ARTIGO DE REVISO
Alteraes anatmicas e fisiolgicas do idosoPhysiological and
anatomical changes in elderly
Miriam Gondim Meira Tibo (1)
(1) Residente do Servio de Clnica Mdica do Hospital Ana Costa,
Santos/SP. Instituio: Servio de Clnica Mdica do Hospital Ana Costa,
Santos/SP. Correspondncia: Rua Carlos Sampaio, 157 apto 111, CEP
01333-021, So Paulo/SP. Email:[email protected] Recebido em 12 de
dezembro de 2006; aceito para publicao em 27 de fevereiro de
2007.
RESUMO Os idosos representam, atualmente, uma parcela importante
da populao brasileira e mundial com tendncia a crescimento.
Conhecer as alteraes anatmicas e fisiolgicas que ocorrem nos idosos
torna-se algo muito importante para a maioria dos profissionais da
rea de sade que, a cada dia, tero mais contato com essa populao.
Saber distinguir o envelhecer com sade, senescncia, do envelhecer
com doenas, senilidade, auxilia na assistncia sade, proporciona
realizar preveno, deteco precoce e tratamento de afeces e ainda
evita as iatrogenias, to comuns nesse grupo. Descritores: idoso;
fisiologia
ABSTRACT Nowadays elderly represent an important part of world
and Brazilian population in straight heighten. To get to know its
physiological and anatomical changes is essential for the majority
of health professionals that deal every day more and more with
these group. Understand the difference between aging with health,
senescence, and aging with disease, senility, is extremely
important in their healthcare. It helps to predict, to treat their
common affections and also to avoid iatrogenias. Key words:
elderly; physiology
INTRODUO Os idosos representam um grupo especial e em
crescimento, grupo este que, para ser melhor compreendido, gerou a
necessidade da criao de uma cincia e especialidade mdica, a
Gerontologia e Geriatria, respectivamente. Conceitualmente, a
Geriatria significa medicina do idoso e compreende,
atualmente, a assistncia mdica (preveno e tratamento),
psicolgica e scioeconmica e envolve, portanto, um trabalho
multidisciplinar1. A Gerontologia significa o estudo do
envelhecimento e das suas conseqncias biolgicas, mdicas,
psicolgicas e scio-econmicas(1). Segundo o Estatuto do Idoso,
idosos so todos os indivduos com idade igual ou superior a 60 anos
e, atualmente, representam cerca de 9% da populao brasileira, com
tendncia a crescimento(1,2,3). O envelhecimento da populao uma
tendncia mundial e reflexo de vrios fatores, como a diminuio das
taxas de mortalidade e fecundidade, progresso da medicina e avanos
tecnolgicos que, juntos, possibilitaram um aumento na expectativa
de vida, que varia dependendo da regio. No Brasil, por exemplo, a
mdia de expectativa de vida, atualmente, 70 anos(1,3,4). Falar em
envelhecimento pode ter implicaes filosficas, j que esse termo
lembra provecto, isto , muito conhecedor ou experimentado. Essa
concepo, no entanto, parece ter ficado no passado, uma vez que, nos
tempos atuais, tem -se usado a expresso envelhecimento para definir
algo que est perdendo valor, que est caminhando para o fim. O
envelhecimento pode ser considerado como uma fase final de todo um
continuum que a vida, comeando com a concepo e terminando com a
morte. Ao longo desse continuum, possvel identificar outras fases,
como desenvolvimento, puberdade e maturidade. O envelhecimento
aquele perodo que sucede a maturidade, sendo caracterizado pelo
declnio das funes orgnicas, aumentando, assim, a susceptibilidade
ecloso de doenas, que terminam por levar o idoso morte(6). Ao se
considerar o envelhecimento de um ser vivo, particularmente do
homem, de fundamental importncia distinguir o que conseqncia desse
processo, daquilo que secundrio a estados mrbidos que so freqentes
nessa fase da vida. A senescncia resulta do somatrio de alteraes
orgnicas, funcionais e psicolgicas do envelhecimento normal,
enquanto a senilidade caracterizada por afeces que freqentemente
acometem os indivduos idosos. As doenas so as causadoras da perda
das reservas orgnicas e, conseqentemente, da acelerao do
envelhecimento, processo de declnio gradativo da funo dos v rios
sistemas orgnicos9. Conhecer a diferena entre esses dois processos
d subsdios para saber quando intervir e evita atribuir
caractersticas da senilidade senectude. Muitas vezes, o limite
entre esses dois estados no to preciso (6-8). Estima-se que o ser
humano pode alcanar a idade de 120 anos ou mais, ainda com um mnimo
de reserva, desde que no apresente, durante toda vida, qualquer
tipo de doena ou distrbio9. A maior idade alcanada pelo ser humano
registrada at hoje foi 120 anos no gnero masculino e 122 anos no
feminino (9). Postula-se que o envelhecimento seria a expresso
biolgica de um pagamento que o organismo faz por dvidas contradas
pela necessria e constante adaptao neuro-endcrino-metablica durante
toda a vida. A maior parte dos fenmenos observados no
envelhecimento parece ser derivada da modificao neuroendcrina,
relacionada com o nvel de funcionamento cerebral, especialmente do
hipotlamo. Ainda no h meios de parar esse processo, porm, alguns
conhecimentos j apontam os fenmenos adaptativos que contribuem para
seu aceleramento, destacando-se(11): a) as situaes de estresse
repetidos e intensos, sejam de natureza somatognica (cirurgias,
doenas, traumatismos) ou psicognica (tenso, sofrimento, angstia)
ocasionam aumento dos nveis de cortisol e provvel inibio do sistema
imunolgico; b) a exposio repetida ao frio, como causadora de
estresse, ao provocar aumento da funo tireoidiana, reduzindo,
assim, a proteo ao envelhecimento; c) os efeitos das radiaes,
especialmente as ionizantes, excitam o eixo hipotlamo-hipofisrio,
com maior formao de radicais livres; d) a luminosidade exagerada,
quanto intensidade e durao, produzem envelhecimento precoce em
animais de experimentao, talvez por causar depresso da secreo da
glndula pineal;
e) a dieta com consumo exagerado de alimentos que parece
determinar um aceleramento do envelhecimento talvez por ao tireide
estimulante dos lpedes, enquanto a dieta menos calrica parece
retardar o processo. A desnutrio tambm acelera o envelhecimento por
ocasionar estmulo do eixo hipotlamo-hipofisrio; f) a atividade
sexual parece interferir no envelhecimento negativamente. Ratos
virgens apresentam sobrevida maior em comparao com ratos que
desenvolviam atividade sexual normal. Durante o ato sexual, h uma
fundamental e definida participao do hipotlamo, como regulador da
conduta endcrina; g) o tabagismo tambm entra como fator acelerador
do envelhecimento. Anatomia e fisiologia do envelhecimento de suma
importncia entender as peculiaridades anatmicas e fisiolgicas do
envelhecimento para poder melhor tratar o idoso (7,8,12). A
composio e forma do corpo A partir dos 40 anos, a estatura diminui
cerca de 1cm por dcada. Essa perda devese reduo dos arcos dos ps,
aumento da curvatura da coluna vertebral, alm da diminuio do
dimetro dos discos intervertebrais. Os dimetros da caixa torcica e
do crnio tendem a aumentar com o envelhecimento. H tambm
crescimento do nariz e das orelhas, dando a conformao tpica facial
do idoso (6,8). A composio do corpo tambm se altera, havendo um
aumento do tecido adiposo no tronco, principalmente nos omentos,
regio perirrenal e diminuio nos membros inferiores. O teor total de
gua corprea diminui por perda de gua intracelular. O potssio total,
on potencialmente intracelular, tambm diminui. No geral, ocorre
reduo do nmero de clulas em todos os rgos, sendo os mais afetados,
em relao perda de massa, os rins e o fgado. Os msculos tambm sofrem
prejuzo ponderal com o passar do tempo(6,8,14). Pele e anexos A
pele constituda por duas camadas, a epiderme e a derme. A epiderme
formada puramente de clulas, enquanto a derme constituda por tecido
conjuntivo que contm fibras colgenas e elsticas que do elasticidade
e firmeza pele. Com o envelhecimento, essas fibras alteram-se e a
elastina torna-se porosa, perdendo, assim, a elasticidade e dando o
aspecto da pele do idoso, evidenciado pelas rugas. As espessuras da
pele e do subcutneo diminuem, os vasos sangneos rompem-se com
facilidade, propiciando o aparecimento de equimoses aos menores
traumas e predispondo a hipotermia em condies ambientais de grande
resfriamento (8,13,14). So tambm comuns manchas salientes e
escuras, conhecidas como queratose seborrica. Essas alteraes so
intensificadas nas reas de pele expostas a luz(8,13). A plpebra
inferior tende a ficar com formato de bolsa, por apresentar edema
juntamente com herniao de gordura(8,13). As glndulas sudorparas e
sebceas diminuem sua atividade, resultando em pele seca e spera,
mais sujeita s infeces e mais sensvel s variaes de temperatura. H
diminuio da regulao trmica pela menor sudorese, o que pode levar ao
choque trmico em situaes de grande aquecimento (8,13,14). O nmero
de melancitos reduz, o que resulta em palidez da pele do idoso e
tambm sofrem alteraes no seu funcionamento em certas regies como
face e dorso da mo, levando formao de manchas hiperpigmentadas,
marrons, lisas e achatadas(2). O envelhecimento causa modificao na
pilificao corprea. H diminuio do numero de plos, exceto em algumas
regies como narinas, orelhas e sobrancelhas(8,13). As unhas do
idoso tornam-se opacas, frgeis, finas e sem brilho. Apresentam
diminuio da velocidade de crescimento, a partir da terceira dcada,
e estrias longitudinais em 67% das pessoas com mais de 70 anos.
Pode tambm ocorrer onicodistrofia e onicogrifose (13).
Sistema sseo O tecido sseo uma forma rgida de tecido conjuntivo,
formado por ostecito s, osteoblastos e osteoclastos. Os ostecitos
encontram-se embebidos numa matriz protica de fibras colgenas
impregnadas de sais minerais, especialmente fosfato de clcio. As
fibras colgenas do elasticidade e os minerais, resistncia. Na
infncia, dois teros da substncia ssea so formados por tecido
conjuntivo. Na velhice, so os minerais que predominam(15). H dois
tipos principais de ossos: o compacto e o esponjoso. O osso
compacto mais denso, menos ativo metabolicamente e encontra-se na
camada externa da difise dos ossos longos, sendo conhecido como
cortical. O osso esponjoso ou trabecular aparece nas epfises e
constitudo por espculas sseas separadas por espaos. Cerca de 75% do
osso do corpo compacto e 25%, esponjoso (8,15,19). O pico de massa
ssea alcanado entre 30 e 40 anos de idade, sendo maior nos homens
do que nas mulheres. Alguns anos aps esse pico, comea a ocorrer
perda progressiva de massa ssea, que de aproximadamente 3,3% ao ano
em homens e de 1% ao ano em mulheres, tanto a massa cortical como a
trabecular(6,14,17,19). Nas mulheres, aps a menopausa, essa perda
aumenta em at dez vezes(6,14). Com o envelhecimento, h um aumento
da reabsoro ssea, diminuindo a espessura do osso compacto, enquanto
no osso esponjoso h um a umento no tamanho das trabculas por perda
de lminas sseas(8,19). Histologicamente, o tecido sseo compacto
formado por lamelas concntricas ao redor de um canal que contm
vasos sanguneos, o sistema de Harvers. No idoso, esse sistema tambm
se altera, os canais tornam-se mais amplos, com zonas de reabsoro
interna tornando a cortical mais porosa e delgada, como uma espcie
de esponjosa. (8) O osso um tecido dinmico, que est em constante
remodelao, no uniforme, por toda vida. O processo de remodelao
realizado por dois tipos especiais de clulas: os osteoblastos,
clulas formadoras de osso e os osteoclastos, clulas responsveis
pela reabsoro ssea(15-17,19). Ambos so derivadas de clulas
progenitoras da medula ssea. Os osteoblastos pertencem linhagem
mesenquimal do estroma da medula e os osteoclastos da linhagem
hematopoitica(16,15). O envelhecimento modifica a atividade celular
na medula ssea, ocasionando reabastecimento inadequado de
osteoclastos e osteoblastos e tambm desequilbrio no processo de
reabsoro e formao ssea, resultando em perda ssea. A
osteoclastognese excessiva e a osteoblastognese inadequada so
responsveis pela desarmonia entre formao e reabsoro ssea observada
na menopausa e no envelhecimento(15-17). Sistemas articular e
muscular O sistema muscular responsvel pelo movimento do corpo
juntamente com o sistema articular. constitudo, basicamente, por
msculo esqueltico (8,18). O envelhecimento altera msculos e
tendes(8,14,17). No msculo, h perda de massa muscular com diminuio
do peso, da rea de seco transversal e do nmero de clulas. Muitas
clulas atrofiam e morrem; outras so substitudas por tecido adiposo
e conjuntivo, ocorrendo um aumento do tecido adiposo e do colgeno
intersticial na musculatura do idoso. No tendo, h aumento do
comprimento e diminuio da rea de seco transversal, o que induz uma
reduo da resistncia tendinosa com o aumento da idade (8,17). A
perda de clulas musculares com a idade depende do grau de atividade
fsica que o indivduo exerce, de seu estado nutricional e do aspecto
hereditrio. Os diferentes msculos sofrem o processo de atrofia de
modo diferente no mesmo indivduo. Os msculos que se usam menos
atrofiam-se mais(8,17). A esse declnio muscular relacionado idade
designa-se sarcopenia, termo que denota o complexo processo do
envelhecimento muscular associado diminuio da massa, da fora, e da
velocidade de contrao. A etiologia da sarcopenia multifatorial,
envolvendo alterao no metabolismo do msculo, alteraes endcrinas e
fatores nutricionais e genticos. O grau de sarcopenia no o
mesmo
para diferentes msculos e varia entre os indivduos. importante
destacar que o declnio muscular maior nos membros inferiores, o que
compromete o equ ilbrio, a marcha e a ortostase(17).
Microscopicamente, encontra-se no citoplasma da clula muscular do
idoso acmulo de substncia eletrodensa com estrias longitudinais, de
significado desconhecido e miofibrilas desorganizadas (8). As
placas motoras, que no jovem mostram uma srie de pregas regulares,
no idoso apresentam aumento do nmero de pregas e a fenda sinptica
fica mais ampla, com menor rea de contato entre axnio e placa
motora. Ao mesmo tempo, h diminuio da quantidade acetilcolina
liberada nas sinapses(8). Assim como os msculos, as articulaes
tambm sofrem modificaes com o envelhecimento. H reduo do contedo de
gua de tendes e ligamentos juntamente com alteraes no sistema
colgeno e elstico, ocasionando o enrijecimento dessas
estruturas(6,8). Nas suturas do crnio, os ossos so unidos por
tecido fibroso que, com o envelhecimento, vai sendo substitudo por
osso, processo que tem incio aos 30 anos. O crnio tende a ter menor
nmero de ossos, ocasionando diminuio da resistncia dessa articulao
a fraturas(8,18). Os discos intervertebrais so articulaes
constitudas por um ncleo pulposo e um anel fibrocartilaginoso. No
idoso, o ncleo pulposo perde gua e proteoglicanos e suas fibras
colgenas tornam-se espessas e em maior nmero. No anel fibroso,
ocorre o contrrio, h perda de clulas, depsito de clcio e as fibras
colgenas espessas tornam-se mais delgadas. Todas essas alteraes
fazem a espessura do disco intervertebral diminuir, acentuando-se
as curvas da coluna, contribuindo para a cifose torcica, muito
comum entre os idosos e mais freqentes nas regies cervical e
lombar(8). Nas articulaes sinoviais, so observadas alteraes
importantes com o envelhecimento. A cartilagem torna-se mais
delgada, surgem rachaduras e fendas na sua superfcie, uma vez que,
com o envelhecimento, diminui o nmero de condrcitos, gua e
proteoglicanos, enquanto as fibras colgenas aumentam em nmero e
espessura. Essas alteraes ficam mais freqentes com o avanar da
idade(8). Sistema nervoso O sistema nervoso o sistema biolgico mais
comprometido com o processo do envelhecimento, pois responsvel pela
vida de relao (sensaes, movimentos, funes psquicas, entre outros) e
pela vida vegetativa (funes biolgicas internas) (8,20). As alteraes
mais importantes do envelhecimento ocorrem no crebro. O crebro
diminui de volume e peso (6,8,14,20). Nota-se ema reduo de 5% aos
70 anos e cerca de 20% aos 90 anos de idade Ocorre certo grau de
atrofia cortical, com conseqente aumento volumtrico do sistema
ventricular, que bem evidenciado pelo estudo tomogrfico (6,8). A
reduo da massa enceflica est associada perda neuronal, que no
uniforme em todas as reas cerebrais(6,8,14,20). Essa perda ocorre
especialmente no crtex dos giros pr-centrais, que a rea motora
voluntria, giros temporais e tambm no crtex do cerebelo (6,8,20).
Microscopicamente, nota-se, com o envelhecimento, o acmulo de um
pigmento, a lipofucsina, dentro das clulas nervosas (8,14,20). Esse
est ausente nas clulas nervosas dos recm-natos. Entretanto, no
aceito por todos que a presena deste pigmento seja prejudicial ao
funcionamento dos neurnios8. Com o envelhecimento, os dendritos dos
neurnios deformam -se e diminuem de nmero em vrias reas do crtex, o
que reduz a rea de superfcie para sinapses. Essas alteraes podem
evoluir at a morte completa da clula(8). No giro do hipocampo do
idoso, que uma rea associada memria para fatos recentes,
encontram-se as denominadas placas neurticas e os emaranhados
neurofibrilares. Esses so massas de neurofibrilas no interior do
citoplasma
neuronal, enquanto as placas neurticas so massas de protena
amilide situados entre os neurnios. O significado funcional desses
elementos no conhecido. No entanto, so observados em grande
quantidade nos crebros de pacientes com Alzheimer e doena de
Parkinson. Em alguns idosos, o nmero desses elementos pequeno e
parece no alterar as funes celulares(8,20). Na medula espinal, o
processo de perda neuronal observado aps os 60 anos. A maneira como
a perda de clulas nervosas afeta a funo do sistema nervoso varia
entre as pessoas e depende de vrios fatores, entre os quais da
regio em que ela mais intensa. Como conseqncia da perda de clulas
nervosas, h um menor nmero de axnios nos nervos e tambm em sistema
nervoso central (8). So relatadas tambm outras alteraes desse
sistema, como diminuio de catecolaminas e dopamina, reduo dos
reflexos posturais e reduo da fase 4 do sono, que acarreta alteraes
como: esquecimento benigno, marcha senil e o despertar precoce,
respectivamente(1,20). Sistema cardiovascular As principais
alteraes cardiovasculares associadas ao envelhecimento ocorrem no
miocrdio, no n sino -atrial, nas valvas cardacas e vasos sangneos,
caracterizando modificaes tanto de ordem anatmica quanto funcional
(8,21-23). Vasos Sangneos O aumento da rigidez arterial e
conseqente aumento da ps-carga pode ser considerado o principal
marcador do envelhecimento do aparelho circulatrio. O aumento da
ps-carga repercute no aumento da presso arterial sistlica,
desencadeando uma srie de modificaes anatmicas no corao, como:
hipertrofia ventricular esquerda, aumento do trio esquerdo e
alteraes funcionais como a diminuio do enchimento ventricular no
incio da distole e diminuio da distensibilidade do ventrculo
esquerdo (8,21-23). A aorta encontra-se habitualmente dilatada, com
espessamento de sua camada ntima. Esse espessamento observado mesmo
em populaes com baixa incidncia de aterosclerose e acompanhado pela
dilatao da luz e reduo da complacncia ou distensibilidade dos vasos
(8,21-23). As outras artrias do corpo so tambm acometidas pelos
mesmos processos arteriosclerticos, reduzindo, em maior ou menor
grau, a luz do vaso. As artrias cartidas, as renais, assim como as
coronrias, estreitam-se com o envelhecimento, sendo esse processo
mais intenso no homem do que na mulher. (8) Miocrdio Contrariamente
ao que ocorre em ou-tros rgos, o processo de envelhecimento no
miocrdio ocasiona um au-mento do tamanho do corao e da es-pessura
do ventrculo esquerdo (8,21-23). Isso ocorre em decorrncia do
aumento do tamanho dos micitos e aumento do colgeno intercelular,
apesar da reduo do nmero de micitos. A perda de micitos substituda
por tecido fibroso e pode ser devida perda de capilares da parede
cardaca(8,21,22). Determinadas alteraes anatmicas que esto ligadas
a senescncia so: o acmulo de gordura, principalmente nos trios e
septo intercavitrio; a fibros e disseminada no dependente de
coronariopatias; o depsito de lipofuscina em fibras cardacas; a
hipertrofia do miocrdio ventricular, principalmente da cmara
esquerda; calcificao do miocrdio e amiloidose senil (8,21,22).
microscopia eletrnica, observa-se, na fibra muscular cardaca no
idoso: presena do pigmento lipofuscina; acmulos localizados de
mitocndrias; mitocndrias em degenerao; presena de gotas lipdicas no
citoplasma. Nos espaos intercelulares ocorre aumento de elementos
do tecido conjuntivo, tanto de fibras colgenas como elsticas e/ou
infiltrao gordurosa(8,21,22). Sistema de conduo Assim como os
demais rgos, o sistema de conduo tambm se altera no
envelhecimento. Ocorre infiltrao de clulas adiposas entre as
clulas musculares especializadas do sistema de conduo, acentuada
reduo do nmero dessas clulas, com conseqente substituio por fibras
colgenas e elsticas do tecido conjuntivo. Essa alterao processa-se
de modo lento, mas contnuo, iniciando -se em torno de 60
anos(8,21,22). Valvas cardacas As valvas cardacas mais acometidas
no envelhecimento so as vlvulas atrioventriculares esquerda e as
vlvulas articas. Aparecem placas arteriosclerticas e espessamento
das cordas tendneas, alm de calcificao e fibrose. As valvas
tornam-se opacas e espessadas. A calcificao valvar parece ocorrer
com maior freqncia em mulheres(21,22). Funo cardiovascular As
alteraes anatmicas e fisiolgicas do envelhecimento no sistema
cardiovascular repercutem na funo cardaca. A deteriorao da funo
cardaca varivel de um indivduo para outro (6,22,23). O
envelhecimento determina modificaes estruturais que levam diminuio
da reserva funcional, limitando o desempenho durante a atividade
fsica, bem como reduzindo a capacidade de tolerncia em vrias
situaes de grande demanda(23). O dbito cardaco pode diminuir em
repouso, mas isso ocorre principalmente durante o esforo, tendo uma
influncia importante do envelhecimento por meio da diminuio: a) da
resposta de elevao da freqncia cardaca ao esforo ou outro estmulo
(6,21,23); b) da complacncia do ventrculo esquerdo, com retardo do
relaxamento do ventrculo, com elevao da presso diastlica dessa
cavidade, levando disfuno diastlica do idoso, muito comum e que se
deve principalmente dependncia da contrao atrial para manter o
enchimento ventricular e o dbito (6,21,23); c) da complacncia
arterial, com aumento da resistncia perifrica e conseqente aumento
da presso arterial sistlica, com aumento da ps carga dificultando a
ejeo ventricular (6,21,23); d) da resposta cronotrpica e inotrpica
s catecolaminas(6,21,23); e) do consumo mximo de oxignio ao
exerccio (VO2 mx) com o progredir da idade, que traduz a diminuio
da capacidade do corp o em transportar oxignio para os tecidos
(6,21); f) da resposta vascular ao reflexo barorreceptor, com maior
susceptibilidade do idoso a hipotenso23; e g) da atividade da
renina plasmtica(23). Clinicamente se verifica que, em condies
basais, a funo cardaca suficiente para as atividades orgnicas. No
entanto, em condies de sobrecarga, como esforos fsicos exagerados,
anemia, febre, emoes, infeces e hipertireoidismo, a reduzida
reserva pode ser responsvel por descompensaes (6,21). Sistema
respiratrio As alteraes determinadas pelo envelhecimento afetam
desde os mecanismos de controle at as estruturas pulmonares e
extra-pulmonares que participam do processo de respirao. Regulao da
ventilao Com o envelhecimento, verifica-se uma alterao no controle
da ventilao pulmonar. observada uma menor resposta da freqncia
respiratria s variaes de PaO2, PCO2 e do pH sanguneo. Assim, a PaO2
cai a 40 mmHg, a ventilao aumenta cerca de cinco vezes no jovem,
porm, bem menos no idoso. O mesmo se verifica em relao elevao da
freqncia cardaca e da presso arterial na hipoxemia, que menor no
idoso em relao ao jovem(6,24,25). Essas alteraes tornam a pessoa
idosa mais propensa a apresentar modificaes da ventilao quando se
associam afeces do sistema nervoso central ou drogas depressoras da
respirao(6,24,27).
Modificaes estruturais do sistema respiratrio O processo de
envelhecimento causa uma srie de alteraes fisiolgicas que acometem
a caixa torcica, os pulmes e a musculatura respiratria, acarretando
prejuzo funo pulmonar de carter varivel e dependente de fatores
endgenos exgenos(27). Modificaes torcicas O envelhecimento modifica
a constituio e forma do trax. Observam-se reduo da densidade ssea e
conseqente reduo e achatamento das vrtebras; reduo dos discos
intervertebrais; calcificao das cartilagens costais e das
articulaes costo-esternais. Essas modificaes determinam o
enrijecimento da caixa torcica, tornando mais importante a ao da
musculatura abdominal e diafragmtica na ventilao(6,8,24,27). O
achatamento da coluna vertebral e conseqente cifose torcica, mais
evidente no gnero feminino, determina um aumento do dimetro
antero-posterior e reduo do dimetro transverso, o que caracteriza o
trax senil(8,14,24,27). A musculatura da respirao enfraquece com o
progredir da idade, assim como os msculos esquelticos em geral, o
que, somado ao enrijecimento da parede torcica, resulta na reduo
das presses mximas inspiratrias e expiratrias com um grau de
dificuldade maior para executar a dinmica respiratria (14,24,27). O
nico msculo que parece no costuma ser afetado pelo envelhecimento o
diafragma que, no idoso, apresenta a mesma massa muscular que
indivduos mais jovens(24,27). Vias areas e pulmes A via area
extra-pulmonar, que corresponde traquia e a sua bifurcao, tornase
mais rgida por calcificaes e aumenta de dimetro, resultando em
aumento do espao morto. As vias pulmonares, principalmente as de
menor calibre, tornam-se mais frouxas, colabando-se facilmente,
contribuindo para o aumento do volume residual (24,27). Os
bronquolos respiratrios, ductos alveolares, sacos alveolares e
alvolos tornamse progressivamente maiores, com predomnio do aumento
dos ductos, ductoectasia, diferenciando esse processo do
enfisema24. Essa dilatao causa compresso e reduo do volume alveolar
e tem como conseqncia reduo da superfcie alveolar de 75m2 aos 30
anos para 60m2 aos 75 anos de idade (24). Nos pulmes, observa-se
reduo de peso de aproximadamente 20% entre os 30 e os 80 anos (24).
Sua complacncia encontra-se reduzida. A menor fora de retraimento
pulmonar e menor capacidade de expanso torcica acabam por
determinar menor presso negativa intrapleural e conseqente menor
distenso dos alvolos e pequenas vias areas(6,24). A alterao da
complacncia pulmonar conseqncia, principalmente, das modificaes dos
sistemas colgeno e elstico. O colgeno a protena predominante no
pulmo e corresponde a cerca de 15% do seu peso seco24. Com o
envelhecimento, h um aumento na quantidade de colgeno e alteraes
degenerativas nas fibras elsticas(24,27). Funo Pulmonar O
envelhecimento no sistema respiratrio acaba resultando na reduo da
reserva fisiolgica respiratria que se traduz pelas seguintes
alteraes: a) o espao morto anatmico aumenta, comprometendo a
eficincia das trocas gasosas, elevando o vv corrente (VC)
encontra-se levemente diminudo ou normal em repouso (24,27); c) a
capacidade vital diminui 20mL/ano(14,24,27); d) a capacidade
residual funcional (CRF) e o volume residual (VR) aumentam,
enquanto a capacidade pulmonar total (CPT) e o volume corrente (VC)
pouco se alteram (14,24,27); e) a capacidade vital forada (CVF) e o
volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzemse,
assim como ao relao VEF1/CVF (ndice de Tiffeneau) (24,27); f)
ventilao voluntria mxima diminui (24); g) pico de fluxo expiratrio
(peak flow)
diminui (24,27); h) o fluxo expiratrio forado entre 25 e 75% da
capacida de vital diminui (24). As alteraes citadas podem ser
atribudas reduo da presso de recolhimento, secundria reduo da
elasticidade pulmonar e da complacncia torcica, com conseqente
colabamento e fechamento precoce das vias areas durante a expirao
normal e, principalmente, forada(24,27). A ventilao alveolar e
perfuso capilar tambm so afetadas no idoso. Nota-se uma reduo de
ambas, com queda progressiva na presso parcial de oxignio no sangue
arterial, que ocorre com o avanar da idade(6,24,27). A presso
parcial de oxignio no sangue arterial varia conforme a idade e pode
ser calculada por meio da frmula( PaO2 normal = 100 (idade (anos) x
0,3) A presso parcial de O2 no sangue arterial do adulto jovem de
aproximadamente 99mmHg. Aps os 30 anos cai cerca de 4mmHg por dcada
e, assim, aos 70 anos encontra-se ao redor de 75-80mmHg. Por esse
motivo, a presena de pneumopatias no idoso facilmente desencadeia
graves hipoxemias24,27. A presso parcial de CO2 no sangue arterial
no se altera com o envelhecimento, permanece em torno de 40mmHg e
praticamente igual do ar alveolar, j que esse gs cerca de 20 vezes
mais difusvel que o oxignio24,27. A difuso alvolo-capilar diminui a
partir dos 40 anos de idade em conseqncia das alteraes da ventilao
alveolar e da perfuso capilar, da reduo da superfcie de trocas
gasosas e ao aumento do tecido conectivo intersticial6,24,27. A
capacidade do corpo em transportar oxignio para os tecidos (VOmx)
tambm reduz com a idade6,21,24,27. A reduo da sensibilidade do
centro respiratrio, a hipxia ou a hipercapnia diminui a resposta
ventilatria nos casos de infeces, agravamentos de obstruo de vias
areas ou insuficincia cardaca14,24,27. As alteraes relacionadas com
o envelhecimento afetam de modo generalizado o sistema respiratrio,
por meio de componentes restritivo, obstrutivo e difusional;
entretanto, em indivduos sadios, isso no compromete a vida
diria24,27. Mecanismos de defesa pulmonar O reflexo da tosse
encontra-se reduzido, traduzindo-se em menor efetividade para
eliminar partculas e secrees nas vias areas e aumentando a
incidncia de aspirao brnquica24,27. O clareamento realizado pelo
aparelho mucociliar encontra-se reduzido, decorrente da atrofia do
epitlio colunar ciliado e das glndulas da mucosa brnquica24,27. Alm
disso, h alterao na qualidade e propriedades visco-elsticas do muco
secretado. Nota-se reduo de IgA nessa secreo. Essas alteraes so
mais acentuadas nos tabagistas24. Sistema digestrio O sistema
digestrio, assim como os demais sistemas, sofre modificaes
estruturais e funcionais com o envelhecimento. As alteraes ocorrem
em todo trato gastrintestinal da boca ao reto28,29. Boca A perda de
dentes no uma conseqncia inevitvel do envelhecimento14,30. Sem
dvida, as alteraes involutivas que atingem com freqncia os tecidos
da cavidade bucal do idoso geram menor capacidade de sustentao e
menor eficincia da defesa imunitria da cavidade oral, possivelmente
facilitando a maior proliferao bacteriana e conseqente agresso ao
aparelho periodontal. Tudo isso, somado falta de medidas
preventivas teraputicas, osteoporose e tabagismo culmina na perda
dentria 28,30. As alteraes involutivas determinam atrofia e perda
de elasticidade que vo desde
a mucosa, passando pelos tecidos subjacentes e de sustentao,
pelas estruturas musculares, at alcanar as estruturas sseas.28,30
No so observadas alteraes na funo mastigatria com o envelhecimento.
Uma dentio estvel e a falta de problemas mdicos que afetem a produo
salivar ou o paladar resultam na manuteno dessa funo. Sade bucal
deteriorada, com perda de dentes, pode ser um fator etiolgico para
comprometimento do estado nutricional e perda de peso no idoso.
Pequenas alteraes na percepo dos sabores podem ocorrer como
resultado da atrofia das papilas linguais28 30. Esfago O esfago um
rgo composto por musculatura estriada em seu tero proximal e lisa
em seus dois tero distais. Uma complexa inervao intrnseca e
extrnseca, alm de vias neurais e ncleos do sistema nervoso central,
controlam sua motilidade, que se compe de contraes peristlticas que
promovem seu esvaziamento. Alm do centro de controle de deglutio no
crtex, h tambm um centro na medula e um controle perifrico
localizado na musculatura lisa do esfago29. Com o envelhecimento, a
musculatura lisa pouco se altera, porm, h uma importante e
progressiva reduo de sua inervao intrnseca. Essa alterao a maior
responsvel pelas modificaes da motilidade observadas no idoso. O
conjunto de alteraes observadas foi denominado presbiesfago e
inclui: aumento da freqncia de contraes tercirias (no propulsivas),
a presena de aperistalse e distrbios funcionais do esfncter
esofgico superior e infe rior. O presbiesfago a principal causa da
disfagia esofgica e caracteriza-se por menor amplitude de contraes
peristlticas sncronas que conduzem o alimento e pela presena de
contraes assncronas que dificultam a progresso6,29. O presbiesfago
e os episdios de refluxo gastroesofgico com durao mais prolongada
tornam o deglutir do idoso dificultado, com atraso no seu
esvaziamento, aumentando o risco de aspiraes14,28,29. Essas
observaes tm implicaes clnicas importantes, como a necessidade de
administrar medicamentos por via oral acompanhados de razovel
quantidade de lquidos, na posio ortosttica29. Ulceraes esofgicas
podem ocorrer com o uso de certos medicamentos, como o cloreto de
potssio, por retardo do esvaziamento gstrico28. Outras observaes de
alteraes do envelhecimento esofgico so: maior prevalncia de hrnia
do hiato por flacidez muscular do hiato diafragmtico, aumento do
limiar da dor no esfago, razo pela qual a gravidade dos sintomas
dolorosos no se elaciona com a gravidade da leso esofgica causada
pelo refluxo cido do estmago14,28,29. Estmago As alteraes
relacionadas ao envelhecimento do estmago tm baixa expresso
clinica29. Estudos histolgicos em indivduos assintomticos com idade
superior a 60 anos mostram sinais de gastrite atrfica, com aumento
da incidncia com o progredir da idade28,29. Tem-se notado tambm um
declnio na produo da secreo cida do estmago, secundrio diminuio do
nmero de clulas parietais, relacionado com a atrofia gstrica. A
acloridria aumenta com a idade e observada em mais de 20% dos
indivduos com mais de 70 anos6,8,28. Pode ocorrer deficincia de
ferro como conseqncia da acloridria, j que a absoro desse on
necessita de meio cido. possvel que a atrofia gstrica, a metaplasia
e a neoplasia gstrica estejam relacionados ao H. pylorii e no
esteja presente em idosos completamente saudveis. A prevalncia da
colonizao por essa bactria maior nas fases mais avanadas da vida,
podendo chegar a 75%28,29. O tempo de esvaziamento gstrico
encontra-se discreta a moderadamente aumentado, podendo prejudicar
a digesto e interferir na absoro de medicamentos6,14,28,29.
Trabalhos recentes mostram alteraes em um dos mecanismos de
proteo
gstrica: modificaes na composio do muco com reduo na quantidade
de bicarbonato e prostaglandinas, predispondo ao aparecimento de
doenas ppticas e aumentando a sensibilidade a agentes agressores
como antiinflamatrios no hormonais29. Pncreas O pncreas sofre
alteraes tanto estruturais quanto funcionais com o envelhecimento.
Seu peso reduz-se de uma mdia de 60 20g para menos de 40g na nona
dcada de vida. H reduo da capacidade de secreo de lipase e de
bicarbonato, com manuteno da reserva funcional pancretica, que
parece estar associada com a tolerncia reduzida para refeies ricas
em lipdios e dificuldade na absoro de vitaminas lipossolveis. tambm
descrita reduo de secreo de insulina28,29. Fgado e vescula biliar O
fgado sofre com os efeitos do envelhecimento, especialmente nos que
interferem com a metabolizao de medicaes29. O peso do fgado reduz
de 2,5% do peso corporal total, num homem jovem, para 1,6% num
nonagenrio, assim como seu fluxo sanguneo6,14,28,29.
Histologicamente, a arquitetura heptica pouco se altera com o
envelhecimento8. H aumento na quantidade de colgeno, decrscimo de
mitocndrias nos hepatcitos e deposio de lipofucsina
intracelular8,29. Sobre a funo secretora, nota-se reduo da secreo
de albumina, colesterol, cidos biliares e aumento da secreo de
alfa-cido glicoprotenas29. Estudos comparando jovens com idosos
saudveis observaram reduo de cerca de 37% na sintetize protica
total pelo fgado dos 69 aos 91 anos14, 28. As alteraes na secreo de
albumina e glicoprotenas podem interferir na farmacocintica de
medicaes que tm importante ligao com a albumina, como a fenitona, e
os antipissicticos e as glicoprotenas, como a lidocana e o
propranolol6,29. descrita reduo de 5 a 30% na capacidade global do
fgado de metabolizar drogas com o envelhecimento. O menor fluxo
heptico tambm interfere nessa reduo de metabolizao de
medicamentos6,28,29. Os testes de funo heptica (dosagem de
bilirrubinas, albumina, fatores de coagulao) e os marcadores de
leso hepatocelular (fosfatase alcalina, gamaglutamil transferase)
permanecem inalterados com o envelhecimento29. A vescula biliar tem
seu esvaziamento dificultado com o processo de envelhecimento14.
descrito aumento do colesterol contido na bile, ass im como uma
alta prevalncia de clculos de via biliar em indivduos
octogenrios14,28. Intestino delgado um rgo ainda pouco estudado no
que se refere s alteraes do envelhecimento. descrita reduo da
superfcie mucosa, das vilosidades intestinais e do fluxo esplncnico
entre 40 e 50%. O tempo de trnsito intestinal, a funo absortiva
para acares e protenas no apresentam alteraes significativas28,29.
A absoro de lipdios apresenta-se discretamente reduzida,
especialmente em situaes de sobrecarga, e parece estar relacionada
reduo de secreo de lipase e sais biliares e capacidade reduzida de
formao de triglicrides pela mucosa14,28,29. Alguns estudos mostram
que outros nutrientes podem ter sua absoro reduzida com o
envelhecimento como: vitamina D, cido flico, vitamina B12, clcio,
cobre, zinco, cidos graxos e colesterol28,29. A absoro de outros
pode estar aumentada, como o caso da glicose e da vitamina A. Os
resultados, no entanto, so controversos e de significncia clnica
questionvel29.
Clon As alteraes descritas incluem diminuio do fluxo sanguneo,
diminuio de neurnios dos plexos mioentricos, atrofia da mucosa,
anormalidades morfolgicas das glndulas mucosas, hipertrofia da
camada muscular da mucosa, aumento do tecido conjuntivo, atrofia da
camada muscular e esclerose arteriolar6,8,28. Em geral, nota-se
enfraquecimento muscular, alterao de peristalse e dos plexos
nervosos locais14. Nota-se, na senescncia, um aumento na prevalncia
de constipao, assim como na prevalncia de doena
diverticular6,28,29. A maior freqncia de constipao entre os idosos
pode ser explicada por uma srie de fatores extrnsecos ao clon, como
a reduo da atividade fsica, dieta pobre em fibras e lqidos, perda
de eficcia prensa abdominal, por alteraes da coluna que levam a uma
aproximao do gradil costal s cristas ilacas e fraqueza da
musculatura da parede abdominal. Fatores intrnsecos, como diminuio
da motilidade colnica, do tnus muscular e da funo motora do clon ai
nda precisam ser melhor estudados29. Reto e nus As alteraes
intrnsecas ao envelhecimento dessa regio predispem a incontinncia
fecal, que no parte do processo de senescncia. Na musculatura do
esfncter exterior, so observadas alteraes com espessamento e
alteraes do colgeno e reduo de fora muscular, que diminuem a
capacidade de reteno fecal volumosa. A isso se acrescem alteraes de
elasticidade retal e da sensibilidade sua distenso, que foram
descritos em alguns estudos, mas no confirmados por outros29.
Sistema genital feminino As alteraes decorrentes do processo de
envelhecimento no gnero feminino esto intimamente ligadas ao
hipoestrogenismo e iniciam-se aps a instalao da menopausa8,31. A
diminuio da produo hormonal ovariana, principalmente de estrgeno,
acompanhada de vrias conseqncias no organismo das mulheres idosas.
No sistema genital as mais importantes alteraes so: a) atrofia de
tero, trompas e ovrios8,11,31; b) atrofia da vagina e da genitlia
externa, com adelgaamento e ressecamento de vulva e parede vaginal;
diminuio de secreo glndular e de lubrificao vaginal; perda de
bacilos protetores de Dderlein com alterao de pH e reduo de fluxo
sangneo local. Essas alteraes em conjunto ocasionam secura vaginal
e favorecem surgimento de dor e traumas s relaes sexuais e
predispem s infeces genito-urinrias8,11,31; c) atrofia da uretra,
com enfraquecimento da musculatura plvica associado perda de
elasticidade uretral e de colo vesical favorecem o aumento de
freqncia e urgncia urinria e incontinncia urinria de esforo8,31; d)
atrofia e perda de elasticidade do sistema de sustentao do soalho
plvico com enfraquecimento da musculatura plvica e reduo do colgeno
dos ligamentos facilitando prolapso genital8, 31; e) reduo da
libido31. As glndulas mamrias atrofiam-se e so substitudas por
tecido adiposo, tornando as menos firmes, pendentes e flcidas, por
enfraquecimento dos ligamentos de sustentao8. Sistema genital
masculino As alteraes do envelhecimento nos rgos genitais
masculinos so menos evidentes do que no gnero feminino8,11. Os
testculos, embora mantenham seu peso e tamanho, apresentam reduo na
funo das clulas da parede do tbulo seminfero envolvidas na produo e
nutrio dos gametas, o nmero de espermatozides caem pela metade, no
entanto, a fertilidade, freqentemente, perdura at o extremo da
vida. Observa-se reduo gradual na produo de
testosterona pelas clulas intersticiais sem, no entanto,
ultrapassar os limites da normalidade8,11. A reduo dos nveis desse
hormnio reflete-se na diminuio da fora muscular8. Observa-se um
aumento de peso e tamanho prosttico com o envelhecimento, que se
deve expanso da regio da prstata em torno da uretra. Esse aumento
pode tornar difcil a mico. H substituio de fibras musculares por
tecido fibroso, com reduo na produo de lquido prosttico que se
inicia aps a quinta dcada. As glndulas seminais tambm se atrofiam e
tm sua musculatura substituda por tecido conjuntivo8. O pnis tem
seu tecido ertil alterado, com perda de elasticidade e alterao de
arterolas dos corpos cavernosos, resultando em dificuldades no
mecanismo de ereo8. Sistema urinrio O rim O rim sofre modificaes no
seu peso de 50g no nascimento at a fase adulta, que varia de 230 a
250g, que proporcional rea corporal do indivduo6,32,33. A partir da
quarta dcada, inicia-se o processo do envelhecimento renal, com
diminuio do seu peso, que pode atingir cerca de 180g, reduzindo a
rea de filtrao glomerular e, conseqentemente, das suas funes
fisiolgicas, por meio da reduo do ritmo de filtrao glomerular,
clinicamente quantificado pela depurao da creatinina endgena14,32
-34. Essa perda de massa renal mais pronunciada no crtex do que na
medula e ocorre de modo heterogneo, afetando em graus diferentes de
atrofia, esclerose e hiperplasia dos vasos, glomrulos, tbulos e
interstcio. A conseqncia dessa heterogenicidade uma perda renal
funcional que no leva falncia do rgo8,32-34. Bexiga e uretra O
envelhecimento da bexiga e da uretra pode resultar no desarranjo do
delicado equilbrio entre os msculos estriados (voluntrios) e lisos
(autonmico), controlado pela ao simptica responsvel pelo
relaxamento e capacidade de armazenamento vesical e parassimptico
com ao predominante na contrao da bexiga e expulso da urina32.
Morfologicamente, ocorre deposio de colgeno entre as camadas da
musculatura do detrusor, hiperreatividade do mesmo e progressiva
esclerose da vasa vasorum, cuja conseqncia a denervao da bexiga32.
A musculatura torna-se mais fraca, com reduo de fora de contrao e
notada menor dilatao da bexiga, com capacidade de reter somente
cerca de 250mL de urina, ou seja, metade da capacidade do jovem
(600mL). Como h reduo de fora de contrao, a bexiga sempre retm
cerca de 100mL aps a mico8,14,32. No jovem, quando a bexiga est
cheia at a metade, os receptores da parede vesical j so ativados e
avisam o sistema nervoso sobre a necessidade de urinar. No idoso,
por alteraes no sistema nervoso e nos receptores da bexiga, isso s
ocorre quando est totalmente cheia, assim, ocorre urgncia urinria.
Como o esfncter externo da uretra e musculatura do soalho plvico
tambm esto fracos, pode ocorrer urgncia e perda urinria e, em
certas situaes, como tosse, incontinncia de esforo8. Vasos renais A
partir dos 40 anos, todos os vasos renais sofrem progressiva
esclerose, levando a reduo da sua luz, com conseqente modificao no
fluxo laminar do sangue, o que facilita a deposio lipdica na parede
vascular, propiciando a substituio de clulas musculares por
depsitos de colgeno, diminuindo a elasticidade32. Esse processo de
aterosclerose parece ser importante na diminuio de peso
renal6,32,33.
Os glomrulos O nmero de glomrulos que, ao nascimento, de cerca
de 1 milho, entra em progressiva reduo de seu nmero a partir da
quarta dcada, quando se inicia o envelhecimento renal. Na stima
dcada, encontra-se apenas um tero do nmero de glomrulos
iniciais8,11,32,33. Ocorrem tambm alteraes estruturais do mesngio,
com expanso de clulas mesangeais e espessamento da membrana basal
que resultam em reduo da rea de filtrao, da permeabilidade
glomerular e, conseqentemente, do ritmo de filtrao
glomerular14,32,33,34. Tbulos e interstcio O envelhecimento nos
tbulos e no interstcio tm incio na quarta dcada32. A partir da,
observa-se diminuio do comprimento e volume dos tbulos,
provavelmente decorrente de isquemia. O interstcio sofre alteraes,
com marcante substituio por tecido conectivo e reas com atrofia
tubular e outras com fibrose32,33. Nota-se maior deposio de tecido
conectivo e tambm de tecido gorduroso na regio medular32. Alteraes
funcionais renais Fluxo sanguneo renal Ocorre reduo do fluxo
sangneo renal, que se inicia na quarta dcada e resulta em decrscimo
de cerca de 50%14,32,33. O fluxo sangneo renal declina
paralelamente ao fluxo plasmtico renal eficaz no
envelhecimento32,33. A queda da circulao renal acompanha-se de
aumento da resistncia nas arterolas aferentes e eferentes dos
glomrulos32. Funo glomerular Os estudos do envelhecimento renal tm
apontado para uma contnua perda da funo renal, iniciando-se a
partir da quarta dcada, registrando cerca de 0,8 a 1% ou 0,8 a
1mL/min do ritmo de filtrao glomerular (RFG) para cada ano de
vida6,14,32,33. Assim, a depurao de creatinina de 140mL/min/1,73m2
aos trinta anos pode reduzir para 97mL/min/1,73m2 aos 80 anos32. O
declnio do RFG no se acompanha de elevao da concentrao de
creatinina srica. Essa concentrao depende da massa muscular do
indivduo e sabido que a massa muscular reduz com o
envelhecimento6,32,33. Os nveis plasmticos de creatinina s se
elevaro quando em adiantado comprometimento da funo renal e, quando
se toma por base a avaliao exclusiva da creatinina plasmtica, pode
ter-se a falsa idia de um nvel de funo renal normal32. A importncia
clnica dessa mudana na interpretao dos valores plasmtico da
creatinina est quando do uso de medicaes de eliminao por via renal.
As doses dessas medicaes devem ser corrigidas medindo a depurao de
creatinina ou da ento estimando seu valor por meio seguinte frmula
de Cockroft e Gault6,32,33: C cr = 140 idade (anos) x peso (Kg) 72
x C (mg/dL) Para o gnero feminino, faz-se um ajuste,
multiplicando-se o resultado por 0,85, devido menor massa
muscular6,32,33. Funes tubulares A funo tubular que consiste em
modificar o filtrado glomerular, transformando-o em urina,
conservar a gua e eletrlitos e titular o pH sanguneo est preservada
nos idosos embora em parmetros diferentes dos observados em outros
grupos etrios32,33. Quanto ao balano do sdio, observa -se, nos
idosos, uma resposta mais lenta aos estmulos que impem restrio ou
sobrecarga salina. Essa
disfuno tubular distal pode ser atribuda fibrose do interstcio
renal ou reduo da atividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona. Desse modo, quando em situao de
privao de sal, o rim do idoso responde lentamente, cessando de modo
mais lento a excreo urinria de sdio. De modo semelhante, a
administrao de sobrecarga de sdio que, no jovem, rapidamente
equilibrada pela excreo urinria aumentada de sdio, predispe no
idoso r eteno de sdio e expanso de volume, j que sua resposta mais
lenta. Outro fator contribuinte o fator natriurtico atrial. Embora
os nveis basais desse hormnio estejam trs a cinco vezes aumentados
no idoso, o rim senil apresenta resposta muito reduzida a esse
peptdeo, dificultando a eliminao urinria da sobrecarga de sdio.
Quanto ao balano de potssio, observa-se uma limitao a sua eliminao,
pois a menor concentrao de sdio nos tbulos renais leva diminuio da
sua troca pelo potssio, possibilitando, assim, seu acmulo no
sangue. A importncia disso o risco de hiperpotassemia nos casos de
uso de medicamentos como diurticos poupadores de potssio e
outros32,33. A capacidade de concentrao urinria declina com o
envelhecimento6,32,33. Foi observado que, enquanto aos 40 anos a
concentrao urinaria mxima atinge 1030, aos 89 anos, a densidade
urinria no ultrapassa 102332. Os mecanismos envolvidos na
concentrao urinria dependem de fatores intra e extra-renais
integrados, a saber: a) atividade do centro hipotalmico da sede,
que regula a ingesto de gua que est reduzida no idoso; b) efetiva
produo, liberao e ao tubular do hormnio antidiurtico (HAD) que,
apesar de ter sua produo aumentada no idoso, tem sua funo diminuda;
c) hipertonicidade da medula renal, ocasionada pela reduo da
perfuso renal32,33. Assim, a capacidade diminuda do tbulo distal de
reabsorver sdio e o declnio da capacidade de concentrao da urina,
que ocorrem na senectude, acarreta maior incidncia de depleo de
volume e de hipernatremia. Acrescente-se a esses fatores o distrbio
de regulao da sede no idoso, limitando a ingesto de gua em presena
de desidratao, o que pode levar tambm hipernatremia. Por outro
lado, a queda da capacidade mxima de diluio da urina associada ao
aumento da liberao de HAD associa-se a elevada ocorrncia de
hiponatremia no idoso6,32,33. O equilbrio cido bsico e os
mecanismos de acidificao da urina, que so parte integrante do meio
interno tambm sofrem com o envelhecimento. Estudos mostram tendncia
acidose metablica leve e dificuldade de acidificao renal. Estudos
sugerem uma menor quantidade de excreo de amnia6,32,33. A resposta
renal aos estmulos hormonais encontra-se tambm reduzida. O sistema
renina-angiotensina-aldosterona bastante afetado pelo
envelhecimento. Observase reduo de 30 a 50% da atividade de renina
plasmtica basal, diminuio da resposta da aldosterona e diminuio da
atividade da enzima renal 1-alfahidroxilase responsvel pela segunda
hidroxilao da vitamina D3 que determina a formao de 1,25
diidroxicolecalciferol (1,25(OH)2D3), fundamental para a absoro
intestinal de clcio. Essas alteraes podem predispor a maior
incidncia da sndrome do hipoaldosteronismo hiporreni nmico e
osteoporose na senectude6,32. Sistema hematopoitico O sistema
hematopoitico afetado minimamente pelo envelhecimento em si9. A
massa celular da medula ssea diminui, sendo substituda por tecido
adiposo e fibrtico. A celularidade da medula ssea que, ao
nascimento, de 80 a 100%, decresce a 50% na terceira dcada de vida
e a 30% ao redor de 65 anos de idade6,9. H a perda gradativa da
celularidade (reserva), alm da reduo do aporte sangneo em
conseqncia reduo da luz das artrias nutridoras por processos
aterosclerticos9. Em condies basais, apesar da celularidade
diminuda, a medula ssea mantm as hemcias, os glbulos brancos e as
plaquetas em nveis adequados para as necessidades orgnicas. Em
condies de aumento de demanda, contudo, a reserva
funcional pode tornar-se limitada6. O nvel da hemoglobina
declina com a idade. Em uma populao idosa saudvel, esse decrscimo
pode ser de 0,06g/L a 0,6g/L ao ano, sendo conveniente considerar
normais nveis de hemoglobina mais baixos para esse grupo (11g% de
65 a 74 anos e 10g% acima de 75 anos)9. Deve ser assinalado que a
durao mxima de vida do glbulo vermelho, o turnover do ferro e o
volume de sangue circulante no se modificam com a idade, embora a
resposta hematopoitica flebotomia ou hipxia mais lenta e menos
intensa nos idosos6,9. A resposta s citocinas, como o fator de
estimulao de colnia granuloctico monoctico (GM-CSF), interleucina 3
(IL-3) e eritropoetina mantm-se inalteradas no idoso. J a resposta
das clulas progenitoras estimulao do fator de colnia granuloctico
(G-CSF) encontra-se diminuda9. Fatores extrnsecos medula, como
estresse, estado nutricional e doenas, interferem de modo sensvel
na manuteno da homeostase6,9. O estado nutricional do idoso tem
importncia fundamental na manuteno do equilbrio homeosttico.
Deficincias de aporte de nutrientes essenciais como ferro, cido
flico e outras vitaminas podem resultar em vrios distrbios/doenas
orgnicas e afetar diretamente a hematopoiese9. Sistema endcrino
Admite-se que as modificaes decorrentes do avanar da idade nesse
sistema podem levar a alteraes orgnicas que seriam responsveis pelo
processo do envelhecimento. No se sabe ao certo se essas alteraes
seriam a causa ou a conseqncia dos fenmenos do envelhecimento35,36.
Uma das teorias do envelhecimento a neuro-endcrina, que sugere a
presena de um marca-passo central que induziria a falncia do
sistema endcrino. Essa teoria baseia-se na observao de alteraes
morfolgicas, funcionais e bioqumicas (diminuio de massa ssea,
diminuio de massa muscular, hipertenso arterial) desenvolvidas em
jovens portadores de doenas endcrinas (osteoporose, hipogonadismo,
diminuio da secreo de hormnio do crescimento) que se assemelham s
alteraes encontradas em idosos sem doenas. O declnio da secreo
espontnea dos hormnios do crescimento e sexuais freqentemente
referido como somatopausa, menopausa e andropausa35, 36. Alteraes
morfolgicas das glndulas endcrinas As principais alteraes
morfolgicas notadas com o envelhecimento so apresentadas na tabela
16,9,35,36.Tabela 1 - Principais alteraes morfolgicas notadas com o
envelhecimento.
Alteraes hormonais das glndulas endcrinas Hipfise A hipfise
produz, armazena e secreta vrios hormnios, que tm sua funo alterada
com o envelhecimento6,35,36. O hormnio do crescimento (GH)
desempenha um papel importante no metabolismo dos carboidratos,
lipdios e protenas e estimula crescimento tecidual por meio do
IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina) e fundamental na
manuteno da composio corprea. Os idosos apresentam produo de GH e
resposta ao hormnio de liberao do hormnio do crescimento (GnRH)
reduzidas a partir da terceira dcada, reduo de cerca de 14% por
dcada, juntamente com a reduo do IGF-16. As manifestaes da
deficincia de GH nos adultos podem traduzir-se por aumento na
prevalncia de arteriosclerose, comprometimento da funo cardaca e da
capacidade de exerccio e aumento da mortalidade cardiovascular.
Freqentemente observam-se queixas de fadiga, letargia e diminuio da
sensao de bem-estar. Esses sinais e sintomas podem estar presentes
no grupo de idosos normais de faixa etria mais avanada36,37. O
hormnio antidiurtico , produzido pelo hipotlamo e armazenado na
hipfise posterior, tem grande importncia na manuteno do equilbrio
hidroeletroltico e tem sua secreo aumentada com o envelhecimento, o
que pode contribuir para a predisposio a hiponatremia observada nos
idosos32,33,35. Quanto produo de prolactina, h controvrsias. Alguns
estudos admitem aumento da sua produo, enquanto outros referem que
este permanece inalterado. O que parece estar definitivamente
provado a queda da pulsatilidade noturna de sua secreo6, 36. Eixo
hipfise-crtex-supra-renal O efeito do envelhecimento na resposta do
crtex adrenal ao hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) controvertido.
Sob condies de equilbrio, a hipfise mantm os nveis plasmticos de
ACTH inalterados, mesmo em idades avanadas. A resposta de liberao
de ACTH frente ao estresse, tipicamente caracterizado por aumento
da secreo desse hormnio pela hipfise e correspondente secreo de
glicocorticide pelo crtex adrenal, tambm permanece inalterada em
relao a ele6. A secreo do cortisol permaneceria normal nos
idosos36,37. Contrariamente, refere-se que a secreo de
glicocorticide e a reserva cortical estariam diminudas na
velhice11. No h discordncia no que se refere ao retardo no feedback
negativo11,36,37. Haveria necessidade de alta concentrao de
glicocorticide no sangue para produzir -se efeito inibidor da
secreo de hormnio de liberao da corticotrofina (CRH) e ACTH,
sugerindo sensibilidade diminuda do hipotlamo diante do cortisol
circulante6,11,35,36. Em contraposio aos glicocorticides, a secreo
e nveis de hormnios andrognicos adrenais, que tambm so regulados
pelo ACTH, reduzem com a idade em ambos os gneros6,11,35-37. A
deidroepiandrosterona (DHEA) e seu ester sulfato (DHEA-S) reduzem a
um tero do valor mximo aos 60 anos6. A secreo e os nveis plasmticos
de aldosterona, o mais importante mineralocorticide, esto tambm
reduzidas nos idosos. Isso se deve diminuio da secreo de renina e
angiotensina pelos rins6, 11. Eixo hipfise-tireide Com o
envelhecimento, h diminuio de produo e secreo de T3 e T4, menor
captao de iodo, reduo da converso perifrica de T4 em T3 e
conseqente aumento de T3r (T3 reverso), porm, ainda em nveis
normais3,34,48. Os nveis plasmticos T3 total e livre encontram-se
diminudos, enquanto o T4 total e livre encontram-se normais11,38.
Pncreas endcrino A alterao mais marcante da funo endcrina
pancretica observada no metabolismo da glicose6,11. Com a idade, h
uma elevada prevalncia tolerncia alterada glicose. Os nveis de
glicemia de jejum tambm se encontram com bastante freqncia
levemente aumentados ou no limite superior da normalidade6,11,39.
Essa diminuio progressiva da tolerncia glicose nos idosos deve-se
diminuio: a) da sntese e/ou secreo da insulina39,11; b) da
sensibilidade perifrica dos tecidos insulina seja devido obesidade
e/ou alterao corprea (com aumento do tecido gorduroso e diminuio da
massa muscular esqueltica) ou por modificao intrnseca dos tecidos
ao da insulina (alterao de receptores e ps-receptores de insulina)
6,39; diminuio da atividade fsica39; d) aumento plasmtico dos nveis
de insulina, possivelmente decorrentes da diminuio de sua degradao
e depurao metablica6,39. Paratireide Existe certa controvrsia
referente s alteraes do envelhecimento na secreo hormonal das
paratireides. Alguns autores advogam que h um aumento nos nveis de
paratormnio (PTH), com a finalidade de manter a concentrao srica de
clcio, enquanto outros admitem que no haja al terao11,6. O que se
nota que idosos institucionalizados apresentam nveis de PTH mais
elevados do que idosos no institucionalizados40. Glndula pineal A
glndula pineal produz um hormnio, a melatonina (a partir da
triptamina), que apresenta nveis mais elevados durante o sono,
parece ser inibida pela presena de luminosidade e que diminui com o
envelhecimento6,11. Ela parece ter papel protetor das estruturas do
sistema nervoso central, pois, experimentalmente, a leso cerebral
causa mais danos em animais com deficincia deste hormnio. Estudos
in vitro evidenciaram que a melatonina protege contra leses
causadas por radicais livres, age estimulando o sistema imunolgico
e auxilia na manuteno de clcio intracelular6 (tabela 2).
Sistema imunolgico A funo imune declina com a idade41,11. O
envelhecimento humano associado ao progressivo declnio na funo
imune e conseqente aumento na freqncia de infeces6,11,,41. A maior
parte das alteraes imunolgicas tem sido relacionada com a involuo e
atrofia do timo que, de forma gradual, perde at 95% de sua massa
nos primeiros 50 anos de vida6,14. Observam-se principalmente
alteraes dos linfcitos da linhagem T, responsveis pela resposta
imune celular, que so influenciados pelo timo e iniciam a resposta
imune na presena de antgenos estranhos no corpo e tambm modulam a
resposta imune para prevenir auto-imunidade e crescimento de
tumores41. H reduo da proliferao de linfcitos T (com exceo para os
linfcitos T de memria); reduo da ativao de linfcitos T auxiliares,
citotxicos e natural killer (NK) e reduo da produo de algumas
interleucinas, como a interleucina 2 (potente estimulador de
proliferao de clulas T)41. Isso facilita o aumento da auto
-anticorpos, elevando o risco do desenvolvimento de doenas
autoimunes14,41. Quanto aos linfcitos B, responsveis pela resposta
imune humoral (anticorpos), estudos mostram pouca ou nenhuma
alterao nos idosos, com poucas modificaes nos nveis de
anticorpos41.Tabela 2 Alteraes hormonais do envelhecimento.
Sistema sensorial O envelhecimento ocasiona alteraes
otorrinolaringolgicas em oftlmicas que podem interferir de forma
significativa na qualidade de vida desses indivduos. Aspectos
otorrinolaringolgicos A senescncia, alm de causar alteraes
morfolgicas, afeta as funes auditivas e sensoriais (equilbrio,
olfao e gustao) 42. Na orelha externa, observa-se reduo do nmero de
glndulas produtoras de cermen, levando ao ressecamento e descamao
da pele, propiciando o aparecimento de prurido. Alm disso, o
aumento do nmero de plos no conduto somado s alteraes das
cartilagens auriculares, que reduzem o dimetro anteroposterior do
conduto, propiciam a formao de rolhas de cera42. Na orelha mdia,
podem ocorrer processos degenerativos nas articulaes dos msculos
martelo, bigorna e estribo, como calcificaes e hialinizao que,
geralmente, no ocasionam perda auditiva. Nota-se atrofia do msculo
do estribo e do tensor do tmpano, reduzindo a eficincia do
mecanismo de proteo contra o
trauma acstico. Pode tambm haver calcificao da cartilagem da
tuba auditiva42. A orelha interna a parte mais afetada pelo
processo de envelhecimento, causando a presbiacusia, perda auditiva
irreversvel no idoso, geralmente bilateral. Estima-se que 10 a 60%
dos indivduos com mais de 65 anos apresentem presbiacusia42. A
presbiacusia pode ter vrias origens42: a) sensorial: pela atrofia
progressiva das clulas do rgo de Corti, afeta principalmente a
percepo de sons agudos, a discriminao vocal usualmente est
preservada. Parece ter carter gentico com deleo de DNA mitocondrial
nas clulas ciliadas. b) neural: pela reduo da populao de neurnios
cocleares. Essa degenerao neuronal pode estender-se da via auditiva
at o sistema nervoso central. Manifestase clinicamente pela queixa
de que o paciente ouve bem, mas no consegue entender as palavras.
c) vascular: a reduo do fluxo sangneo para uma regio da cclea
chamada estria vascular (regio que nutre as clulas ciliadas da
cclea) causa alterao bioqumica na endolinfa, acmulo de radicais
livres levando a leso celular e conseqente perda auditiva em todas
as freqncias. d) condutiva coclear: decorre de alteraes no ducto
coclear, com enrijecimento da membrana basilar sobre a qual esto
assentadas as clulas ciliadas. H um prejuzo na percepo de sons
agudos, sem alteraes da discriminao vocal. O sistema vestibular,
que um dos responsveis pelo equilbrio, sofre processo degenerativo
ao longo do tempo. Observa-se uma reduo de cerca de 40% no nmero
coluna cervical o de clulas ciliadas do vestbulo com concomitante
reduo de fibras do nervo vestibular. A atrofia cerebelar, a
osteofitose (que altera o mecanismo proprioceptivo e pode reduzir o
fluxo sanguneo no territrio vrtebrobasilar) e a reduo da acuidade
visual somados degenerao vestibular afetam, de maneira
significativa, o equilbrio nos idosos42. Aspectos oftlmicos A
medida que a pessoa envelhece, o cristalino aumenta e
espessa-se,tornando-se muito menos elstico, em parte devido
desnaturao progressiva das protenas do cristalino. Portanto, a
capacidade do cristalino mudar de forma gradativamente diminui com
a idade. O poder de acomodao diminui progressivamente, iniciando a
partir dos 40 anos e, aos 70 anos, praticamente inexiste. Essa
perda progressiva do acomodamento visual pelo envelhecimento
denominada presbiopia43. Outras alteraes observadas no
envelhecimento do sistema visual so: opacidade e rigidez das
lentes, podendo levar a formao de catarata; alterao do humor vtreo,
reduzindo a acuidade visual; e reduo da profundidade da cmara
anterior e da reabsoro do humor aquoso, predispondo ao
glaucoma14.
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