AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
AMENAZA DE
PARTO PRETERMINO
PARTO PRETERMINO
INCIDENCIA: 10 – 12%
ETIOLOGIA: 1/3 Amenaza Parto Pretérmino 1/3 Ruptura Prematura
Membranas 1/3 Iatrogénica MORBI - MORTALIDAD:
* 80% Mortalidad Perinatal * 50% Incapacidad Neurológica a Largo Plazo
PARTO PRETERMINO
1. DEFINICION
EMBARAZO >20 - <37 SEM:
CONTRACCIONES UTERINAS 4X20MIN – 8X60 MIN
+
1. RPM2. DILATACION 3 CM o BORRAMIENTO 80%3. CAMBIOS CERVICALES PROGRESIVOS
2. FISIOPATOLOGIA
Vías de estimulación de la actividad uterina
Vías de estimulación de la actividad uterina:
MADURACION DEL EJE HIPOTALAMO
HIPOFISIARIO DRENAL MATERNO - FETAL (+ CRH, E1- E2):
Estrés Materno- fetal Parto fisiológico.
INFLAMACION (+ Citoquinas: FNT, IL 1, 6 y 8):
Infección sistémica:
- Infección urinaria
- Infección cervico vaginal
- Enfermedad periodental
Infección corio-decidual
(20 – 40 % - < 32 sem)
HEMORRAGIA DECIDUAL (Trombina):
Abruptio placenta
DISTENCION UTERINA PATOLOGICA (+ Uniones Gap,
Receptores de oxitocina, síntesis Pg F 2 alfa en utero, e
IL 8 en membranas ovulares):
Gestación Múltiple Polihidramnios Anormalidades Uterinas.
3. FACTORES DE RIESGO 50%
Alto riesgo biosicosocial Bajo nivel socioeconómico Parto pretérmino previo
(17,2% vs. 4,4%) Aborto inducido 2 trim. Incompetencia cervical Exposición Dietil estilbestrol Anormalidades Uterinas Sobredistensión uterina Infección intraamniótica Ruptura premattura de
membranas
Dispositivo intrauterino Polihidramnios Gestación múltiple
Hipertensión inducida en el embarazo
Abruptio placenta Infección materna
Otros estado maternos febriles
Otras condiciones serias maternas: diabetes, HTA
Cirugía abdominal Trauma
4. MANEJO INICIAL EXITO: 70%
HISTORIA Y EXAMEN FISICO COMPLETO
REPOSO EN CAMA HIDRATACION ESTABLECER ETIOLOGIA
PARACLINICOS BASICOS:
Cuadro hemático PCR Parcial de orina Frotis de Flujo Vaginal (si hay leucorrea)
Prueba de bienestar fetal Ecografía obstétrica (si no hay reciente) Cervicometria
Cambios Cervicales Progresivos
EMBARAZO < 35 SEM:
UteroinhibiciónMaduración pulmonarReferencia a una unidad de
cuidado intensivo neonatal*
5. MANEJO INICIAL FALLIDO
30%
5.1 MADURACION PULMONAR
Betametasona 12 mg c/24 h x 2 dosis o Dexametasona 6 mg c/12 h x 4 dosis
Máximo efecto: 48 horas primera dosis Duración del efecto: 7 dias No se recomiendan dosis de refuerzo
MADURACION PULMONAR
Efectos en el neonato:
- < SDRN (0R 0.53)
- < HIV (OR 0.38)
- < Muerte Neonatal (OR 0.6)
- + Enterocolitis Necrotizante
MADURACION PULMONAR
Efectos en la Madre:- >Leucocitos: + 4.400 en las
siguientes 24 h. (Max. < 20.000)
- Hiperglicemia transitoria: las pruebas para valorar diabetes deben realizarse 1 sem. (mínimo 72 h) postadministración.
5.2 UTEROINHIBICION EXITO: 80%
INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS: Indometacina
BETA-2 ADRENERGICOS: Terbutalina
INHIBIDOR CANALES CALCIO: Nifedipina
SULFATO DE MAGNESIO
INHIBIDOR CANALES CALCIONifedipina
ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días, menor o igual a Indometacina.
INDICACION: APP DOSIS: 10 – 20 mg c/4-6 h. No uso sublingual Dosis mantenerse por 24 h de no actividad uterina. EFECTO ADVERSO: cefalea, rubor facial, nausea.
hipotensión, hiperglicemia ocasional. PRESENTACION: tab 10 mg.
INHIBIDOR SINTESIS PROSTAGLANDINAS
Indometacina ALTA EFECTIVIDAD: 72 h a 7 días. INDICACION: APP en gestaciones < 32 sem. ACCION: inhibidor reversible cicloxigenasa DOSIS: 50 mg y luego 25 mg c/6h (25-50 mg c/4-6 h) max. 48 h. Después
48 h debe hacerse seguimiento ecocardiografico e ILA. Dosis mantenerse por 24 h de no actividad uterina
EFECTO ADVERSO FETAL: cierre prematuro ductus arterioso; (-) Crecimiento arteriolar pulmonar, hipertensión arterial; (-) Crecimiento renal, falla renal;
Oligohidramnios (10%), efecto idiopático. La administración próxima al parto: HIV, enterocolitis necrotizante,
hemorragia postparto. CONTRAINDICACION: gestación >32 sem, sospecha sufrimiento fetal,
oligohidramnios (tomar ILA previo) PRESENTACION: tab 25 mg.
BETA-2 ADRENERGICOSTerbutalina
ALTA EFECTIVIDAD: a las 72 h. INDICACION: APP EFECTOS: B1-Receptoes Incrementa: F.C., contractilidad cardiaca, lipólisis Disminuye: motilidad intestinal C2-Receptores Incrementa: glicogenolisis Disminuye: tono arteriolar, actividad uterine, tono broncomotor DOSIS: 2,5 mcg, aumentar c/20-30<min, hasta efectividad o FC materna >120
lat/min. No uso subcutaneo. EFECTO ADVERSO: taquicardia materna y fetal, edema pulmonar hipotensión,
hiperglicemia, hipokalemia. CONTRAINDICACION: arritmia cardiaca, diabetes descompensada, hipertiroidismo. PRESENTACION: Amp. 0,5 mg. PREPARACION: 5 amp + 500CC DAD 5% = 2,5 mcg en c/30 cc por hora.
CONTRAINDICACIONES DE LA UTEROINHIBICION
Edad gestacionaL < 20 sem o > 35 sem Muerte fetal Madurez pulmonar presente Corioamnionitis Sufrimiento fetal agudo Preeclampsia severa Diabetes no controlada (Cetoacidosis, ppal.) Hipertiroidismo no tratado Malformación fetal incompatible vida Sangrado vaginal severo o Abruptio placentario Contraindicaciones relativas: Infección materna severa u otras enfermedades Ruptura prematura de membranas Borramiento cervical > 50% ppal. o dilatación > 3 cm
DESCARTAR INFECCION INTRA-AMNIOTICA
Cultivo de líquido amniótico:
Positivo( 0 – 24 %)
6. UTEROINHIBICION FALLIDA
20%
7. RIESGO DE PARTO PRETERMINO
Cervicometria transvaginal < 20 mm
Fibronectina cervicovaginal (+)
Bishop > 6
CERVICOMETRIA
CERVICOMETRIA
Fetal fibronectin as a predictor ofpreterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial.Peaceman AM et al.Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 13–18.
Fibronectina Parto Pretérmino
> 15 mm 0,5%
< 15 mm 13%
8. PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO
Prueba
22 - 24 semanas
Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo Positivo
Valor Predictivo Negativo
Contracciones uterinas nocturna > 4/h
8.6 96.4 25.0 88.3
Contracciones uterinas diurnas > 4/h
0 98.4 0 87.0
Fibronectina cervico- vaginal > 50 ng/ml
18.9 95.1 35.0 89.4
Longitud cervical
< 25 mm47.2 89.2 37.0 92.6
Bishop > 4 35.1 91.0 35.1 91.0
9. PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO
TRATAMIENTO DE
LAS INFECCIONES
RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS
1. DEFINICION
Ruptura de las membrana corio-amnióticas antes del inicio del trabajo de parto.
(RPM prolongada: > 24 h.)
2. INCIDENCIA
5 – 15 %
74% Maduros 5% Prematuros
(1000-2500 gr) <0.5% Inmaduros
3. ETIOLOGIA
Desconocida
Infección local ascendente cervicovaginal
(Proteasas bacterianas: Matrix metaloproteinasa-9)
Polihidramnios
Incompetencia cervical
Procedimientos: Cerclaje cervical Amniocentecis
3. ETIOLOGIA Factores asociados:
- Bajo nivel sociocultural- Desnutrición (def. Vit C y E)- Tabaquismo- Cocaína- Embarazo múltiple- Abruptio placenta- Ruptura prematura previa- Cirugía o trauma previo cervical- Dispositivo intrauterino- Trabajo excesivo.
4. COMPLICACIONES
Inducción del Trabajo de Parto
Infección Intra-amniótica
Hipoxia - Asfixia Fetal
Síndrome Deformación fetal
4.1 INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
A término 90% en 24 h.
28 – 34 sem. 50% en 24h.
80-90% en 1ª sem.
< 26 sem. 50% en 1ª sem
4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA
1/≈ Edad Gestacional≈ Tiempo de Ruptura (Embarazos a término)
≈ Tiempo del 1º tacto vaginal
Infección Materna: corioamnionitis.
Corioamnionitis:- RPM prolongada 3 – 15 %- RPM pretérmino 15 – 25 %- RPM < 24 sem. > 40 %
4.2 INFECCIÓN INTRA-AMNIÓTICA
Infección fetal: Sepsis, neumonía, infección urinaria,
onfalitis, conjuntivitis. En pretérmino, secund. paralisis cerebral.
Sepsis neonatal:- RPM prolomgada + corioamnionitis 3 – 5 %- RPM pretérmino 5 %- RPM pretérmino + corioamnionitis 15–20 %
4.3 HIPOXIA - ASFIXIA FETAL
Prolapso cordón (1.5%), principalmente en presentaciones no encajadas
Estado fetal insatisfactorio por compresión del cordón (8.5%) con o sin trabajo de parto
Infección intra-amniótica
Abruptio placenta
4.4 SÍNDROME DEFORMACIÓN FETAL
Gestación < 26 sem + RPM > 3 sem.
RCIU Malformaciones por compresión de cara y
extremidades Hipoplasia pulmonar (20%)
5. EVALUACION DE LA PACIENTE
Confirmar el diagnóstico Determinar edad gestacional Descartar Infección intraamniótica Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal
5.1 Confirmar el diagnóstico
Historia clínica (Sensibilidad: 90%)
Especuloscopia con especulo esteril + Maniobra de Valsalva
5.1 Confirmar el diagnóstico
Estudio líquido del fondo de saco posterior:
- Prueba de Helecho
- Prueba de Nitrazina
5.1 Confirmar el diagnóstico
Valoración ecográfica ILA
Amniocentecis:
- Pruebas de colorante
- Maduración pulmonar
- Descartar infección intraamniótica
5.2 Determinar edad gestacional
5.3 Descartar Infección intraamniótica
Criterios de Gibbs para Corioamnionitis Clínica
- Fiebre (> 37.8·C) + dos o más de los siguientes: - FC materna > 100 lat/min - Sensibilidad uterina - Leucocitocis > 15.000/cc - Descarga vagina fétida - FC fetal > 160 lat/min
Previamente descartar otros focos de infección
Criterios en Líquido Amniótico
- Cultivo positivo - Tinción de Gram: positiva - Glicemia: < 15 mg/dl - Leucocitos: > 5 por campo o 50 por ml - Interleuquina 6: positiva (11,3 ng/ml)
5.4 Descartar Trabajo de Parto Tacto vaginal restringir solo a
valoración en trabajo de parto
5.5 Descartar Hipoxia – Asfixia Fetal Pruebas de Bienestar fetal diarias o
según cuadro clínico.
6. TRATAMIENTO
Infección Intraamniótica Descartada
Infección Intraamniótica Confirmada
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
Embarazo > 35 sem o con madurez pulmonar:
- Desembarazar - A/B profilactico: Ampicilina 2 gr IV c/ 6h, si
la ruptura prematura es mayor de 12 horas, hasta el momento del parto.
* A la gestante con una presentación fetal no encajada debe recomendarse reposo absoluto en cama, como prevención al prolapso de cordón.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
Embarazo 25 - < 35 sem:
- Maduración pulmonar - A/B: Ampicilina- Desembarazar 48 h. luego 1ª dosis de
corticosteriodes. - No uteroinhibición
- Manejo expectante: 34 semanas
6.1 Infección Intraamniótica Descartada: Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante
En este grupo de pacientes podrá realizarse un manejoexpectante, si no hay condiciones asociadas maternas o fetales que lo contraindiquen.
Esquema de maduración pulmonar: Betametasona 12 mg IM, cada 24 horas por 2 dosis o Dexametasona 6 mg IM, cada 12 horas por 4 dosis.
Antibióticos profilácticos: Ampicilina 2 gr IV cada 6 horas y Eritromicina (estearato – etilsuccinato. estolato = hepatoxicidad) 500 mg. VO cada 8 horas, durante las primeras 48 horas; y luego, Ampicilina 1 gr VO cada 6 horas asociado a Eritromicina 500 mg. VO cada 8 horas, por 5 días.
Se contraindica el uso de los antibioticos profilácticos por más de 7 días en este grupo de pacientes.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
Embarazo 25 - < 35 sem: Manejo expectante
Se contraindica la uteroinhibición. Realizar control diario de cuadro hemático, VSG,
PCR y pruebas de bienestar fetal (monitoria fetal e Índice de líquido amniótico, 2 veces por semana).
Realizar valoración del crecimiento fetal: bisemanalmente se realizará una ecografía para valorar el crecimiento y el desarrollo fetal.
La terminación del embarazo se llevará a cabo cuando la edad gestacional sea de 34 semanas o antes, si hay indicación por causa materna o fetal.
6.1 Infección Intraamniótica Descartada:
Embarazo < 25 sem:
- Reforzar trabajo de parto, previo consentimiento informado de los padres.
6.2 Infección Intraamniótica Confirmada:
A/B: Clindamicina – Gentamicina
Desembarazar, independiente de edad gestacional
7. ATENCION DEL PARTO
Vía del parto: de acuerdo a condiciones materno-fetales
Monitoria estrecha del bienestar fetal
Revisión uterina: descartar infección endo-uterina
Si se confirma infección:
A/B: Clindamicina – Gentamicina
MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS