Allergies et anesthésie - Université Laval · 2014-10-08 · de test et les décennies § Vraies allergies:

AAlllleerrggiieess eett aanneesstthhééssiiee

Dominique Lavigne 14 novembre 2013

PPllaann

§  Classification et physiopathologie des allergies §  Épidémiologie des allergènes en anesthésie §  Prise en charge de l’anaphylaxie périopératoire

TTyyppeess dd''hhyyppeerrsseennssiibbiilliittéé

§  1: Immédiate, IgE + mastocytes § Asthme, anaphylaxie

§  2: Cytotoxique, IgM/IgG + complément §  Incompatibilité ABO, HIT

§  3: Complexes immuns § PAR, lupus,

§  4: Retardée, lymphocytes T + macrophages § Eczéma, Tuberculine, rejet transplant

TTyyppee 11

§  Phase de sensibilisation (1 semaine): §  IgE accumulés à la surface des mastocytes § asymptomatique

§  Haptène conjugué à protéine endogène = allergène

§  Antigènes liés aux IgE de surface des mastocytes/basophiles

§ Dégranulation d'histamine, tryptase § Relâche leucotriènes et prostaglandines § Prolifération des mastocytes

AAnnaapphhyyllaaxxiiee

§  Réaction d'hypersensibilité: §  Médiée par IgE §  Sévère, menaçant la vie §  Systémique §  Début rapide

§  6 à 8 anaphylaxies /100k personnes-années §  Prévalence à vie 0,05 à 2% §  Anaphylaxie sévère 0,5 à 3 /10k personnes §  Mortalité 1 à 3 /million

NNee ppaass ccoonnffoonnddrree aalllleerrggiiee aavveecc  ::

§ Réaction anaphylactoïde (sans IgE) § Relâche directe d’histamine § Réaction idiosyncrasique §  Toxicité / surdosage / mauvaise voie

d'administration §  Interaction médicamenteuse

§  Allergies = 6 à10% des réactions médicamenteuses indésirables

MMaanniiffeessttaattiioonnss aannaapphhyyllaaxxiiee

§  Cutané: (80-90%) §  Urticaire, angioedème

§  Respiratoire: (70%) §  Rhinite, bronchospasme, œdème laryngé

§  Gastrointestinal: (40-45%) §  Nausée, crampes, diarrhée

§  Circulation: (10-45%) §  Vasodilatation, perméabilité capillaire (↓ 50% volume

intravasculaire), ↓ inotropie, spasme coronaire, tachycardie, Bezold-Jarisch, autres arythmies

§  Début immédiat, rarement ad 2,5 h §  Seconde vague ad 8 h (même si antigène retiré)

AAnnaapphhyyllaaxxiiee eett aanneesstthhééssiiee

§  Incidence 1 : 10k anesthésies §  Prédominance féminine §  34% sont, en fait, anaphylactoïdes §  20% ont histoire de pré-exposition §  Après bolus IV, 90% surviennent <5 minutes §  Mortalité : 4% §  Survie avec séquelles cérébrales : 2% §  Représente 3% des morts associées à

l’anesthésie

AAnnaapphhyyllaaxxiiee eett aanneesstthhééssiiee

§  5% des adultes sont allergiques à 1+ médicament

§  Imprévisible et dose-INdépendant §  Facteurs NON prédisposants

§ Histoire personnelle de réaction mineure § Multiples sensibilités chimiques § Syndrome de fatigue chronique § Histoire familiale d’anaphylaxie

RRééaaccttiioonnss ppéérriioopp

§  Registres français extensifs § Curares 63% §  Latex 14% § Hypnotiques 7% § Antibiotiques 6% § Colloïdes 3% § Opioïdes 2%

RRééaaccttiioonnss ppéérriioopp

§  En pédiatrie § Curares 61% §  Latex 27% § Colloïdes 14% § Hypnotiques 12% § Opioïdes 9%

CCuurraarreess

§  Incidence 1: 6500 §  4 femmes: 1 homme §  Variation régionale marquée §  70% Réactions croisées avec :

§ Aliments, § Cosmétiques, § Sirops antitussifs (Pholcodine), § Désinfectants, produits industriels

§  60-80% réactions croisées entre curares

CCuurraarreess

§  Aminostéroïdes (rocu, vécu, pancu) §  sans relâche d’histamine

§  Benzylisoquinolinium (atracu, doxacu, mivacu) §  relâche d’histamine dose-dépendante, minime avec

Cisatrac

§  Susceptibilité chimique à l’anaphylaxie: Succi > Benzyl… > stéroïdes §  Mais les 3 groupes peuvent avoir réactions croisées

CCuurraarreess

§  Agents en cause 20 dernières années: –  Succinylcholine 40% –  Vécuronium 26% –  Rocuronium 13% –  Atracurium 13% –  Pancuronium 6% –  Mivacurium 2% –  Cisatracurium 0,3%

CCuurraarreess –– vvaarriiaattiioonnss rrééggiioonnaalleess

§  Rocuronium USA 1 : 445k, Norvège 1 : 3,5k §  90% des allergies en Norvège, 8% en Suède §  Causes :

§ génétique § allergènes croisés (pholcodine en Norvège) §  faux positifs (9% prévalence) § hasard statistique

LLaatteexx §  0,8% prévalence de sensibilisation

–  En diminution (moins de latex utilisé que dans les années ‘90)

§  Histoire de réaction aux ballons, condoms, gants §  Spina Bifida (19% allergie) §  Cathétérisme vésical répété, chirurgies répétées dans la

petite enfance §  Travailleurs de la santé (Anesthésistes: 24% dermatite

12% IgE) §  Méta-analyse: risque pas clairement augmenté…

§  Autre exposition professionnelle

LLaatteexx

§  Allergie croisée avec §  fruits « exotiques » (ananas, banane, kiwis, mangue, melon,

papaye), §  fruits à noyau (avocat, cerise, pêche, nectarine, châtaigne) §  autres (fraise, poire, pomme de terre, tomate) §  86% des allergiques aux fruits sont sensibilités au latex

  11% font anaphylaxie au latex §  Atopie, asthme §  Dermatite sévère des mains

PPrréévveennttiioonn:: LLaatteexx

§  Premier cas le matin (salle préparée la veille) ou salle inutilisée X 1,5 à 5 heures

§  latex aérosolisé

§  Affiches, bracelet médicalert, dossier §  Matériel sans latex §  Filtre antibactérien sur respirateur §  Gants sans poudre

§  Poudre de fécule de maïs transporte les antigènes de latex

§  Recherches sur latex d’autres plantes §  Sans réaction croisée

MMaattéérriieell aavveecc llaatteexx

§  Matériel de voies aériennes § Masque, « bite-block », trompette nasale,

masque laryngé, ballon, circuit, soufflet, ambu

§ Canalisations O2, N2O, air §  Capsule de fiole

§  succinylcholine, ondansetron, esmolol, metoprolol, insuline, mannitol, milrinone

§ Décapsuler: utilité douteuse

MMaattéérriieell aavveecc llaatteexx

§  Gants, bonnets §  Diachylons, électrodes §  Brassard à pression, garrot, stéthoscope §  Membrane d’injection/valve:

§  Tubulure/sac de soluté §  Cathéter de dialyse §  Intro de Swan-Ganz

§  Piston de seringue, Swan-Ganz §  Sonde urinaire, drain Penrose, clamp

PPéénniicciilllliinnee

§  Allergie rapportée par 1 à 10% des patients

§  Anaphylaxie réelle 0,01 à 0,05% §  Histoire d’allergie:

§ 80-90% ont un test cutané négatif § RR 1,9 pour réelle allergie

§  Pénicillines ou céphalos = 70% des allergies aux antibiotiques

CCéépphhaalloossppoorriinneess

§  1% Prévalence d’histoire d’allergie §  Anaphylaxie 0,04 à 0,07% si non-

allergique à péni §  Réactions croisées limitées entre

céphalos

RRééaaccttiioonnss ccrrooiissééeess PPéénnii -- CCéépphhaallooss

§  Diminution historique d’incidence §  Surtout céphalos 1e génération §  4-10% mais surtout rash non-immunologiques. §  Anaphylaxie 0,2-0,3% (Risque relatif 4-8) §  Anaphylaxie péni prouvée par tests: anaphylaxie

céphalos 0-5%

AAlllleerrggiiqquuee àà PPéénnii  :: QQuuooii ffaaiirree??

§  Tests d’allergie à Péni disponible : § + : éviter céphalos, désensibilisation ou

« administration graduelle » §  - : <1% anaphylaxie à céphalo

§  Histoire seule d’allergie à Péni § Suggestive d’anaphylaxie: éviter céphalos en

prophylaxie § Réaction peu sévère: donner céphalos § Test-dose futile…

VVaannccoommyycciinnee

§  Anaphylaxie très rare §  Red Man syndrome (relâche histamine)

§  Incidence 5-14% § Associé avec administration en < 1 heure § Prurit/sensation de brûlure, érythème visage

+ thorax, § moins souvent angioedème, dyspnée,

hypotension

AAnneesstthhééssiiqquueess llooccaauuxx

§  Fréquence contradictoire selon les types de test et les décennies

§  Vraies allergies: <1% des réactions indésirables aux anesthésiques locaux §  Toxicité, choc vagal, réaction à l’épi, anxiété

§  Allergies type 1 et type 4 (ad 72h, cutanée)

AAnneesstthhééssiiqquueess llooccaauuxx

§  Allergies croisées dans une famille, mais pas entre les 2 familles § Esters (chloropro, tétra, cocaine) § Amides (lido, bupi, ropi, mepi) § Préservatif (methylparaben) et écrans

solaires (PABA, benzocaïne) parents avec les esters

§  Alternatives: § Point dermique au salin §  rachianesthésie à la mépéridine

PPrrooppooffooll

§  Anaphylaxie incidence 1: 60 000 §  Faux positifs chez allergiques aux curares §  Althesine et propofol avec crémophore retirés à

cause d’allergies au véhicule

PPrrooppooffooll eett aalliimmeennttss

§  Émulsion intralipide: 10% huile de soya (protéines dénaturées); 1,2% lécithine d’oeuf

§  Protéines de soya dénaturées. –  Pas d'allergie croisée soya-propofol

§  Lécithine : jaune d'oeuf. Allergènes de l'oeuf : blanc. Allergènes du propofol : pas la lécithine

–  Pas d'allergie croisée oeuf-propofol

AAuuttrreess hhyyppnnoottiiqquueess

§  Thiopental § Anaphylaxie 1 : 30k § + fréquemment anaphylactoïde § Réactions croisée avec autres barbituriques

§  Réactions Diazépam > Midazolam (solvant) §  Kétamine et Étomidate : réactions très rares §  Volatiles : aucune anaphylaxie

§ « hépatite à l’halothane » auto-immune

OOppiiooïïddeess

§  Anaphylaxie très rare §  Mastocytes cutanés ++ sensibles aux opioïdes

(réactions peu sévères) §  In-vitro, réaction croisée possible entre :

§ Phénanthrènes (morphine, codéine) § Phénylpipéridines (…-fentanils, mépéridine)

§  Entre phénylpipéridines : peu de réactions croisées

HHééppaarriinnee

§  Anaphylaxie très rare §  HIT:

§ 1-5% des patients sous héparine X 5 jours, § Médié par IgG anti- (Héparine + PF4) § Réaction Type 2

§  Réactions croisées avec § HBPM, § Danaparoïde

PPrroottaammiinnee

§  Incidence 0,4-1%, léthalité 36% §  sensibilisation avec insuline NPH (risque 0,6-2%); §  extrait de sperme de saumon: association réfutée

avec vasectomie, allergie aux poissons §  Administration simultanée avec produits sanguins:

diagnostic difficile §  Aprotinine

§  Incidence 0,5%; lors de ré-exposition 2,8%

AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss

§  Anaphylactoïde §  1-3% agents ioniques §  0,5% agents non-ioniques

§  « Life-threatening » §  0,22% ioniques §  0,04% non-ioniques

§  Fatale 1-2 : 100k

AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss

§  Réactions idiosyncrasiques / anaphylactoïdes: §  Imprévisibles et dose-indépendantes

§  Facteurs de risque: §  Sexe féminin, extrêmes d'âge, §  Asthme, atopie, déshydratation, maladie cardiaque/

rénale §  B-bloqueurs, ASA, AINS §  PAS d'allergie croisée aux fruits de mer/poissons

AAggeennttss ddee ccoonnttrraassttee iiooddééss

§  Prétraitement (peu efficace) § Stéroïdes

§  Hydrocortisone 1g 13h et 1h préop §  Prednisone 50mg 13h, 7h et 1h préop

§ Antihistaminiques §  Diphenhydramine 50mg 1h préop §  Anti-H2 controversé

§ Ventolin 1h préop

DDééssiinnffeeccttaannttss

§  Povidone iodine –  10 vraies anaphylaxies dans la

littérature –  Pas de croisée avec fruits de mer –  Pas de croisée avec agents de

contraste §  Chlorhexidine

–  Attention aux cathéters enduits

PPrréésseerrvvaattiiffss && ««  iinnggrrééddiieennttss nnoonn--mmééddiicciinnaauuxx  »»

§  Propylène glycol § Etomidate, Esmolol, Nitroglycérine, gelée à écho,

électrodes d’ECG §  Methylparaben

§ Succinylcholine, néostigmine, labétalol §  Métabisulfite

§ Epinephrine, lidocaïne §  Alcool benzylique

§ Amiodarone, glycopyrrolate, hydrocortisone, vecuronium

AAuuttrreess aalllleerrggèènneess

§  Colloïdes §  gélatines 0,35%; dextrans 0,27%; albumine 0,1%;

HES 0,06% §  Colorants

§  Bleu isosulfan (lymphazurin), bleu Patent 1-2% §  Bleu de méthylène très rare §  Réactions retardée et prolongées

§  Produits sanguins (1 par 4124 unités)

AAuuttrreess aalllleerrggèènneess

§  AINS § Réactions croisées ASA-Cox1, § Extrêmement rare ASA-Cox2

§  Oxyde d’éthylène (stérilisation d’instruments) –  Associé au latex

§  Oxytocine §  Insuline §  Ciment à os (methylmetacrylate) §  Prothèses vasculaires

PPrréévveennttiioonn

§  Éviter allergène § Régionale VS générale

§  Prétraitement antihistaminiques – Peu utile contre anaphylaxie – Mieux contre histaminolibération directe

§  Test-dose § Rapidité et type de symptômes dépendant

de concentration d’allergène § Réactions fatales avec doses minimes

DDéétteeccttiioonn pprrééccooccee

§  Administrer médicaments un à la fois §  Peau visible et accessible §  Intégrer l’anaphylaxie au DxD de

§ Obstruction respiratoire § Choc § Malaises chez patient éveillé

TTrraaiitteemmeenntt ddee 11ee lliiggnnee

§  Retrait de l’antigène – 

Sugammadex

§  Interruption de chirurgie et éveil

§  Demander de l’aide

Voies aériennes et O2 Réhydratation IV (2-10

litres…) et Trendelenburg

Massage cardiaque Épinéphrine

ÉÉppiinnéépphhrriinnee

§  Vasoconstricte, inotrope +, chronotrope +, bronchodilate, réduit l’œdème, stabilise mastocytes

§  IV : escalade de doses 10 à 1000 mcg §  Sous-cutané : 300-500 mcg

§  pédiatrie 10 mcg/kg §  Universellement recommandé malgré aucune

étude humaine prospective randomisée en anaphylaxie (recommandation B-C)

TTrraaiitteemmeenntt ddee 22ee lliiggnnee

§  Diphenhydramine 1-2 mg/kg (max 50) (C) §  Ranitidine 1-2 mg/kg (max 50) (C) §  Hydrocortisone 1-5 mg/kg (200mg) (C) §  Perfusion Épi 0,02-0,05 mcg/kg/min §  Vasopressine 0,5-2 U bolus, puis 1-3 U/h §  Bleu de méthylène 1-2mg/kg en 20 min §  Bicarbonates si acidose §  Salbutamol 2,5+ mg nébul, 1+ mg aérosol (C) §  Aminophylline 5mg/kg en 20 min §  Rajuster ventilation (barotrauma, air trapping)

PPiilliieerrss dduu DDiiaaggnnoossttiicc

§  Monitoring hémodynamique, ETO §  Documentation détaillée des Rx et de la

chronologie: administration VS symptômes

§  Laboratoires §  Consult en allergie

LLaabboorraattooiirreess

§  Mesure histamine à 5-30 minutes du début §  Réfrigéré immédiatement, traité rapidement

§  Mesure tryptase à 1-2h du début, puis contrôle à 24h §  Tube rouge (EDTA) §  VPP 93% VPN 54% §  Demeure mesurable post-mortem §  Ne s’élève pas avec simple « relâche d’histamine »

§  Souvent envoyés à labo extérieur

SSuuiivvii

§  Afficher l’allergie au latex à la porte, sur le lit, sur le dossier

§  Retarder l’extubation, test de fuite §  Surveillance « USI » 24 heures §  Documentation écrite au patient

DDiiaaggnnoossttiicc

§  Consult en allergie §  Intradermoréaction (attendre 4-6 semaines

pour éviter faux-négatif) §  Test de relâche d’histamine (pour réactions

croisées) § RAST ou ELISA (détection IgE spécifiques)

§ Existe pour suxamethonium, thiopental, propofol, amoxil, pénicilline, cefaclor, latex

RRééaaccttiioonn ««  XX  »» àà ll’’aanneesstthhééssiiee

§  Faire venir dossier §  Ne pas improviser tests cutanés §  Éviter prétraitement stéroïdes/ antihistaminiques §  Précautions sans latex §  Régionale ou minimiser le nombre de Rx §  Dose-test peu pertinente

RRééaaccttiioonn ««  XX  »» àà ll’’aanneesstthhééssiiee

§  Utiliser : § Volatiles (sauf si soupçon MH!) § Anesthésiques locaux amides § Étomidate, kétamine § Fentanyl, rémifentanil § Proviodine

§  Éviter § Curares (à la limite cisatracurium) § Libérateurs d’histamine (morphine) § Chlorhexidine