Allergiediagnostik mit rekombinanten Allergenen- wann ... · saisonal / perennial / ankreuzen vom Doc / GA2LEN • Nutzen Sie regelmäßig die molekulare Allergiediagnostik? Von jetzt

Allergiediagnostik mit rekombinanten Allergenen-

wann macht es Sinn?

Dr. med. Christoph Langer, HNO-Praxis Füssen

?Fragen ans Auditorium

• Fachrichtung?

• Zusatzbezeichnung?

• Praxis / Klinik / Aus-, Weiterbildung

• Anamnesebogen Routine?

• Pricktest wie? 10-20-30-40saisonal / perennial / ankreuzen vom Doc / GA2LEN

• Nutzen Sie regelmäßig die molekulare Allergiediagnostik?

Von jetzt an immer nur noch schnell molekular diagnostizieren?

Symptom-Profil Asthma/Rhinitis

Vergiß mein nicht!Die Kunst der Anamnese

Lieber erstmal fragen…

Un-Sinn

• Molekulare Screenings ersetzen keine Anamnese

• Seit 1.10.09 Höchstwert für die Erstattung von Kosten für Allergiediagnostik):

• 32426 Gesamt-IgE 4,60 €32427 Allergenspezifische Immunglobuline, je Ansatz 7,10 €

• Erwachsene und Kinder ab 6. Lebensjahr: 65 € / Quartal8 Allergene plus Gesamt-IgE

• Kinder bis zum 6. Lebensjahr: 111 € / Quartal14 Allergene plus Gesamt-IgE

Abrechnung EBM

Un-Sinn


• Keine Erstdiagnostik, nur nach Vordiagnostik oder in Ausnahmefällen „erlaubt“

• Kostenlimitierung

Kreuzreaktivität

• kann mit unserem Wissen aus der molekularen Allergologie erklärt werden- ist aber nicht unbedingt von klinischer Relevanz

• beinflußt Testergebnisse und muß berücksichtigt werden, wenn diese interpretiert und zu therapeutische Konsequenzen herangezogen werden

Nur mal als Beispiel die Pollenallergie

Wehrli U, Die Kunst aufzuräumen

Polcalcine

• Calcium-bindende Proteine• nicht-Calcium-beladene Form ist

IgE-reaktiv

• Vorkommen nur in Pollen; nicht in pflanzlichen Nahrungsmitteln

• Marker für Kreuzreaktivität zwischen verschiedenen Pollenarten; Sensibilisierungsraten von 5 – 10 % bei Pollenallergikern

• Stärkste Assoziation zu Asthma: Phl p7 aus Lieschgras

• Relevanz ist regional variabel• Kommt im allergischen Marsch oft

erst zuletzt hinzu

Hauser Allergo J 2012

Profiline

• Ubiquitäre Allergene• Vorkommen in allen

eukaryotischen Zellen• 5-40% der Pollenallergiker sind

sensibilisiert• Stark konservierte Proteinstruktur

und damit hohe serologische Kreuzreaktivität

• Bet v2, Phl p12, Pru p4, Hev b8 (Latex)

• Bei vorhandener Sensibilisierung IgE-Diagnostik weitgehend verschleiert

• Phl p12 Risiko einer assoziierten Nahrungsmittelallergie(bei Honigmelonen wichtigster Auslöser von OAS)


PR-10 Proteine

• Hohe Sensibilisierungs-rate in Nordeuropa

• Hitzelabil (wenige Ausnahmen)

• Digestionslabil (wenige Ausnahmen)

• Kaum systemische Reaktionen

• Assoziiert mit lokalen Symptomen(OAS)

Sensibilisierung≠

Allergie

Bei aller Begeisterung die klinische Relevanz nicht vergessen

Sensibilisierung+ Symptome

=Allergie

Un-Sinn




• Molekulare Allergiediagnostik macht keine Aussage über die klinische Relevanz

Profiline

• Ubiquitäre Allergene• Vorkommen in allen

eukaryotischen Zellen• 5-40% der Pollenallergiker sind

sensibilisiert• Stark konservierte Proteinstruktur

und damit hohe serologische Kreuzreaktivität

• Bet v2, Phl p12, Pru p4, Hev b8 (Latex)

• Bei vorhandener Sensibilisierung IgE-Diagnostik weitgehend verschleiert

• Phl p12 Risiko einer assoziierten Nahrungsmittelallergie(bei Honigmelonen wichtigster Auslöser von OAS)


Tropomyosin

Profilin und Tropomyosin gibt es übrigens auch direkt als Prick

Un-Sinn




• Molekulare Allergiediagnostik macht keine Aussage über die klinische Relevanz

• Zwei Proteinfamilien auch direkt als Prick vorhanden

Kreuzreaktivität,die Mutter aller Probleme

OAS bei Wassermelone möglich!

Aus der Suppe kann man also längs- und quer-lesen!!!

Erdnuss und weitere

Fall-Beispiele

FalldarstellungPatient

Anamnese

Mit 13 Jahren

SPT & sIgE Birke

SPT & sIgE Lieschgras

SPT & sIgE Beifuß

Diagnose

Rudolf, 13 Jahre

Milchallergie und Ekzeme in Kindheit

Positive Familienanamnese für RCA

Rhinoconjunctivitis von März bis Oktober

Asthma nach körperlicher Anstrengung

+3 18 kUA/l

+4 35

+3 12

Rhinoconjunctivitis allergica mit relevanter Sensibilisierung auf Birke, Gräser und Beifuß

Welche SIT?

Sind es drei unterschiedliche Sensibilisierungen?

Beifuß

Birke

Lieschgras

.. oder basiert sie auf einer Kreuzreaktion?

Profiline und Polcalcine können bei verschiedenen Pollenarten zu positiven Testergebnissen führen!

Beifuß

Birke

Gras

Molekulare Allergiediagnostik gibt die Antwort

Beifuß

Birke

Gras

Spezies-spezifische Allergenkomponenten

Bet v 1

Art v 1

Phl p 1

Phl p 5

Indikation für SIT mit jeweiligem Extrakt bei entsprechender Anamnese

Profilin Polcalcin

Bet v 2 Bet v 4

Art v 4 Art v 5

Phl p 12 Phl p 7

Bet v 1

Art v 1

Phl p 1

Phl p 5

Kreuzreaktive Allergenkomponenten

FalldarstellungPatient

Anamnese

Mit 13 Jahren

SPT & sIgE Birke

SPT & sIgE Lieschgras

SPT & sIgE Beifuß

Diagnose

Rudolf, 13 Jahre

Milchallergie und Ekzeme in Kindheit

Positive Familienanamnese für RCA

Rhinoconjunctivitis von März bis Oktober

Asthma nach körperlicher Anstrengung

+3 18 kUA/l

+4 35

+3 12

Rhinoconjunctivitis allergica mit relevanter Sensibilisierung auf Birke, Gräser und Beifuß

Welche SIT?

48jährige Patientin: Rhinokonjunktivitis in Frühling & Spätsommer schwere RCA und Asthma bronchiale während der Gräserpollensaison.

27jährige Patientin: RCA & asthmatoide Beschwerden von März - August, Juckreiz an Lippen & Gaumen beim Verzehr von Äpfeln und Haselnüssen.

?

Beispiel Insektengiftallergie

• Mit „konservativer“ Diagnostik finden sich bei 15 – 20 % der Bevölkerung eine Sensibilisierung gegen Insektengifte

Die Insektengiftallergene

lassen sich molekularbiologisch

ohne Glykosilierung herstellen

d.h. die CCD-bedingt Kreuzreaktion entfällt, die Diagnostik wird entschleiert.

Kreuzreagierende CCD

Bienengift Wespengift

Quelle: Prof. Dr. Thilo Jakob, Forschergruppe Allergologie, Universitäts-Hautklinik Freiburg

• Hyaluronidasen:

• Api m 2 - Ves v 2

• Dipeptidasen:

• Api m 5 - Ves v 3

Kreuzreagierende Insektengiftallergene

Spezifische Allergene

• Biene:

• Api m 1, Api m 3, Api m 4 und Api m 10

• Wespe:

• Ves v 1 und Ves v 5

• Diagnostische Sensitivität:

• Api m 1: 70% [57%-82%]

• Ves v1 und Ves v5: 94-97% es besteht eine diagnostische Lücke !!!

Ein substanzieller Teil der Bienengiftallergiker ist nicht durch die alleinige Verwendung eines Tests auf Api m1 zu detektieren! + Api m10 [Api m2, Api m3, Api m4] knapp 95% Sensitivität

Ein substanzieller Teil der Bienengiftallergiker ist nicht durch die alleinige Verwendung eines Tests auf Api m1 zu detektieren! + Api m10 [Api m2, Api m3, Api m4] knapp 95% Sensitivität

nach Kleine-Tebbe, Jakob; Molekulare Allergiediagnostik; Springer 2015

Spezifische Allergene

aus: Kleine-Tebbe, Jakob; Molekulare Allergiediagnostik; Springer 2015

Fall Julia

Vorgeschichte

• Stich durch ein unbekanntes Insekt in den Mittelfinger derrechten Hand

• Nach mehreren Minuten– Auftreten von generalisiertem Juckreiz– fleckige Rötungen am Stamm– Atemnot und Engegefühl im Hals

• Besserung der Symptomatik nach notärztlicher Behandlungmit systemischen Glukokortikosteroiden und Antihistaminika

Fallbeispiel – Julia, 45 Jahre alt

Konventionelle Diagnostik

Prick-Testergebnisse• Bienengift (100 μg/ml) ++• Wespengift (300 μg/ml) ++

ImmunoCAP® Testergebnisse• Bienengift i1 5,9 kUA/l• Wespengift i3 1,3 kUA/l

• ImmunoCAP® Gesamt-IgE 16,7 kUA/l• ImmunoCAP® Tryptase 5,4 μg/l

Erweiterte Diagnostik mit ImmunoCAP® Allergenkomponenten

Die Testergebnisse mit ImmunoCAP® Allergenkomponenten:

Bienengift rApi m 1 4,7 kUA/l

Wespengift rVes v 1 <0,1 kUA/lrVes v 5 <0,1 kUA/l

CCD MUXF3 1,3 kUA/l

Befundinterpretation

Der Komponententest auf molekularer Basis mit den CCD-freien rekombinanten Allergenen (rApi m 1 sowie rVes v 1, rVes v 5) zeigt:

• Starke Sensibilisierung gegen das Hauptallergen des Bienengifts rApi m 1• Keine Sensibilisierung gegen die Hauptallergene des Wespengifts• Spezifisches IgE gegen die kreuzreaktiven Kohlenhydrat-Determinanten (CCD MUXF3) erklärt den positiven Test auf Wespengift (i3).

DiagnoseDie spezifische Sensibilisierung gegen Bienengift bestätigt den Verdacht auf Bienengift-Allergie.

BehandlungAufgrund dieser Befunde wird eine SIT nur mit Bienengift durchgeführt.

Fall Thomas

Vorgeschichte

• Stich durch ein unbekanntes Insekt in den Mittelfinger derrechten Hand

• Nach mehreren Minuten– Auftreten von generalisiertem Juckreiz– fleckige Rötungen am Stamm– Atemnot und Engegefühl im Hals

• Besserung der Symptomatik nach notärztlicher Behandlungmit systemischen Glukokortikosteroiden und Antihistaminika

Fallbeispiel – Julia, 45 Jahre alt

Konventionelle Diagnostik

Prick-Testergebnisse• Bienengift (100 μg/ml) ++• Wespengift (300 μg/ml) ++

ImmunoCAP® Testergebnisse• Bienengift i1 5,9 kUA/l• Wespengift i3 1,3 kUA/l

• ImmunoCAP® Gesamt-IgE 16,7 kUA/l• ImmunoCAP® Tryptase 5,4 μg/l

Die Testergebnisse mit ImmunoCAP® Allergenkomponenten

Bienengift rApi m 1 3,9 kUA/l

Wespengift rVes v 1 1,1 kUA/lrVes v 5 3,7 kUA/l

CCD MUXF3 <0,1 kUA/l

Erweiterte Diagnostik mit ImmunoCAP® Allergenkomponenten

Befundinterpretation

Der Komponententest auf molekularer Basis mit den CCD-freien rekombinanten Allergenen (rApi m 1 sowie rVes v 1, rVes v 5) zeigt:

• Starke Sensibilisierung gegen das Hauptallergen des Bienengifts rApi m 1• Keine Sensibilisierung gegen die Hauptallergene des Wespengifts• Spezifisches IgE gegen die kreuzreaktiven Kohlenhydrat-Determinanten (CCD MUXF3) erklärt den positiven Test auf Wespengift (i3).

DiagnoseDie spezifische Sensibilisierung gegen Bienengift bestätigt den Verdacht auf Bienengift-Allergie.

BehandlungAufgrund dieser Befunde wird eine SIT nur mit Bienengift durchgeführt.

Ara h 9

Ara h 2Ara h 3

Ara h 1Ara h 8

Ara h 4Ara h 5

Ara h 6Ara h 7

Ara h 10

Ara h 11

Die ErdnussDie Erdnussallergene

Allergen-Familien

Häufig

thermostabil

digestionsstabil

Wenn relevant sehr gefährlich

Mediterran, bei uns selten

thermostabil

digestionstabil

Wenn relevant, gefährlich

LTP

Häufig

thermolabil

digestionslabil

Selten gefährlich

PR 10 Proteine Speicherproteine


Komponenten der Erdnuss

• rAra h1 (Vicilin)– Kreuzreaktionen zu Baumnüssen und

Hülsenfrüchten

• rAra h2 (Conglutin)– Kreuzreaktionen zu Baumnüssen

• rAra h3 (Glycinin)– Kreuzreaktionen zu Lupinenmehl und Soja

• rAra h9– LTP - Vorkommen im mediterranen Raum

• rAra h8– PR 10-Protein – Kreuzreaktion zur Birke


Jenny ElinSeit 3. Lebensmonat Atopisches Ekzem Atopisches Ekzem

Prick-Test Erdnuss (3 J.) +4 +5

Symptome auf Erdnuss AE AE

Empfehlung Erdnusskarenz Erdnusskarenz

IgE Erdnuss (10 J.) 61 kU/l 45 kU/l

Erdnussprovokation (10 J.) Symptomlos Urtikaria, Dyspnoe,GIT-Beschwerden

IgE Ara h 1 < 0.35 kU/l 30 kU/l



IgE Ara h 8 62 kU/l 3.5 kU/l

+

!

Ara h 6 und Ara h 2 sind die wichtigsten IgE-Auslöser bei Erdnuss-

Allergikern

Kinder 5-10

• Sensibilisierungen gegen Ara h 2 und Ara h 6 treten schon in früher Kindheit auf 5-10

Erwachsene 5,11,12

Sensibilisierung gegen Ara h 2 und/oder Ara h 6

60-90%

Hochgradig immunogene Speicherproteine (2S Albumine) der Erdnuss, assoziiert mit systemischen Reaktionen1-4

50-75%

1. Lehmann K et al. Biochem J. 2005;395:463-72. 2.Suhr M et al. Mol Nutr Food Res. 2004;48(5):390-9. 3. Matricardi PM et al. EAACI Molecular Allergology User's Guide. Pediatr Allergy Immunol.2016;27 Suppl 23:1-250. 4. Blanc F. et al. Clin Exp Allergy. 2009;39(8):1277-85. 5.Ackerbauer D et al. Int Arch Allergy Immunol. 2015;166(1):13-24. 6. Agabriel C et al. Pediatr Allergy Immunol. 2015;25(7):662-7. 7. Codreanu F et al. Int Arch Allergy Immunol. 2011;154(3):216-26. 8. Flinterman AE et al Clin Exp Allergy. 2007;37(8):1221-8. 9. Kukkonen AK et al. Allergy. 2015;70(10):1239-45. 10. Pedrosa M et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(2):108-12. 11. Klemans RJ et al. Allergy. 2014; 69(8):1112-4. 12. Peeters KA et al. Clin Exp Allergy. 2007;37(1):108-15.

Patientenfall:Unerwartete Anaphylaxie eines Erdnuss-Allergikers1

1. Asarnoj A. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;130:468-72 2. Pedrosa M et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(2):108-12.

Ara h 1 < 0,1

Ara h 2 0,12

Ara h 3 < 0,1

Ara h 6 Damals nicht verfügbar

Ara h 8 16,0

Ara h 9 0,24

Fallbeispiel, 15 Jahre alter Jugendlicher

– Allergisch gegen Birkenpollen und Tierschuppen

– Symptome: Asthma, atopisches Ekzem und Rhinokonjunktivitis

– Keine Anaphylaxie in der Vorgeschichte.

– Im Alter von 7 Jahren zeigten Extrakttests eine Sensibilisierung gegen Birke (8 kUA/L) und Erdnuss (7,9 kUA/L).

– Seitdem meidet er Baum- und Erdnüsse.

Test mit Allergenkomponenten (kUA/l)

Patientenfall (Fortsetzung):Unerwartete Anaphylaxie eines Erdnuss-Allergikers1

1. Asarnoj A. et al. J. Allergy Clin. Immunol. 2012;130:468-72 2. Pedrosa M et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2015;115(2):108-12.

Ara h 6 24

Offene Nahrungsmittelprovokation

– Grad II Anaphylaxie, 3. Dosis (10 g Erdnuss)

Test mit Ara h 6 wurde durchgeführt (kUA/l)

Schlussfolgerung

– Ara h 6-Sensibilisierung kann zu systemischenReaktionen führen, in Abwesenheit von IgE gegenAra h 1, 2 und 3

”Eine Erdnuss-Allergie kann nicht ohne einen negativen Test gegen Ara h 6 ausgeschlossen werden.”

Pedrosa M et al.2

Risikoeinschätzung für systemische Reaktionen

1 1 1

1

Fall 1 + 2

Birke 72 kU/lErdnuss 11,3 kU/lHaselnuss 28,9 kU/l

Ara h 8, Cor a 1 positivAra h 1, 2, 3, 9, Cor a 8 negativ

Erdnuss 10,3 kU/l

Ara h 1, 2 positivAra h 3, 8, 9 negativ

Provokation mit Erdnuss

negativ Generalisierte UrtikariaAtemwegsobstruktion

L. Lange, Bonn, Phadia aktuell 2009

Stefanie, 5 JahreBirkenpollenallergieAsthmaV.a. Erdnussallergie

Jonas, 14 JahreAsthmaAtopisches EkzemV.a. NM-Allergie

!

+ +

Fall 3

Max, 8 Jahre: Atopisches Ekzem, anstrengungsinduziertes Asthma, allerg. Rhinokonjunktivitis während der Baumpollensaison, OAS nach verschiedenen Früchten.

Familienanamnese: positiv

Max, 8 Jahre: Atopisches Ekzem, anstrengungsinduziertes Asthma, allerg. Rhinokonjunktivitis während der Baumpollensaison, OAS nach verschiedenen Früchten.

Familienanamnese: positiv

!

Fall 4 + 5

Caroline & Emma, 16 Jahre: Atopisches Ekzem im Kleinkindalter, allergische Rhinokonjunktivitis während der Pollensaison und früher OAS nach Erdnussverzehr.

Familienanamnese: keine Allergien

EmmaCarolineEmmaCaroline

!

Milbenallergie Fallbeispiele

Der allergische Marsch ins Studentenwohnheim

Jenny, 24 Jahre – Vorgeschichte:• Geboren in Jamaica, seit dem 6. Lebensjahr in Deutschland

• Jenny leidet seit dem 10. Lebensjahr, also seit 14 Jahren an Rhinokonjunktivits-Episoden im Frühjahr und Sommer.

• Eine SCIT vor der Pubertät gegen Graspollen hat ihre Symptome während des Sommers verbessert.

• Eine SIT auf Bäume / Birke wurde vom Kinderarzt nicht durchgeführt, Jenny kann die Gründe hierfür nicht nennen, hat aber heute kaum Beschwerden während des Baumpollenfluges.

Aktuelle Situation:• Die Symptome sind seit dem Umzug in das Studentenwohnheim vor 4 Jahren wieder schlimmer geworden

und jetzt fast das ganze Jahr präsent.

• Seit 2 Jahren treten leichte Asthma-Symptome auf.

• Während ihrer Famulatur als Medizinstudentin in der Schweiz sind die Beschwerden deutlich rückläufig. Jenny bespricht dies mit ihrem Stationsarzt, der eine erneute Allergiediagnostik beginnt.

.

Pricktest

•++++ bei Dermatophagoides pteronyssinus und farinae, ++ bei Euroglyphus maynei+ bei Birke, Lieschgras, Alternaria, Hund und Katze

Testergebnisse mit ImmunoCAP

Allergen slgE (kUA/l)

Birke 9

Lieschgras 9

Milbe 34

Katze <0,1

Hund <0,1

Alternaria <0,1

1. ImmunoCAP Allergenextrakt Testergebnisse

Allergen Komponente slgE (kUA/l)

Lieschgras Phl p 1 3

Phl p 5 6

Birke Bet v 1 <0,1

Bet v 2 7

Bet v 4 5

Milbe Der p 1 <0.1

Der p 2 24

Der p 23 18

2. ImmunoCAP Allergenkomponenten Testergebnisse

Provokationstest

•Positiv bei Dermatophagoides pteronyssinus und farinae,

Negativ bei Birke und Lieschgras

Eine weitere SIT für Jenny

Interpretation und Behandlung• Jenny hat eine Primärsensibilisierung gegen Graspollen und Hausstaubmilben

und eine Kreuzreaktion gegen Birke.

• Die Graspollenallergie ist bei Z.n. SCIT momentan klinisch nicht relevant. Eine Birken-SCIT war und ist nicht nötig, da es sich um eine Kreuzallergie (via Nebenallergene) handelt.

• Die Milbenallergie ist klinisch relevant, der Etagenzuwachs hat bereits stattgefunden.

• Um eine möglichst gute Abdeckung aller bei Jenny positiv getesteten Einzelallergene zu erreichen, wird eine SIT mit einem Allergenextrakt aus gereinigten Milbenkörpern eingeleitet, da die einen höheren Der p 2 Anteil haben.

• Die Nachfolge-Untersuchung zeigt eine Symptomverbesserung und sinkende IgE Spiegel gegen Der p 2 und Der p 23.

• Jenny ist inzwischen Assistenzärztin der Pädiatrie und betreut in der Allergologieambulanz Patienten mit allergischem Asthma.

Was löst Annas Asthma aus und besteht das Risiko, dass es sich

verschlechtert?

Anna, 8 Jahre – Fallgeschichte:• Leidet seit Ihrer frühen Kindheit an atopischer Dermatitis.

• Hausstaubmilben wurden damals schon als Auslöser identifiziert und eine Meidung der Milben-Exposition hat die Symptome gelindert.

Aktuelle Situation:

• Seit sie in die Schule geht, hat Anna sporadisch Rhintis-Symptome im Winter.

• Annas körperliche Untersuchung zeigt eine leicht entzündete Nasenschleimhaut und wässriges Nasensekret.

• Ein Lungenfunktionstest stellt eine bronchiale Hyperreagibilität fest.

• Der Arzt nimmt an, dass sich Annas Inhalationsallergen-Sensibilisierung weiterentwickelt hat und der Grund für die nicht-infektiösen klinischen Symptome ist.

Testergebnisse mit ImmunoCAP

Allergen slgE (kUA/l)

Birke 9

Lieschgras 9

Milbe 34

Katze <0,1

Hund <0,1

Alternaria <0,1

1. ImmunoCAP Allergenextrakt Testergebnisse

Allergen Komponente slgE (kUA/l)

Lieschgras Phl p 1 3

Phl p 5 6

Birke Bet v 1 <0,1

Bet v 2 7

Bet v 4 5

Milbe Der p 1 <0.1

Der p 2 24

Der p 23 18

2. ImmunoCAP Allergenkomponenten Testergebnisse

Annas breites Sensibilisierungsprofil gegen Hausstaubmilbe ist mit Asthma assoziiert

Interpretation und Behandlung• Annas Sensibilisierungsprofil weist daraufhin, dass sie eine Risiko hat,

schwereres Asthma zu entwickeln.

• Deshalb wird die Hausstaubmilben-Expostion in ihrer Wohnung noch weiter reduziert: Neben dem “Encasing” der Matratze werden auch die Teppichböden gegen Laminat ausgetauscht.

• Anna besitzt keine Katze und kann problemlos mit der Katze ihrer Freundin spielen – deshalb wird die Katzensensibilisierung als weniger wichtig eingestuft.

• Symptomatische Therapie und eine SIT gegen Hausstaubmilbe wird verschrieben.

• Die Nachfolge-Untersuchung ein Jahr später zeigt, dass sich Annas Symptome schon sehr verbessert haben. Sie treten nur noch ab und zu in der Schule auf, aber nicht mehr zuhause.

Vielen Dank,

vielleicht noch ein paar Fragen,

danach machen wir dann Mittagspause

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Allergiediagnostik mit rekombinanten Allergenen- wann ... · saisonal / perennial / ankreuzen vom Doc / GA2LEN • Nutzen Sie regelmäßig die molekulare Allergiediagnostik? Von jetzt

Documents