INTRODUCCIN
Vivimos en un mundo donde el poco indulgente proceso de
globalizacin nos ataca, el consumismo es la prctica habitual de los
seres humanos, donde es este el nico ser que se extermina a s
mismo. Una forma de autodestruccin es acelerando el advenimiento de
su muerte y lo logra mediante diferentes praxis. La ms conocida y
accesible es la ingesta de sustancias que a largo o corto plazo
resultan nocivos para su organismo; las drogas se estn legalizando
en ciertos sectores del mundo, el alcohol es una de esas drogas que
universalmente tiene un carcter legal, y este se hizo un principio
para que la gente consuma masivamente diferentes presentaciones en
las que se mercantiliza. No es difcil ni extrao ver comerciales por
televisin donde se induce a la ingesta de una cerveza o un ron, los
precios regateados y el tpico engao de las empresas distribuidoras:
las ofertas. Existen muchos factores del porqu la gente se adhiere
al consumo, como veremos en este trabajo, los elementos influyentes
tienen un impulso fortsimo que hace al hombre vulnerable al consumo
de sustancias de consecuencias mayores, como las drogas. Tenemos
dos manuales disponibles (DSM IV Y CIE 10), que son los derroteros
importantes para definir a los sujetos que abusan del consumo de
alcohol y encuadrarlos clnicamente mediante ciertos criterios.
Estos nos dan una sugerencia al momento de tratar a alguien con
caractersticas de alcoholismo; sin embargo la experiencia diaria
nos presta ejemplos a la luz sin necesidad de recurrir a un manual.
Es un problema que se evidencia en las calles de nuestra Arequipa,
los famosos huacteritos que deambulan buscando nuevos paraderos,
para hacer amigos de sus mismas condiciones y compartir
experiencias que justifican bebiendo algn trago. No resultara
extrao tener dentro del crculo familiar personajes con este tipo de
problema, pues nos refiere el rea de psiquiatra y psicologa del
hospital General H. Delgado que es el caso que tiene mayor latencia
en las consultoras, muchos de esos casos son graves y necesitan de
internamiento; como veremos tambin en las siguientes lneas el
alcoholismo repercute en la personalidad pudiendo desencadenar
alteraciones en nuestro psiquismo. El alcoholismo ha
desestructurado familias, las ha disuelto, ha provocado la
separacin definitivo de puestos de trabajo, ha provocado
intoxicaciones que tuvieron un final penoso, el de la muerte.
Actualmente existe un organismo (Alcohlicos Annimos) ubicado en 11
lugares diferentes en nuestra ciudad que mediante un programa de
inclusin recibe a las personas de manera voluntaria, mostrando su
responsabilidad social y familiar con la finalidad de brindarles un
apoyo. Existen a la vez terapias; debe someterse primero a un
proceso de desintoxicacin para pasar a la deshabituacin; es un
trabajo conjunto, todo se logra con voluntad de parte del sujeto y
un buen trabajo teraputico. Sabemos que la prevencin es el mejor
agente para cuidar del bienestar holstico de nuestra salud, los
buenos hbitos y la no exacerbacin en libar licores. Tomas bebidas
alcohlicas en exceso, es daino.
1. DEFINICIN DE ALCHOLISMOPara la APA (American Psychiatric
Association), la dependencia alcohlica es una enfermedad en la que
estados afectivos patolgicos, procesamiento cognitivo disfuncional
y hbitos rgidos esteriotipados desarrollados durante aos de consumo
de alcohol, llevan a unos comportamientos limitados y
desadaptativos. En trminos de psicologa social el sujeto falla
finalmente en su propia regulacin (American Psichyatric
Association, 1994). En otros trminos, la OMS nos menciona que el
consumo de bebidas alcohlicas en las reuniones sociales es
frecuente en muchos lugares del mundo, pero puede tener
consecuencias sanitarias y sociales negativas relacionadas con sus
propiedades txicas y la dependencia que puede producir.El trmino
alcoholismo fue acuado originalmente en 1849 por Magnus Huss. Hasta
la dcada de 1940 haca referencia principalmente a las consecuencias
fsicas del consumo masivo y prolongado (alcoholismo beta en la
tipologa de Jellinek).El alcoholismo es una enfermedad crnica,
progresiva y a menudo mortal; es un trastorno primario y no un
sntoma de otras enfermedades o problemas emocionales. La qumica del
alcohol le permite afectar casi todo tipo de clula en el cuerpo,
incluyendo las que se encuentran en el sistema nervioso central. En
el cerebro, el alcohol interacta con centros responsables del
placer y otras sensaciones deseables; despus de la exposicin
prolongada al alcohol, el cerebro se adapta a los cambios
producidos por el alcohol y se vuelve dependiente a ellos. Para las
personas que sufren de alcoholismo, el tomar se convierte en el
medio principal a travs del cual pueden interactuar con personas,
trabajo y vida. El alcohol domina su pensamiento, emociones y
acciones. La gravedad de esta enfermedad est afectada por factores
de ndole gentica, psicolgica, cultural y de dolor fsico.En el DSM
IV se define el abuso del alcohol como un patrn desadaptativo de
consumo que acarrea algn tipo de complicacin social y un
elevadoriesgode causar o sufriraccidentes. En la CIE-10 se
considera la categora de consumo perjudicial de alcohol y no se
menciona el abuso de esta sustancia. El consumo perjudicial se
diagnostica cuando la ingesta de alcohol causa complicaciones
mentales y fsicas que pueden producirdiscapacidado deteriorar las
relaciones interpersonales.
1.1 TIPOS DE BEBEDORES
1.1.1 Abstemios. Los bebedores que no responden, quienes o bien
no disfrutan o muestran un desagrado activo al gusto y a los
efectos del alcohol y en consecuencia, no tiene inters en repetir
la experiencia. No bebedores preocupados, que no solamente se
abstienen si no que buscan el persuadir o coaccionar a otros que
comparten su abstencin.
1.1.2 Bebedores sociales Beben con sus amigos. El alcohol es
parte de suprocesode socializacin, pero no es esencial, y no
toleran una embriaguez alteradora, esta es rara, puede ocurrir slo
durante una actividad de grupo, tal como una boda, una fiesta o el
da de ao viejo, momento en que se permite bebida en exceso.
1.1.3 Bebedor excesivo o problema En comparacin se intoxican con
frecuencia, pero mantienen ciertos controles de suconducta... Prevn
las ocasiones que requieren, de modo rutinario, toman un antes de
volver a casa. Evitan los bares en los que se dan espectculos y
buscan los otros que ya se conocen por sus bebidas abundantes, la
mayora sonclientescon las mismas inclinaciones basadas en una gran
tolerancia de alcohol. Un alcohlico social encontrar tiempo para
una copa por lo menos, antes de la cena. Es probable que poco
despus de sta se quede dormido. Su bebida no interfiere en
sumatrimonioni interfiere gravemente en su trabajo.
1.1.4 Alcohlicos Se identifica por su gran dependencia o adiccin
de alcohol y una forma acumulativa de conductas asociadas con la
bebida.2. ETIOLOGAEn la gnesis del alcoholismo se entremezclan
factores sociales, psicolgicos y biolgicos. Para que haya
alcoholismo es imprescindible que haya, que se pueda disponer de
esta sustancia. Posteriormente el alcohol tiene que ejercer sus
efectos reforzadores sobre unapersonams menos vulnerable a la
adiccin. Como podemos saber por experiencia no todas las personas
que consumen alcohol son alcohlicas.1) Factores genticosEn las
personas con alcoholismo severo, los investigadores han ubicado un
gen que afecta la funcin de unaestructurade nervio-clula conocida
como receptor de dopamina D2 (DRD2), el cual, a su vez, influye la
actividad de dopamina. Este gen tambin se encuentra en las personas
con el trastorno de dficit de atencin, quienes tienen un
mayorriesgopara el alcoholismo, y es tambin presente en las
personas con el sndrome de Tourette yautismo. La asociacin de este
gen con estos problemas neurolgicos conduce a algunos expertos a
creer que el gen receptor de dopamina D2 no es una causa primaria
del alcoholismo, pero que las personas con este gen tienen
mayorprobabilidadde beber para tratar los sntomas psicolgicos y
conductuales de sus trastornos neurolgicos. Adems, un estudio
principal no encontr alguna conexin en lo absoluto entre el gen
DRD2 y el alcoholismo. Se necesita mstrabajoen esta rea.
2) Factores SocialesDeterminan la disponibilidad de alcohol.
Laculturay la economa de muchos pases de nuestro entorno favorecen
el consumo de esta sustancia. En casi todos los hogares se dispone
de alcohol y ms all de las costumbres de cadafamiliaexisten casi
indefectiblemente, presiones grupales o reclamos publicitarios para
beber aunque sea de forma moderada. En otras culturas, como la
rabe, se obstaculiza el consumo de la sustancia, y la
vulnerabilidad de cada persona al alcoholismo se pone a prueba con
mucha menor frecuencia.3)Factores BiolgicosVarias lneas de
investigacin han comunicado que existe una diferente vulnerabilidad
gentica a esta adiccin, vulnerabilidad que podra estar relacionada
con polimorfismo de los genes que promueve el receptor D2 de la
dopamina y lasenzimasalcohol y aldehido-deshidrogenasa (Clemente y
Snchez-Turet, 1999). Entre las personas que tienen un familiar de
primer grado afectado de alcoholismo, el riesgo de sufrir la
adiccin es 3-4 veces mayor que entre los individuos que carecen de
este tipo de antecedentes. Los estudios de adopcin tienden a
confirmar que este riesgo se atribuye ariesgosgenticos.El
alcoholismo de los hijos adoptados se explica mejor por los
antecedentes de sus progenitores biolgicos que por adiccin al
alcohol de los padres que los cran. Adems en los estudios
realizados en gemelos se refiere una mayor concordancia de
alcoholismo entre los gemelos monocigticos que entre los
dicigticos.Elconceptode vulnerabilidad gentica, implica la
existencia de diferencias antes de que se inicie el consumo de
alcohol y una respuesta tambin diferente al tomar esta sustancia.
Se ha observado que los hijos de padres alcohlicos presentan
anormalidades en el trazado electroencefalogrfico y una menor
amplitud de onda P300. Adems las dosis necesarias para inducir en
ellos un cuadro de intoxicacin, durante las primeras ingestas, son
ms elevadas. Las sustancias susceptibles de abuso inducen un
refuerzo positivo a travs de sus efectos biolgicos sobre
elsistemabiolgico central. Losdatosdisponibles en la actualidad
apuntan hacia que el alcohol proporciona efectos gratificantes y
placenteros, el refuerzo positivo, a travs de los sistemas
dopaminrgicos fundamentalmente (Samson y Harris 1992).El refuerzo
positivo se relaciona con un aumento de las concentraciones de la
dopamina en la sinapsis que establecen las neuronas del rea
tegmental ventral con las del ncleo accumbens. La administracin de
alcoholpotenciala funcin de estas proyecciones mesolmbicas del
sistema dopaminrgico a travs de una estimulacin de los receptores
tipo 3 de la serotonina (5-HT3). El alcohol tambin favorece la
funcin opicea endgena. Existe la posibilidad de que este efecto se
produzca la menos en parte por la sntesis de
tetrahidroisoquinolonas. Estos compuestos poseen actividad opioide
y se produce por condensacin de los metabolitos del alcohol con las
monoaminas bigenas. Los desagradables sntomas de abstinencia de
alcohol se relacionan con una hipofuncin del sistema gabargico, que
es inhibitorio y una hiperfuncin de los sistemas glutematrgico y
noradrenrgico, que son excitatorios (Guardia y Pratt 1997).4)
Factores PsicolgicosSegn la CIE-10 "a manifestacin caracterstica
del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo intenso y a veces
insuperable) de ingerir sustancias psicotropas". Todos los tems del
sndrome de dependencia pueden relacionarse con la existencia de un
deseo anormalmente exacerbado (craving) de beber, junto con una
reduccin de la capacidad para controlar tal deseo o con una
coincidencia de estas dos alteraciones. Cabe la posibilidad de que
estos dos sntomas sean en realidad dos formas diferentes de
expresar los mismos. Los rasgos psicolgicos del paciente y la
capacidad del medio para aceptar el deseo como una enfermedad
podran influir en que se enuncie de modo diferente el mismo
sntoma.El desequilibrio entre el deseo de beber y su control posee
un granpoderdescriptivo del trastorno. La dependencia de alcohol se
refiere explcitamente a las dificultades de control. Los fenmenos
de tolerancia pueden relacionarse con la persistencia del deseo
porque demoran la sensacin de saciedad. Entre los pacientes
alcohlicos el consumo de la primera copa entraa un gran riesgo
porque se produce un incremento importante del deseo de beber. Los
sntomas de abstinencias constituyen uno de los ms poderosos
estmulos para el deseo de beber.Como consecuencia del craving y la
falta de control la persona afectada emplea muchotiempoen reponerse
de la intoxicacin. El nmero de horas que ocupan cada da la ingesta
y sus consecuencias constituyen un buen ndice de la gravedad del
trastorno. Por falta de tiempo, por desinters o por imposibilidad
fsica, otras actividades que en el pasado fueron muy importantes
para la persona dejan de desarrollarse adecuadamente. Por ltimo, el
deseo de beber alcohol puede llegar a pesar ms que otras
motivaciones a la hora de decidir los comportamientos. El paciente
bebe a pesar de las complicaciones mdicas, sociales o
psicopatolgicas que sufre.
3.- EPIDEMIOLOGASegn los datos con los que cuenta laOrganizacin
Mundial de la Salud (OMS) publicado en el 2014 .En el mundo se
consumen anualmente 6,2 litros de alcohol puro per cpita.Europa es
la regin del mundo donde hay un mayor consumo de alcohol per
cpita10,9 litros de alcohol puro anuales. La segunda regin donde el
consumo de alcohol es ms elevado es Latinoamrica con 8,4 litros de
alcohol puro per cpita por ao y Chile es el pas donde se dan los
ndices de ingesta ms elevados.El Per se ubica en el sexto lugar con
8,1 litros de alcohol puro.El estudio recoge las estimaciones sobre
porcentajes de consumo de alcohol en el mundo basados en las
estadsticas proporcionadas por los propios pases. Con respecto al
tipo de alcohol consumido en Amrica Latina, lo que ms se ingiere es
cerveza (53%); seguida de un 32.6% de licores (vodka, whisky), y un
11.7% de vino. Figura 1. Estimacin del consumo del alcohol en
Amrica Latina segn la (OMS)Chile9,6 litros de alcohol puro.
Argentina 9,3 litros de alcohol puro.
Venezuela 8,9 litros de alcohol puro.
Paraguay 8,8 litros de alcohol puro.
Brasil 8,7 litros de alcohol puro.
Per 8,1 litros de alcohol puro.
El informe revela que el consumo abusivo de alcoholprovoc que ms
de 3,3 millones de personas murieranen el mundo en 2012, lo que
representa el 6% de todas las muertes en el mundo, o lo que es lo
mismo, una muerte cada diez segundosDivido por sexos, el alcohol
fue la causa del7.6% de las muertes de hombres en 2012 y del 4% de
los fallecimientos de mujeres a nivel mundial.A nivel nacional nos
dice que el alcohol es la droga ms consumida por los peruanos. De
acuerdo al rango de edades, son las personas entre los 30 y 39 aos
el grupo que ms consume alcohol con un 90% en el Per. Figura 2.
Consumo de drogas en el Per
A nivel regional, el ltimo estudio de la Comisin Nacional Para
el Desarrollo y Vida sin Drogas DEVIDA arrojo que Arequipa es la
segunda ciudad a nivel nacional con mayor incidencia en el consumo
de alcohol en adolescentes. El Coordinador Regional de DEVIDA, Mg.
Hugo Rosas, destac que, por ese motivo se debe incidir ms en
focalizar las acciones de prevencin y fortalecer las competencias y
capacidades crticas de los estudiantes respecto al consumo de
drogas. El estudio tambin detall que la edad de inicio de consumo
de drogas legales como el alcohol, es a los 13 aos, lo que
significa que existen nios que ya se han iniciado en esta droga. 4.
CONSECUENCIAS En el ao 1971 el Dr. Emilio Bogani Miquel escribi un
libro titulado El alcoholismo enfermedad social (Bogan, 1971), el
libro hace un recorrido por los distintos tipos de bebidas
alcohlicas, por las formas de consumo y por las consecuencias y
tipos de alcoholismo, pero de forma esencial da a conocer una
problemtica que va a afectar no solo al bebedor sino a todo su
entorno, con graves consecuencias, personales, familiares,
laborales, etc.El alcohol es adems uno de los cuatro factores de
riesgo para producir enfermedades no transmisibles, especialmente
el cncer y las enfermedades cardiovasculares. Segn el Foro Econmico
Mundial las enfermedades no transmisibles son la segunda amenaza ms
grave para la economa mundial en trminos de prdidas econmicas
potenciales, representando el 86% de las muertes a nivel mundial,
por lo que es importante abordar este problema y darle la atencin
necesaria.Las bebidas alcohlicas son un instrumento de
sociabilizacin, vehiculizan las relaciones humanas y se utilizan
para calmar el propio stress producido por una sociedad competitiva
y consumista y precisamente entre las personas que hacen este tipo
de uso aparecen con ms frecuencia situaciones de abuso y
dependencia de las mismas.
4.1 SALUD PBLICA:Las consecuencias laborales, la prdida de
trabajo, el absentismo, la accidentabilidad y la baja
productividad, ser otro aspecto a tener en cuenta, cuando no la
relacin con la delincuencia.Esta patologa social finalmente ha sido
determinante para considerar el alcohol como una de las drogas ms
destructivas del entorno social si no la que ms, teniendo en cuenta
la cantidad de consecuencia, la gravedad de las mismas y el elevado
nmero de bebedores abusivos.Claro, que al final por los costes
econmicos y sociales, el alcoholismo tiene un efecto sobre la
sociedad en general, ya que se trata de un problema con mltiples
componentes, con matices individuales, sociolgicos y antropolgicos
a tener en cuenta para poder solventar sus estragos.Saber porque se
bebe, en qu contexto y que comportamientos provoca ser parte del
anlisis.Distintos aspectos sociodemogrficos, educativos y
culturales, han hecho del consumo de bebidas alcohlicas, una
costumbre, un hbito, una norma o un remedio para aliviar
determinadas situaciones, de soledad, desarraigo o de carencias
personales o de carcter.
Complicaciones laborales y sociales:Entre los consumidores de
alcohol son ms frecuentes los accidentes laborales, la disminucin
del rendimiento y las bajas laborales repetidas. Esto es an ms
probable si se consume alcohol en el lugar de trabajo.Las bajas
laborales repetidas, son, la mayora de las veces por enfermedades
sin importancia, o en los das posteriores a los fines de semana, y
hacen que las empresas tiendan a desprenderse de estas personas.La
mayor parte de los problemas imputables al alcohol estn
relacionados con los efectos desinhidores, la prdida de control, la
disminucin del rendimiento y la excitacin psicomotriz que se
producen durante los estados de embriaguez.Los continuos estados de
embriaguez llevan a una capacidad de control cada vez menor, y esto
a su vez lleva a peleas y destrozos de bienes, con problemas
legales.La necesidad de cubrir deudas o de sostener la conducta de
ingesta, lleva a una precariedad econmica que en ocasiones se trata
de paliar con pequeos hurtos.Especial relevancia tienen todos los
problemas ligados a la conduccin en estado de embriaguez. El
consumo de alcohol incrementa el riesgo de sufrir accidentes de
circulacin. La causa principal es la disminucin del rendimiento
psicomotor junto con la sensacin engaosa de facilidad y lucidez.
Patologa familiar:No podemos olvidar, cuando hablamos de
alcoholismo, el papel fundamental que juega la
familia.Principalmente porque es la que sufre directamente las
consecuencias de tener un enfermo en casa, de los cambios de humor,
de carcter, de las ausencias y de la dejacin de funciones. Vivir,
convivir con un alcohlico no es tarea fcil y cuanto ms cercano est
el familiar ms se implica en el problema y ms sufre las
consecuencias.Prdida de confianza, ausencia de dilogo, discusiones
y separaciones son solo algunas de estas consecuencias que van
minando la armona familiar.Pero las repercusiones las sufre la
esposa, los padres, y tambin los hijos. El consumo abusivo de
bebidas alcohlicas por parte de uno de los miembros de la familia
va a aportar de forma irremediable una serie de perjuicios en el
resto de los componentes del ncleo familiar.Las consecuencias
variarn dependiendo de quin sea el que tenga los problemas con la
bebida, los trabajos han descrito siempre los efectos cuando es el
cabeza de familia, padre y marido quien abusa del alcohol y se
habla de la mala dinmica familiar, de las discusiones, peleas o
incluso de violencia, verbal, psquica o fsica.
4.2 SALUD EN FORMA INDIVIDUAL
Problemas y deterioro Fsico:La mayora de las personas no suelen
darle importancia a los efectos que el alcohol puede producirles a
nivel orgnico, o creen que podrn reconocer el momento en que tienen
un problema y dejar de beber por su cuenta antes de que ese
problema se convierta en algo serio. Es decir, atacan los problemas
a largo plazo con soluciones a corto plazo como dejar de beber
durante una semana, tomar vitaminas y no tomar cerveza.En general,
suele ser cierto que cuanto ms tiempo y ms cantidad de alcohol se
haya bebido, mayores sern las consecuencias fsicas negativas. Los
problemas ms conocidos como la cirrosis heptica o el Cerebro Hmedo
(Sndrome de Korsakoff) suelen producirse despus de 15 20 aos de
beber mucho. Sin embargo, los problemas mdicos no surgen
repentinamente despus de que pasen esos aos. La cirrosis o el dao
heptico irreparable no ocurren sin antes enviar algunos avisos. Los
sistemas corporales estn siendo atacados mucho antes; el dao est
comenzando a manifestarse. Nivel personal y psicolgico:La patologa
alcohlica, conlleva mltiples trastornos psicolgicos en el individuo
que, impiden una relacin familiar, social, laboral e incluso
personal, atractiva para l mismo, lo que es indicativo de cambios
de percepcin de las cosas y situaciones, que le producen deterioro
a nivel cognitivo (pensamiento) y emocional.Mientras se est bajo
los efectos del alcohol, se vive en un mundo irreal, ilusorio,
donde el razonamiento est completamente anulado, pero que, por el
contrario, para el enfermo alcohol, est plenamente ajustado a la
realidad, considerndose objetivo y justo en todo momento,
percibiendo este error cuando los efectos de la bebida han
disminuido o se han eliminado.La persona con problemas de bebida,
tiene una permanente disonancia cognitiva y/o ambivalencia, es
decir, lo que piensa no se ajusta con lo que hace, por lo tanto se
siente mal. Es sencillo, quien empieza a comprobar que tiene un
problema real con el consumo de bebida, considera: me gustara no
tener problemas por el alcohol pero sin dejar de beber. Es
consciente que el alcohol le produce daos pero sigue bebiendo, por
ello se siente mal tras haberlo bebido.Como rasgos muy generales de
personas con problemas de alcohol, destacaramos: Mayor
irritabilidad que la poblacin general. Cambios bruscos de humor.
Ansiedad por beber. Culpabilidad por haber bebido. Personalidad
disforia (alteracin del estado de nimo) que acaba en celopatas.
Inseguridad, desgana y despreocupacin. Reiterativo y falta de
sinceridad. Desajuste emocional y pena interna Conflictos
neurolgicos Trastornos de carcter. Falta de maduracin. Depresin y
sentimientos de desesperanza. Soledad y vaco interior.
Egocentrismo, hipersensibilidad. Escasa tolerancia a la frustracin.
Conductas pasivas en situaciones crticas. Miedo al fracaso
Sentimientos de inferioridad y timidez. Idealismo excesivo, lejos
de la realidad. Conformidad con el grupo -muy importante en los
jvenes- Inmadurez afectiva y emocional. Pasividad y dependencia.
Depresin y ansiedad. Actitud amistosa superficial.
5. TRASTORNOS QUE SE PRODUCEN A PARTIR DEL ALCOHOLISMO5.1.
Trastornos mentales asociados. El consumo de sustancias es con
frecuencia un componente asociado a la aparicin de sntomas propios
de los trastornos mentales. Cuando se estima que los sntomas son un
efecto fisiolgico directo de una sustancia, se diagnostica
trastorno inducido por sustancias. Los trastornos relacionados con
sustancias tambin son frecuentes en muchos trastornos mentales y
complican su curso y su tratamiento (p. ej., trastorno disocial en
la adolescencia; trastornos lmite y antisocial de la personalidad,
esquizofrenia, trastornos del estado de nimo). (DSM IV, pg. 193)Los
trastornos que se presentan por consumo excesivo de alcohol va
desde la intoxicacin no complicada y el consumo perjudicial hasta
cuadros psicticos y de demencia manifiestos. Todos ellos son
secundarios al consumo de una o ms sustancias psicotropas (aun
cuando hayan sido prescritas por un mdico). (CIE 10):5.1.2 F1x.0
Intoxicacin agudaEstado transitorio consecutivo a la ingestin o
asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce
alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la
percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras
funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas.
5.1.3 F1x.1 Consumo perjudicialForma de consumo que est
afectando ya a la salud fsica (como en los casos de hepatitis por
administracin de sustancias psicotropas por va parenteral) o
mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos depresivos
secundarios al consumo excesivo de alcohol.5.1.4 F1x.5 Trastorno
psicticoTrastorno que normalmente se presenta acompaando al consumo
de una sustancia o inmediatamente despus de l, caracterizado por
alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a ms de una
modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de
referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecucin),
trastornos psicomotores (excitacin, estupor) y estados emocionales
anormales, que van desde el miedo intenso hasta el xtasis. Suele
haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto
grado de obnubilacin de la conciencia, que no llega al grado de un
estado confusional grave. Lo caracterstico es que el trastorno se
resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis
meses.5.1.5.F1x.7Trastorno psictico residual y trastorno psictico
de comienzo tardo inducido por alcohol o por sustancias
psicotropasEstados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos,
afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al
consumo de alcohol u otras sustancias psicotropas, persisten ms all
del tiempo de actuacin de la sustancia.El diagnstico de trastorno
psictico residual inducido por sustancias psicotropas puede
subdividirse utilizando cinco caracteres:5.1.6 F1x.70 Con
reviviscencias ("flashbacks"), que pueden distinguirse de los
trastornos psicticos en parte por su naturaleza episdica, y porque
frecuentemente son de muy corta duracin (segundos o minutos) o por
los sntomas de reduplicacin (a veces exacta) de experiencias
anteriores relacionadas con sustancias psicotropas.5.1.7. F1x.71
Trastorno de la personalidad o del comportamiento, cuando
satisfagan las pautas de trastorno orgnico de la
personalidad(F07.0).5.1.8. F1x.72 Trastorno afectivo residual,
cuando satisfagan las pautas de trastorno del humor (afectivo)
orgnico(F06.30).5.1.9. F1x.73 Demencia inducida por alcohol u otras
sustancias psicotropas, de acuerdo con las pautas generales para
demencias descritas en la introduccin de la seccin F00-F09.5.1.10.
F1x.74 Otro deterioro cognoscitivo persistente. Se trata de una
categora residual para los trastornos en los que persiste un
deterioro cognitivo pero que no satisface las pautas de sndrome
amnsico (F1x.6) o demencia (F1x.73) inducidos por alcohol u otras
sustancias psicotropas.5.1.11. F1x.8 Otros trastornos mentales o
del comportamientoTrastornos en los cuales el consumo de una
sustancia puede identificarse como responsable directo del cuadro
clnico que contribuye a dicha situacin, pero en los que no
encuentran pautas suficientes para poder ser incluido en ninguno de
los trastornos precedentes6.- CRITERIO DIAGNSTICO PARA EL
ALCOHOLISMO (DSM IV): La caracterstica esencial del abuso de
sustancias consiste en un patrn desadaptativo de consumo de
sustancias manifestado por consecuencias adversas significativas y
recurrentes relacionadas con el consumo repetido de sustancias.
Puede darse el incumplimiento de obligaciones importantes, consumo
repetido en situaciones en que hacerlo es fsicamente peligroso,
problemas legales mltiples y problemas sociales e interpersonales
recurrentes. Estos problemas pueden tener lugar repetidamente
durante un perodo continuado de 12 meses. A diferencia de los
criterios para la dependencia de sustancias, los criterios para el
abuso de sustancias no incluyen la tolerancia, la abstinencia ni el
patrn de uso compulsivo, y, en su lugar, se citan nicamente las
consecuencias dainas del consumo repetido. Un diagnstico de
dependencia de sustancias predomina sobre el de abuso de sustancias
en la medida en que el patrn de consumo de la sustancia coincida
con los criterios para la dependencia acordes con esa clase de
sustancias. Aunque es ms probable un diagnstico de abuso de
sustancias en los sujetos que han empezado a tomar la sustancia
recientemente, algunos de ellos continan experimentando
consecuencias sociales adversas relacionadas con la sustancia
durante un largo perodo de tiempo sin presentar signos de
dependencia. La categora de abuso de sustancias no es aplicable a
la nicotina ni a la cafena.Un patrndesadaptativode consumo de
alcohol que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativos, manifestado por tres (o ms) de los siguientes 7
criterios, que ocurran en cualquier momento, de un perodo
continuado de 12 meses:1.Tolerancia, definida por cualquiera de los
siguientes:a)Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de
alcohol para conseguir la intoxicacin o el efecto deseadob)Efecto
marcadamente disminuido con el consumo continuado de las mismas
cantidades de alcohol2.Abstinencia, definida por cualquiera de los
siguientes:a)El sndrome de abstinencia caracterstico para el
alcohol (ver DSM-IV para ms detalles)b)El alcohol es ingerido para
aliviar o evitar los sntomas de abstinencia3.El alcohol es
frecuentemente ingerido en cantidades mayores o durante un perodo
ms prolongado de lo que inicialmente se pretenda4.Existe un deseo
persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el
consumo de alcohol5.Se emplea mucho tiempo en actividades
relacionadas con la obtencin del alcohol, en el consumo del alcohol
o en la recuperacin de los efectos del mismo6.Reduccin de
importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al
consumo del alcohol7.Se contina ingiriendo alcohol a pesar de tener
conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o
persistentes, que son causados o exacerbados por el consumo del
alcohol (p. ej., ingesta continuada de alcohol a pesar de que
empeora una lcera)6.1 TEST BREVE DEL BEBEDOR MASTPrueba de Deteccin
Breve para el Alcoholismo de Michigan (MAST) Preguntas: Evaluacin:
1. Se siente usted un bebedor de trago normal? Si (0) No (2) 2.
Piensan sus amigos o parientes que usted es un bebedor de trago
normal? Si (0) No (2) 3. Ha asistido usted alguna vez a una reunin
de Alcohlicos Annimos (AA)? Si (2) No (0) 4. Ha perdido usted
alguna vez amigos o relaciones ntimas debido a la bebida de
alcohol? Si (2) No (0) 5. Se ha metido usted alguna vez en
problemas en el trabajo debido a la bebida de alcohol? Si (2) No
(0) 6. Ha descuidado usted alguna vez sus obligaciones, su familia
o su trabajo durante dos o ms das consecutivos porque estaba
bebiendo trago? Si (2) No (0) 7. Ha tenido usted alguna vez
delirium tremens o tembladera severa, ha odo voces o visto cosas
que no existan despus de haber bebido bastante? Si (2) No (0) 8. Ha
acudido usted a alguien alguna vez para recibir ayuda para dejar de
tomar? Si (5) No (0) 9. Ha estado usted alguna vez en un hospital
debido a la bebida? Si (5) No (0) 10. Ha sido usted arrestado
alguna vez por conducir bajo la influencia del alcohol o por
conducir despus de haber bebido alcohol? Si (2) No (0) Observe: una
puntuacin mayor de cinco es indicativa de alcoholismo.6.2 SIGNOS:
Los episodios frecuentes de intoxicacin son una seal de advertencia
obvia de alcoholismo. El alcohlico puede tratar de ocultar el hecho
de que ha estado bebiendo, pero los sntomas tales como prdida de
equilibrio, problemas de diccin, ojos rojos y olor a alcohol a
menudo son difciles de disimular. Cuando la intoxicacin aparece en
momentos especialmente inapropiados, como temprano en el da o
durante las horas de trabajo, estos hechos indican claramente la
probabilidad de un problema con la bebida. Una persona que es
propensa a un comportamiento inapropiado mientras bebe o cuyo
problema causa dificultades en su vida profesional, su hogar o vida
social, tiene un problema con la bebida, explica HelpGuide.org.6.3
SNTOMAS Deseo intenso de beber alcohol. Falta de control sobre el
consumo de alcohol, referido tanto a la necesidad de empezar a
beber, como a la incapacidad para suspender o reducir este consumo.
Bebe cuando est solo, y trata de ocultar su conducta a las personas
de su entorno. Sndrome de abstinenciacuando no se consume, que se
caracteriza por un malestar fsico intenso que el paciente intenta
aliviar bebiendo. Tolerancia. Esto implica que el individuo
necesita consumir mayor cantidad de alcohol para lograr los mismos
efectos. Lapsus o lagunas en la memoria. Interferencia en la vida
cotidiana: por ejemplo aparece un abandono progresivo de otras
fuentes de placer, se descuida el aspecto personal, disminuye el
rendimiento laboral o acadmico, o se emplea mucho tiempo para
conseguir alcohol o recuperarse de sus efectos. El consumo de
alcohol persiste con independencia de sus consecuencias fsicas
(como el dao heptico o la desnutricin), psicolgicas (depresin,
ansiedad), del deterioro cognitivo, o de las repercusiones que
tenga sobre la actividad laboral, las relaciones familiares y
sociales, etctera.6.4. SINDROME El CIE 10 nos presenta dentro del
cuadro clnico de trastornos inducidos por alcohol dos sndromes, a
saber, de dependencia y amnsico:6.F1x.2 Sndrome de
dependenciaConjunto de manifestaciones fisiolgicas,
comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una
droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el
individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento
de los que en el pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin
caracterstica del sndrome de dependencia es el deseo (a menudo
fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias psicotropas
(aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco.
La recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de
abstinencia lleva a la instauracin ms rpida del resto de las
caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no
dependientes.Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia
es que deben estar presentes el consumo de una sustancia o el deseo
de consumirla. La conciencia subjetiva de la compulsin al consumo
suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el consumo
de la sustancia. Este requisito diagnstico excluye a los enfermos
quirrgicos que reciben opiceos para alivio del dolor y que pueden
presentar sntomas de un estado de abstinencia a opiceos cuando no
se les proporciona la sustancia, pero que no tienen deseo de
continuar tomando la misma.El sndrome de dependencia puede
presentarse a una sustancia especfica (por ejemplo, tabaco y
diazepam), para una clase de sustancias (por ejemplo, opiceos) o
para un espectro ms amplio de sustancias diferentes (como en el
caso de los individuos que sienten la compulsin a consumir por lo
general cualquier tipo de sustancias disponibles y en los que se
presentan inquietud, agitacin o sntomas somticos de un estado de
abstinencia, al verse privados de las sustancias).F1x.3 Sndrome de
abstinenciaConjunto de sntomas que se agrupan segn diferentes modos
y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia
absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo
reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo
y la evolucin del estado de abstinencia estn limitados en el tiempo
y estn relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis
consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El sndrome de
abstinencia puede complicarse con convulsiones.El diagnstico de
sndrome de abstinencia puede concretarse ms con un quinto
carcter:F1x.4 Sndrome de abstinencia con deliriumTrastorno en el
que un sndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un
delirium (ver las pautas de F05.-).Los sntomas prodrmicos tpicos
son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo est precedido
por convulsiones de abstinencia. La trada clsica de sntomas
consiste en obnubilacin de la conciencia y estado confusional,
alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial
y temblor intenso. Pueden aparecer tambin ideas delirantes,
agitacin, insomnio, inversin del ciclo sueo-vigilia y sntomas de
excitacin del sistema nervioso vegetativo.Excluye:Delirium no
inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (F05.-).El
diagnstico de sndrome de abstinencia con delirium puede concretarse
ms con cinco caracteres:F1x.6 Sndrome amnsicoSndrome en el cual hay
un deterioro notable y persistente de la memoria para hechos
recientes y la memoria remota se afecta en algunas ocasiones,
mientras que est conservada la capacidad de evocar recuerdos
inmediatos. Tambin suelen estar presentes un trastorno del sentido
del tiempo, con dificultades para ordenar cronolgicamente
acontecimientos del pasado y una disminucin de la capacidad para
aprender nuevas cosas. Puede ser marcada la presencia de
confabulaciones, aunque no siempre estn presentes. El resto de las
funciones cognoscitivas suele estar relativamente bien
conservadas.7.- TRATAMIENTOLa alta prevalencia del consumo de
alcohol y de las patologas asociadas, as como de las implicaciones
sociolaborales que tal dependencia ocasiona, han hecho de la
prevencin y tratamiento del alcoholismo una de las cuestiones
sanitarias de mayor inters. Sumado esto a la complejidad causal,
conceptual y relacional del asunto, no es de extraar que las
aportaciones teraputicas sean variadas, diversas en sus
orientaciones, y que no siempre persigan los mismos objetivos.
(Ochoa, Madoz y Muelas, 2009)De manera genrica, todo programa
teraputico sobre alcoholismo se basa en un trabajo motivacional
previo pero tambin continuado y concomitante con los diversos
programas especficos. Conceptos como tcnicas motivacionales y
estados de cambio son bsicos para el trabajo en alcoholismo,
cualquiera que sea la orientacin y opcin teraputica elegida.7.1.-
Tratamiento mdico-farmacolgico ASAREX ( Asociacin Aragonesa de
ExAlcohlicos).A. Las benzodiacepinas. Las benzodiacepinas son
medicamentos contra la ansiedad que inhiben la excitabilidad
nerviosa celular en el cerebro. Alivian los sntomas de abstinencia
y les facilita a los pacientes el que permanezcan en el
tratamiento. El medicamento puede ser administrado intravenosamente
o por va oral, dependiendo de la gravedad de los sntomas.B. El
disulfiram. El disulfiram (Antabuse) causa sntomas aflictivos,
incluyendo rubor, dolor de cabeza, nusea y vmitos si una persona
bebe alcohol mientras est tomando el medicamento. Los sntomas
pueden provocarse despus de beber la mitad de una copa de vino o la
mitad de un trago de licor, y pueden durar de media hora a dos
horas, segn el nivel de dosis del medicamento y la cantidad de
alcohol consumida. Una dosis de disulfiram es por lo general eficaz
por un perodo de entre una y dos semanas. La sobredosis de drogas
puede se peligrosa, causando presin arterial baja, dolor de trax,
disnea e inclusive la muerte. Los estudios no han revelado que el
uso del disulfiram ejerza algn efecto en las personas que tomaron
el medicamento. El medicamento tambin puede ser ms eficaz entre los
pacientes casados cuando sus cnyuges se aseguran de que el paciente
los tome.C. Naltrexone. El naltrexone (ReVia) por mucho tiempo se
ha empleado para tratar la adiccin narctica y ha sido empleado
ahora para tratar el alcoholismo. El medicamento parece bloquear
los efectos placenteros del alcohol. Cuando se emplea conjuntamente
con la orientacin en adicciones, el naltrexone reduce el antojo de
alcohol y les ayuda a algunos alcohlicos a que logren la
abstinencia y eviten la recada. En un estudio pequeo realizado
entre hombres dependientes de alcohol, slo un 23% de los que
tomaron naltrexone recay comparado con un 54% de los que no tomaron
el medicamento. El efecto colateral ms comn es la nusea, la cual es
por lo general leve y temporal. Las dosis altas causan dao heptico.
La droga no deber ser administrada a nadie que haya abusado
narcticos en un perodo de entre una semana y 10 das.D. Acamprosate.
El acamprosate, un medicamento que bloquea los efectos placenteros
del alcohol inhibiendo la transmisin del neurotransmisor del cido
gamma-aminobutrico (GABA) ha probado ser eficaz en mantener la
abstinencia en combinacin con la terapia de adiccin. El acamprosate
es plenamente eficaz despus de cerca de una semana de tratamiento.
Puede causar diarrea ocasional.
8.2.- Tratamiento psicolgico Terapia Cognitivo conductual.El
mtodo psicoteraputico ms utilizado y con evidencia cientfica es la
Terapia Cognitivo Conductual, en esta modalidad se asume que el
consumo de alcohol es una conducta aprendida que se debe modificar,
el objetivo es que los pacientes conozcan y reconozcan su conducta
para poder establecer cambios, identificar situaciones de riesgo y
poder hacer frente al craving y a la recada, por medio de cambios
conductuales.Uno de los objetivos de la psicoterapia una vez
establecida la abstinencia, ser trabajar la recada (incumplimiento
de propsitos), esta se puede evitar o disminuir con el soporte
farmacolgico, utilizando fundamentalmente interdictores o frmacos
anticraving, ya que conocemos como acta el alcohol sobre los
neuroreceptores o sobre el sistema de recompensa.No obstante desde
el punto de vista psicolgico hay que ayudar al paciente a que
identifique sus factores y situaciones de riesgo, as hay que
valorar los conflictos con otras personas, la presin de otros para
consumir, el sentirse frustrado, estar ansioso, deprimido o
enojado, sentirse incapaz de afrontar determinadas situaciones,
estar celebrando algo, estar con excompaeros de consumo, etc...Para
evitar recadas se propone un establecimiento de un compromiso y
motivacin de cambio, la instauracin del cambio y su mantenimiento,
segn las estrategias motivacionales que veremos ms adelante.Pero en
definitiva todo pasara por la capacidad de la persona de aceptar su
problema y de aceptarse a si mismo para poder buscar salidas al
mismo. Los nuevos consumos tras la abstinencia se producen por el
refuerzo positivo que provoca el alcohol, los efectos placenteros
obtenidos por medio del priming o efecto de prediccin de respuesta.
Por el refuerzo negativo, para aliviar los sntomas de la
abstinencia prolongada, precipitados por los factores de riesgo
individuales, y por otro tipo de respuestas patolgicas
individuales.En cambio el objetivo de la abstinencia se consolida
por medio de un refuerzo en la fisiologa y en la psicologa,
llevando una vida normal, con una funcin cognitiva adecuada y con
hbitos de respuesta flexibles y adaptativos, una vez trabajados los
aspectos conductuales del sujeto.12 pasos (AA.AA.)Alcohlicos
Annimos (AA) es una organizacin internacional para la recuperacin
de los alcohlicos que ofrece apoyo emocional a travs de grupos de
autoayuda y un modelo de abstinencia para las personas que se estn
recuperando del alcoholismo, mediante un abordaje de 12 pasos. Si
bien es la ms habitual, AA no es la nica intervencin de 12 pasos
disponible; existen otros abordajes de 12 pasos denominados
Facilitacin de 12 pasos (Twelve Step Facilitation, TSF) (Ferri y
otros, 2008).El abordaje de los 12 pasos de AA se fundamenta en el
supuesto de que el alcoholismo es una enfermedad mdica con un gran
componente espiritual, aunque distintas revisiones del programa han
facilitado la aparicin de programas de 12 pasos que obvian el
componente espiritual y que incluso son dirigidas o al menos
respaldadas por profesionales.La estructura de trabajo de
Alcohlicos Annimos (AA.AA.) se basa en el trabajo en grupo, los
adictos al alcohol debern ir siguiendo y superando la terapia de
facilitacin de los 12 pasos teniendo como base la abstinencia.Los
doce pasos de AA.AA. son los siguientes.1. Admitimos que ramos
impotentes ante el alcohol y que nuestras vidas se haban vuelto
ingobernables.1. Llegamos al convencimiento de que un Poder
Superior podra devolvernos el sano juicio.1. Decidimos poner
nuestras voluntades y nuestras vidas al cuidado de Dios, como
nosotros lo concebimos.1. Sin miedo hicimos un minucioso inventario
moral de nosotros mismos.1. Admitimos ante Dios, ante nosotros
mismos y ante otro ser humano, la naturaleza exacta de nuestros
defectos.1. Estuvimos enteramente dispuestos a dejar que Dios nos
liberase de todos estos defectos de carcter.1. Humildemente le
pedimos que nos liberase de nuestros defectos.1. Hicimos una lista
de todas aquellas personas a quienes habamos ofendido y estuvimos
dispuestos a reparar el dao que les causamos.1. Reparamos
directamente a cuantos nos fue posible el dao causado, excepto
cuando el hacerlo implicaba perjuicio para ellos o para otros.1.
Continuamos haciendo nuestro inventario personal y cuando nos
equivocbamos lo admitamos inmediatamente.1. Buscamos a travs de la
oracin y la meditacin mejorar nuestro contacto consciente con Dios,
como nosotros lo concebimos, pidindole solamente que nos dejase
conocer su voluntad para con nosotros y nos diese la fortaleza para
cumplirla.1. Habiendo obtenido un despertar espiritual como
resultado de estos pasos, tratamos de llevar este mensaje a los
alcohlicos y de practicar estos principios en todos nuestros
asuntos.Terapia motivacionalLa entrevista motivacional sistematiza
la intervencin de los profesionales a partir de los distintos
estadios de cambio, que es un proceso no solo encaminado a
conseguir y mantener la abstinencia sino a realizar cambios en la
persona a largo plazo y mantenerlos como logros vivenciales.Los
estadios de cambio los definieron Prochasca y DiClemente, en la
precontemplacin el sujeto es ajeno a su problemtica aunque su
alrededor empieza a preocuparse por su conducta, en la fase
contemplativa aunque no est decidido a iniciar un cambio, va siendo
consciente de su situacin y as puede ir preparndose para la accin.
La accin sera la puesta en marcha de un proceso teraputico, que ira
seguido de un mantenimiento de la abstinencia y de los cambios y as
conseguir la remisin estable, aunque en alguna ocasin se producen
recadas en el consumo que obligan a reiniciar el ciclo.Terapia
FamiliarDebemos entender como familiar a cualquier persona que se
encuentre vinculada afectivamente con el adicto. La intervencin con
los familiares es de suma importancia, ya que puede favorecer la
aparicin, mantenimiento y consolidacin de conductas y actitudes
asociadas a la abstinencia.Si el familiar participa en el
tratamiento de la conducta adictiva recibir informacin, pautas de
ayuda y apoyo, posibilitando o facilitando el debido cambio en
paralelo al familiar alcohlico.Inicialmente debemos abordar los
problemas o situaciones familiares que pueden desencadenar
conductas de consumo, y posteriormente valorar si todo ello pueden
ser respuestas ante consumos o viceversa.Pero, la intervencin
familiar no slo se centra en detectar y aprender a responder ante
situaciones relacionadas con el consumo de su familiar, el objetivo
de la intervencin en familiares tambin se orienta hacia la reduccin
de emociones negativas como el estrs, ansiedad, sentimientos de
culpa, labilidad afectiva, as como la deteccin y abandono de roles
inadecuados; mejora de la comunicacin y relaciones afectivas entre
los miembros; etc.
CONCLUSIONES
1. Las consecuencias sociales provocadas por el consumo abusivo
de bebidas alcohlicas han llevado a que el alcohol sea considerado
a nivel mundial la sustancia psictropa ms nociva de todas las que
actan alterando la conducta de las personas, no solo sobre el
efecto sobre el individuo si no sobre su entorno.
2. La tasa mayor de accidentes y muertes inducidas (entre ellas
el suicidio) fueron provocados por personas que consumieron una
cantidad exagerada de bebidas alcohlicas, como tambin este es el
factor principal de desunin familiar.
3. El abuso en la bebida altera todo el campo orgnico y
psicolgico del sujeto desencadenando trastornos mentales y del
comportamiento, llegando a casos extremos de esquizofrenia, por
ejemplo.
4. El alcohol afecta el campo del desarrollo personal del sujeto
consumidor, aletarga la formacin en el sentido prospectivo en todo
mbito: social, profesional y familiar.
5. La gente est expuesta a consumir a temprana edad alguna
sustancia psicoactiva por la masiva comercializacin meditica de
bebidas alcohlicos, esta realidad es mundial y no hay reparos para
esto.
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