An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries Itai Shavit, MD.

An evidence based ED approach to Pediatric minor head injuries

Itai Shavit, MD

חודשים החליק מהעגלה.9תינוק בן הילד הקיא פעמיים טרם הגעתו למיון וכעת הוא

בוכה אבל ערני וחיוני.

היא ?GCS הערכת ה-לשחרר הביתה ?

? CTלהזמין להשגיח במיון מספר שעות ?

שעות ?24לאשפז ל-

מה הסיכון לחבלה תוך גולגולתית?

מינהל רפואהמינהל רפואה

מדינת ישראל - משרד החטיבה לענייני הבריאות

בריאות

הנדון: הנחיות קליניות לטיפול בנפגעי חבלת ראש קלה וזעזוע מוח

1999 באוקטובר 25

????

אין דיון בילדים כקבוצה נפרדת

2001 >>> 2005We now have more evidence…

Schutzman SA et al. Evaluation and management of children younger than two years old with apparently minor head trauma: proposed guidelines.

Pediatrics. 2001;107:983-993Simon B et al. Pediatric minor head trauma: indications for computed

tomographic scanning revisited .J Trauma. 2001;51:231-238

Palchak MJ et al. A decision rule for identifying children at low risk for brain injuries after blunt head trauma .

Ann Emerg Med. 2003;42(4):495-506Dunning J et al. A meta-analysis of variables that predict significant

intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child. 2004;89:653-659

2001 >>> 2005We now have more evidence…

Palchak MJ et al. Does an Isolated History of Loss of Consciousness or

Amnesia Predict Brain Injuries in Children After Blunt Head Trauma?

Pediatrics. 2004;113:507-513

Reed MJ et al. Can we abolish skull x rays for head injury?

Arch Dis Child. 2005;90:859-864

Macgregor DM et al. CT or not CT- that is the question. Whether it is better to evaluate clinically and x ray than to undertake a CT head scan.

Emerg Med J. 2005;22:541-543

Pediatric MHI ≠ Adult MHI

?Occult ICIגיל צעיר מהווה גורם סיכון משמעותי.��

מנגנון נפילה שונה: יותר נפילות ממדרגות, נפילה מידי ההורה, נפילה מעגלה/כיסא

אמנזיה היא נתון לא רלוונטי בתינוקות

חבלת ראש מכוונת )התעללות( הינה סיבה אפשרית לחבלת ראש בתינוקות

מקרים מיוחדים - לדוג' ילדים עם מחלות כרוניות כגון שיתוק מוחין, ילדים עם פיגור מוחי,

ילדים עם שאנט חדרי-פריתונאלי

Pediatric Minor head injury

הסימנים והסימפטומים של פגיעה תוך גולגולתית בגיל הצעיר הם לעיתים עדינים

ולא קלים לאבחנה. הבדיקה הגופנית )ובפרט הבדיקה

הנוירולוגית( של התינוק שונה מזו של המבוגר והיא תלויה בגיל ובסטאטוס

ההתפתחותי שלו

Occult ICI ?

Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured InfantsGreenes and Schutzman

Pediatrics 1999;104:861-867

A 1-year prospective study of all infants younger than 2 years of age presenting to a pediatric ED with head trauma

Occult ICI ?

608 patients

30 )ICI(

12/92 (0-2mo) 13/224 (3-11mo) 5/292 (12-24mo)

Occult ICI ?

Only 16/30 (52%) subjects with ICI had at least one of the following clinical symptoms or signs of brain injury: loss of consciousness, history of behavior

change, seizures, emesis, depressed mental status, irritability, bulging fontanel, focal neurologic findings, or vital signs indicating increased

intracranial pressure. 14/30 were asymptomatic

Of the 14 asymptomatic subjects with ICI, 13 (93%) had significant scalp hematoma

Occult ICI ?

Clinical signs of brain injury are insensitive indicators of ICI in young infants

A substantial fraction of infants with ICI will be detected through radiographic imaging of otherwise asymptomatic infants with

significant scalp hematomas

Asymptomatic infants older than 3 months of age who have no significant scalp hematoma may be safely managed without

radiographic imaging

רופאים שאינם מיומנים בבדיקת תינוקות: )בפרט בבד' הנוירולוגית(

● עלולים לטעות באבחון חבלת ראש משמעותית או

מיותרותCTלהרבות בביצוע בדיקות ●

בגיל הפדיאטרי:CTבדיקת ● נחשבת כגורם סיכון קרצינוגני עתידי

)אינה נטולת סיכונים. למי מותר?( דורשת סדציה ●

What’s the problem…. Lets CT them all …

Paterson A, Frush DP, Donnelly LF. Helical CT of the body: are settings adjusted for pediatric patients?

AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :297 –301

Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon W. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT.

AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :289 –296

Donnelly LF, Emery KH, Brody AS, et al. Minimizing radiation dose for pediatric body applications of single-detector helical CT.

AJR Am J Roentgenol.2001; 176 :303 –306

Derived from 50-year follow-up of atomic bomb survivors, medical exposures )especially radiation oncology( and occupational exposures

What’s the problem…. Lets CT them all …

Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. Brenner D, Elliston C, Hall E, Berdon W

Am J Roentgenol 2001; 176:289-96

“Assessment of the lifetime cancer mortality risks attributable to radiation from pediatric CT”

In the United States, of approximately 600,000 abdominal and head CT examinations annually performed in children under the age of 15 years, a

rough estimate is that 500 of these individuals will ultimately die from cancer attributable to the CT radiation

Radiation Risks and Pediatric Computed Tomography )CT(: A Guide for Health Care Providers )20/08/2002(

Radiation exposure is a concern in both adults and children. However, there are two unique considerations in children:

1. Children are considerably more sensitive to radiation than adults, as demonstrated in epidemiologic studies of exposed populations.

2. Children also have a longer life expectancy, resulting in a larger window of opportunity for expressing radiation damage.

Radiation Risks from CT in Children is a Public Health Issue

EXAM TYPE RELEVANTORGAN

APPROXIMATEEQUIVALENT DOSE TORELEVANT ORGAN (mSv)*

Pediatric Head CT ScanUnadjusted Settings**)200 mAs, neonate(

Brain 60

Pediatric Head CT ScanAdjusted Settings**)100 mAs, neonate(

Brain 30

Pediatric Abdominal CT ScanUnadjusted Settings)200 mAs, neonate(

Stomach 25

Pediatric Abdominal CT ScanAdjusted Settings)50 mAs, neonate(

Stomach 6

Chest X-ray )PA/lateral( Lung 0.01 / 0.15

Screening Mammogram Breast 3

* The lowest equivalent doses for which increased cancer risks were observed in A-bomb survivors were in the range of 50 to 200 mSv (5 to 20 rem).

** "Unadjusted" refers to using the same settings as for adults. "Adjusted" refers to settings adjusted for body weight.

…. All physicians who prescribe pediatric CT should continually assess its use on a case-by-case basis”

“….. it is important to limit CT radiation by following the ALARA )as low as reasonably achievable( principle. There is a variety of

strategies to limit radiation dose, including performing only necessary examinations, limiting the region of coverage, and adjusting individual CT settings based on indication, region

imaged, and size of the child…” P. Frush, L. F. Donnelly, and N. S. Rosen. Computed Tomography and Radiation Risks: What Pediatric Health Care Providers Should Know. Pediatrics, October 1, 2003; 112(4): 951 - 957

the Radiologist:

The ER doc:

Risk Minimizers vs. Test Minimizers

"לא נפקשש כלום"- "נישן טוב בלילה" -סכנת קרינה בטווח הארוך - בעיית סדציה - זמן- עלות-

- פחות קרינה אין צורך בסדציה- זמן- אין עלות לביה"ח- סיכוי יותר גדול לטעות-

הורים, עורכי דין, הנהלת הבית חולים ...

לעשות ""סיטי

"לא לעשות סיטי"

Factors Associated with Intracranial Injury

Historical of Exam Finding Comment

LOC Marginal PPV for detecting ICI

Emesis Marginal PPV for detecting ICI

Scalp Hematoma (< 2y/o) Good PPV for ICI

Facial Injury Marginal PPV for detecting ICI

Decreased GCS (from 15) Good PPV for detecting ICI

Headache Marginal PPV for detecting ICI

Focal neurologic deficit High PPV for ICI

Amnesia Marginal PPV for detecting ICI

*

Factors Associated with Intracranial Injury Historical of Exam Finding Comment

Irritability Marginal PPV for detecting ICI

Bulging fontanelle High PPV for detecting ICI (not common)

Clinical signs of skull Fx

) depressed or basilar(

High PPV for ICI

Age > 1 y/o Increased risk for ICI (expert consensus)

Age > 3 months High risk for ICI (expert consensus)

Progressively worsening vomiting Increased risk for ICI (expert consensus)

High energy mechanism of injury

)fall from height, MVC(

High risk for ICI (expert consensus)

LOC > 1 minute Increased risk for ICI (expert consensus)

האיגוד הישראלי לרפואה דחופה

החוג לרפואה דחופה ילדים

הגישה במלר"ד לחבלות ראש מינוריות בילדים

( - המלצות חוג רדי"ל להוספת פרק 99מינהל רפואה בנושא חבלות ראש קלות )שנת *פדיאטרי

התוויות קליניות - תרשים זרימה – הגישה במלר"ד לחבלות ראש מינוריות בילדים -

סרגל גלאזגוו מותאם גיל - - דף הנחיות להורים )לפני שחרור(

:ההמלצות נכתבו על ידי ועדה מיוחדת שהוקמה לצורך הוספת הפרק הפדיאטרי. הועדה כללה את *.ד"ר חזי ויסמן, יו"ר חוג לרדי"ל, מלר"ד מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקוה

מרכז רפואי "וולפסון", חולון, ד"ר יורם בן יהודה, היח' לרפואה דחופה ילדים ..ד"ר ליסה אמיר, מלר"ד מרכז רפואי "שניידר" לילדים, פתח תקוה

מרכז רפואי "אסף הרופא", ראשל"צ, ד"ר ערן קוצר, היח' לרפואה דחופה ילדים .ד"ר ערן טל אור, יח' הטראומה, מרכז רפואי "רמב"ם", חיפה

.ד"ר זאב פלדמן, היח' לנוירוכירורגיה ילדים, מרכז רפואי "שיבא" תל השומר .ד"ר יוסי בן ארי, היחידה לטיפול נמרץ ילדים ומלר"ד ילדים, מרכז רפואי "דנה", תל אביב.ד"ר איתי שביט, היח' לרפואה דחופה, בי"ח "מאייר" לילדים, מרכז רפואי "רמב"ם", חיפה

פרופ' משה רווח, יו"ר המועצה הלאומית לטראומה, ולהמלצות הועדה נשלחו לד"ר יצחק ברלוביץ, משנה למנכ"ל משרד הבריאות

Isolated HI GCS≥13

לאחר בדיקת ילדך/תך בחדר המיון נמצא כי הסבירות לחבלה מוחית היא קטנה ביותר ואינה .מצדיקה אשפוז, ולכן הוא/היא שוחרר/ה הביתה

לעיתים נדירות ביותר

סימני חבלה זו מופיעים באיחור ויש להיות ערני להתפתחויות או לשינויים במצב. במשך עשרים : וארבע השעות הראשונות לאחר החבלה יש לשים לב להופעת הסימנים הבאים

הקאות חוזרתשינוי בהתנהגות )כגון בלבול או ישנוניות( או שינוי במצב ההכרה

הופעת פרכוסים )התכווצויות(הופעה פתאומית של הליכה או עמידה לא יציבה

דימום מהאף או האוזןחולשת יד או רגל

הופעה פתאומית של כאבי ראש עזים או טשטוש ראיה

.בכל אחת מהתפתחויות אלה יש לחזור מיידית לבדיקה חוזרת בחדר המיון:במידה ומתעוררות שאלות ניתן לפנות ל

'חדר מיון במרכז הרפואי, טל. שעות מהשחרור48בכל מקרה יש לפנות לרופא הילדים או לרופא המשפחה לבדיקה חוזרת תוך

Take home messages.…

Physicians trained in the physical examination of young children should see these kids

Good history (high energy mechanism?) and a thorough physical examination is the key:Isolated HI? GCS 13-15 ? Scalp hematoma ?

Ottorhea? Rinorhea ?Depressed skull ? #

Does the neurological examination compatible with the age of the baby?

תודה