Allerjik Hastalıklarda Tanı Prof.Dr.Yavuz S.DEMİREL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD Allerjik Hastalıklar BD
AllerjikHastalıklarda
TanıProf.Dr.Yavuz S.DEMİREL
Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ABDAllerjik Hastalıklar BD
ATOPİAtopi, çocukluktan erişkinliğe kadar
allerjenlere özellikle proteinlere maruz kalıp duyarlanma ve IgE Ab oluşturmaya karşı kişisel veya ailevi eğilimdir.
Bunun sonucunda atopik kişilerde astım, rinokonjonktivit veya egzema dahil IgE aracılıallerjik hastalıklar gelişir.
Allerji TanısıÖykü ve Fizik Muayene
Tanı TestleriDeri Testi (Prick, intradermal)
Allerjen-spesifik IgE Ab
Provokasyon TestleriOral, Nazal, Bronşial
Allerji ÖyküsüDemografik özelliklerYakınmalar, sıklık ve şiddetİntermitan, persistan, mevsimsel özelliklerÇevresel faktörlere yanıt
Isı, koku, nem değişiklikleriMeslek ve hobilerAllerjenlerin, irritanların ev, işyeri ve çevresel ortamda saptanmasıTedavi etkinlik, uyum ve yan etkiler
Allerji Yakınmalarıİnhale, enfeksiyon veya GIS yol ile alınan allerjene karşı aşırı duyarlılık
Deri : kaşıntı, döküntü, şişme, kızarıklıkGözler : kaşıntı, sulanma, kızarıklıkBurun : akıntı, kaşıntı, hapşırma , tıkanıklıkSolunum sistemi: hırıltı, öksürük, göğüste tutukluk hissiGIS : bulantı, kusma, şişkinlik, diareKardiyovasküler sistem: anafilaksi, senkop, bayılma, ölüm
Allergy Physical Examination: The Everted Eyelid
Allergy Physical Examination: The Swollen Nasal Mucosa
PRİK DERİ TESTİSOLÜSYONLARI
Allerjen EkstraktlarıAllerjenler extraktları (fosfat bufferedsaline) tanı ve tedavi için kullanılırAllerjen içeriği PNU veya weight/volume, micrograms of spesifik allergen/mlDeri testlerinde kullanılan ekstraktlarallerjen protein konsantrasyonlarıstandartize olmalı ve irritan içermemelidir.Bazı ülkelerde çayır, ragweed, mite ve kedi allerjenleri standardize edilmiştir.
Deri testi ve Spesifik IgE Antikoru Ölçümünün tanıda en fazla yardımcıolduğu hastalıklar
RinitAstımEgzemaBesin AllerjisiVenom allerjisiİlaç allerjisi (betalaktamlar ve lokal anestezikler)Mesleki allerjik hastalıklarAnafilaksi
Prick Deri Testi
GPGP
MT2
MT2
GTKGTK
QNTQNT
QTQT STST
QTSQTS
ASAS
Deri Prik Testi
Prick Testlerİnhalant allerjenlerGıdalarİlaç ve kimyasal duyarlılığı göstermek için
Platin tozlarıAsit anhidritlerPoliisosiyanatlarSulfunechlaramineSuccinylcholine analoglar
Gıda Prick-Prick Test
Prick-Prick Test Reaksiyonları
Rosen. J Allergy Clin Immunol 1994;93:1068
Skin Testing with Natural Foods in Subjects Suspected of Having Food Allergy
22 olgu gıda allerjisi şüphesi
Prick to prick test +- 7 balık ve deniz ürünleri- 4 meyva ve sebze- 9 fıstık ve diğer kuru yemişler- 1 süt- 1 yumurta
İntradermal Deri Testleriİntradermal testler dikkatle yorumlanmalıdır. Pek çok pozitif reaksiyonlar klinikle uyumlu değildir.İntradermal testlerde fazla volümde allerjenpreperatları kullanılır. Bazı irritanlarreaksiyonlar allerjik mekanizmalar ile olmaz. Pek çok ilaç direkt olarak mast hücreleri stimüle ederek mediatör salınımına neden olur.Ciddi sistemik etkiler intradermal testlerde daha çok ortaya çıkar.
Intradermal testlerin tanı değeri pricktestler ile karşılaştırıldığında
PenisilinVenomBaz ilaçlarda (insülin, hepanin düz kas gevşeticiler) daha yüksektir.
Prick & İntradermal TestAvantajları
Emin
Hızlı
Hastaya daha az acı verir
Teknik zor değil
Daha spesifik
Allerjenler daha stabil (%50 gliserin)
Pozitif testler daha kolay ayırt edilebilir.
Pozitif testler klinik ile daha iyi korelasyon gösterir
Avantajları
Daha duyarlıdır (300>1000 misli)
Tekrarlanabilir
Daha çok pozitif sonuç verir.
Allerji Deri Testleri SonuçlarPrick Testler
Tanı açısından duyarlı, emin, uygulaması kolay, hatta asemptomatik duyarlılığı gösterirKlinik rinit ve astımla korelasyon gösterirProvokasyon testleri ve IgE Ab serolojik ölçümleri ile iyi korelasyon gösterir
Intradermal Deri TestleriEpidemiyolojik çalışmalarda klinik allerjik bireyleri non-allerjik bireylerden ayırt edemez. Erişkinlerde kedi ve çayır poleni duyarlılığını ayıramaz.
Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board-Certified/Eligible AllergistsMethods:
Series of SPT were digitally photographed 22 tests with controls
A questionnaire regarding interpretation was sent to 70 allergists to assesspositive, negative or intermediatepositive or whether a ICT test was desired
McCann Ann Allergy Asthma Immun 2002;89:368-71
Reproducibility of Skin Test Scoring and Interpretation by Board-Certified/Eligible AllergistsResults:
33 interpretable responses24 relied on a grading scale (0-4+); 2 measured in mm, 7 provided only interpretation with no grading
Greatest agreement with median/mode score 4+ Least agreement with median/mode score 1-2+Range of requested ICT test was 0-11 tests
Conclusion:Significant variability in scoring and interpreting skin tests Reinforces the need to report skin test reactions by measuring and recording reaction size in mm
McCann Ann All Asthma Immun 2002;89:368-71
Sayıa. Yaşb. Mevsimsel veya yıl boyu yakınmalarc. Botanik cross-sensitivited. Mesleke. Gıda, ilaç, venoma bağlı anafilaksif. Farklı flora içeren bögelere sık ziyaret
• Dış ortam polen ve mantar allerjenleri dışında yıl boyu yakınmaları olanlarda − Ev tozu akarları− İç ortam mantarları (aspergillus, penicillum)− Hamam böceği− Kedi köpek ve tüyler
Ülkemizde Polen Paneli Nasıl Olmalı?
Çayır poleni duyarlılığı tüm bölgelerde yüksekGramineae tüm bölgelerde saptanmış
Yabani otlar ile duyarlılık; Phleum pratenseArtemisiaChenopodiaceaePlantagoİzmir parietaria
yöreye özgü ..............?Birçok bölgede Artemisia ve Chenodiaceae mevcut, bazı yörelerde urticaceae daha yüksek
Ağaç polenleri: Duyarlılık oranı verileri yetersizBölgelere özgü ağaç polenleri verileri oldukça fazla.
İleri çalışmalara gereksinim var
46% (n:52/113)
30% (n:66/220)
5.7% (n:9/244)
15.7% (n:11/70)
48.4% (n:31/64)
2.4% (n:4/170)
0% (n:0/49)
Bavbek S ve ark. 2000Baki A, ve ark. Allergy 1998Erkan F ve ark.Allergy 1996
Çımrın A ve ark., 1996Ediger D ve ark.2002
Dikensoy O ve ark. 2001Ögüs C ve arkadaşları
Erel F ve ark. 1998Harmancı E ve ark. 2000
Bostancı İ ve ark 1999
%46.4-68%20.5 – 32.1 – 32. 9 – 59.2
%28.1%55.1
%94%64-89
%68.8
%69
Kalpaklıoğlu F¹, Emekçi M²,. Ferizli A², Mısırlıgil Z³, on behalf of the House Dust
Mite Working Group . A survey of acarofauna in Turkey:
comparison of seven different geographic regions . Allergy Asthma Proc 2004
Türkiye’de Ev Tozu Akarı Dağılımıve Duyarlılık OranlarıTürkiye’de Ev Tozu Akarı Dağılımıve Duyarlılık Oranları
%50.4
Adana
Hamam Böceği Duyarlılık Verileri(%4.7 - %52)Hamam Böceği Duyarlılık Verileri(%4.7 - %52)
AnkaraIzmir
Antalya
Bursa
Istanbul
* Pediatrik grup
% 23.5 - 43%9.5 - 15*
% 49%35.2
% 12 - 21-
Mungan D ve ark. 1998Yılmaz A ve ark. 1999Ediger D ve ark. 2001
Kokuludağ ve ark. 2001Akçakaya N ve ark. 2002Dikensoy Ö ve ark. 2001
Şener O ve ark. 2003 Harmancı E ve ark. 2000
Bostancı İ ve ark. 1999
Gaziantep% 16.2 % 52
%1.97Eskişehir
%4.8*
%4.7
Ülkemiz Kedi Duyarlılık Verileri(%1.2 - %34.6)
AnkaraIzmir
Adana
Bursa Ankara
Izmir
Adana
Bursa
Istanbul%23.8
%29.6%34.6
%30.1%32.4-
Mungan D ve ark. 2003Ediger D ve ark. 2001
Kokuludağ A ve ark. 2001Gülbahar O ve ark. 2001
Şener O ve ark. 2003Bostancı İ ve ark 1999
%1.65%1.2*
* Pediatrik grup
Deri Testi emin midir ?1959-2001 yılları arasındaki deri testine bağlıfatal reaksiyonlar değerlendirilmiş
Deri testine bağlı 9 ölümPrick teste bağlı 1 ölüm (Astımlı hasta)
Prick T. “Klinik ile uyumsuz”sonuçlara neden olabilir
Prick testler, solunum yakınmaları olmayan pek çok hastada pozitif olabilir.Pozitif astım ve rinit aile öyküsü olan kişilerin %42’sinde prick test (+) ve hastalık yoktur.Negatif astım ve rinit öyküsü olan kişilerin %29’unda prick testler (+)Prick test sonuçları çok iyi değerlendirilmelidir
1215
405
135
45
15
00 1 2 3 4 5 7 86
Relationship between nasal challengeswith pollen grains and skin prick testEndpoints in patients allergic toDactylis glomerata
Nas
al C
halle
nge
(Pollen
Grains
)
Prick Test Endpoint (Log3 Allergen Dose)
Rs= 0.54p< 0.005
Bousquet Clin Allergy 1987;17:529-3
Serolojik TestlerAllerjen spesifik IgETotal serum IgEPhadiotopMast hücre triptazECPPrecipitin-IgG Ab
Moleküler yapı190 kD
Monomerik
Hafif Zincir
Aðýr Zincir
10mg/ml
2mg/ml
1mg/ml
0,03mg/ml
0,0002mg/ml
Populasyonda IgE düzeyleri
Anormal yüksek serum IgEdüzeyi
Allerjik bronkopulmoneraspergillozis
Allerjik fungal sinüzit
Atopik dermatit
HIV infeksiyonu
Hiper-IgE sendromu (Buckley S)
Kimura Hastalığı
Lenfoma
Netherton Sendromu
Sistemik parazitoz
Tüberküloz
Düşük serum IgE düzeyi
Ailesel IgE eksikliği, reküren sinopulmonerinfeksiyonlar
Human T cell lymphotropic virus type 1 infections
Primer biliyer siroz
AR ASTIM NONALLERJİK RİNİT
NONALLERJİK ASTIM
IgE %62 %76 %21 %10
Allerjik Hastalıklar
IgE Spesifisite SensitiviteA AR
320 IU/Ml %98 %55 - %30
100 IU/ml %80 %78 - %60
570 astım244 rinit
Serum Total IgE yükselten diğer hastalıklar
Paraziter enfeksiyonlarEnterotoksin içeren “süper Agler”olarak adlandırılan infeksiyonlarVirüs infeksiyonları(örn: CMV)ABPA ve Allerjik Fungal Sinüzit
In-vivo testlerin UygulanamadığıDurumlarda Serum Allerjen IgE Ab Ölçümü
Hastanın antihistaminik kullandığı durumlarEgzema veya dermografizmAnaflaktik olaydan hemen sonra test yapılamıyorsa (6 hafta)Deri testinden korkuyorsa
Spesifik IgE Ab Değerlendirme Teknolojisi1. Jenerasyon Yöntemler
RASTFASTMASTEASTMatrix
2. Jenerasyon YöntemlerAlastatPharmacia CAP System (immuno CAP)
3. Jenerasyon (Autoanalizörler)Immulite 2000Immuno Cap 250 (phadia)
Allerjen Spesifik IgE Ab için Serolojik Ölçüm1. Adım
• Allerjen Spesifik IgE diğer antikorlardan, solidfaz allergosorbent ile ayır
2. Adım• Buffer bağlı IgE’yi bağlı olmayan Ab’lardan
ayırır3. Adım
• Bağlı IgE reagenti ile ortaya konur.
Patient IgE
Allergen coupled toImmunoCAP
Conjugate;Enzyme Anti-IgE
Patient IgE ab bound toImmunoCAP allergen
Fluorogenic substrate
Conjugate bound topatient IgE
Conjugate enzyme reacts withsubstrate forming a fluorescent product
Illustration of a Widely Used Assay (ImmunoCAP®
System) for Allergen Specific IgEQuantification
Allerjen Spesifik IgE In-vitro ve In-vivoTestler
Yüksek sensitivite Evet EvetYüksek spesifite Evet EvetYüksek tekrarlanabilirlik Evet EvetkIu/L kantitatif sonuç Evet HayırWHA standart kalibre Evet HayırKalite güvence test programı Evet HayırTedaviden bağımsız Evet HayırkullanılabilmesiCilt durumundan bağımsız Evet HayırZaman 1-7 gün 15-30 dkMaliyet Pahalı UcuzMotivasyon yararı Şüpheli Dramatik
InIn--vitrovitro IgEIgE AbAb InIn--vivovivo PrickPrick testtest
The Clinical Validity of IgE AntibodySerology Testing
The clinical performance of UniCAP® Specific IgE was documented in clinical trials in six countries: Italy, Spain, Germany, The Netherlands, Sweden and Great
Britain, on 894 patients with suspected allergy.
Clinical sensitivity and sensitivity were calculated as agreement between the test result and a specialist diagnosis based on the established diagnostic routines of
the clinic.
Paganelli R et al., Allergy 1998; 53: 76
Sensitivity89%
Specificity91%
UniCAP® Specific IgEPhysician’s conclusion Positive Negative TotalPositive 1121 144 1265Negative 360 3545 3905Total 1481 3689 5170
Kanıtlanmamış In-vitroAllerji Testleri
Serum IgE AbTotal Serum ımmunglobulin(IgE, A, M)Sitokin / stokin reseptör ölçümleriLenfosit alt grup ölçümleriVücut sıvıları ve dokuların kimyasal analiziGıda Immun-Komplex ölçümleri
IgE Ab Ölçümleri Hastalık PrognozunuDeğerlendirmede Önemlidir.
Erken duyarlanma ilerideki allerjiler için yol göstericidir.Gıdaya karşı IgE Ab (bebeklerde)ileride inhalan allerjenlere spesifik IgE Ab geliştirmek için risk faktörüdür.Semptomlar ortaya çıkmadan inhalan Ag, IgE Ab saptanması allerjik hastalık için ipucudur.
Reference: Data from Sasai et al., J Pediatr 1996; 128: 834-840
Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults
Methods: Asymptomatic adults were followed through use of daily diary cards during 3 consecutive birch pollen seasons
15 +SPT for birch 15 non-atopic controls 6 birch pollen–allergic patients
At the 3-year follow-up visit, conjunctival and nasal challenges, intradermal late-phase reaction evaluation, and measurement of birch specific IgE were performed.
JACI 2003;111:149-54.
Asymptomatic Skin Sensitization to Birch May Predict Development of Birch Pollen Allergy in Adults
Results: Asymptomatic +SPT subjects had both birch specific IgElevels and positive conjunctival provocation testing. Sixty percent (n = 9) of the asymptomatic sensitized subjects developed clinical allergy in the three year period. The development of clinical allergic disease was associated with an initial birch skin prick test wheal diameter of >4 mm.IgE antibodies ≥ 0.7kU/L (class 2) was 87.5% predictive of allergy development
Conclusion: Positive skin prick test in an asymptomatic patient may indicate potential for development of allergy in the future.
JACI 2003;111:149-54
Spesifik pozitif organ provokasyonu testleri (-) olduğu durumlarda alternatif yollara;
Lokal sekrete edilmiş IgEIgE bağımsızNon-immün stimulusun hedef organda mediatörsalınımına bağlı olarak oluşur.
Hücresel immüniteyi gösteren Invivo Diagnostik Testler
PPDCandida Albicans (CANDIN)Trichophyton mentagrophytesTetanus toxoid
Invitro Tanı Testleripozitif predictiv value of spesifik
IgE vis a visClinical sensitivity
Ağaç-ot poleni>ev tozu akarı>anafilaktoid gıdalar>epidermal> venom>fungus>ilaçlar>mesleki kimyasallar>gecikmiş gıda reaksiyonları
Histamin lökotrien C4N-methyl histamin metabolikTriptaseECP Bazofil aktivasyontesti (CD63, CD2036) flowsitometriLenfosit proliferasyon testiSitokin kemokin ölçümleri
Proinflamatuar sitokin ve kemokinleriIFNIL-12IL-16MIFMIP-1MCP 1,2,3
• Kast effektif tanıma testleri• Lenfosit sayısı• CD4-T Hücreleri• CD4/CD8 oranı•C3
•C4
•Krioglobulinler•C19
Sitotoksik testlerProvokaston-nötralizasyonElektroedermal testKinesiolojiİrodolojiSaç analiziGıda spesifik IgG. G4 IgG/IgG4 Ab Testleri
Provokasyon Testleri
BronşiyalNazalOral
Gıda Allerjisi TanısıProvokasyon Tipleri
Açıköykü şüpheli olduğu zaman ve reaksiyon (-) olacağıbekleniyorsa (spesifik Ab ve şüpheli öykü)
Tek Kör Negatif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır.Non subjektif reaksiyonları kanıtlamak için faydalıdır.
ÇKPKOPTAltın standartGenellikle subjektif reaksiyonları göstermek için faydalıdır.
Ç K P K O P T(Çift Kör Plasebo Kontrollü Oral Provokasyon Testi)
Anamnez ve labaratuar bulguları şüphe edilen besin 2 hafta süre ile beslenmeden kaldırılırYakınmalar düzelmez ise besin alerjisinden uzaklaşılır.Düzelme olmuş ise, şüphe edilen besinler tekrar hasta diyetine eklenir. Semptomlar olmuş ise, yeniden 2 hafta süre ile eliminasyon diyetine alınır.
Ç K P K O P (ilaçlar kesilir)Test sırasında besinler belirli formlarda gizlenmelidir.Liyofilize üründen 25-500 mg arasında semptom oluşturmayacak dozdan başlanır15-60 dk bir, doz iki kat artırılır.En yüksek dozda .
IgE aracılıklı reaksiyonlar için 2,5 saatT hücre aracılıklı reaksiyonlar için 4 saat gözlem
Nazal Provokasyon Testi EndikasyonlarıKlinikte Kullanım Endikasyonları• Mesleki alerjenlerin rolünü belirlemek • Çoklu cilt testi pozitifliği olan olguda spesifik alerjenin klinik rolünü belirlemek• Cilt testi ve RAST negatif olan olgularda hikayedeki alerjenin rolünü belirlemek.• Gıdaya bağlı rinoreyi belirlemek • Alerjenin nazal verilmesinin konjonktivada, orta kulakta, sinüste ve alt solunum yollarında
etkisini belirlemek.• Bronşiyal testlerin negatif olduğu veya yapılmasının güvenli olmadığı durumlarda astımın
alerjik özelliğini belirlemek• Lokal nazal immünoterapi başlamadan önce nazal reaktiviteyi belirlemek Çalışma Amaçlı Kullanım Endikasyonları• Alerjene erken ve geç yanıtın incelenmesi ve bu reaksiyonların doz ilişkisini ortaya koymak. • İnhale alerjenlere morfolojik ve hücresel yanıtları nazal lavaj, biyopsi ve fırçalama ile ortaya
koymak • Alerjen provokasyonu sonrası yapılan lavaj ile rinit patofizyolojisinde rol oynayan kimyasal
mediatörleri ortaya koymak. • Nazal hava yolarının alerjenlere ve nonalerjik provokatif ajanlara yanıtını ve bunu izleyen
bronşiyal yanıtı ortaya koymak• Antihistaminik, kortikosteroid, kromoglikat ve vazokonstrüktörlerin akut ve geç faz etkisini
incelemek
ÖZETTecrübeli klinisyenler tarafından, hasta yakınmalarının ve klinik bulgularının allerjikhastalığa bağlı olabileceği, öykü, FM bulguları ve allerjen maruziyetine bağlıyakınmalar değerlendirilerek yapılır.
IgE Ab larının deri testleri veya serolojiktestler ile gösterilmesi Allerjik hastalık tanısı için önemlidir.