yapımının azalması

*demir eksikliği

*B12/folat eksikliği

*aplastik anemi

*kanser veya sitotoksik tedaviye bağlı kemik

iliği fonks. bozukluğu,

Page 12: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Yüksek RI = normal veya artmıĢ eritrosit

üretimi

*Kan kaybı

*hemoliz

Page 13: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:
Page 14: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Risk gruplarının belirlenmesi

3 genel kategori (+)

1. asemptomatik-komorbidite yok

Öneri: Takip ve aralıklı kontrol

2. asemptomatik- komorbidit faktörler (+)

Öneri: transfüzyon yapılabilir

3. Semptomatik

Öneri: Transfüzyon

Anemi geliĢim hızı

EĢlik eden hastalıkların derecesi önemli!

Page 15: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

TEDAVĠ YAKLAġIMLARI

A. Eritrosit transfüzyonu:

Avantaj: Hgb ve Hct seviyelerinde hızlı yükselme

KT’e bağlı anemi geliĢen hastalarda, anemiyi hızla düzeltmenin tek yolu.

1 ünite (300 cc) eritrosit transfüzyonu,

Hgb seviyesi yaklaĢık 1 g/dl arttırır. (Hct ; %3)

Bazı çalıĢmalarda, genel sağkalım avantajı (+).

Page 16: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Riskler:

- konjestif kalp yetmezliği

- bakteriyel kontaminasyon, viral infeksiyon

- demir yüklenmesi (uzun süreli kullanımda)

60 merkez içeren bir Amerikan çalıĢması (1995-2003)

- venöz tromboembolizm (OR=1.6)

- arteryal tromboembolizm (OR= 1.5)

- mortalite (OR= 1.3) riskleri artar.

Page 17: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Transfüzyonun amacı:

“Hgb < 10 g/dl altına indiğinde önerilmekte”

TRICC çalışması (Transfusion requirements in Critical Care)

838 ileri evre hasta.

*Hgb; 7-9 g/dl arasında tutmak üzere transfüzyon (restriktif strateji)

vs.

*Hgb; 10-12 g7dl arasında tutmak üzere transfüzyon (liberal strateji)

“Mortalite farkı YOK!”

Page 18: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Eritropoetik tedavi

Eritropoetin = Böbreklerde üretilen sitokin

Eritropoezis Stimüle edici ajanlar (ESA)

Sentetik rekombinant insan eritropoetin

- epoetin alfa

- darbepoetin alfa

“Transfüzyonun aksine, Hgb seviyesinin yükselmesi haftalar alır”.

2003 yılında kanserli hastalarda kullanım oranları %17’e ulaĢmıĢtı.

Ancak, takiben yan etkileri ortaya çıktıkça, kullanım oranları da azaldı.

Page 19: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Temel Faydaları = “Transfüzyon gereksiniminin anlamlı olarak azalması”

57 randomize çalıĢmanın derlendiği Cochrane metaanalizi (9353 hasta)

“Transfüzyon gereksinimi %35 oranında azalır”

Bohlius et al, J Natl Cancer Inst, 2006

Page 20: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Riskler:

2007 yılından itibaren yayınlanan çalıĢmalar ile ESA kullanımına bakıĢ tamamen değiĢti.

8 randomize çalıĢmada, genel sağkalım ve/veya lokal-bölgesel kontrolde anlamlı azalma (+)

Page 21: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:
Page 22: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

3 metanalizde de MORTALĠTE oranlarının arttığı gösterildi.

*Bennett CL, JAMA, 2008

*Bohlius J, Lancet, 2009

*Tonelli M, CMAJ, 2009

Ancak, mortalite riskinin ARTMADIĞINI gösteren

2 metaanaliz de (+)

*Ludwig H et al, JCO, 2009

*Giaspy J et al, Br J Cancer, 2010

Page 23: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Ayrıca, daha önce darbopoetin ile ölüm

riskinin arttığını gösteren PREPARE

çalıĢmasının güncellemesinde (733 meme

kanserli hasta) mortalite artıĢı YOK ! (Hastalıksız Sağkalım’da ise azalma devam ediyor)

Diğer birkaç randomize çalıĢmada da farklı

sonuçlar (+)

Page 24: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Tromboembolizm riskinde artıĢ (+)

Hipertansiyon ve bayılma atakları (+)

Eritrosit hücre aplazisi !!

(eritropoetik tedaviye ani yanıtsızlık geliĢimi ve düĢük retikülosit sayısı ile karakterize)

*Eritropoetin’e karĢı geliĢen otoantikorlar (+)

Page 25: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

ESA kullanımı-NCCN öneri:

“ sadece konkomitan myelosupresif KT alan hastalarda kullanılabilir”

“KÜR beklenen hastalarda ise kullanılmamalı!

-erken evre meme ve AC CA

-lenfomalar

-testis tm

“Palyatif tedavi” tartıĢmalı bir konu olduğundan, öncelikle kan transfüzyonu tercih edilmeli !

Kronik Böbrek hastalığı olanlar istisna olabilir.

Page 26: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Epoetin alfa ve darbepoetin alfa etkinlik ve risk olarak benzer.

Amaç: Hgb seviyesini > 11 g/dl’de tutmak.

Hgb seviyesinde yükselme en erken 2 hafta sonra baĢlamakta.

Hgb seviyesi stabilize olana dek haftalık ölçümler yapılmalı.

Page 27: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

8-9 haftalık tedavi sonucunda yanıt alınamazsa,

tedavi sonlandırılmalı ve transfüzyon yapılmalı.

Yanıt varsa; doz azaltılarak tedavi süresince

idame tedavisi uygulanabilir.

(Genellikle KT’nin tamamlanmasını takiben 6

hafta içinde tedavi kesilebilmekte)

Page 28: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

Ġlave Demir verilmesi

ESA tedavisini takiben çoğu hastada, fonksiyonel demir eksikliği geliĢmekte !

(ESA kullanımı nedeniyle, eritrosit yapımındaki artıĢı tolere etmek için, retiküloendotelyal sistemden, Kemik iliğine artmıĢ demir aktarımı nedeniyle)

Ayrıca, Heptidin vb.. Ġnflamatuar sitokinler de, demir-transferrin bağlantısını bozabilir.

Ġntravenöz Demir verilmesi, oral vermeye göre daha etkili

(5 randomize çalıĢma ve 1 metaanaliz mevcut)

Page 29: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

ECCO 2011, 639 hasta

Ferrik karbomaltoz (FKM) vs. FKM (+) ESA

Page 30: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik:

NCCN önerileri

DüĢük moleküler ağırlıklı demir dekstran önerilmekte.

Aktif infeksiyonu olanlarda kullanılmamalı!

Yanıt bekleyen sorular

*ESA-düĢük doz Hgb iliĢkisi

*ĠV demir-transfüzyon gereksinimi arasındaki iliĢki

*ĠV demir-optimal doz ve sıklık

*ĠV demir-kısa ve uzun dönem etkileri

“Demir izomaltozid” ve “ferrik karboksimaltoz” ile ilgili çalıĢmalar devam etmekte

Page 31: Anemi ve tedavi yaklaşımları - tukod.orgtukod.org/folders/file/Anemi_17_10_2011(1).pdf · Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS) Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20 ... B. Makrositik: