Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials Intensivkurs zur Weiterbildung Bearbeitet von Nicolas T. Schwarz 8., vollständig überarbeitete Auflage. 2017. Buch inkl. Online-Nutzung. 400 S. Inkl. Online-Version in der eRef. Softcover ISBN 978 3 13 126348 3 Format (B x L): 19,5 x 27 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie Zu Inhalts- und Sachverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.
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Allgemein- und Viszeralchirurgie essentials
Intensivkurs zur Weiterbildung
Bearbeitet vonNicolas T. Schwarz
8., vollständig überarbeitete Auflage. 2017. Buch inkl. Online-Nutzung. 400 S. Inkl. Online-Version in dereRef. Softcover
ISBN 978 3 13 126348 3Format (B x L): 19,5 x 27 cm
Weitere Fachgebiete > Medizin > Chirurgie
Zu Inhalts- und Sachverzeichnis
schnell und portofrei erhältlich bei
Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft.Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programmdurch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr
○ Nabelhernie (Hernia umbilicalis)○ Paraumbilikalhernie○ epigastrische Hernie○ Narbenhernie (Hernia cicatricia)○ Spieghel-Hernie (Bauchwandhernie im Bereichder Linea semilunaris)
● innere Hernien:○ Treitz-Hernien (mit ca. 53% die häufigste Formder inneren Hernien): paraduodenale Hernienan der Flexura duodenojejunalis
○ parazäkale Hernien: im Recessus superior, in-ferior oder retrocaecalis
○ im ForamenWinslowii○ am Mesosigma○ am Mesenterium (Cave: postoperativ offenerMesenterialschlitz!)
○ in einem postoperativen Schlitz am Beckenbo-denperitoneum
○ paravesikale Hernie
Klassifikation nach klinischenAspekten● reponible Hernie: Bruchsack und Bruchinhaltlassen sich problemlos in die Bauchhöhle zu-rückdrängen, oft asymptomatisch
● irreponible Hernie: fixierter Bruchsack undBruchinhalt, jedoch ohne Durchblutungsstörung,klinisch als persistierende Vorwölbung erkennbar
● inkarzerierte Hernie: plötzlich auftretende äu-ßerst schmerzhafte Vorwölbung, die nicht repo-niert werden kann; assoziiert mit Ileus- oderSubileuszuständen; Einklemmung führt häufigzu Durchblutungsstörungen bis zur Nekrose; ab-solute Operationsindikation
● Gleithernie: Bruchsack besteht aus z. T. retrope-ritoneal fixierten Strukturen (z. B. Harnblase, Sig-ma) und sollte intraoperativ reponiert werden
1 Dieses Kapitel ist eine überarbeitete Version des Beitragsaus der 5. Auflage von A. Dehne.
● symptomatische Hernie: Hernie als Symptomeiner anderen Erkrankung (z. B. Aszites, Perito-nealkarzinose)
6.2 Spezielle Merkmaleverschiedener Hernien
6.2.1 Leistenhernien
Anatomie des Leistenkanals(▶Abb. 6.2).● Durchtrittsstelle des Funiculus spermaticus beimMann bzw. des Lig. rotundum bei der Frau undsomit insbesondere beim Mann ein Locus mino-ris resistentiae
● beginnt am Anulus inguinalis profundus lateralder epigastrischen Gefäße und verläuft nach me-diokaudal durch die Bauchdecke, wo er lateraldes Tuberculum pubicum am Anulus inguinalissuperficialis mündet
● Vorderwand (ventral): Aponeurose des M. obli-quus externus
● Hinterwand (dorsal): Fascia transversalis undparietales Peritoneum
● kraniale Begrenzung: Unterrand des M. obliquusinternus und des M. transversus abdominis
● kaudale Begrenzung: Lig. inguinale
subxyphoidal
epigastrisch
umbilikal
infraumbilikal
suprapubisch
M1
M2
M3
M4
M5
3 cm
3 cm
3 cm
3 cm
subkostal L1
lumbal L4
seitlich L2
iliacal L3
epigastrischeHernien (3%)
Nabelhernien(9%)
Schenkel-hernien(3%)
Leisten-hernien(75%)
supravesikaleHernien(< 1%)
Spieghel-Hernien(< 1%)
Abb. 6.1 Äußere Hernien. Klassifikation und Häufigkeit der Bauchwandhernien.
Epidemiologie● Die Leistenbruchoperation ist mit ca. 275 000Eingriffen im Jahr der häufigste in Deutschlanddurchgeführte allgemeinchirurgische Eingriff.
● Männer sind 8-mal häufiger als Frauen betrof-fen.
● 25% aller Männer und 2% aller Frauen erleidenim Laufe des Lebens eine Leistenhernie.
● Die Inzidenz bei Männern beträgt 2–4%, beiFrauen 0,3 %.
● Bei Erwachsenen handelt es sich in 70% der Fälleum indirekte und in 15% um direkte Hernien.
● Säuglinge und Kinder:○ Mit wenigen Ausnahmen handelt es sich im-mer um indirekte Hernien.
○ Der Bruchsack wird aus dem persistierendenoffenen Processus vaginalis gebildet.
○ Jungen sind etwa 8-mal häufiger betroffen alsMädchen (v. a. Frühgeborene)
○ 40% der Brüche treten bereits im Säuglingsal-ter auf, 80% haben sich bis zum 3. Lebensjahrmanifestiert.
● direkte Leistenhernie (15%): immer erworben● kombinierte Leistenhernie (5 %)● Schenkelhernie (10%)● Hernia incipiens: beginnend – am inneren Leis-tenring tastbar
● Hernia completa: manifest – Bruchsack im Leis-tenkanal
● Hernia scrotalis/labialis: Bruchsack reicht bis insSkrotum/in die Labien
Symptomatik● Sichtbare Vorwölbung oder tastbare Resistenzoberhalb des Leistenbands, die besonders im Ste-hen und bei Belastung auftritt.
● Kann asymptomatisch sein oder v. a. unter Belas-tung mit ziehenden Leistenschmerzen einher-gehen.
lateraleBrüche
medialeBrüche
femoraleBrüche
A. V. epigastrica inferior
N. cutaneusfemorislateralis
Tractus iliopubicus
R. femoralisn. genito-femoralis
Lig. pectinale
A. V. iliaca externaVesica urinaria
Triangle of pain
Triangle of doom
A. V. testi-cularis
Ductus deferens
R. genitalisn. genitofemoralis
Peritoneum
Abb. 6.2 Linker Leistenkanal. „Trian-gle of Doom“, „Triangle of Pain“ undlaterale, mediale und femorale Bruch-lücke. (Köckerling F, Jacob D, Grund Set al. Prinzipien der minimalinvasivenChirurgie bei Hernien. Teil 2. All-gemein- und Viszeralchirurgie up2date2012; 6: 102)
● Leistenhernien sind im zeitlichen Verlauf i. d. R.größenprogredient.
● Bei Inkarzeration kommt es zu plötzlichen star-ken Schmerzen, Stuhlverhalt und Ileussympto-men (Übelkeit, Erbrechen, allgemeine Krank-heitszeichen).
Diagnostisches Vorgehen
Klinische Untersuchung● Die Diagnosestellung erfolgt i. d. R. klinisch.● Die Untersuchung erfolgt im Liegen, Stehen undbeim Pressen, wobei Größe, Lage und Reponier-barkeit geprüft werden
● Ausgedehnte Befunde sind häufig nur unvoll-ständig reponibel und können bis ins Skrotumreichen (Unterscheidung einer Hydrozele mittelsDiaphanoskopie).
● Nach Reposition kann die Bruchpforte ertastetwerden; beim Pressen ist der Anschlag desBruchsacks spürbar.
● Nicht wegdrückbare, akut schmerzhafte Leisten-schwellung verbunden mit Ileussymptomenweist auf Inkarzeration, die zu einem mecha-nischen Ileus geführt hat, hin.
● Untersuchung der Gegenseite (15% beidseitigesAuftreten)
● grob orientierende Untersuchung des äußerenGenitales (deszendierte Hoden?)
Tab. 6.1 Klassifikation der Inguinalhernien nach Nyhus.
Typ Beschreibung
I indirekte Leistenhernie mit normalem inneren Leistenring
II indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring
III Hernie mit Defekt der Hinterwand des Leistenkanals
III A: direkte Leistenhernie
III B: indirekte Leistenhernie mit erweitertem inneren Leistenring und Schwäche oder Defekt der Fasciatransversalis
III C: Femoralhernie
IV Rezidivhernien der Inguinalregion
IV A: direkt
IV B: indirekt
IV C: femoral
IV D: kombiniert
Tab. 6.2 EHS-Klassifikation der Inguinalhernien.
Kriterium Typ Beschreibung
primär/rezidiv P Primärhernie
R Rezidivhernie
Lokalisation der Bruchpforte L laterale Leistenhernie
M mediale Leistenhernie
F Femoralhernie
c oder ML kombinierte Hernie
Rx Rezidivhernien (x = Anzahl der Voroperationen)
Größe der Bruchpforte 0 incipiens
I < 1,5 cm
II 1,5–3,0 cm
III > 3,0 cm
Referenzgröße (1,5 cm) offen Querdurchmesser der Zeigefingerkuppe
laparoskopisch Branchenlänge der Laparoskopieschere
Indikationsstellung(▶Abb. 6.3).● Therapie der Wahl ist die Operation, symptoma-tische Versorgung durch Bruchband zur Redres-sion und Taxis einer reponiblen Hernie nur beigravierenden Kontraindikationen zur Hernien-operation.
● Bei Inkarzeration, die zu einem mechanischenIleus geführt hat, besteht die Notwendigkeit zursofortigen operativen Exploration.
● Indirekte Hernien bei Säuglingen und Kindernsind immer Operationsindikation.
Netzverfahren empfohlen:Lichtenstein oder laparoskopisch(transabdominale präperitoneale
● Bei akut eingeklemmten Hernien kann versuchtwerden, eine geschlossenen Reposition zu erzie-len (stationäre Überwachung); Kontraindikatio-nen sind:○ Einklemmung länger als 6 h○ V. a. Darmnekrose (akutes Abdomen)○ Ileus○ Hautrötung
● Falls geschlossene Reposition nicht erfolgreichist, erfolgt die operative Exploration.
● Netzversorgung ist Standard (auch bei jungenPatienten indiziert, v. a. bei Patienten, die schwerkörperlich arbeiten müssen).
● Nahtverfahren nur bei jungen Patienten mit sta-bilen Schichten anwenden.
● Bei Netzversorgung sind endoskopische Verfah-ren günstiger, da postoperative Schmerzsyndro-me seltener sind (geeignet für junge Patienten).
● Bei Verdacht auf doppelseitigen Bruch erfolgt en-doskopisches Vorgehen.
● Bei Rezidiven Verfahrenswechsel (z. B. endosko-pische Operation nach insuffizienter offener Vor-operation).
● Bei jungen Patienten mit asymptomatischenoder nur minimal symptomatischen Hernienkann bei regelmäßiger Befundkontrolle auch ab-gewartet werden.
Konservative Therapie
Reposition bei akut inkarzerierter Hernie● Analgosedierung● Das Ödemwird bimanuell unter konstantemDruck komprimiert und der Bruchinhalt Rich-tung Bruchpforte ausgestrichen.
● Gelingt die geschlossene Reposition, muss derPatient wegen der Gefahr einer irreversiblenDarmschädigung stationär überwacht werden.
● Nach mehr als 10min erfolgloser Repositionsver-suche besteht die Indikation zur Notfalloperation.
●GCave
Reposition en bloc, bei welcher der Schnürringmit der Einklemmung nach intraabdominal ver-lagert wird, aber bestehen bleibt.
Operative Therapie● wichtig: subtile Blutstillung● Verwendung eines Lokalanästhetikums empfoh-len
● bei älteren Frauen Schenkelhernie durch Eröff-nung der Fascia transversalis ausschließen
● bei Männern inneren Leistenring nicht zu starkeinengen (Kleinfingerstärke: Hegar 11)
● bei Frauen kann der innere Leistenring fest umdas Lig. rotundum verschlossen werden
● Resektion größerer Samenstranglipome● perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Verwen-dung von Netzen erwägen (z. B. Cephalosporin)
Herniotomie nach Bassini
(▶Abb. 6.4).Prinzip: Stabilisation der Hinterwand durch
Naht der Fascia transversalis und der beiden inne-ren Bauchmuskeln an das Leistenband (nicht span-nungsfrei).
●ZOP-Technik
● Parainguinalschnitt, Spaltung der Externusapo-neurose in Faserrichtung
● Schonung des N. ilioinguinalis● Darstellung und Anschlingen des Funiculusspermaticus oberhalb des Tuberculum pubicum
● Identifikation des Bruchsacks als direkten oderindirekten Bruch
● bei lateralen Hernien: Freipräparation desBruchsacks bis zu seiner Basis, Eröffnung, ggf.Reposition des Bruchsackinhalts (Cave: Gleit-hernie), Verschluss des Bruchsacks basisnahdurch Durchstichligatur oder innere Tabaksbeu-telnaht und Abtragung, Eröffnung der Fasciatransversalis
● bei medialen Hernien: Darstellung und Eröff-nung der Fascia transversalis, Resektion der aus-gedünnten Anteile derselben
● Verschluss mit Einzelknopfnähten (Polypro-pylen, z. B. Prolene 0) durch Naht von M. obli-quus internus, M. transversus abdominis undkranialer Lefze der Fascia transversalis an diekaudale Lefze der Fascia transversalis und dasLeistenband (Cave: inneren Leistenring nicht zustark einengen, Kleinfingerstärke: Hegar 11)
● fortlaufender Verschluss der Externusaponeuro-se, Hautverschluss
(▶Abb. 6.5).Prinzip: Stabilisation der Hinterwand durch
Doppelung der Fascia transversalis (nicht span-nungsfrei).
●ZOP-Technik
● Präparation und Bruchsackversorgung: sieheTechnik nach Bassini
● 2-reihige Dopplung der Fascia transversalisdurch fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B.Prolene 2–0), beginnend am Tuberculum pubi-cum (Cave: Gefäßverletzungen, Corona mortis:Gefäßanastomose zwischen A. epigastrica undA. obturatoria)
● Einengung des inneren Leistenrings auf max.Kleinfingerstärke (Hegar 11) unter Beachtungeiner regelrechten Durchblutung des Funiculus
● fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B. Prolene2–0) der Muskulatur (M. transversus abdominisund M. obliquus internus) an das Leistenband in2 Reihen, beginnend am inneren Leistenring(meist ist wegen hoher Spannung nur eineNahtreihe möglich)
● fortlaufender Verschluss der Externusaponeuro-se, Hautverschluss
Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-wand und Rekonstruktion des inneren Leisten-rings durch Netzeinlage.
●ZOP-Technik
● Präparation und Bruchsackversorgung: sieheTechnik nach Bassini
● bei medialen Brüchen: Reposition des Bruchsacksohne Eröffnung, Raffung der Fascia transversalisdurch fortlaufende Naht (kranialen an kaudalenRand) zur Redression des Bruchs
● Einlage eines leichtgewichtigen Netzes (ca.10 × 12 cm), das eingeschnitten wird (Cave: zukleiner Netzzuschnitt: erhöhte Rezidivgefahr, Net-ze schrumpfen). Wichtig: spannungsfreie Netzla-ge, auf ausreichend weite Überlappung nach me-dial insbesondere bei großen direkten Brüchenachten
● Nahtfixation des Netzes (Polypropylen, z. B. Pro-lene 2–0) zunächst mit einer Einzelkopfnaht amTuberculum pubicum (ohne Periost), anschlie-ßend fortlaufende Naht (Polypropylen, z. B. Pro-
lene 2–0) an das dorsale Leistenband, beginnendam Tuberculum pubicum bis ca. 2 cm über deninneren Leistenring hinaus
● Einlage des Samenstrangs in den zuvor gebildetenNetzschlitz
● Fixation des Netzes (Polypropylen, z. B. Prolene 2–0) auf dem M. obliquus internus durch lockereEinzelknopfnähte (Cave: Verletzung des N. ilio-hypogastricus)
● Verschluss des Netzschlitzes durch Einzelknopf-naht der kranialen Netzlefze an die kaudale Lefzeoder das Leistenband, somit Rekonstruktion desinneren Leistenrings (Cave: inneren Leistenringnicht zu stark einengen, Kleinfingerstärke: He-gar 11)
● fortlaufender Verschluss der Externusaponeurose,Hautverschluss
(▶Abb. 6.7).Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-
wand durch präperitoneale Netzeinlage.
●ZOP-Technik
● Anlage des Pneumoperitoneums● bogenförmige Inzision des Peritoneums ober-halb der Bruchpforte von der Spina iliaca ante-rior superior bis zur Plica umbilicalis medialis
● Abpräparieren des Peritoneums von der Fasciatransversalis unter Schonung der Vasa epigastri-ca und des Ductus deferens bis dorsal die Pso-asmuskulatur erscheint
● Darstellung des Leistenbands und des Lig. Co-operi
● Freipräparation des Bruchsacks bei der indirek-ten Hernie aus dem Leistenkanal, Entfernungeines eventuellen präperitonealen Lipoms beidirekten Hernien
● Einbringen und Platzieren eines leichtgewichti-gen Netzes (Größe 10 ×15 cm), sodass alle3 Bruchpforten abgedeckt sind, ggf. Naht- oderClipfixation des Netzes am Lig. Cooperi oderVerwendung von Fibrinkleber bei Bruchpfor-ten > 3 cm im Durchmesser
● Peritonealverschluss durch Clips oder Naht
●GCave
Niemals Nähte oder Clips im Triangle of Doomoder Triangle of Pain!
● Vorteile:○ laparoskopische Beurteilung des gesamten in-traperitonealen Raumes möglich, damit ggf.auch Beseitigung von Nebenbefunden (Adhä-sionen, Zysten) und PE-Entnahmen möglich
○ gute anatomische Übersicht bei der Präpara-tion (Beurteilung der Schenkelbruchpforte)
○ Nervenverletzungen seltener, somit seltenerpostoperative Schmerzsyndrome
○ beidseitige Versorgung möglich○ seltener Wundinfektionen und Hämatome
Prinzip: spannungsfreie Verstärkung der Hinter-wand durch präperitoneale Netzeinlage.
●ZOP-Technik
● subumbilikale Insufflation von CO2 in den prä-peritonealen Raum, ggf. Schaffung des Raumesmithilfe eines transparenten Ballons (nicht zwin-gend notwendig)
● Darstellung der epigastrischen Gefäße, desDuctus deferens und des Bruchsacks
● Zurückdrängen des Bruchsacks in die Bauch-höhle
● Einlage eines leichtgewichtigen Netzes an diegleiche Position wie bei der TAPP mit minimaleroder ohne Fixation
● Vorteile:○ Netzimplantat wird nur eingelegt, keine Kom-plikationen durch Klammerfixation
○ keine intraperitonealen Komplikationen wiebeim transperitonealen Zugang möglich
● Nachteile:○ anatomisch schlechtere Übersicht○ das nicht durch Klammern fixierte Netz kanndislozieren, Rezidivgefahr
○ subkutane, passagere Emphyseme (Skrotum),meist noch intraoperativ ausdrückbar
○ postoperativ häufiger Serome oder Hämatome○ höhere Kosten○ höherer Zeitaufwand