1 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS PADA NY. “S” MASA NIFAS HARI KE-II PIV A0 DENGAN MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA TANGGAL 26 APRIL 2011 No. Register : 16 20 25 Tgl. Masuk : 26-04-2011 Jam: 09.30 WITA Tgl. Partus : 26-04-2011 Jam : 12.30 WITA Tgl. Pengkajian: 27-04-2011 Jam: 09.30 WITA LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI Nama : Ny. “S” / Tn “E” Umur : 41 tahun / 43 tahun Suku : Muna / Muna Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMA / SMA Pekerjaan : IRT / Swasta Pernikahan : I / I Lama menikah : 20 tahun Alamat : Wakorambu B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS 1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak Tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA 2. Riwayat Keluhan Utama a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA b. Sifat keluhan : Hilang timbul c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGIS
PADA NY. “S” MASA NIFAS HARI KE-II PIV A0 DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 26 APRIL 2011
No. Register : 16 20 25
Tgl. Masuk : 26-04-2011 Jam : 09.30 WITA
Tgl. Partus : 26-04-2011 Jam : 12.30 WITA
Tgl. Pengkajian: 27-04-2011 Jam: 09.30 WITA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn “E”
Umur : 41 tahun / 43 tahun
Suku : Muna / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Pernikahan : I / I
Lama menikah : 20 tahun
Alamat : Wakorambu
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah sejak
Tanggal 26-04-2011 jam 12.45 WITA
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 26-04-2011
jam 12.45 WITA
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah
2
d. Keluhan lain : Tidak ada
e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Menggangu
f. Usaha klien mengatasi keluhan : Istirahat
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Selama hamil Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x umur kehamilan 7
bulan
b. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
c. Tidak ada riwayat operasi, opname dan transfuse darah
d. Tidak ada riwayat trauma
e. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan dan minuman
beralkohol.
4. Riwayat Keluarga
a. Tidak ada riwayat keturunan maupun penyakit menular dalam keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 hari
3) Durasi haid : 5 – 7 hari
4) Perlangsingan : Normal
5) Dismenorhoe : Tidak ada
3
b. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Tahun Umur
(minggu)
Jenis
Persalinan Penolong
BB/PB
(gram/cm) JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 2002 39 Spontan,
LBK Bidan 3.100/45 ♂ Normal 2 tahun
2. 2004 39 Spontan,
LBK Bidan 3.000/48 ♀ Normal 1,3 tahun
3. 2006 40 Spontan,
LBK Bidan 3.200/47 ♂ Normal 2 tahun
4. 2011 39 Spontan,
LBK Bidan 3.400/49 ♀ Normal
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) GIV PIII A0
2) HPHT :19-08-2010
3) TP : 23-05-2011
4) Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali
5) Ibu mengatakan mendapatkan imunsasi TT sebanyak 1 kali
6) Sejak amenorhoe ibu mengalami mual muntah pada trimester I,
sering buang air kecil dan nafsu makan berkurang pada trimester I
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Ibu masuk RSUD pada tanggal 26-04-2011 pada jam 09.30 WITA
dengan keluhan sakit perut tembus belakang
2) Kala I
Pukul 11.40 WITA pembukaan 6 cm dengan his 4 kali kontraksi
dalam 10 menit sampai pembukaan lengkap (10 cm) jam 12.00
WITA
4
3) Kala II
Mulai pembukaan lengkap jam 12.00 WITA sampai dengan
bayi lahir jam 12.30 WITA secara spontan, letak belakang
kepala, jenis kelamin laki-laki, langsung menangis kuat, berat
badan lahir 3.200 gram, panjang badan 45 cm.
4) Kala III
Mulai lahir bayi jam 12.30 WITA sampai plasenta lahir jam
12.40 WITA dengan kelengkapan plasenta dan kotiledon
lengkap, insersio tali pusat sentralis, selaput amnion lengkap
dengan berat plasenta 500 gram, tali pusat 50 cm dan tebal
plasenta 2,5 cm, perlangsungan 10 menit.
5) Kala IV
Waktu
Tekanan
Darah
(mmHg)
Nadi Suhu
(oC)
Tinggi fundus
uteri (TFU)
Kontraksi
uterus
Kandung
kemih
Darah
yang
keluar
13.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc
13.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 30 cc
14.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
14.30 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
15.15 120/80 80x/menit 36,5 2 jari bawah pusat Baik Kosong 20 cc
6. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit tumor
b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan
7. Riwayat KB
a. Ibu pernah ber-KB
b. Lamanya ber-KB 1 tahun
c. Jenis kontrasepsi pil kombinasi
5
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Teratur
b) Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan
kadang susu
c) Frekuensi makan : 3 x sehari
d) Kebutuhan cairan : 7 – gelas / hari
2) Perubahan setelah melahirkan : Tidak ada
b. Kebutuhan Eliminasi
1) Buang air Kecil (BAK)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 5-6 x / hari
(2) Warna/bau : Kuning / khas amoniak
(3) Gangguan buang air kecil : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan : Tidak ada
2) Buang Air Besar (BAB)
a) Kebiasaan sehari-hari
(1) Frekuensi : 1-2 x / hari
(2) Warna / konsistensi : Kuning/lunak
(3) Gangguan buang air besar : Tidak ada
b) Perubahan setelah melahirkan : 1x dalam sehari
c. Pola Istrahat / tidur
1) Kebiasaan Istrahat / tidur sehari-hari
a) Tidur siang / istrahat siang : 2 jam (13.30 – 15.30 WITA)
b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam (21.00 – 05.00 WITA)
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada perut
bagian bawah
6
d. Personal Hygiene
1) Kebiasaan sehari-hari
a) Rambut : Keramas 2-3 x seminggu mengunakan
shampoo
b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan
dan sebalum tidur menggunakan pasta gigi.
c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali
selesai buang air besar (BAB) / Buang air
kecil (BAK)
e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap
kali kotor.
f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidak ada perubahan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan : 48 kg
d. Tinggi badan : 154 cm
e. Keadaan fisik : lelah
Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,5 0C
d. Pernapasan : 20x / menit
7
Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman
dan bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae
8
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta
ASI (colostrum) ada bila ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,
dan tonus otot perut kendor
Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus
uteri 3 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
teraba bundar dan keras.
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir dan tidak ada hematoma
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri
2. Adaptasi psikologis baik
3. Harapan klien dan keluarganya agar cepat sembuh
4. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain
5. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik
2. Hubungan ibu dengan tetangga / lingkungan baik.
F. DATA SPIRITUAL
Ibu dan keluarga selalu bardoa untuk kesembuhannya
9
KLASIFIKASI DATA DASAR
Data Subjektif
Ibu mengatakan melahirkan anak yang IV dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26-04-2011 jam 12.30 WITA
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu mengatakan masih ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Ibu mengatakan merasa kelelahan
Ibu mengatakan ada pengeluaran ASI sedikit
Data Objektif
PIV A0
Masa nifas hari ke-II
Ibu tampak meringis bila timbul nyeri
Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 120/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 36,5 0C
d. Pernapasan : 20x / menit
Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak ada ketombe,
pendek dan hitam
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan,
dan tidak pucat
Palpasi : Tidak ada oedema
10
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda,
sklera tidak kuning
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada seruman
dan bersih.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan,
bersih, tidak ada karies gigi, tidak ada sariawan
g. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta
ASI (colostrum) ada bila ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, nampak striae albicans,
dan tonus otot perut kendor
Palapasi : Nyeri tekan pada perut bagian bawah, tinggi fundus
uteri 3 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
teraba bundar dan keras.
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra
dari jalan lahir dan tidak ada hematoma
11
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Masa nifas hari ke II, PIV A0 dengan masalah nyeri perut bagian bawah
1. Masa Nifas Hari Ke II
Dasar
Data Subyektif : - Ibu mengatakan melahirkan anak yang
keempat dan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakanmelahirkan tanggal 26-04-
2011 jam 12.30 WITA
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
Ibu mengatakan keluar darah dari jalan lahir
Data Obyektif : - Tinggi fundus uteri 3 jari bawah pusat
Tampak pengeluaran lochia rubra
Ekspresi wajah tampak meringis bila timbul
nyeri
Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
bundar)
Analisis dan Interprestasi
Masa nifas dimulai sejak setelah kelahiran plasenta sampai dengan
6 minggu (42 hari) setelah itu
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada
masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlah lebih banyak dari darah
menstruasi, lochia ini berbau anyir dan dalam keadaan normal
tidak berbau busuk
12
Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya
yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri atas sel