Amiodarona Amiodarona y Tiroideopatías Tiroideopatías Florencia Florencia Lustig Lustig Witis Witis Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga Médica Endocrinóloga 30 de abril 2014
AmiodaronaAmiodarona yyTiroideopatíasTiroideopatías
Florencia Florencia LustigLustig WitisWitisMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica EndocrinólogaMédica Endocrinóloga
30 de abril 2014
Biosíntesis y secreción de HT
AMIODARONA
• Fármaco antiarrítmico clase III (Dr Rosenbaum)• Acción: bloquea canales de K, Na, Ca, Rα- Rβ
adrenérgico• Semejanza estructural a las HT (análogo)• 37% de su PM contiene yodo• Comp. 200mg aporta 75mg de yodo• Metabolismo hepático: libera 7mg yodo/200mg• DEA (desetilamiodaona):1° metabolito• Droga anfifílica (hidrofílica/lipofílica):
AMIODARONA – cont.
• Absorción lenta y errática• Biodisponibilidad 40%• Deposito: tejido adiposo, hígado, pulmón,
tiroides, tejido conjuntivo, músculo cardiaco y esquelético
• T ½ : 60 días• Yoduria 50-100 veces superior (N: 150mcg/d)• Eliminación: digestiva 65%, sudor, saliva ,
lágrimas y semen
Estructura química de la amiodarona, la DEA y las HT
Drogas que inhiben síntesis y/o liberación de las HT
• Citokinas• Yodo y fármacos que contienen yodo• Litio: inhibe acoplamiento yodotirosinas y bloquea
la liberación de HT• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Antitiroideos (PTU, MMI, CBZ)• Tetraciclinas• Sunitinib (inhibidores de la TK)• Antiretrovirales• Amoniglutetimida• Otros: sulfodrogas, Talidomida, Isoniazidas,
etionamida, Pirazolonas
Acciones de amiodarona sobre la tiroides
Propias de la Amiodarona• Inhibe 5´deiodinasa tipo I• Inhibe 5´deiodinasa tipo II (1os 3 meses
de tto)de tto)• Disminuye transporte intracelular T4• Interactúa con R de HT: DEA antagonista
T3• Citotoxicidad tiroidea: induce apoptosis de
cel. Foliculares�Tiroiditis destructiva
Acciones de amiodarona sobre la tiroides
Propias del yodo:• Disminuye trasporte de yoduro• Disminuye síntesis de las HT: Efecto
Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff• Rápido bloqueo de la liberación de las HT• Disminuye actividad de antitiroideos• Bloquea la captación de I131 (dilución)
Efecto de la amiodarona sobre las HT
Efectos adversos de la amiodarona
• Microdepósitos corneales• Piel: Fotosensibilidad• Alteración hepatograma• Disfunción tiroidea• GI: anorexia, nauseas, constipación• Ataxia, temblores• Disfunción pulmonar: tos, neumonitis intersticial• Trastornos cardiacos: bloqueo AV, bradicardia
sinusal, torsades des points• Epididimitis, ginecomastia, disfunción eréctil,
cirrosis, cataratas, neuritis óptica
Disfunción tiroidea
• 15-20% ptes.• Produce hipotiroidismo y/o tirotoxicosis • Prevalencia varia según áreas deficientes o
suficientes en yodosuficientes en yodo• Importante establecer pautas PREVIO al inicio
con amiodarona:– Semiología tiroidea– PT: TSH, T3, T4, anticuerpos– Estudio por imágenes: ecografía, TAC, RMN
Eutiroideos tratados con amiodarona – Laboratorio
Tto < 3 meses Tto > 3 meses
T4 ↑ ↑/ N ↑
T3 ↓ ↓/ N ↓
TSH ↑ N (alterna)
T3r ↑ ↑
La Yoduria aumenta entre 50 – 100 veces con dosis de 200-400mg/dia
EUTIROIDEOS
• La mayoría revierten espontáneamente
• Mantener niveles de TSH elevados con dosis bajas de LT4
• Controles periódicos de la función tiroidea
• Definir tto según: grado de hipotiroidismo, edad del pte, cardiopatía subyacente
Hipotiroidismo inducido por Amiodarona (HIA)Amiodarona (HIA)
HIA
• Aparece 1os meses del tto (6-18 m)• Incidencia 5-25%• Mas frecuente en: mujeres, ancianos,
autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes autoinmunidad previa, y áreas yodo suficientes • 2° < reserva tiroidea: TAI, tto I131 o Cx tiroidea• Mecanismo:
– Acción antitiroidea del yodo por Efecto Wolff-Chaikoff (↓ HT por sobrecarga yodo)
– Acción antagonista DEA sobre R-T3
HIA
• Manifestaciones clínicas = hipotiroidismo
• Severas/crónicas: arritmias ventriculares e IRA
• HIA no remite espontáneamente al suspender amiodarona
• Eutiroideos remiten al suspender tto (60% 2-4 meses) 40% persiste mas de 8m
Manifestaciones clínicas
• Piel seca, pálida• Uñas frágiles, caída de cabello• Intolerancia al frío• Aumento de peso, constipación• Edemas manos y pies, macroglosia• Edemas manos y pies, macroglosia• Alteraciones de la memoria• Bradicardia, HTA• Voz ronca• Derrame pleural, pericárdico, ascitis• Alteraciones menstruales• Enlentecimiento de los reflejos
Seguimiento
Tratamiento • En caso de poder: suspender Amiodarona
• Controles periódicos del PT
• Intentar no reemplazar con LT4 pacientes • Intentar no reemplazar con LT4 pacientes añosos ni con hipotiroidismo leve
• Mantener comunicación con el cardiólogo del paciente
• Cautela según cardiopatía subyacente
Tirotoxicosis inducido por amiodarona (TIA)amiodarona (TIA)
TIA• Mas frecuente sexo masculino (M:F, 3:1) y áreas
yodo deficientes 5-10%
• 20% morbi-mortalidad con disfunción grave VI
• Asintomáticos: acción β-bloqueante de amiodarona, inhibición conversión T4 a T3 y DEA antagonista sobre R-T3
• TIA comienzo rápido e impredecible
• Puede aparecer 9 m luego de suspenderla
TIA: Signos y Síntomas
• Asintomáticos la mayoría• Aparición o reaparición de arritmias,
exacerbación de cardiopatía isquémica, ICC• Perdida de peso inexplicable 50%• Perdida de peso inexplicable 50%• Hiperhidrosis 42%• Palpitaciones 37%• Hiperkinesia 29%• Debilidad muscular 27%• Intolerancia al calor 24%• Debilidad generalizada y diarrea 12%
Tirotoxicosis
• Clasificación:�Tipo 1a (sobrecarga de yodo-BMN)
�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)
Efecto Jod Basedow
�Tipo 1b (sobrecarga de yodo-EG)
�Tipo 2 (daño citotóxico x DEA y Amiodarona -Tiroiditis química)
�Tipo 3 (mixta o indefinida)
20%
Seguimiento: pautas y recomendaciones
Pretratamiento : realizar palpación tiroidea y perfil tiroideo (TSH, T4, T3, ATPO. Realizar en caso de necesitar ecografía, o TAC sin cte/RMN en ancianos
Tto < 3 meses Tto > 3 meses
T4 ↑ ↑/ N ↑
Primeros 3 a 6 meses de tto : valores discordantes
A largo plazo : controlar estado tiroideo cada 6 meses con TSH, T4 o T4L y T3 o T3L
T3 ↓ ↓/ N ↓
TSH ↑ (<20mUI/L) N (alterna)
T3r ↑ ↑
TIA 1 – TratamientoMEDICO• MMI a dosis 20 a 60 mg/d
(compite con el yodo por los residuos tirosilo de TG)
• La amiodarona reduce la efectividad de los
QUIRURGICO: tiroidectomía T• BMN o BD según evoluciónIndicaciones:• Imposibilidad de suspender
la amiodarona• Descompensación cardíacaefectividad de los
antitiroideos (altas concentraciones intratiroideas de yoduro)
• Asociar litio 900-1350 mg/d por 4-6 sem.
• Normaliza 6-18 meses: T3 -T4 - yoduria <250mcg/d
• I131 (CC>10%)
• Descompensación cardíaca• Falta de respuesta al tto con
antitiroideos• Intolerancia/Reacciones
adversas a MMI• Grado de severidad de la
condición cardíaca y tiroidea del paciente
TIA 2 - Tratamiento
• Prednisona 0.5-0.7 mg/Kg peso/día durante 2-3 meses
• Suspendiendo amiodarona se reinstaura eutiroidismo en 3.5 meseseutiroidismo en 3.5 meses
Tratamiento - opciones
DRONEDARONA– no yodado– Contiene grupo metano sulfonilo– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– <t1/2, acumulación tejidos (<lipofilicidad)– Antagonista selectivo TRα1– ≠ amiodarona : no inhibe unión T3 a TRβ1
• Incidencia TIA eutiroideos 6% vs 1% con amiodarona y dronedarona respectivamente
Conclusiones• Existe 15-20% disfunción tiroidea en tratados
con amiodarona
• HIA es mas frecuente y mejor controlado
• La TIA es un desafío diagnostico y terapéutico
• Es importante descartar patología tiroidea ANTES de iniciar la amiodarona
• Monitorear al paciente semestralmente luego de iniciado el tto
Gracias por su atención!
Bibliografía
• Rizzo L., Bruno O., Medicina (Buenos Aires) 2011;71:63-74. Amiodarona y disfunción tiroidea
• HIPOTIROIDISMO.1ed 2009. Niepomniszcze H, Novelli J
• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona
• José Luis Paz-Ibarra . Anales de la Facultad de Medicina. Disfunción tiroidea inducida por amiodarona en la práctica clínica. v.72 n.1 Lima ene./mar. 2011.