Anamnesis Umum

SKILL LAB 1

ANAMNESIS UMUMDr. Kurnia F. Jamil, M.Kes., SpPD.,KPTI., FINASIM

TUJUAN BELAJAR

MAMPU MENGGALI DAN MEREKAM DENGAN JELAS INFORMASI TENTANG PENYAKIT PASIEN MELALUI SUMBER LANGSUNG DARI PASIEN DAN ORANG LAIN DGN WAWANCARA.

PENDAHULUAN

ANAMNESIS (AUTO/ALLOANAMNESIS WAWANCARA LGS/TIDAK LANGSUNG KPD

PASIEN MELALUI SUMBER DARI PASIEN ATAU ORG LAIN

(ORANG TUA/WALI,DLL DATA SUBJEKTIF TETAPI OPTIMAL PERLU KEAHLIAN YG MENDALAM KEMUNGKINAN ADA BIAS SEKUNDER SUASANA YANG TENANG/TIDAK EMOSI PENTING UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS

HETEROANAMNESIS pada keadaan

1. ANAK-ANAK YG BLM MAMPU MENCERITAKAN KELUHANNYA

2. PASIEN DG GANGGUAN KESADARAN

3. PASIEN YG TDK KOOPERATIF (DEPRESI, MURUNG,NEGATIVISTIK)

4. PASIEN DG GANGGUAN BICARA DAN ATAU DG GANGGUAN PENDENGARAN

5. PASIEN DG GANGGUAN PSIKOTIK

6. PASIEN DG INTELIGENSIA YG SANGAT RENDAH

LANGKAH-LANGKAH DALAM ANAMNESIS

1. WAWANCARA DG TATAP MUKA (pengamatan,pengalaman dan kebijakan pemeriksa)

2. BERSIKAP EMPATIK (menyesuaikan dg sosial,budaya,ekonomi,pendidikan)

3. HINDARI JAWABAN “YA” ATAU “TIDAK”

4. CATAT DARI SIAPA SUMBER DIPEROLEH

5. IDENTITAS (identitas pasien dan pendamping)

6. RIWAYAT PENYAKIT (keluhan utama,rps,rpd..,

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN ALLOANAMNESIS HUBUNGAN ANTARA PENDAMPING DG

PASIEN: MIS:

ORANGTUA,SAUDARA,TEMAN,TETANGGA,BAHKAN ORANG YG PERTAMA KALI MENEMUKAN PASIEN TSB DAN MEMBAWA KE DOKTER

DATA UMUM PASIEN

NAMA, JENIS KELAMIN, UMUR, ALAMAT PEKERJAAN, PERKAWINAN, AGAMA, SUKU PENDIDIKAN

KELUHAN UTAMA

ADALAH KELUHAN YANG PALING DIRASAKAN ATAU YANG PALING BERAT SEHINGGA MENDORONG PASIEN DIBAWA/MENCARI PERTOLONGAN MEDIS.

SEBAIKNYA DOKTER SDH BISA MEMIKIRKAN BEBERAPA HAL SBG YANG KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BANDING BERHUB DG KEL UTAMA

RIWAYAT PENY. SEKARANG

BAGIAN INI SANGAT PENTING SEBAGAI INTI ANAMNESIS

4 UNSUR UTAMA:

- KRONOLOGI/PERJALANAN PENYAKIT

- GAMBARAN/DESKRIPSI KELUHAN UTAMA

- KELUHAN/GEJALA PENYERTA

- USAHA BEROBAT KE-4 UNSUR INI HARUS DITANYAKAN SECARA

DETAIL DAN LENGKAP

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

KADANG-KADANG RIW PENY. DAHULU SULIT DIPEROLEH DARI PENDAMPING

MAKA HAL INI DAPAT DI TUNDA DAN MENJADI CATATAN TERSENDIRI YANG DIUSAHAKAN UTK DIPEROLEH DARI KELUARGA LAINNYA.

RIWAYAT PENY. KELUARGA

RIWAYAT PENYAKIT ORANG TUA PASIEN DAN JUGA JANGAN LUPA MENANYAKAN

TENTANG RIWAYAT PENYAKIT KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, SEPUPU, DLL

UNTUK PENYAKIT YANG LANGKA,

DIPERLUKAN SUSUNAN POHON KELUARGA UNTUK MENDETEKSI TENTANG PENYAKIT YANG SAMA

RIWAYAT KEBIASAAN/SOSIAL

KEBIASAAN YANG BURUK DAPAT MENGAKIBATKAN PENYEBAB TERJADINYA PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA SAAT INI

KEBIASAAN: MEROKOK, ALKOHOL, OBAT-OBATAN TERLARANG/NARKOBA, DLL

SEJAK USIA KAPAN MULAI MELAKUKAN KEBIASAAN TERSEBUT ?

KESIMPULAN

ANAMNESIS SEORANG DOKTER HARUS DAPAT MEMBUAT KESIMPULAN DARI ANAMNESIS YANG DILAKUKAN

KESIMPULAN TERSEBUT BERUPA PIKIRAN DIAGNOSIS YANG DAPAT BERUPA DIAGNOSIS TUNGGAL/DIAGNOSIS BANDING/DAFTAR MASALAH

KESIMPULAN HARUS LOGIS DAN SESUAI DENGAN KELUHAN UTAMA

DAPAT MEMANDU TAHAP BERIKUTNYA YAITU PEMERIKSAAN FISIK UNTUK MENCAPAI DIAGNOSIS KERJA YANG LEBIH TERARAH

CHECK LIST ANAMNESISNO ASPEK YANG DINILAI SKOR

0SKOR

1SKOR

2

I

1

MEMBINA HUBUNGAN BAIK:

Menyapa/mengucapkan salam

2 Memperkenalkan diri

3

4

Mengklarifikasi tujuan pasien

Menanyakan hub pendamping dg pasien

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR 0

SKOR 1

SKOR 2

II

1

Mampu mengumpulkan informasi yang dibutuhkan

Menunjukkan keinginan mengadakan kontak mata, ekspresi wajah, bahasa tubuh, menunjukkan mendengar,terbuka dan perhatian

2 Mendorong pendamping pasien menceritakan keluhan pasien.

3

4

5

Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien

Melakukan cross check u/ meyakinkan jawaban

Mampu mencatat dengan jelas

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR 0

SKOR 1

SKOR 2

III

1

Menggunakan metode anamnesis yang sistematis

Data umum pasien / identitas

2

3

4

5

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang/perjalanan penyakit

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

6 Riwayat kebiasaan / sosial

KETERANGAN SKOR CHECK LIST

0 = TIDAK DILAKUKAN 1 = DILAKUKAN TETAPI KURANG BENAR 2 = DILAKUKAN DENGAN BENAR

% CAKUPAN PENGUASAAN KETRAMPILAN:

SKOR TOTAL/30 X 100% = … %

CONTOH SKENARIO DEMAM

KELUHAN UTAMA DEMAM SEJAK KAPAN DEMAM DIRASAKAN? BAGAIMANA POLA DEMAMNYA (KAPAN DEMAMNYA

NAIK/TURUN?) PADA PAGI, SIANG, SORE, MALAM? APAKAH PERNAH DEMAM SEBELUMNYA? APAKAH ADA KELUARGA SERUMAH YANG DEMAM? APAKAH ADA TETANGGA YANG DEMAM? APAKAH ADA BEPERGIAN KE DAERAH ENDEMIS

DEMAM?

CONTOH SKENARIO DIARE

KELUHAN UTAMA DIARE SEJAK KAPAN KELUHAN DIARE DIRASAKAN? BAGAIMANA DENGAN POLA MAKAN/MINUM

SEBELUM (KONTAMINASI MAKANAN DAN MINUMAN OLEH KUMAN)

APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SERUMAH/TETANGGA JUGA DIARE?

APAKAH PERNAH MENDERITA DIARE SEBELUMNYA

TERIMAKASIH