Mise au point sur les Méningo-Encéphalites XIII ème Journée de Réanimation de Picardie Amiens le 24 mars 2010 Fabrice Bruneel Service de Réanimation – CH. Versailles Université de Versailles Saint Quentin en Yvelines Alexandra Mailles Institut National de Veille Sanitaire, Saint Maurice [email protected]
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Mise au point sur lesMéningo-Encéphalites
XIII ème Journée de Réanimation de PicardieAmiens le 24 mars 2010
Fabrice Bruneel Service de Réanimation – CH. Versailles
Université de Versailles Saint Quentin en Yvelines
Alexandra MaillesInstitut National de Veille Sanitaire, Saint Maurice
• Autres infections non ME : paraméningées, abcèscérébraux, empyèmes, endocardites, paludisme…
• Atteintes neuro-méningées non infectieuses• Et si le patient est immunodéprimé…• Autres diagnostics : de l’AVC au LED en passant par la
TBite cérébrale et l’encéphalopathie du choc septique…
Méningo-encéphaliteDéfinition...
La ME se définit comme un processus infectieux/inflammatoirecérébro-méningé responsable de troubles neurologiques (tblesconscience, signes focaux, hallucinations, convulsions...)
Elle s’accompagne habituellement d’une fièvre et d’uneréaction cellulaire dans le LCR (4 à 5 éléménts au moins…)
Le LCR est clair car il contient en majorité des lymphocyteset/ou des monocytes. S’il existe des polynucléaires, ils sont leplus souvent non altérés
Limites de la sémantique « ancienne »
• Méningite
• Méningo-encéphalite encephalitis• Encéphalite
• Myélite associée possible
• Plusieurs atteintes possibles selon étiologie
Chronologie• Méningites purulentes aiguës
• Méningo-encéphalites aiguës
• Méningite chronique (LCR anormal > 1 mois)
• A part : encéphalites « subaiguës » etmaladies à prions
Les étiologies infectieuses[C. Glaser, CID 2009; 49:1848-50]
• Sont très nombreuses• Certaines sont encore méconnues…• Sont variables selon la géographie +++• Sont variables dans le temps
– En baisse : rougeole , rubéole, oreillons (vaccination)– « Emergentes » : West Nile, enterovirus, Lyssa, Nipah, TBE…
• Isolement ne veut pas tjs dire pathogène– Mycoplasme, influenza, HHV6, parvovirus, rotavirus…
• Classement des cas selon exploration étio et données cliniques :
[A. Mailles, CID 2009]
– Cas certain : identification d’un agent infectieux dans le LCR pardiagnostic microbiologique
– Cas probable :• identification d’un agent infectieux par diagnostic direct dans un
échantillon différent autre que LCR;
• OU séroconversion
• OU titre IgM élevé dans le LCR
– Cas possible : titre IgM élevé dans le sérum OU symptômes etsignes biologiques très évocateurs d’une infection donnée, associés àdes caractéristiques épidémiologiques habituellement rencontrées chezles patients atteints par ces infections, et à un résultat négatif à un testconnu de faible sensibilité
ME aiguës primitivesd ’origine virale
• Atteinte directe SNC par le virus• « Polio encéphalites »• Voie sanguine (arbovirus, entérovirus...)
• Voie nerveuse (HSV, VZV, rage…)
ME aiguës infectieusesmais non virales
• Listeria monocytogenes• Mycobacterium tuberculosis• Et les autres : plus rares...
ME aiguës post infectieuses[R. Sonnevile, ICM 2008 & J Infect 2009]
• Atteinte immunitaire / post infectieuse• « Leuco encéphalite »• Physiopathologie mal connue
– Evolution lente (pas de souffrance cérébrale aiguë)– Panencéphalite sclérosante de Van Bogaert [RK. Gark, J Neurol 2008]
– Encéphalite morbilleuse retardée à inclusions– Panencéphalite progressive de la rubéole– LEMP, encéphalite VIH
Pour mémoire• Affections à prions [RT. Johnson, Lancet Neurol 2005]
– Caractère commun : spongiose du tissu cérébral
– Maladie de CJ et nouveau variant de CJ– Kuru– Insomnie fatale familiale et maladie de GSS
– Chronic wasting disease in deer and elk (sous surveillance)
1. Sémantique & Définitions
2.Etiologies infectieuses
3. Etiologies non infectieuses
• Etude multicentrique prospective en France métropolitaine
• Définition de cas :
– Patient de + de 28 jours, hospitalisé en métropole France en 2007
– Durée d’hospitalisation ≥ 5 jours pour les patients survivants
– Au moins une anomalie du LCR (≥ 4 GB/ml ou ≥0,4 g/l protéines)
– Fièvre ≥ 38°C
– Troubles prolongés de la conscience ou convulsions ou DTS ou signesneurologiques focalisés
Matériels et Méthodes
• Critères d’exclusion :– VIH +– Méningite sans encéphalite– Abcès cérébral, maladies à prions– Pathologies non infectieuses du SNC– Hospitalisation < 5 jours et survie
• Recueil de données :– Données démographiques
– Données cliniques à l’admission, après 4 et 7 joursd’hospitalisation et à la sortie
– Résultats des examens complémentaires
• CNIL, CPP, Biothèque
• Diagnostic étiologique– Exploration en 3 niveaux– Modification possible de la
séquence en cas d’exposition àun risque particulier
– Réalisation des testsdiagnostiques selon GBEA ettechniques adaptées, validées
• Collection biologique :– Prélèvements supplémentaires de
LCR, sérums précoces et tardifs,sang total, urines, écouvillonspharyngés
– Centralisation dans une biothèque
– Selon réglementation en vigueur surles biothèques
• Classement des cas selon exploration étio et données cliniques :
– Cas certain : identification d’un agent infectieux dans le LCR pardiagnostic microbiologique
– Cas probable :• identification d’un agent infectieux par diagnostic direct dans un
échantillon différent autre que LCR;
• OU séroconversion
• OU titre IgM élevé dans le LCR
– Cas possible : titre IgM élevé dans le sérum OU symptômes etsignes biologiques très évocateurs d’une infection donnée, associés àdes caractéristiques épidémiologiques habituellement rencontrées chezles patients atteints par ces infections, et à un résultat négatif à un testconnu de faible sensibilité
• 295 cas inclus par 106 services dans 44dpts– 17 exclus car diagnostic définitif non infectieux– 10 exclus en raison d’un diagnostic définitif
infectieux mais non méningo-encéphalitique– 15 retraits de consentement donné en urgence
ou par la famille après guérison (9 avaient undiagnostic étiologique établi)
253 patients inclus pourl’analyse
Inclusions
Caractéristiques démographiques
• 61% étaient des hommes (sex ratio H/F =1,6)
• Age médian 55 ans [1 mois – 89 ans]
26 patients (10%) étaient des enfants
• 13 (5%) résidaient hors de France
Exploration étiologique• Diag étiologique pour 131 pts
• Virus n=90• Bactéries n=40• Champignons n=1
• Aucune co-infection mise en évidence
• Résultat sérologique positif jugé non spécifiqueou non significatif pour 19 patients, considéréscomme « sans étiologie »
• Durée médiane d’hospitalisation 21 jours [2- 284]
• 118 (47%) patients hospitalisés en réanimation– 73 (29%) ventilation mécanique– 27 (11%) coma
• 26 décès (10%)
• Signes cliniques– Altération conscience ou cognitive pour 243 patients (96%)– Signes neurologiques focaux pour 113 patients (45%)– Convulsions chez 74 patients (29%)
• Sortie d’hospitalisation (n= 223 survivants)– 137 (61%) à domicile– 63 (28%) en établissement de convalescence– 8 (3.5%) en long séjour– 9 (4%) transférés vers leur pays de résidence– 6 (3%) vers domicile d’un parent ou maison de retraite
• Examen à la sortie– 140 (62%) signes neurologiques– 22 (10%) signes “psychiatriques”
Facteurs de risques de décès, analyse multivariée, casd’encéphalites, France 2007 (n=248)
• C. Glaser, CID 2006 : étude prospective en Californie2001-05, plateau technique spécifique
• J. Granerod, N. Crowcroft & Health Protection Agency,ICAAC 2009 : étude prospective, 24 CH en Angleterreet Pays de Galles, 2007-2008
Limites de la comparaison• Définitions de cas
– France 07 : Fièvre et 1 anomalie du LCR et tr conscienceprolongés ou déficit central ou crises convulsives ou DTS, et 5jours d’hospitalisation et VIH-
– Glaser 98-2005 : fièvre facultative, anomalie IRM ou EEG,hospitalisations courtes incluses, immunocompétents seulement
– Granerod 2007/8 : étude très proche, mais pas limitée auxorigines infectieuses
• Comparabilité des populations• Comparabilité des systèmes hospitaliers• Faible nombre de cas pédiatriques inclus en France
Californie 98-05 [CA. Glaser, CID 2006]Total = 1570 cas : 248 infectieux confirmés ou probables (16%) / 208 infectieux possibles (13%) / 122 non infectieux (8%) / 992 inconnus (63%)
France 2007
HSV22%
VZV8%
BK8%
inconnu 48%
Listeria5%
autres bacteries3%
parasite0%
autres virus6%
Bartonella1%
Adenovirus1%
BK1%
virus respiratoires2%
VHC1%
PESS0,5%
EBV1%
Streptocoques/ Staphylocoques
1%
sans étiologie69%
Chlamydia1%
VIH aigu0,5%
infections parasitaires
1%
autres2%
CJD1%
West Nile1%
VZV2%
HSV4%
EnteroV5%
M. pneumoniae7%
122 cas non infectieux : auto-immuns & vascularites (43%) / néoplasiques (27%) / métaboliques (7%) / divers autres (25%)
Californie 98-05[Glaser, CID 2006]
• Proportion + importante de Listeria en Francevs Californie
• Proportion moins importante des entérovirus etde Mycoplasma…
• Mise en évidence en Californie d’infections nonretenues dans notre étude : CJD, PESS, VIH
UK 2007/2008 : étiologies infectieuses
France 2007
HSV22%
VZV8%
BK8%
inconnu 48%
Listeria5%
autres bacteries3%
parasite0%
autres virus6%
HSV23%
VZV6%
BK6%
Listeria0% Autres bactéries
6%
Autres virus6%
Inconnu50%
Co-infections2%
parasitaire1%
UK 2007/2008
Presque idemsauf Listeria…
Niveau Virus Bactéries / Autres agents
Niveau1 • HSV1, HSV2,• VZV• Enterovirus• VIH (sérologie et Ag p24)
Principales affections pouvant mimer une ME infectieuse[adapté de : F. Bruneel, EMC Anesthésie Réanimation 2002, Méningoencéphalites]
Encéphalopathie médicamenteuse (± méningite)Sclérose en plaque
Echinococcose, trichinose
Maladie de BehçetNeurosarcoidoseSyndrome de Reye
Encéphalopathies d’origine infectieuse (Shigelladysenteriae, certaines souches de Yersiniaenterocolitica et d’E. coli, mélioidose [Pseudomonaspseudomallei])
En noir : antigènes intracellulaires En rouge : antigènes membranaires
L’exemple de l’encéphalite limbique paranéoplasique à Ac anti récepteur NMDA du glutamate
[J. Dalmau, Lancet Neurol 2008;7:1091-8]
PubMed : « NMDA-r » sur les 5 dernières années : 7277 ![T. de Broucker, MMI 2009]
• Atteinte inflammatoire auto-immune de tout ou partie du système limbique• Partie interne des lobes temporaux, hippocampe et amygdale, gyrus
cingulaires, fornix, septum, structures frontobasales et l’hypothalamus
• Les antigènes en cause (ici NMDA-r au glutamate) sont impliqués dans la « plasticitésynaptique » importante dans les phénomènes mnésiques et cognitifs
• Initialement décrit comme syndrome paranéoplasique sur tératome ovarien• Puis décrit chez l’homme et l’enfant en dehors d’un cancer