Anamnes Och Internmed Status, Def Version II 100610JH

5/20/2018 Anamnes Och Internmed Status, Def Version II 100610JH

-

KOMPENDIUMANAMNES och STATUS

Reviderad version II


UPPSALA UNIVERSITET LKARPROGRAMMET

2

Frord:Detta kompendium i anamnes och status riktar sig i frsta hand tilllkarstuderande p termin 5-8 men kan med frdel tminstone delvis redanutnyttjas under PU termin 1-4.Litet format fr att kunna bras med i rockfickan. Fr mer utfrlig lsningrekommenderas varmt bckerna Samtalsfrdigheter (Rautalinko, 2007) samtKliniska frdigheter (S Lindgren & K Aspegren, 2004).Lycka till!

Jarl Hellman,

Studierektor PUJuni 2010

Innehll sidaA. Journalmall enligt Cosmic 3B. Anamnes 4C. Skord 5-6D. StatusAllmntillstnd 7Mun och svalg samt Skldkrtel 8Onkologiskt status med fokus p brst, lymfkrtlar och palpabla tumrer 9Hjrta 10

Blodtryck 11-12Lungor 13Gastroenterologiskt status (Buk samt PR) 14Neurologi 15-16Reumatologiskt led- och ryggstatus 17-18Ryggstatus, Brst- lndrygg (ortopediskt status) 19Halsrygg och axel (ortopediskt) 20Armbge och hft (ortopediskt) 21Kn (ortopediskt) 22

Fotled-fot (ortopediskt) 23



3

A. Journalmall

Landstinget i Uppsala anvnder Cosmic datajournal. Skorden kan variera i viss mn mellanolika system. Observera att ordningsfljden nedan absolut inte anger den ordning man tar uppanamnes eller utfr status.

AnamnesKontaktorsakSocialt (ibland Livsstil som del av socialt)rftlighet (Hereditet)Tidigare hlsoproblem (Tidigare sjukdomar)

Pgende hlsoproblem (Nuvarande sjukdomar)Aktuellt hlsoproblem (Aktuellt)Aktuella lkemedelverknslighet

StatusAllmntillstndMun och SvalgSkldkrtel (Tyreoidea)

LymfkrtlarBrst (Mammae)Hjrta (Cor)BlodtryckLungor (Pulm)Pulsar/krlBukndtarm (Per Rektum)NeurologisktLokalstatus

Bedmning (Preliminr bedmning/PBD)



4

B. Allmnt om Anamnes

Det allra mest grundlggande i en patientkontakt r anamnesen. Oftast kan man sedan ikombination med status f en god uppfattning om vad de allra flesta patienter sker fr.

Ls p om patienten fre samtalet

Brja alltid med aktuellt. Exempel p ordningsfljd r: aktuellt- pgendehlsotillstnd tidigare - hereditet- aktuella lkemedelverknslighet och socialt

Presentationen viktig. Handslag, uppge din funktion och helst aktuell tidsramAnteckningar ofta bra som std fr minnet men anvnd endast stdord och bibehll en

god gonkontakt ppna frgor. Brja med ppna frgor. Exempelvis: Hur mr du?, Vad sker du fr?,

Hur kan jag hjlpa dig?. Diagnosen ofta utgngspunkt fr ett elektivt (planerat) besk.Anvnd ven ppna fljdfrgor som exempelvis: Hur knde du d? Vad gjorde du d?

Slutna frgor. vergng till mer slutna frgor under senare delen av samtalet

Enkel och direkt uppmuntran: syftar till att f patienten att fortstta p det inslagna spret.Enkel uppmuntran kan ske med kroppssprket (t.ex. nicka) eller korta verbala bekrftelserp att man vill hra mer (t.ex. mm, ja ,jas). Direkt uppmuntran r en utvecklad form dr

man verbalt uppmanar att fortstta bertta (t.ex. bertta mer, fortstt, utveckla grna det)

Spegling. Syfte att terge det personen har sagt, dock med egen formulering som speglarbde fakta och knslor. Exempel hmm, du har fortfarande smrtor i axlarna och knner digvldigt trtt. En sammanfattning r en lngre spegling som gr det mjligt att byta spr, gin i mer detalj eller fr att avrunda ett samtal.

Markera vergng till ett annat mne/del av anamnes. Exempelvis: kan vi nu g vidare tillatt tala om..?

Pauser oftast bra. Frbli tyst sjlv, ny vndning av samtalet? Pat samlar tankar?

Avsluta med att sammanfatta det sagda och sedan en ppen frga.Exempelvis: r det ngot viktigt vi missat att tala om, r det ngot du undrar ver/r oroligfr?, Har du ngra frgor till mig?, Kan vi sluta hr? mm.Allra sist bra att frga : Har du ngra frgor till mig? r det ngot du undrar ver i sambandmed din sjukdom och dess behandling?



5

C. SKORD

KontaktorsakAllra frst i journalen. Vad franleder kontakten? Symtom oftast alternativt diagnos. Remisseller ej och via vem i s fall? Inkommer akut eller polikliniskt? Via ambulans? Ensam? Anhrigamedfljer? Hemtjnsten? Tolk?

Aktuellt hlsoproblem (Aktuellt)Identifiering av problem, viktigaste delen! Frsk att f en s bra beskrivning som mjligt avcentrala symtom. Nr? Var? Hur?Det gller att dissekera fram en bra bild av vad pat sker fr. Starta med ppen frga och

sedan mer detaljerat. Hr ingr oftast ven Allmnt dvs magetarm, miktion, viktutveckling,smn mm.

Pgende hlsoproblem (Nuvarande sjukdomar)Det som patienten fortfarande lider av/behandlas fr. Debut? Utveckling genom ren?Behandling? Komplikationer? Typsjukdom hr diabetes mellitus.

Tidigare hlsoproblem (Tidigare sjukdomar)Hr gller det att f fram fakta som patienten kanske inte direkt uppger vid en mer ppen frga.Opererad fr? Tidigare lkarkontakter? Inlagd p sjukhus? Haft medicinering fr? Graviditet?Tidigare journaler oftast en grundfrutsttning fr att f en optimal anamnes hr. Obs ls venpappersjournaler som finns inscannade i KOVIS.

Aktuell medicinering Hlsokostpreparat? Lkemedelsform: tablett? kapsel? injektion? inhalation? krm? Styrka: gram? milligram? mikrogram? E? Dosering: 1+1+0+0, 1x1 normalt om en gng per dag p morgonen.

Insulin t ex inj Novorapid 6+6+8E sc vid mltid

Apodos? Om Apodos skriv ut aktuell lista via Edos om pat ej har den med sig (sjukskterskaoch lkare har inloggning hr)

verknslighetTyp av reaktion? Typ 1 reaktion? Lkemedel och kontrastmedel i frsta hand och journalenskall mrkas! Rd triangel i Cosmic!



6

Socialt (ibland Livsstil som del av socialt)Civilstatus? Gift? Sambo? Frnskild? Antal barn?

Arbete? Av intresse ocks om pensionr. Sjukskriven? Sjukpension? Arbetsls?Rkning? Undvik termen icke rkare som allts inte sger ngot angendeeventuell tidigare rkning. Antal cigaretter per dygn? Snus?Boende? Lgenhet med/utan hiss?Gnghjlpmedel? Rollator? Kpp?Hemtjnst, om ja i vilken utstrckning, t ex tre gnger per dag.Kosthllning? Vegetarian? Motionsvanor?

rftlighet (Hereditet)Frstagradslktingar i frsta hand: Frldrar, syskon och eventuellt barn.Ddsfall, hur gammal blev han/hon och vilken ddsorsak/grundsjukdom?Speciella sjukdomar i slkten t ex diabetes, autoimmunitet, malignitet mm.

Bedmning (PBD= Preliminr bedmning)Kort sammanfattning av den tidigare sjukhistorian och det centrala i det aktuella,Eventuella statusfynd, sammanfattande bedmning och fortsatt tgrd mm.Skall rcka att lsa denna del fr att f en god uppfattning om vad det handlar om.



7

D. STATUSEtt exempelp ordningsfljdvid ett mer utfrligt internmedicinskt status :

A. Sittande: AT- MoS- gon- lymfkrtlar(lgll)- skldkrtel- lungorB. Liggande: hjrta- buk (lgll ljumskar)- krl- blodtryck- resten av nervstatus

ABCDE-(akut patient)- luftvgar- andning- cirkulation- neurologiskt- exponering

Allmntillstnd(AT)viktigaste punkten! Pverkan: (Gott och opverkat i normalfallet) Vakenhetsgrad: RLS 1-3= kontaktbar, RLS 4-8= icke kontaktbar

RLS 1: vaken,alert. Orienterad tid,rum och personRLS 2: Sl eller oklar. Kontakbar vid ltt stimuleringRLS 3: Mycket sl eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimuleringRLS 4: Lokaliserar smrta (fr hand mot smrtstllet), men avvrjer ejRLS 5: Undandragande bjrrelse vid smrtaRLS 6: Stereotyp bjrrelse vid smrtaRLS 7: Stereotyp strckrrelse vid smrtaRLS 8: Ingen smrtreaktion.

Orientering: Person? Rum? Tid? Temperatur: Normaltemp 36- 37,5 grader C och subfebril 37,5 38,0 grader C Nackstyvhet? (meningit/subarachnoidalbldning) Smrtpverkan? Alkohol/drogpverkan? Doft? (Etyl? Aceton? etc)

Habitus: Body Mass IndexEnligt WHO: < 18,5 Undervikt, 18,5 -24.9 Normalt, 25-30 vervikt och > 30 Fetma

Hudkostym: Normal behring? Sr? Utslag? Stickmrken (missbruk)?Hudutslag? Rivmrken? Lokaliserade dem?Pigmentrubbningar? Mb Addison (hyperpigmentering)? Vitiligo?

Andningspverkan: Andningsfrekvens? Normalt mellan 12-16/minutAndningsmnster? Hyperventilation? Cheyne- Stokes? Kussmauls?Dyspn- vid vila? Vid tal? P/avkldning? Vid gng i korridor?

Chock: Sjunkande blodtryck, tunn snabb puls, blek och kladdig hud. Ev takypnOfta frvirring, oro eller agitation. Dlig urinproduktion Inkompensationstecken:

-Dyspn? Takypn? Ortopn-Cyanos ?A) central lppar B) perifer - fingrar/tr, rsnibbar och nsa- Halsvenstas?Bendem? (med pittingkaraktr med kvarstende grop?)

Dehydrering: torra slemhinnor? nedsatt hudturgor (tltning av hud) ? Dyskrina drag: Tecken till hypo- respektive hypertyreos? Cushing? Akromegali mm? Leverstigmata: Palmarerythem? Spider nevi? Ikterus?



8

Mun och svalg (MoS)Lppar: Munvikelragader, ulcerationer, blsor etc

Tnder: Egna? Sanerade? Protes (enkel/dubbel)?Gingivae: Gingivit? Hyperplasi?Tunga: Intorkad? Rodnad? Blek? Belggningar? Atrofisk? Glatt?Tonsiller: Rodnad? Belggningar?

Skldkrtel (Tyreoidea)Inspektion allra frst! Be ven patienten att svlja vid inspektion, ge en mugg med lite vatten.Man ser ofta om krteln r frstorad eller asymmetrisk. Leta efter kliniska yttre tecken till hypo-respektive hyperfunktion. Vid palpation str underskaren vanligen bakom patienten ochpalperar bimanuellt, palpation framifrn ocks ett alternativ. Lokalisera istmus som ligger

nedanfr skldbrosket och knns normalt som ett litet band som korsar trakea. Med den enahanden stder man mot trakea och frskjuter krteln ngot t den motsatta sidan. P detta sttblir den ena loben bttre tillgnglig fr palpation och proceduren upprepas sedan p den andrasidan. Svljmanver utfres. Storlek? Konsistens? Resistens? mhet? Normal konsistens litemjuk, ltt gummiaktig och med en jmn yta. En van underskare kan ofta knna ven ennormalstor krtel. I ett skldkrtelstatus ingr alltid regionala lymfkrtlar.OBS! Struma = Frstorad krtel men sger ingenting om aktuell funktion.

Hypofunktion- statusfynd: kall torr hud, bradykardi, trga senreflexer, gonlocksdem, ansiktsdem,blekhet, stripigt hr, sprda naglar, heshet mm.Hyperfunktion- statusfynd: oro, finvgig fingertremor, takykardi, mjuk varm hud, pretibialtMyxdem, stirrande blick mm.

Endokrin Oftalmopati: Vid alla former av tyreotoxikos frekommer stirrig blick och vidgade

gonspringor med vid Gravs kan man dessutom ibland se tecken till endokrin oftalmopati medtypiska tecken som periorbitalt dem, konjuktival injektion(rodnad) och i vissa fall ven exoftalmus(uttstende gon) etc. Oftast bilateral endokrin oftalmopati men kan frekomma ensidigt.



9

PM Onkologiskt status

med spec fokus p brst, lymfkrtlar och palpabla tumrerAllmnt:Titta p patienten! Kl av ordentligt. Man missar uppenbara hudfrndringar och ibland storatumrer genom att slarva med avkldningen. Patienter med frnekelsebeteende kan ska frospecifika symptom och ha en stor ulcererad brstcancer, t.ex., som de inte spontant visar upp.

Lymfkrtlar:Ltt p handen, palpera bilateralt med bda hnder s fr du automatiskt enstorleksjmfrelse. Flj samma sekvens varje gng s missar du inget. Tex. occipitalt,submandibulrt, bakom och framfr sternocleido, fossa supraclav.

Gr ej rutinmssigt infraclav; ovanligt med fynd dr. Axiller r svrt och patienten msteslappna av i armen, antingen genom att armen vilar p underskarens axel eller att du hllerden med din fria hand. Palpera med platt hand lngs thoraxvggen nedifrn och upp.Anvnd fingertopparna p djupet i axillen.Sedan ljumskar: palpera bda sidor samtidigt, lateralt medialt. Rulla fingrarna veringuinalligamentet. Glm ej omrdet nedom inguinalligamentet/mediala lret. Hr kanfrstorade lymfkrtlar finnas.

Vad r normalt? Alla palpabla lymfkrtlar skall noteras. P halsen fr man ha cm storakrtlar, srskilt hos barn. I ljumskarna kan upp till cm- stora krtlar finnas utan att de har

patologisk betydelse. Dock skall ALLA fynd noteras och storleksbestmmas fr framtidajmfrelse. Konsistens? Elastisk, stenhrd, eftergivlig? Frskjutbar mot underlaget?Frskjutbar mot hud?

Brst:Inspektion i sittande: asymmetri? Leta aktivt efter nappning, peau dorange-hud, rodnad, eksemp hud eller brstvrta. Palpera grna i bde sittande och liggande. Cirklande rrelser dr dugr igenom hela parenkymet mellan bda hnder. Ingen bra id att enbart palpera motunderlaget eftersom thoraxvggen r ojmn och ev. knlar missas lttare.

Tnk dig att brstet r indelat i kvadranter och g igenom alla fyra kvadranterna. 50% av alla

brstcancrar finns i vre yttre kvadranten. Ev fynd skall beskrivas med storlek (anvndskjutmtt om du kan), konsistens, frskjutbarhet och lge. T.ex.: I v brst kl 3, 3 cm frnareolakanten, palperas en 2x2 cm hrd resistens som r fritt frskjutbar frn hud och underlag.

vriga knlar:Tumrer kan ibland palperas ytligt p kroppen och skall d beskrivas enligt principerna ovan.Storlek, grna mtt med skjutmtt. Lge, konsistens och frskjutbarhet? Av srskilt intresse rocks om tumren ligger mycket nra hudytan, eftersom sdana mste behandlas snabbt fratt frhindra ulceration.Slutligen r det tilltet att skriva: svrpalpabelt, svrbedmbart, generelltsmknligt parenkym, kan ej avgrnsas/storleksbestmmas. Chanserna r goda att ven nsta

Dr kommer att hlla med Er!



10

PM : Hjrtstatus

Fullstndig hjrtstatusAT: Perifera demAndfddhet (vid vila / vid anstrngning)

HalsvenstasCyanos (perifer cyanos / central cyanos: lppar eller tunga)

Auskultation: Lyssna p patienten i sittande och/eller liggande. Auskultera hjrtat samtidigtsom Du palpera radialispulsen. VERVG att lyssna p de olikaaskultationspunkterna med BDE klockan och membranet!

Rytm: regelbunden ? regelbunden med extraslag ? oregelbunden ?Frekvens?Om oregelbunden rytm: frekommer pulsdeficit (central frekvens minus

perifer frekvens) ?

Hjrttoner: identifiera 1:a och 2:a hjrttonenFinns extratoner ? r tonerna kluvna ?

Blsljud:Lge i hjrtcykeln: systoliskt ? diastoliskt ?Beskrivning: crescendo ? decrescendo ? konstant amplitud ?

hgfrekvent ? lgfrekvent ?Lokalisation: var hrs blsljudet och dess punctum maximum (PM) ?Utstrlning mot vnster axill eller karotiderna ?

Perikardiellt gnidningsbiljud: lgfrekvent, hrs bde under systole ochdiastole.

Kan vervgas dessutom: :Palpation: Ictus (hjrtspetsstten): Breddkad ? Lateralfrskjuten ?



11

PM : Blodtrycks kontroll

- Blodtryck mts i frsta hand i liggande, helst efter 5 min vila- Observera att armen ska vara i hjrthjd. Om armen ligger lgre vervrderas patientens

diastoliska blodtryck. Placera en kudde under armen om s behvs.

- Observera ocks att rtt manschettstorlek anvnds. En fr smal manschett till en bred arm

ger ett falskt fr hgt blodtrycksvrde. Tvrtom gller fr en fr bred manschett till en smal

arm.

- Mt blodtrycket i bda armarna

- Palpera radialispulsen, pumpa upp manschetten snabbt till 30 mmHg ver det vrde dr

pulsen upphr.

- Lgg stetoskopet ver a. brachialis och slpp lngsamt p trycket i manschetten

- Det systoliska trycket mts d pulsen brjar hras i stetoskopet

- Det diastoliska trycket mts d ljudet frsvinner

- Notera i vilken/vilka arm/ar mtningen skett och patientens kroppsstllning under mtningen



12

PM : Lungstatus

Fullstndigt lungstatus p patienter med tecken/anamnes om lungsjukdomAT: Tachypn/bradypn (..vid vila/vid anstrngning/som pverkar tal)

Oxygensaturation (SO2) p. luft / x L syrgas/minCyanos (perifer /central (lpp eller tungcyanos))Hrbara andningsljud, pip i brstet, stridor, distansronki ?Anemitecken (gon, munslemhinnor)Tecken p hjrtsvikt (halsvenstas, perifert dem, sakralt dem)

Inspektion: Andningsfrekvens?Andningsrrelser, anvndning av auxillira andningsmusklerTrumpinnefingrar/ urglasnaglar

Superior vena cava syndromThoraxform, symmetriOperationsrr, drnage mm

Palpation: Regionala lymfkrtel stationerTrakeas lgeBrstkorgs mhet (interkostalt)Subkutant emfysemAndningsrrelser (symmetri, efterslpning)Fremitus (symmetri)

Perkussion:Kontrollera sidoskillnad (normal perkussionston/dmpad/hypersonor/tympanisk)Lunggrnser (symmetri, hger fr vara 2-3 cm hgre n vnster lunggrns)Lungstorlek (Hyperinflaterade lungor hos KOL patienter (grnsen i Th11-12)

Auskultation: Inandningslngd vs utandningslngd (normalt expirium/frlngd expirium)Normalt andningsljud (inspirium hrs starkare n expirium)Bronkiellt andningsljud: (hgfrekvent och ihligt, exspirium hrs bttre n inspiriumoch man har vanligen en paus mellan andningsfaserna)

Hrs ngra biljud (Rassel eller Ronki)?

Rassel: Var i lungan? (lokaliserade eller utbredda). Inandning eller utandning?Vta rassel eller torra fina rassel (krepitationer)

ndras det med hosta? (I s fall troligast slem eller icke signifikant interstitiellvtska)Ronki: Var i lungan? (lokaliserade eller utbredda). Inandning eller utandning? Vidforcerad andning? Lgfrekventa (sonora)? Hgfrekventa (sibilanta?) ellerBlandade?

Pleurala gnidningsljud: Grovt och hgfrekvent, hrs bde i in- och utandning

Stridor: Hgfrekvent ljud hrs mest i inspirium, konstant i karaktr. Var i lungan?Om nytillkommet, d behvs alltid akut utredning!

PEF/FEV1 mtning (mikrospirometer - Skall utfras p alla patienter med lungsymptom



13

Rekommenderat lungstatus fr patienter utan tecken till lungsjukdom:

AT: SO2 p. (luft, x L syrgas/min)

Inspektion: AndningsfrekvensAndningsrrelserThorax form, symmetriOperationsrr

Palpation: Andningsrrelser

Perkussion: Sidoskillnad

Auskultation: Inandningslngd vs utandningslngd (frlngd expirium t.ex KOL)Normala andningsljud? (Inspirium hrs starkare n utandningen)Hrs ngra biljud (Rassel eller Ronki v.g.s. fregende sida



14

Gastroenterologiskt status

AT:Leverstigmata?(ikterus-dagsljus!, spider naevi, palmarerythem, caput Medusae, muskelatrofier,parotissvullnad)vervikt eller obesitas?(vanlig orsak till frhjda aminotransferaser samt att det talar emot frekomst av trandesjukdom och samtidigt skvallrar om ett sannolikt veranstrngt magtarmsystem med inte ssllan frekommande obehag i form av spnningar och krningar av olika slag)

Buk:

(palperas med patientens ben bjda och ftterna stabilt mot underskningsbristen och armarnaparallellt med blen, underskaren ska ha varma hnder), undersk frekomst avorganfrstoring (lever/mjlte), patologiska resistenser, dunkmhet ver arcus,ascitesfrekomst. Det sistnmnda r ofta svrt att vrdera kliniskt, men kan underlttas av attpatienten roterar i sin lngsaxel och niverna mellan vtska och gas fljs.

Om patienten har ont i buken s r det viktigt att palpationen inleds s lngt ifrn detsmrtsamma omrdet som mjligt, samt att man r mycket ltt p handen och endast palperarytligt initialt. Auskultation av buken kan ibland avslja blsljud tydande p krlfrtrngningar.Avsaknad eller livliga tarmljud etc.?

Vid behov palperas brckportar vilket ofta r enklare med stende patient, och brck kanlttare knnas om pat krystar.

PR:Normal slemhinna runt om? Blod p handsken? Tjrfaeces? Inspektion av perianalomrdet-fistlar? Eksem? Fistelmynningar?

vrigt:Kayser-Fleischerring i cornea vid leverutredning (Mb Wilson).Vissa hudfrndringar r vanligare vid vissa magtarmsjukdomar (dermatitis herpetiforme vidceliaki, knlros och pyoderma gangrenosa vid IBD).



15

PM : Neurologstatus

Neurologstatus uppfattas ofta som komplicerat. Och det r komplicerat. Att utfra ett korrektstatus tar mnga r att lra sig. I brjan r det ofta ltt att vervrdera vissa fynd och missasubtila fynd, som kan vara av stor betydelse.

Det finns heller inget neurologstatus som tcker in alla situationer. Att underska en patient pakuten r en annan situation n att underska p en mottagning.

Nedan fljer en genomgng av ett neurologstatus som lmpar sig fr termin 6-7 plkarprogrammet. Syftet r att kunna utfra en korrekt bedmning av en akut sjuk patient ochde tv typsituationerna r medvetandesnkning och stroke.

Varje statusbedmning fregs av anamnes. Ta vara p det som r gratisinformation:Underskningen brjar redan i vntrummet, om du hmtar in patienten, nr systerverrapporterar till dig, den information som finns i ambulanssjukvrdarnas anteckningar.

De gnger som man misslyckas med sin diagnostik beror det ofta p att man lagt fr lite kraftp anamnesen!

Nedan fljer ett frenklat neurologstatus. Man kan indela neurologstatus i sex rubriker:1. Hgre funktioner2. Kranialnerver3. Motorik4. Koordination5. Sensorik6. Reflexer och Babinskis tecken

Viktigast r Hgre funktioner. Svrast att bedmas r sensoriken.

Det r mycket sllan som man bara testar en funktion t gngen! Ta exemplet d duundersker frmgan att knna smrta med att sticka med en nl. D mste du instruerapatienten om vad du ska gra och det frutstter ofta att patienten frstr vad du sger, ochkan flja uppmaning.

Brja alltidmed att notera tiden fr din underskningen. Detta r extra viktigt vid underskningp akuten.



16

1. Hgre funktionerUnder denna rubrik ska det alltid ing en bedmning av a) medvetandet och b) sprkfrmgan.

En vaken och alert patient r orienterad x 3. Patienten kan svara p fljande frgor: Namninklusive personnummer, rtal och mnad samt var man befinner sig (ort eller sjukhus). Om alltr normalt kan man sammanfatta det med: Orienterad x 3. En sprkstrning kallas afasi elleregentligen dysfasi. En artikulationsrubbning kallas dysartri.

2.KranialnerverDet finns 12 par kranialnerver. De som alltid ska finnas med r:- gonmotorik (vilka kranialnerver styr gats motorik?, repetera anatomin)- Synflt enligt Donders (var sitter skadan vid homonym hemianopsi?)- Pupillen reaktion p ljus- Ansiktets motorik (Hur skiljer man mellan en perifer och central facialispares?)

- Tungan funktion- Svljningsfrmga (kan enkelt testas med dricktest, lite vatten i en mugg)

3. MotorikBsta testet r att lta patienten g. Notera eventuell hlta, gr patienten med normalpendlingsrrelse med hnderna? I liggande kan man grovt testa motoriken med att patientenhller hnderna 45 grader upp i luften i 10 sekunder. Notera om det frekommer svaghet?Notera om patienten kan hlla uppe ett ben i taget, 30 grader frn britsen, i 5 sekunder.

4.KoordinationBe patienten blunda och peka p nsan med ett finger i taget. Hl-kn: Patienten tar sin hl,stter den p sitt kn och drar med hlen lngs skenbenet. Koordination yttrar sig som en

slingrig rrelse.

5. SensorikSvraste delen att vrdera i neurologstatus. Lt grna patienten rita p en schablon varknselstrningen sitter. Stmmer det med ngot dermatom eller utbredning av perifer nerv? Vidrutinstatus testas endast smrta och vibration. Testa smrta med Babinski-nlen. Knnerpatienten vass i armar och ben? Vibration testas med stmgaffel (128 Hz). Varfr ska mantesta bde smrta och vibration? Vilka bansystem gr de igenom?

6. ReflexerTestarutinreflexerna: Biceps, brachioradialis, triceps, patellarrefelexen och akilles. Komplettera

med Babinskis test. Det r stortns reaktion som ska kommenteras.Sammanfatta! Frsk att sammanfatta din underskning. Var kan skadan sitta, r den central(hjrna eller ryggmrg), eller perifer? Vilken del av hjrnan?



17

Ledstatus

AT:Stelhet ver nacke och rygg med vridning av hela kroppen i stllet frbara huvudet? (typiskt fr ankyloserande pelvospondylit). Svrighet med av och pkldning pga ledstelhet? Frflyttning? Hlta?

Perifera leder:Inflammationstecken? Svullnad? Vrmekning? Rodnad?Smrta vid rrelse eller palpation? Rrelseinskrnkning?

Inspektera och palpera igenom lederna avseende dessa parametrar.

Tips:vre extremiteter underskes i sittande, nedre extremiteter i liggande.

Axelledsartrit ger inskrnkt uttrotation till skillnad frn rotatorkuffsyndromsom ger inskrnkt abduktion. Svullnad av fingrarnas DIP-leder talar frartros eller psoriasisartrit. Vtska i knleden framtrder bst om mankomprimerar proximalt om patella och sedan trycker ver patella-patellardans? Artrit i hftleden ger rotationssmrta och frmst inskrnktintrotation.

Muskelfsten / senfsten ger vid inflammation mhet, svullnad,vrmekning samt indirekt smrta. Ofta kring armbgar, trokantern, hlar.Kallas entesit / tendenit.



18

Ryggstatus

Schobers test:Mtning av rrlighet i lndryggen. Markera L4-L5 och 10 cmkranialt. Be patienten bja sig fram s lngt som mjligt mot golvet medraka ben och avls avstndet mellan markeringarna. Normalt > 4 cmskillnad.

Thoraxrrlighet:Mt skillnaden i omkrets mellan maximal inspiration ochmaximal expiration i ca I 5-niv. Normalt > 6 cm.

Avstnd nacke- vgg:Patienten med ryggen mot en vgg, huvudet rakt ochhlarna mot vggen. Mt avstndet mellan vggen och tragus. Normalt < 15cm.

Provokation SI-lederna:Patienten i rygglge: Tryck mot bda hftbens-kammarna vilket utlser smrta dorsalt vid sacroiliit. Bj ena benet, vrid detutt med samtidigt tryck mot kontralaterala hftbenskammen vilket ockskan utlsa smrta vid sacroiliit.



19

ORTOPEDI:

RYGG ALLMNTINSPEKTION

Stelhet vid avkldning? Benlngdsskillnad? Scolios? Normal lordos kyfos? Hlta?

PALPATIONMuskulatur - mhet? tonus? svullnad? atrofi?Spinalutskott - mhet? perkussionssmrta?SI-leder - mhet?

BRST-LNDRYGGRRELSE

Baktbjning (extension)Avstndet C7-S1 nr patienten str rak respektive maximalt bakt bjd. Brja grna med dennarrelse eftersom den sllan ger smrtreaktion.

Framtbjning (flexion)Golv-finger avstnd? Thoraxassymetri vid framtbjning? Scolios?Hur stor rrlighet i lndrygg respektive hftleder?Avstndet C7-S1 nr patienten str rak respektive fullt framtbjd?

Sidobjning. Smrtreaktion t visst hll?

NEUROLOGISK UNDERSKNINGOBS! utfr frst hftunderskning eftersom hftproblem kan simulera ryggutlsta symtom

SLR (Straight Leg Raising test) (samma som Lasegues test)Lyft rakt ben - ena handen under hlen och andra handen p framsidan av knt som mothll -ger en tnjning av ischiasnerven. I normalfallet ingen smrta men vid till exempel vissa diskbrcksamt ischialgi kan det utlsa smrta ned i benet.

Sensibilitet snabbtest L4 insidan av knt samt proximala underbenet

L5 hudvecket stort dig IIS1 hlen samt laterala fotranden

Reflexer L4 patellarS1 akilles

Muskelkraft L4 quadricepsL5 stortextensionL5 korta textensorerS1 plantarflexion i fotleden (vadmuskulatur)



20

HALSRYGGRRELSE

Flexion framtbjning. Hakan mot brstet?Extension baktbjning. Nsryggen horisontellt?

Ungefr 1/5 av halsryggens flexion-extension sker i de tv versta lederna(atlanto-occipitalt samt atlanto-axialt)

Lateral flexion ca 45OBS! Hjning av axeln kan simulera denna rrelse

Rotation vrid huvudet fr att kunna se ver skuldranOBS! Motrrelse av blen kan simulera denna rrelseUngefr 1/3 av totala rotationsomfnget sker I de bda versta lederna

NEUROLOGISK UNDERSKNING

Sensibilitet Reflexer C 5-6 BicepsC 6 BrachioradialisC 7 Triceps

Snabbtest av perifer motorisk nerv funktion i handen1. Spreta med fingrarna och testa ab och adduktionsfrmgan av fingrarna mot motstnd

(nervus ulnaris)2. Fixera proximala falangen p tummen. Strckning (extension) mot motstnd I IP-leden

(nervus radialis) medan bjning (flexion) mot motstnd (nervus medianus)

AXELINSPEKTION

Klavikel deformitet? Svullnad? AC-leden uppdrivning? Felstllning i axelleden? Muskelatrofier? Assymetri mellan sidorna

RRELSESom vid all underskning av leder - Skilj p aktivt rrelseomfng och passivt rrelseomfng. Ibland kanskillnad i aktivt och passivt omfng utgra diagnostisk hjlp

Abduktion 170 - 180 (armen frs rakt ut t sidan)varav cirka 120 glenohumeralt

60 scapulothorakalt Extension (strckning bakt) 50 - 60 Flexion (fr armen framt-uppt) 170 - 180 Introtation cirka 80 Uttrotation cirka 90



21

ARMBGEINSPEKTION

Felstllning? Svullnad? Muskulatur?

PALPATIONo Olecranono Laterala humerusepikondylen (tennisarmbge)o Mediala humerusepikondylen (golfarmbge)o Nervus ulnaris i passagen inom sulcuso Caput radii (knns lttast vid pronation/supination av underarmen)o Bicepssenano

TricepssenanRRELSEIbland kan skillnad i aktivt och passivt omfng utgra diagnostisk hjlp

Extension cirka 0 (ibland viss hyperextension, speciellt hos kvinnor) Flexion cirka 145 Supination cirka 90 Pronation cirka 85

HFTINSPEKTION

Hlta? Stelhet vid avkldning? Bckenvingarna crista iliaca p samma hjd? Ftternas stllning? Muskelatrofi? Ryggens stllning?

RRELSEMed hftledsrrlighet menar man rrelsefrmgan mellan bcken och femur.Vid inskrnkt rrlighet i hftleden fr man ofta medrrelse av bckenet som kan misstolkas somhftledsrrelse.

Flexion (bjning) Normalt cirka 125 Extension (strckning bakt) (buklge 20-30) Abduktion Benet frs utt frn medel linjen. Normalt cirka 50

Viktigt att samtidigt fixera bckenet genom att hlla med ena handen pmotsatta sidans SIAS fr att kontrollera att denna ej rr sig underabduktionsrrelsen.

Adduktion Benet frs in ver medel linjen. Normalt cirka 30 Rotation Utfrs bst med hftleden och knleden flekterade 90. Underbenet

blir d en bra visare fr hftledens rotation.Obs Nr underbenet frs utt sker introtation i hften och vice versa



22

KNINSPEKTION

Hjulbenthet (genu varum) eller kobenthet (genu valgum)? Strckdefekt? Svullnad i knvecket? Muskelatrofi? Quadriceps r en spegel av hur knleden fungerar dlig kn funktion

ger snabbt atrofi av quadriceps pga minskad anvndning Hlta? Hyperextension vid stende (genu recurvatum)?

PALPATION mhet? Smrta?

Svullnad?RRELSE Flexion (bjning) Normalt cirka 140

STABILITETAvslappad quadricepsmuskel en ndvndighet fr att kunna bedma stabilitetBrja grna med att underska friska sidan

Vid full extension ska en normal knled vara helt stabil vid sidoprovokation Vid semiflexion (20-30) normalt viss rrlighet vid sidoprovokation Medial sidoprovokation (valgusvackling) testar ffa

o mediala kollateralligamenteto

korsbanden Lateral sidoprovokation (varusvackling) testar ffao laterala kollateralligamenteto korsbanden

Sagittal stabilitet testar underbenets rrelse gentemot femuro Frmre korsbandet hindrar underbenet att glida framto Bakre korsbandet hindrar underbenet att glida bakt



23

FOTLEDFOTINSPEKTION

Fotens stllning vid belastning? (Ses bst bakifrn) Spetsfot? Trnas stllning? Foten vriden int eller utt? (Toe in eller Toe out) Hlta?

PALPATIONo mhet eller svullnad

Laterala malleolen Mediala malleolen Lig fibulotalare anterior

Lig fibulocalcanearae Lig deltoideum Akilles senan

o Ledspringano Pulsationer

Arteria dorsalis pedis? Arteria tibialis posterior?

o MTP lederna Stortns stllning Hallux valgus?

FOTLEDEN (VRE SPRNGLEDEN)

Extension (dorsalextension) cirka 20

Flexion (plantarflexion) cirka 50

SUBTALARA LEDERNA SAMT MELLANFOTSLEDERNA80% av inversion/eversion sker i subtalara lederna medan resten sker i midtarsala lederna

Inversion cirka 40 Eversion cirka 20

STABILITETFOTLEDENFrmre dragldetest (ffa test av lig fibulotalare anterior)Inversionstest (ffa test av lig calcaneofibulare)

Anamnes Och Internmed Status, Def Version II 100610JH

Documents

internmed status

status f

onkologiskt status

utfr status

lndrygg ortopediskt

gastroenterologiskt

fortstta p

axel ortopediskt