Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese sajaMenetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Langkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESIS
Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan
Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis
Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya
Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibuRiwayat kelahiranRiwayat makananRiwayat imunisasiRiwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
Identitas PasienNamaUmur Jenis KelaminNama Orang tuaAlamatUmur, Penduduk, & Pekerjaan Orang TuaAgama dan Suku Bangsa
Riwayat Penyakit
Keluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal
Riwayat Perjalanan PenyakitHarus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai
keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan
Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa
Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama
Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi
Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung
Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :Lamanya keluhan berlangsungBagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah
mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerusUntuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan
sifatnya. Menetap, menjalar, menyebarBerat ringannya keluhan. Apakah menetap,
bertambah berat atau berkurangApakah keluhan tersebut baru pertama kali /
sudah pernah sebelumnyaApakah terdapat saudara sedarah yang
menderita keluhan yang sama
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :1) Kesan keadaan sakit, termasuk fasies &
posisi pasien 2) Kesadaran3) Kesan status gizi
1. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat
2. Kesadaran a. Komposmentisb. Apatikc. Somnolend. Sopore. Komaf. Delirium
Here
Here
3. Status Gizi
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )
b. Tanda-tanda Vital
1) Nadi2) Tekanan darah 3) Pernapasan 4) Suhu
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit Sianosis Ikterus Kepucatan Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
Bagian-bagian Yang DiperiksaKepalaMukaMataTelingaMulutLeherThoraxParu – paru
JantungAbdomenHati LimpaGinjalGenitalia ExternaAnusEkstremitas
a. KomposmentisPasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. ApatikPasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. SomnolenYakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi
d. SoporPasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. KomaPasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah
f. DeliriumKeadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
1) Nadi
Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi
keempat extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah )
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur
3) Pernapasan
Frekuensi pernapasanIrama / keteraturanKedalamanType / Pola pernafasan
4) Suhu tubuh
Kepala
Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
Back
MukaSimetrisMongoloidParalisis
Back
MataPalpebrae ( edema )Konjunctiva ( anemis )Sclera ( ikterus )Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )Cornea
Back
TelingaBentukLiang telinga ( Membrane thympani )Mastoid
Back
MulutBibir : Kering, sianosis, simetrisGigi : Selaput lendir ( stomatitis )Lidah : papil atrofiFaring, tonsil, dan tenggorokan
Back
LeherBentukBendungan venaTrachea ( simetris /
tidak )TortikolisKelenjar gondokKGBKaku kuduk
Back
Thorax
Nect
Paru – paruPalpasiPerkusiAuskultasi
Back
JantungInspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
Back
AbdomenInspeksiPalpasi
Back
HatiDigunakan ujung jariDigunakan patokan 2 garis, yaitu :
1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
Back
LimpaPada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 –
2 cmDibedakan dengan hati yaitu dengan :
1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah2)Ikut bergeerak pada pernapasan
Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu : untuk Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
Back
GinjalDalam keadaan normal ginjal tidak teraba,
kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
Nect
Genitalia ExternaPada Pria
-Ukuran, bentuk penis dan testisApakah ada : Hipospadia, epispodia,
pseudohermaphroditPada Wanita :
Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
Back
AnusPemeriksan Colok dubur terutama pada bayi
baru lahir
Back
EkstremitasSimetrisKelainan kongenitalEdema
Back
Dalam keadaan diam
Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )
Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
Kulit : Emfisema subcutisSela iga melebar / tidak
Back
Dalam keadaan bergerak
Normal Cheyne – Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode
pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.
1)Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic
2)Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
Back
Tonsil
Periksa: ukuran, warna, kelainannormal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0Peradangan tonsil membesar, merah,
mungkin ada detritus
Back
Pharynx
Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah.
Back
Palpasi
Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )Berkurang bila ada obstruksi jalan napas
( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya
udara dibawah jaringan kulit Nect
PerkusiNormal : SonorRedup : Tidak ada udara misal pada tunor
yang luas pada paruHypersonor : Udara lebih banyak dapat
padat misal pada emfisema, pnemothoraxThympani : Pada hernia diphragmatika
Back
AuskultasiPada paru – paru
didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Back
PerkusiMenentukan besar dan batas jantung secara kasarNormal :Batas atas : Intercostalis II parasternal kiriBatas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal
kananBatas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiriPerkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan
kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung.
Back
Suara Napas DasarSuara nafas vesikuler : Adalah suara nafas
normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi
Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang
Back
Suara napas tambahanRonki BasahRonki KeringWheezing ( Mengi )Krepitasi - Suara membukanya alveoli
( pnemonia Lobaris )Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural :
Pada pleuritis )Sukusio HippocratesKalau dada digerak-gerakkan terdengar
suara kocokan : Pada seropneumothoraxBack
Inspeksi
Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Back
Palpasi
Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Back
Auskultasia. Lokasi - Iktus cordis : pada sela iga V garis
midclavicula kiri ( katup mitral ) b. P : Sela iga II kiri sternumc. A : Sela iga II kanan sternum d. T : Sela iga IV parasternal kiri bawahe. M : Dari apeks - Menentukan bungi jantung : BJ
I. BJ II -BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid-BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal-Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
Nect
Inspeksi
Datar, cembung, tegang atau cekungSimetrisUmbilikus ( hernia )Gambaran vena
Back
Palpasi
Dilakukan dengan seluruh jari tangan
Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut
Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
Back
Ronki BasahSuara nafas tambahan berupa vibrasi
terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus
Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
Back
Wheezing ( Mengi )Jenis ronki kering yang terdengar lebih
sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
Back
Ronki KeringSuara kontinu yang terjadi oleh karena udara
melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
Back
Back
Back
Kelainan Bentuk Toraks
Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus ExcavatumBack
Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis)
Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior
Back