Ancoragem ortodôntica com mini-implantes: fatores de sucesso

ISSN 00347272

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Ancoragem ortodôntica com mini-implantes:fatores de sucessoOrthodontic anchorage with mini-implants: factors of success

Eduardo Kant Colunga RothierEspecialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UFF (RJ)

Oswaldo de Vasconcellos VilellaProfessor Doutor da Disciplina de Ortodontia da FO/UFF (RJ)

ResumoOs mini-implantes estão sendo cada vez mais utiliza-

dos na ancoragem ortodôntica para os mais diversosmovimentos dentários. Entretanto, em alguns casos, acon-tecem perdas, tornando-se necessária nova cirurgia paraa instalação de outro dispositivo de ancoragem. Existemvários fatores relacionados com o sucesso deste proce-dimento e estes podem ser divididos em quatro grupos:características do mini-implante, características do paci-ente, técnica cirúrgica e condições pós-operatórias. Detodos os fatores de insucesso o mais comum é a inflama-ção peri-implantar, havendo contudo outras complicaçõesque vão desde lesões radiculares a fraturas de mini-im-plantes.

Palavras-chave: mini-implantes; ancoragem;Ortodontia.

AbstractMini-implants are being used to achieve orthodon-

tic anchorage for different kinds of tooth movement. Un-fortunately, in some cases they are missed and there hasto be one more surgery to install another anchoragedevice. There are different factors related to the successof this procedure and they can be divided into four groups:characteristics of the mini-implant, characteristics of thepatient, surgical technique and post-operative conditions.The most common factor of failure is the peri-implant in-flammation, but there are another types of complicationsthat go from radicular lesions to fractures of mini-implants.

Keywords: mini-implants; anchorage; orthodontics.

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Aancoragem ortodôntica passou a ser um fator de inten-sa pesquisa desde que se começou a estudar a mecâni- ca ortodôntica de modo padronizado e científico (1).

Até pouco tempo atrás, os métodos de ancoragem se baseavamem elásticos intraorais, aparelhos extraorais e dobras nos ar-cos denominadas tip back bends (27), estes últimos apresen-tando menos efeitos colaterais e uma mecânica bem definida(12). Um grande avanço no controle de ancoragem surgiu como uso dos implantes convencionais para prótese e, posterior-mente, com os implantes instalados no palato como ponto deapoio para movimentação dentária (11).

Surgiram, então, os mini-implantes para ancoragem orto-dôntica (8). Estes eliminaram as desvantagens dos métodostradicionais de ancoragem, como efeitos colaterais na mecâni-ca e a necessidade de colaboração do paciente (22). Os mini-implantes apresentam diversidade de características morfoló-gicas. Quanto à técnica cirúrgica, desde as primeiras tentativasde uso até o padrão atual, as principais alterações foram: loca-lização fora da área radicular, pois atualmente se aceita a insta-lação de mini-implantes entre as raízes dentárias; inserção forada gengiva livre, pois se aceita que o prognóstico é melhorquando o mini-implante é instalado em gengiva inserida; a ci-rurgia realizada com abertura de retalho para evitar migraçãode restos epiteliais caiu em desuso, pois não há necessidade deosteointegração; os mini-implantes utilizados em outras técni-cas cirúrgicas foram substituídos por similares que possuemcabeças com características específicas para Ortodontia; o for-mato cilíndrico mudou para cônico e a técnica cirúrgica adotoua perfuração prévia apenas da cortical óssea, para mini-im-plantes autorrosqueáveis, em vez da perfuração total do com-primento do implante. Para os mini-implantes autoperfuran-tes, não existe sequer a necessidade de perfuração prévia, namaioria dos casos (17).

As taxas de sucesso dos mini-implantes variam conforme oautor consultado. Dentre os fatores que influenciam estas dife-renças encontram-se: tempo de uso, idade do paciente, intensi-dade e direção da força aplicada e localização anatômica dosmini-implantes (20). Entretanto, existe um relativo consensoentre os autores com relação ao conceito de sucesso, via deregra considerado bem-sucedido o mini-implante que perma-neceu em posição até o término de sua função ou ao menos 1ano (19). Os fatores de sucesso dos mini-implantes estão rela-

Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 66, n. 2, p.177-82, jul./dez. 2009

ARTIGO DE REVISÃO

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cionados com suas próprias ca-racterísticas, características dopaciente, técnica cirúrgica e con-dições pós-operatórias.

O presente trabalho tem porobjetivo, através da revisão daliteratura, avaliar: os fatores queinfluenciam os resultados dosdispositivos de ancoragem tem-porários, bem como as taxas desucesso e as complicações maiscomuns decorrentes da instala-ção desses dispositivos.

Revisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da LiteraturaRevisão da Literatura

FFFFFatoratoratoratoratores quees quees quees quees queIIIIInfluenciam as nfluenciam as nfluenciam as nfluenciam as nfluenciam as TTTTTaxas deaxas deaxas deaxas deaxas de

SucessoSucessoSucessoSucessoSucesso

De acordo com LEE et al. (17),os mini-implantes devem serconfeccionados com material bi-ocompatível, sendo atualmentemais utilizado o titânio tipo V (6%alumínio e 4% de vanádio), quepossui as seguintes característi-cas: é inerte, três vezes mais for-te que o aço, tem baixa respostaà eletricidade, ao calor ou às for-ças magnéticas e apresenta altabiocompatibilidade (17).

O diâmetro e o comprimentodo mini-implante possuem rela-ção direta com a taxa de sucesso,a partir do momento em que eles,a princípio, não contam com aosteointegração, mas sim com aretenção mecânica para sua es-tabilidade (16). Os primeirosmini-implantes desenvolvidospossuíam diâmetro de até 1,0mm. Este pequeno tamanho pro-curava proporcionar mais segu-rança para sua instalação entreas raízes dentárias, uma vez que,na época, os danos radicularesdecorrentes do uso dos mesmosnão eram plenamente conheci-dos. Entretanto, veio a se consta-tar que os índices de sucesso nãoeram aceitáveis, chegando a zero

por cento, ao mesmo tempo emque mini-implantes de 1,5 mm ede 2,3 mm atingiam taxas entre83% e 85% (6, 19). Mesmo mini-implantes de 1,2 mm apresenta-vam baixas taxas de sucesso(30%) (24) quando comparadosa equivalentes mais espessos,com 1,6mm de diâmetro, cujastaxas variavam entre 74,6% (5) e83,7% (24). O aumento da espes-sura deve ser considerado noscasos de uma menor qualidadeóssea e mucosa espessa (maiorbraço de alavanca), enquantoque mini-implantes mais finosdevem ser utilizados quando sedeseja evitar o contato com asraízes dentárias, mesmo tendo-se como ônus a possível perdaprematura (3). O diâmetro domini-implante é diretamenteproporcional à sua estabilidadeprimária, devendo-se prestaratenção no risco de contato comas raízes (18).

O comprimento do mini-im-plante também deve ser levadoem consideração, pois quantomaior a porção intraóssea, mai-ores são as chances de sucesso.Em um estudo com 47 mini-im-plantes, obteve-se as seguintestaxas: 80% para mini-implantesde 8 mm, 90% para 10 mm e 100%entre 12 e 14 mm (25). Portanto,quanto maior o comprimento,maior será a taxa e sucesso (3).Entretanto, outros autores nãoobservaram a ocorrência destarelação (4, 5, 15).

O comprimento e o diâmetrodo mini-implante são direta-mente proporcionais ao torquenecessário para a sua inserção.Para as mesmas dimensões demini-implante, o formato côni-co irá apresentar maior torque fi-nal de inserção, o que está dire-tamente relacionado a uma mai-or estabilidade (18).

Ao se comparar o uso demini-implantes autoperfurantes

com autorrosqueáveis obser-vou-se, em um estudo com ani-mais, maior densidade ósseaestatist icamente signif icanteno primeiro grupo. Os resulta-dos sugerem que os primeirospromovem uma maior estabili-dade, remodelação óssea e os-teointegração (13), apesar dacapacidade de osteointegraçãonão ser levada em consideraçãocomo diferencial entre os dife-rentes tipos de mini-implantes(4) (Figura 1).

Não se podem descartar ascaracterísticas físicas do pacien-te, como, por exemplo, a consti-tuição óssea. Pacientes com pa-drão de crescimento vertical pos-suem também uma cortical ós-sea mais delgada (26), que estáassociada com maior perda demini-implantes (6, 19).

A local ização do mini-im-plante também deve ser leva-da em consideração, tendo emvista que os diferentes sítios deinserção possuem característi-cas próprias (17), sendo a gen-giva inserida (15, 17) e a corti-cal óssea importantes fatoresde sucesso (17).

As regiões anteriores de ma-xila e da mandíbula apresentammelhores taxas de sucesso e es-tas diminuem na parte posteriorda maxila, posterior de mandí-bula e ramo mandibular (10, 15,25). Esses resultados estão asso-ciados à cortical óssea mais fina,problemas de higiene e técnicaoperatória mais difícil (15). Exis-te ainda a associação das falhascom a maior proximidade entreas raízes (16, 22). Comparando-se maxila e mandíbula, observa-se maior ocorrência de perdasnesta última, o que pode ser de-corrente do menor comprimen-to de gengiva inserida (5).

Na região palatina, deve-seutilizar a espessura mínima de1,5 mm, pois a espessura da


VILELLA, Oswaldo de Vasconcellos & ROTHIER, Eduardo Kant Colunga

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mucosa aumenta o momento daforça, devido à distância entre oponto de aplicação da força e acortical óssea, enquanto que navestibular os mais finos estãoindicados, por causa da proximi-dade entre as raízes. Na mandí-bula, deve-se utilizar um diâme-tro mínimo de 2,0 mm, pois comespessuras menores não se con-segue perfurar o trabeculado ós-seo adequadamente, devendo-se evitar a inserção dos mesmosna região lingual da mandíbula,pois a interferência da línguagera mobilidade e maiores índi-

ces de falhas (3).

A idade do paciente está rela-

cionada com risco de falha dos

mini-implantes. Em pacientes

jovens, menores de 14 anos, o

ideal é aguardar três meses para

a aplicação de carga, obtendo-se

assim índices de sucesso (acima

de 90%) comparáveis ao de adul-

tos com a aplicação de carga

imediata (21). Em outra pesqui-

sa constatou-se resultados seme-

lhantes, contudo foram conside-

rados jovens os indivíduos abai-

xo dos 30 anos (5). Outros estu-

dos não demonstraram relação

estatisticamente significante

com relação à idade (19, 20).

Não houve diferenças estatis-

ticamente significantes com re-

lação ao sucesso dos mini-im-

plantes ao se comparar as dife-

renças entre os gêneros dos pa-

cientes (19, 20, 22).

Existem determinadas condi-

ções gerais de saúde que podem

contraindicar o uso destes dispo-

sitivos de ancoragem, como: pa-

cientes com órgãos artificiais ou

válvulas (risco de infecção), pro-

blemas cardiovasculares severos

(considerando o risco da cirur-

gia), problemas psicológicos

(17), problemas endócrinos ou

metabólicos, como diabetes (14,

17), pacientes com idade inferi-

or a doze anos e indivíduos fu-

mantes (14).

A técnica cirúrgica é s im-

ples, apesar de criteriosa, sen-

do a experiência do operador

um importante fator de suces-

so (3, 7, 17), bem como a facili-

dade ou dificuldade de acesso

ao sítio de inserção (15, 16), e

a estabilidade primária obtida

no ato cirúrgico (23).

Enquanto que o padrão atual

é a inserção do mini-implante

sem a necessidade de abertura

de retalho, ainda existem traba-

lhos que relatam um índice de

sucesso de 51% quando a cirur-

gia foi realizada sem abertura de

retalho mucoperiósteo e 100%

quando o mini-implante foi in-

serido com visualização do osso

(10) e 90% de sucesso com o

método aberto (23).

A perfuração prévia realizada

com rotação reduzida e a irriga-

ção são importantes para dimi-

nuir o risco de aquecimento e

necrose óssea que prejudicam a

estabilidade primária (2, 16). A

inserção deve ser realizada sem

vibrações da mão ou contra-ân-

gulo, pois estas pequenas osci-

lações geram fraturas no osso

cortical e medular, prejudicando

a estabilidade (17) (Figura 2).

O torque aplicado quando da

inserção do mini-implante deve

ser levado em conta, não existin-

do, entretanto, um consenso do

que seria o ideal. MOTOYSHI,

MATSUOKA, SHIMIZU (21) con-

sideraram o intervalo de força de

5 a 10 N como ideal, enquanto

CHADDAD et al. (4) sustentaram

que 15 N seria o mínimo neces-

sário para uma boa estabilidade

primária. A intensidade do tor-

que ideal vai depender do diâ-

metro, do comprimento e da for-

ma do mini-implante, por umlado, e da espessura da corticalóssea, por outro lado (18).

ComplicaçõesComplicaçõesComplicaçõesComplicaçõesComplicações

O período crítico para a per-da do mini-implante varia entreum (17) e dois meses após a suainserção (20). Um dos principaisfatores de perda é a presença deinflamação decorrente da má hi-giene na região do mini-implan-te (6, 15, 20, 22, 23) (Figura 3). Afalta de higiene está relacionadacom até 54,5% das falhas dosmini-implantes (19).

Dentre os outros problemasque podem advir do uso demini-implantes, destacam-se:recessão gengival; ulcerações af-tosas; hipertrofia de tecidos mo-les peri-implantares (Figura 4);lesão de raízes (Figura 5); com-prometimento de nervos; enfise-ma subcutâneo; perfuração na-sal e do seio maxilar; fratura oualteração de forma e osteointe-gração parcial (14). Estas compli-cações são raras e não estão as-sociadas de modo estatistica-mente significante às causas defalha dos mini-implantes.

DiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussãoDiscussão

Os mini-implantes fazem par-te da mecânica ortodôntica con-temporânea, apresentando taxasde sucesso cada vez mais altas.Entretanto deve-se estar atentopara os fatores que influenciamestes resultados.

A relação entre um maior diâ-metro e uma maior taxa de su-cesso foi observada em todos osartigos desta revisão que avalia-ram esta variante (3, 5, 6, 18, 19,24). O mesmo não ocorre comseu comprimento. Enquanto al-


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guns autores relacionam umamaior superf ície intraósseacom maior estabilidade (3), ou-tros demonstram que não exis-te uma relação direta entre am-bas (4, 5, 15). Alterações na con-formação para um formato cô-nico (18) e autorrosqueável(13) também aumentam a esta-bilidade primária e, por conse-guinte, as taxas de sucesso.

As características físicas ge-rais dos pacientes, bem como olocal de inserção também exer-cem grande influência nos re-sultados obtidos. Pessoas compadrão de crescimento verticalapresentam uma maior perdade mini-implantes ( 6, 15, 19).Com relação à idade, os resul-tados variam. Alguns autoresafirmam que existem maioreschances de insucesso em indi-víduos mais jovens (5, 21). Ou-tros não conseguiram estabele-cer uma relação estatisticamen-te significante (19, 20).

Os resultados variam de acor-do com a região de instalação,obtendo-se maior sucesso quan-do associados à cortical ósseamais espessa (10, 15, 17, 25),maior distância das raízes (3, 16,22), presença de gengiva inseri-da (5, 15, 17) e facilidade de aces-so ao sítio de inserção (15, 16).

A própria técnica de instala-ção apresenta forte influênciasobre o resultado final. Dentreos fatores relacionados ao atocirúrgico que influenciam posi-tivamente destacam-se: experi-ência do operador (3, 7, 17), es-tabilidade primária (23), perfu-ração prévia (2, 16), ausência devibrações (17) e torque final deinserção (4, 18).

Apesar de existirem estudoscom maior sucesso utilizando-sea técnica cirúrgica com aberturade retalho (10, 23), também é ci-tado um outro estudo no qualnão se observou diferenças en-

tre os métodos (aberto ou fechado) (20). A maior parte dos estudosrelata excelentes taxas de sucesso com a técnica sem abertura deretalho (6, 19, 21, 24, 25), sendo estas diferenças provavelmente ex-plicadas pelas preferências de técnica do operador (3, 7, 17).

Mini-implantes com diâmetro menor ou igual a 1 mm não sãousados nos estudos e as taxas de sucesso oscilam, aproximadamen-te, entre 80% (5, 6, 19, 24, 25) e 90% (10, 21, 25).

As condições pós-operatórias podem levar a perda dos mini-im-plantes. Dentre elas, a mais citada é a presença de inflação decor-rente de má higiene (6, 15, 19, 20, 22, 23).



Figura 1. Mini-implante cônico au-toperfurante (A) e mini-implantecilíndrico autorrosqueável (B)

Figura 2. Durante a inserção, a pressãoexercida deve ser no longo eixo domini-implante associada a um movi-mento de rotação (setas azuis), deven-do-se evitar movimentos laterais (se-tas vermelhas), pois estes geram mi-crofraturas do osso cortical e medulardiminuindo a estabilidade primária

Figura 3. Mini-implante com inflamação peri-implantar, decorrente de higienedeficiente (amarrado com amarrilho de aço), e mini-implante apresentando as-pecto gengival saudável (amarrado com elástico em cadeia)

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ConclusãoConclusãoConclusãoConclusãoConclusão

De acordo com o que foi relatado na literatura, pode-se concluir que:1. Os fatores relacionados ao sucesso dos mini-implantes são: formato cilíndrico e autoperfurante,

maior diâmetro dos mini-implantes, pacientes adultos que não apresentam padrão de crescimentovertical, experiência do cirurgião-dentista, ausência de trauma mecânico, torque final de inserção ideal,distância entre as porções radiculares, inserção em gengiva inserida e em regiões mais espessas decortical óssea. A taxa de sucesso oscila entre 80% e 90% quando avaliados mini-implantes de diâmetromaior do que 1 mm, inseridos em pacientes adultos.

2. Algumas complicações podem decorrer do uso de mini-implantes, sendo a mais comum a inflama-ção peri-implantar.

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Ancoragem ortodôntica com mini-implantes: fatores de sucesso


Figura 4. Inflamação peri-implantar com hiper-trofia gengival associada à higiene deficiente

Figura 5. (A) Radiografia inicial; (B) radiografia quando da inserçãodo mini-implante, sem relato de dor por parte do paciente; (C) radi-ografia 6 meses após a inserção do mini-implante; (D) radiografia 3meses após a remoção do mini-implante, revelando a recuperaçãodo espaço do ligamento periodontal e interrupção do processo dereabsorção radicular

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Recebido em: 05/02/2009Aprovado em: 14/04/2009

Oswaldo de Vasconcellos Vilella

Faculdade de Odontologia da UFFRua São Paulo, 32 - Niterói/RJ, Brasil - CEP: 24040-110E-mail: [email protected]



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