Page 1
Onkoloji hastalarında Anemi
ve tedavi yaklaĢımları
Dr. Görkem Aksu
Kocaeli Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD
DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI, 9. Ġstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri
WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya,
Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org
Page 2
ANEMĠ
Kanser hastalarıında %30-90 arasında gözlenir.
Sıklıkla multifaktöryel.
ETYOLOJĠ
Kanama
Hemoliz
Böbrek yetmezliği
Beslenme bozuklukları ve iĢtah kaybı
Kronik hastalık anemisi
Otoantikorlara bağlı hemoliz geliĢimi
Kemoterapi ve RT’e bağlı anemiler
Tümöral faktörlere bağlı anemi
Page 3
Tümoral faktörler
Kemik iliği infiltrasyonu
Sitokinlere bağlı demir birikimi ve eritrosit
yapımının azalması
Tümöre bağlı direkt kanamalar ve organ
hasarları
Page 4
Anemi sıklığı
Hodgkin lenfoma: %30-35
Jinekolojik tm: %50
Kranyospinal RT: %35
(Grad 3-4 hematolojik toksite)
Page 5
Kemoterapiye bağlı anemi
Kemik iliğinde, eritrosit prekürsörlerinin sentezinin bozulması
Böbrekten eritropoetin sentezinin bozulması (nefrotoksite)
Platin-bazlı KT rejimlerinde ön planda.
Siklüs sayısı arttıkça anemi insidansı da artmakta.
Örn: European Cancer Anemia Survey (ECAS)
Anemi sıklığı: 1.siklüs = %20
5. siklüs = %47
Page 6
Anemi tanımı ve değerlendirme
kriterleri
NCCN: Hgb ≤ 11 g/dl = Anemi
BaĢlangıç değerinden 2 g/dl ve üzeri kayıplar
da takip ve gerekirse tedavi edilmeli.
Değerlendirme yöntemleri:
1. Morfolojik
2. Kinetik
Page 7
Morfolojik yöntem:
Ortanca korpus volüm (MCV)
Ortalama Eritrosit volümü
A. Mikrositik : < 80 fl
1. Demir eksikliği (en sık)
2. Talasemi
3. Kronik hastalık anemisi
4. Sideroblastik anemi
Page 8
B. Makrositik: > 100 fl
1. Megaloblastik (B12 veya folat eksikliği)
2. Megaloblastik dıĢı (en sık neden,
alkolizm)
3. Myelodisplastik sendrom
4. Hidroksiüre-difenitoin
Page 9
C. Normositik anemi: 80-100 fl
1. Kanama
2. Hemoliz
3. K.iliği yetmezliği
4. Kronik infeksiyona bağlı anemi
5. Böbrek yetmezliği
Page 10
KİNETİK YÖNTEM
Eritrosit yapım ve yıkımı arasındaki iliĢkiyi inceleyerek aneminin nedenini sorgular.
Temel nokta; anemi derecesine göre düzeltilmiĢ RETĠKÜLOSĠT (immatür eritrosit) sayısıdır. (Retikülosit indeks = RI)
Böylece “kemik iliğinin eritrosit üretme kapasitesi” ölçülmüĢ olur
Page 11
Düşük RI = eritrosit yapımının azalması
*demir eksikliği
*B12/folat eksikliği
*aplastik anemi
*kanser veya sitotoksik tedaviye bağlı kemik
iliği fonks. bozukluğu,
Page 12
Yüksek RI = normal veya artmıĢ eritrosit
üretimi
*Kan kaybı
*hemoliz
Page 14
Risk gruplarının belirlenmesi
3 genel kategori (+)
1. asemptomatik-komorbidite yok
Öneri: Takip ve aralıklı kontrol
2. asemptomatik- komorbidit faktörler (+)
Öneri: transfüzyon yapılabilir
3. Semptomatik
Öneri: Transfüzyon
Anemi geliĢim hızı
EĢlik eden hastalıkların derecesi önemli!
Page 15
TEDAVĠ YAKLAġIMLARI
A. Eritrosit transfüzyonu:
Avantaj: Hgb ve Hct seviyelerinde hızlı yükselme
KT’e bağlı anemi geliĢen hastalarda, anemiyi hızla düzeltmenin tek yolu.
1 ünite (300 cc) eritrosit transfüzyonu,
Hgb seviyesi yaklaĢık 1 g/dl arttırır. (Hct ; %3)
Bazı çalıĢmalarda, genel sağkalım avantajı (+).
Page 16
Riskler:
- konjestif kalp yetmezliği
- bakteriyel kontaminasyon, viral infeksiyon
- demir yüklenmesi (uzun süreli kullanımda)
60 merkez içeren bir Amerikan çalıĢması (1995-2003)
- venöz tromboembolizm (OR=1.6)
- arteryal tromboembolizm (OR= 1.5)
- mortalite (OR= 1.3) riskleri artar.
Page 17
Transfüzyonun amacı:
“Hgb < 10 g/dl altına indiğinde önerilmekte”
TRICC çalışması (Transfusion requirements in Critical Care)
838 ileri evre hasta.
*Hgb; 7-9 g/dl arasında tutmak üzere transfüzyon (restriktif strateji)
vs.
*Hgb; 10-12 g7dl arasında tutmak üzere transfüzyon (liberal strateji)
“Mortalite farkı YOK!”
Page 18
Eritropoetik tedavi
Eritropoetin = Böbreklerde üretilen sitokin
Eritropoezis Stimüle edici ajanlar (ESA)
Sentetik rekombinant insan eritropoetin
- epoetin alfa
- darbepoetin alfa
“Transfüzyonun aksine, Hgb seviyesinin yükselmesi haftalar alır”.
2003 yılında kanserli hastalarda kullanım oranları %17’e ulaĢmıĢtı.
Ancak, takiben yan etkileri ortaya çıktıkça, kullanım oranları da azaldı.
Page 19
Temel Faydaları = “Transfüzyon gereksiniminin anlamlı olarak azalması”
57 randomize çalıĢmanın derlendiği Cochrane metaanalizi (9353 hasta)
“Transfüzyon gereksinimi %35 oranında azalır”
Bohlius et al, J Natl Cancer Inst, 2006
Page 20
Riskler:
2007 yılından itibaren yayınlanan çalıĢmalar ile ESA kullanımına bakıĢ tamamen değiĢti.
8 randomize çalıĢmada, genel sağkalım ve/veya lokal-bölgesel kontrolde anlamlı azalma (+)
Page 22
3 metanalizde de MORTALĠTE oranlarının arttığı gösterildi.
*Bennett CL, JAMA, 2008
*Bohlius J, Lancet, 2009
*Tonelli M, CMAJ, 2009
Ancak, mortalite riskinin ARTMADIĞINI gösteren
2 metaanaliz de (+)
*Ludwig H et al, JCO, 2009
*Giaspy J et al, Br J Cancer, 2010
Page 23
Ayrıca, daha önce darbopoetin ile ölüm
riskinin arttığını gösteren PREPARE
çalıĢmasının güncellemesinde (733 meme
kanserli hasta) mortalite artıĢı YOK ! (Hastalıksız Sağkalım’da ise azalma devam ediyor)
Diğer birkaç randomize çalıĢmada da farklı
sonuçlar (+)
Page 24
Tromboembolizm riskinde artıĢ (+)
Hipertansiyon ve bayılma atakları (+)
Eritrosit hücre aplazisi !!
(eritropoetik tedaviye ani yanıtsızlık geliĢimi ve düĢük retikülosit sayısı ile karakterize)
*Eritropoetin’e karĢı geliĢen otoantikorlar (+)
Page 25
ESA kullanımı-NCCN öneri:
“ sadece konkomitan myelosupresif KT alan hastalarda kullanılabilir”
“KÜR beklenen hastalarda ise kullanılmamalı!
-erken evre meme ve AC CA
-lenfomalar
-testis tm
“Palyatif tedavi” tartıĢmalı bir konu olduğundan, öncelikle kan transfüzyonu tercih edilmeli !
Kronik Böbrek hastalığı olanlar istisna olabilir.
Page 26
Epoetin alfa ve darbepoetin alfa etkinlik ve risk olarak benzer.
Amaç: Hgb seviyesini > 11 g/dl’de tutmak.
Hgb seviyesinde yükselme en erken 2 hafta sonra baĢlamakta.
Hgb seviyesi stabilize olana dek haftalık ölçümler yapılmalı.
Page 27
8-9 haftalık tedavi sonucunda yanıt alınamazsa,
tedavi sonlandırılmalı ve transfüzyon yapılmalı.
Yanıt varsa; doz azaltılarak tedavi süresince
idame tedavisi uygulanabilir.
(Genellikle KT’nin tamamlanmasını takiben 6
hafta içinde tedavi kesilebilmekte)
Page 28
Ġlave Demir verilmesi
ESA tedavisini takiben çoğu hastada, fonksiyonel demir eksikliği geliĢmekte !
(ESA kullanımı nedeniyle, eritrosit yapımındaki artıĢı tolere etmek için, retiküloendotelyal sistemden, Kemik iliğine artmıĢ demir aktarımı nedeniyle)
Ayrıca, Heptidin vb.. Ġnflamatuar sitokinler de, demir-transferrin bağlantısını bozabilir.
Ġntravenöz Demir verilmesi, oral vermeye göre daha etkili
(5 randomize çalıĢma ve 1 metaanaliz mevcut)
Page 29
ECCO 2011, 639 hasta
Ferrik karbomaltoz (FKM) vs. FKM (+) ESA
Page 30
NCCN önerileri
DüĢük moleküler ağırlıklı demir dekstran önerilmekte.
Aktif infeksiyonu olanlarda kullanılmamalı!
Yanıt bekleyen sorular
*ESA-düĢük doz Hgb iliĢkisi
*ĠV demir-transfüzyon gereksinimi arasındaki iliĢki
*ĠV demir-optimal doz ve sıklık
*ĠV demir-kısa ve uzun dönem etkileri
“Demir izomaltozid” ve “ferrik karboksimaltoz” ile ilgili çalıĢmalar devam etmekte