Analgésicos opioides

MORFINICOSSISTEMA OPIOIDE ENDOGENO

OPIOIDES EL TÉRMINO “OPIOIDE” SE APLICA DE FORMA

GENÉRICA PARA DESIGNAR UN GRUPO DE SUSTANCIAS NATURALES Y DE SUS DERIVADOS SEMISINTÉTICOS Y SINTÉTICOS

LOS UTILIZADOS EN CLÍNICA SON AGONISTAS

LOS POE Y LOS FÁRMACOS OPIOIDES PRODUCEN ANALGESIA AL UNIRSE A LOS MISMOS RECEPTORES

OPIOIDES ALCALOIDES (MORFINA)

NO ALCALOIDES (FENTANILO)

POE Y ANÁLOGOS,

EFECTOS FARMACOLOGICOS MÚLTIPLES EFECTOS FARMACOLÓGICOS,

ADEMÁS DEL ANALGÉSICO PROBABLEMENTE A CAUSA DE LA AMPLIA

DISTRIBUCIÓN DE LOS RO EN EL ORGANISMO.

SOMNOLENCIA

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

MIOSIS

EMESIS

EFECTOS FARMACOLOGICOS RETENCIÓN URINARIA

CONSTIPACIÓN

PRURITO

EUFORIA

ADEMÁS TRAS SU ADMINISTRACIÓN REPETIDA PUEDE APARECER TOLERANCIA Y DEPENDENCIA

SISTEMA OPIOIDE ENDOGENOEFECTOS CLINICOS

ANALGESIA

SEDACION

FELICIDAD

AUMENTAN LA SECRECIÓN ÁCIDO GÁSTRICA

RELAJAN LA MUSCULATURA DEL ESTÓMAGO E ÍLEÓN

BLOQUEAN LA SECRECIÓN EXOCRINA PANCREÁTICA DE INSULINA Y GLUCAGÓN

INHIBEN LA SOMATOSTATINA Y ESTIMULAN LIBERACIÓN DE DOPAMINA.

SISTEMA OPIOIDE ENDOGENOESTIMULOS LIBERADORES

ACUPUNTURA

RELACIONES SEXUALES

DEPORTE

EJERCICIOS DE RESISTENCIA

SUGESTION

SISTEMA OPIOIDE ENDOGENO

FAMILIA ENCEFALINA ENDORFINAS DINORFINAS ENDOMORFINAS ORFANINAS FQ

PRESURSOR PROENCEFALINA A

PROPIOMELANOCORTINA

PRODINORFINA DESCONICIDO PREPROORFANINA FQ

TRASMISORES

METENCEFALINA

LEUENCEFALINA

? ENDORFINA DINORFINA ADINORFINA B

ENDOMORFINA 1 Y 2 NOCICEPTINA/QFQ

RECEPTORES

? ? ? ? ROL 1

LOCALIZACION

SUPRAESPINAL/ESPINAL/

PERIFERICA

SUPRAESPINAL/PERIFERICA

ESPINALSUPREESPINAL

ESPINALSUPRAESPINAL

SUPRAES´PINALESPINAL

EFECTOS ANALGESIADEPRESION

RESPIRATORIA

ANALGESIA REGULACION HORMONAL

ANALGESIADISFORIA DIURESIS

ANALGESIADEPRESION

CARDIOVASCULAR

HIPERALGESIAANALGESIA

ESPINALDIURESIS

RECEPTORES OPIÁCEOS

Mu: el activador exógeno prototípico es la morfina

• Mu1: analgesia espinal y supraespinal, sedación inhibición de la respiración Modulación e inhibición de NT Excitadores, disminuye el peristaltismo

• Mu2: ocasiona depresión respiratoria, bradicardia, dependencia física euforia e íleo. No se han identificado activadores endógenos.

Delta: modula la actividad del receptor mu. Analgesia espinal y supraespinal, modulación de liberación y neurotransmisión hormonal

Kappa: Analgesia espinal y supraespinal, sedación disforia y efectos psicomimeticos promueve diuresis y no produce depresión respiratoria, disminución del peristaltismo

Sigma: ocasiona disforia, hipertonía, taquicardia taquipnea y midriasis.

RECEPTORES OPIÁCEOS

ANALGESICOS OPIOIDES SE CLASIFICAN UTILIZANDO DIFERENTES CRITERIOS

1) ORIGEN: NATURALES, SINTÉTICOS, SEMISINTÉTICOS

2) ESTRUCTURA QUÍMICA: FENANTRENOS, FENILPIPERIDINAS, BENZOMORFANOS, MORFINANOS

3) INTENSIDAD DE DOLOR QUE PUEDEN SUPRIMIR: DÉBILES, POTENTES

4) TIPO DE INTERACCIÓN CON EL RECEPTOR, AFINIDAD POR LOS RECEPTORES, EFICACIA (AGONISTAS, ANTAGONISTAS, AGONISTASPARCIALES, AGONISTAS-

ANTAGONISTAS) Y;

5) DURACIÓN DE ACCIÓN: CORTA, ULTRACORTA, RETARDADA.

AGONISTAS, ANTAGONISTAS Y

AGONISTA - ANTAGONISTA

FENTANILOCARECTERSITICAS Opiode sintético relacionado con las

fenilpepiridinas Es primordialmente un agonista mu y

es 80 veces más potente que la morfina como analgésico

Altamente lipofílico Vida medía de 5 a 20 minutos

FENTANILO MECANISMO DE ACCIÓN Depresión de los mecanismos de

transmisión aferente del dolor, propios del asta posterior de la médula espinal, del tronco cerebral y del cerebro límbico

Potencia la acción eferente endógena, controlante de la transmisión nociceptiva

Inhibición de la adenililciclasa Apertura de canales de potasio Cierre de canales de calcio.

FENTANILO EFECTOS Analgesia espinal Analgesia supraespinal Euforia Depresión respiratoria Miosis Estreñimiento Aumento de la presión de vías biliares. Somnolencia y perturbación cognitiva Estupor/coma Mioclonías

FENTANILOBIOTRANSFORMACIÓN El fentanilo se metaboliza en el

hígado y en la mucosa intestinal como norfentanilo

El norfentanilo no es activo farmacológicamente

Menos del 7% de la dosis se excreta inalterada en la orina, y solamente un 1% se excreta inalterada en las heces.

Los metabolitos se excretan principalmente en la orina

10% por bilis

FENTANILOEFECTOS ADVERSOS Depresión respiratoria Depresión circulatoria Hipotensión y colapso Rigidez muscular notable Astenia Cefalea Náuseas/vómitos Ansiedad, confusión, mareo, sequedad de boca,

insomnio, somnolencia Prurito, sudoración

FENTANILODOSIS Utilizado para anestesia transoperatoria-IV 2 a 150 microgranos/kg Analgesia posoperatoria-IV 0.5 a 1.5 microgramos/kg

NALFUBINACARACTERISTICAS Se caracterizan por activar

preferentemente el receptor opioide k, y por comportarse como agonistas débiles o incluso como antagonistas de receptores mu.

NALFUBINA El aumento de dosis fácilmente provoca

efectos psicotomiméticos Inducen menor grado de depresión

respiratoria No producen estreñimiento ni aumentan

la presión en vías biliares Menor potencialidad para producir

farmacodependencia Produce disforia

NALFUBINAEFECTOS ADVERSOS (bajas dosis) Depresión respiratoria Sedación Diaforesis CefalalgiaEFECTOS ADVERSOS (altas dosis) Disforia Torbellino de ideas Deformación de imagen corporal

NALOXONA No tiene actividad agonista

significativa.USOS CLÍNICOS Revierte la actividad agonista en

relación con opiaceos endógenos Reversión de la inconciencia Reversión de la depresión respiratoria Preservar cierto grado de analgesia Dosis bajas revierten los efectos

adversos de los opiaceos sin revertir la analgesia

NALOXONACARACTERISTICAS Son fármacos con alta afinidad por los tres

tipos de receptores opioides, en el orden m>d>k, pero con nula eficacia intrínseca

Compiten con los agonistas en su capacidad de unirse a los receptores, los desplazan, y sirven así para suprimir o evitar los efectos de cualquiera de los agonistas

NALOXONAEFECTOS SECUNDARIOS La reversión brusca de la analgesia

pueden generar estimulación simpática debida apercepción del dolor:

-Taquicardia-Hipertensión-Edema pulmonar -Sx agudo de depresión por

dependencia de narcoticos -Vómito

NALOXONADOSIFICACIÓN Pacientes posoperatorios que

presentan depresión respìratoria: Incrementos de 0.5 microgramos/kg cada 3 a 5 minutos hasta lograr ventilación adecuada.

La anestesia moderna se compone de cuatro componentes principales

Analgesia

Relajación muscular

Bloqueo neurovegetativo

Hipnosis

USO DE LOS OPIODES Los opioides cumplen dos de los

objetivos de la anestesia.

Los opioides como el Fentanilo son analgésicos y a dosis mayores (7 a 15 microgramos/Kg.) son bloqueantes simpáticos y a dosis mayores (20 a 30 microgramos) son bloqueantes tanto del simpático como el parasimpático.

Las indicaciones principales de los opioide en anestesiología son:

premedicación

complemento anestésico

anestésico principal

analgesia postoperatoria

PREMEDICACIÓN

Es conveniente el uso de los opioides como premedicación en aquellos casos que exista dolor o cuando vayan a realizarse procedimientos invasivos previos a la anestesia.

Existen drogas que cumplen más efectivamente ese objetivo.

COMPLEMENTO

Potencian la analgesia y la hipnosis de los agentes anestésicos volátiles y endovenosos

ANESTÉSICO PRINCIPAL El Fentanilo y sus derivados pueden ser

usados como anestésico principal.

Los opioides en especial los fentanilos son las drogas más utilizadas para ese fin.

ANALGESIA POSTOPERATORIA

En este caso se dan cuando los dolores postoperatorios son bastante intensos pero de preferencia se deben administrar otro tipo de fármaco

FÁRMACOS OPIOIDES

Receptor Efecto clínico Agonistas

Mu ( )mAnalg. supraespinal ( -1m )Depresión resp. ( -2m )Dependencia físicaRigidez muscular

MorfinaMetencefalinaBendorfinaFentanil

Kappa ( )k SedaciónAnalgesia raquídea

Morfina, NalbufinaButorfanol, DinorfinaOxicodona

Delta ( )d AnalgesiaConductualEpileptógeno

Leuencefalina - b endorfina

Sigma ( )s DisforiaAlucinacionesEstimulación respiratoria

PentazocinaNalorfina

FARMACOCINÉTICA Buena absorción vía subcutánea, IM,

oral.

Concentraciones altas en cerebro, pulmones, hígado, riñones y bazo.

Metabolismo hepático, excreción renal.

FARMACODINAMIA M. A.: unión a receptores específicos

acoplados a proteína G del cerebro y médula espinal, implicados en transmisión y modulación del dolor.

EFECTOS SNC: analgesia (sensitiva, afectiva),

euforia, sedación, depresión respiratoria, supresión de la tos, miosis, rigidez del tronco, náuseas y vómito.

Periféricos: bradicardia, hipotensión, estreñimiento, disminuye vaciamiento gástrico y producción de HCl, cólico biliar, relajan útero; aumentan ADH, PRL, GH; rubor, diaforesis, prurito.

USOS CLÍNICOS

Analgesia a situaciones de dolor de tipo severo y constante.

Edema agudo pulmonar: morfina IV Tos (codeína, dextrometofan) antitusígeno Diarrea (loperamida, difenoxina) Anestesia: premedicación por sedante,

ansiolítico y analgésico. Transoperatorio o anestésico principal (Fentanil 0.02-0.075 mg/kg); regional vía PD o SD.

VÍAS ALTERNATIVAS Supositorios: morfina, hidromorfina Parche transdérmico: fentanil. Intranasal: butorfanol. Oral transmucosa: fentanil. Analgesia Controlada por el Paciente

(ACP): dispositivo de infusión IV controlada por un botón que libera una dosis programada del analgésico.

CONTRAINDICACIONES Lesiones encefálicas: vasodilatación

cerebral.

Embarazo: dependencia física in utero, síndrome de supresión.

Función pulmonar alterada

Daño renal o hepático

AGENTES ESPECÍFICOS

AGONISTAS POTENTES1. Fenantrenos: Morfina, Hidromorfina,

Oximorfina; para tratar dolor intenso.

2. Fenilheptilaminas: Metadona. Administración VO, IV, SC, rectal. Útil para dolor neuropático o por cáncer de difícil tratamiento; vida media de 25-52 horas. Tolerancia y dependencia lentas: uso en desintoxicación (5-10 mg VO c/12 hrs x 3d)

AGONISTAS POTENTES3. Fenilpiperidinas: Meperidina, Fentanil,

Sufentanil, Alfentanil, Remifentanil. El Sufentanil es 5-7 veces más potente que el precursor.

4. Morfinanos: Levorfanol.

AGONISTAS LEVES-MODERADOS

1. Fenantrenos: Codeína, Oxicodona, Dihidrocodeína, Hidrocodona. Menos eficaces que morfina y más efectos indeseables. Se combinan con ASA o acetaminofén.

2. Fenilheptilaminas: Propoxifeno. Baja eficacia.

3. Fenilpiperidinas: Difentoxilato,Difenoxina, Loperamida. Uso en diarrea con atropina.

ANTAGONISTAS Naloxona, Naltrexona, Nalmefeno. Administración VO, IV. Vida media: 1-2 hrs.; 10 hrs.; 8-10 hrs. Usos: tratamiento de sobredosis agudas

de opioides, adicción a opioides, alcohólicos.

Dosis inicial: 0.1-0.4 mg IV (depresión respiratoria) ó 0.4-0.8 mg IV (SNC).

USO Y DOSIFICACIONES DE OPIOIDES MÁS COMUNES

Fármacos Uso Vía Dosis

MorfinaPremedicaciónAnestesia y analgesia transoperatoria

IMIV IMIV

0.05 – 0.2 mg/kg0.1 – 1 mg/kg0.05 – 02 mg/kg0.03 – 0.15 mg/kg

MeperidinaPremedicaciónAnestesia y analgesia transoperatoria

IMIVIMIV

0.5 – 1 mg/kg2.5 – 5 mg/kg0.5 – 1 mg/kg0.2 – 0.5 mg/kg

FentanilPremedicaciónAnestesia y analgesia transoperatoria

IV

IV

2 – 150 mg/kg

0.5 – 1.5 mg/kg

Sufentanil Anestesia transoperatoria

IV 0.25 – 30 mg/kg

Alfentanil

Anestesia transoperatoriaDosis impregnaciónInfusión de mantenimiento

IV

IV

8 – 100 mg/kg

0.5 – 3 mg/kg

Remifentanil

Anestesia transoperatoriaDosis de carga Infusión de mantenimientoSedación/ analgesia posoperatoria

IV

IV

IV

1.0 mg/kg

0.5 – 20 mg/kg

0.05 – 0.3 mg/kg