MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS PADA BAYI NY. “S” UMUR 1 (SATU) HARI DI RUANG BAYI RSUD RAHA TANGGAL 26 APRIL 2011 No. Register : 16 00 02 Tgl. Masuk : 25 – 04 – 2011 Jam: 09.50 WITA Tgl. Pengkajian: 26 – 04 – 2011 Jam: 06.00 WITA LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A. IDENTITAS 1. Identitas Bayi Nama : Bayi Ny “S “ Umur : 1 hari Tanggal lahir : 25 April 2011 Jam 14.30 WITA Anak ke : IV ( Empat ) Jenis Kelamin : Laki – Laki () ♂ 2. Identitas Orang Tua Nama Ibu / Ayah : Ny “S “/ Tn “L“ Umur : 41tahun / 41 tahun
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS
PADA BAYI NY. “S” UMUR 1 (SATU) HARI
DI RUANG BAYI RSUD RAHA
TANGGAL 26 APRIL 2011
No. Register : 16 00 02
Tgl. Masuk : 25 – 04 – 2011 Jam: 09.50 WITA
Tgl. Pengkajian: 26 – 04 – 2011 Jam: 06.00 WITA
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS
1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny “S “
Umur : 1 hari
Tanggal lahir : 25 April 2011 Jam 14.30 WITA
Anak ke : IV ( Empat )
Jenis Kelamin : Laki – Laki (♂)
2. Identitas Orang Tua
Nama Ibu / Ayah : Ny “S “/ Tn “L“
Umur : 41tahun / 41 tahun
Suku : Muna/Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA /SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Wakorambu
Pernikahan ke : I / I
Lama menikah : 13 tahun
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Riwayat obstetri Ibu
a. Riwayat kehamilan : GIV PIII A0
b. Permulaan kehamilan : HPHT : 23 – 07 – 2010
TP : 30 – 04 – 2011
c. Pemeriksaan kehamilan : Posyandu 4 kali selama hamil
d. Imunisasi TT yang diperoleh: TT1 pada kehamilan I umur kehamilan 24
minggu
TT2 pada kehamilan I umur kehamilan 28
minggu
TT3 pada kehamilan II umur kehamilan 24
minggu
TT4 pada kehamilan III umur kehamilan
24 minggu
TT5 pada kehamilan IV umur kehamilan
24 minggu
e. Penyakit selama hamil : Ibu mengatakan tidak mengalami
gangguan
kesehatan yang berat misalnya asma,
jantung, TBC, hepatitis B, dll
f. Terapi obat yang diberikan : SF ( sulfat ferrosus ) 90 tablet, Kalak
selama hamil
g. Obat / jamu yang diminum : Tidak ada
2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke TahunUmur
(minggu)
Jenis
PersalinanPenolong
BB/PB
(gram/cm)JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 1999 40 Normal Bidan 3.400/49 ♀ Normal 2 tahun
2. 2000 41 Normal Bidan 3.200/48 ♂ Normal 2 tahun
3. 2007 39 Normal Bidan 3.300/48 ♀ Normal 2 tahun
4. 2011 Kehamilan sekarang
3. Riwayat persalinan / kelahiran sekarang
a. Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari
b. Tempat persalinan : RSUD Raha
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Jenis persalinan : Spontan, letak belakang kepala
e. Bayi lahir tanggal : 25-04-2011 jam14.30 WITA dengan
spontan, letak belakang kepala
f. Langsung menangis kuat
g. Warna kulit kemerahan : Kemerahan
h. Pergerakan/tonus otot : Baik
i. Berat badan lahir : 2.900 gram,
j. Panjang badan lahir : 48 cm
k. Jenis kelamin : Laki-laki (♂)
l. Diberikan Vitamin K 0,2 cc
m. Kala I : Kala I berlangsung normal 6 jam,
pukul
08.20 WITA pembukaan 2 cm, dengan
his
4 kali dalam 10 menit, durasi 45 detik
sampai pembukaan lengkap (10cm) jam
14.20 WITA
n. Kala II : Kala II berlangsung normal 10 menit,
sejak pukul 14.20 – 14.30 WITA bayi
lahir spontan, letak belakang kepala
o. Kala III : Kala III berlangsung normal 15 menit,
plasenta dan selaputnya lahir lengkap
pukul 14.45 WITA
p. Kala IV : Kala IV berlangsung normal 2 jam,
sejak pukul 14.45 – 16.45 WITA,
perdarahan 250 cc, tinggi fundus 1 jari
bawah pusat, kontraksi uterus baik (teraba
keras dan bundar)
C. RIWAYAT PEMUNUHAN KEBUTUHAN DASAR BAYI
1. Nutrisi
a. Jenis : Kolostrum dan ASI
b. Frekuensi : Setiap kali mengangis/bangun
c. Cara pemberian : Dengan disusui
d. Kemampuan menghisap : Baik
e. Keadaan : Baik
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil ( BAK )
Frekuensi : Bayi sudah BAK
Warna : Kuning jernih
Bau : Khas amoniak
Popok diganti setiap kali basah/BAK
b. Buang Air besar ( BAB )
Frekuensi : Bayi sudah BAB
Warna : Kehitaman
Konsisitensi : Lunak
Popok diganti setiap kali basah/BAB
3. Personal hygiene
Bayi belum dimandikan
Genitalia dan anus selalu dibersihkan setiap kali BAB atau BAK
Pakaian bayi diganti setiap kali basah dan pada saat kotor
Pembungkus tali pusat selalu diganti jika basah/kotor
4. Tidur
Bayi sering terbangun jika popoknya basah
Bayi tidak gelisah
D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Pola Emosional Bayi
a. Bayi menangis jika lapardan popoknya basah
b. Bayi tidak gelisah
2. Pola Emosional orang tua
a. Orang tua barharap agar bayinya dapat tumbuh dan berkembang
dengan sehat
b. Orang tua sangat senang dengan kelahiran bayinya
E. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum bayi : Baik
b. Warna kulit : Kemerahan
c. Berat badan : 2.900 gr
d. Panjang badan : 48 cm
e. Tangis bayi : Kuat
2. Pemeriksaan Tanda – tanda Vital
a. Denyut jantung : 120x/menit
b. Pernapasan : 44x/ menit
c. Suhu : 37˚C
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut hitam
Sutura teraba jelas.
Ubun – ubun teraba lembek
b. Wajah
Muka tidak pucat dan tidak oedema
Ekspresi wajah tampak tenang.
c. Mata
Simetris kiri dan kanan
Konjungtva merah muda dan tampak bersih
Sklera tidak kuning
Tidak ada strabismus
Tampak bersih
d. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
Tidak ada sekret pada hidung dan tampak bersih
e. Telinga
Simetris kiri dan kanan
Daun telinga terbentuk sempurna
Tidak ada pengeluaran sekret
f. Mulut
Bibir tampak lembab
Refleks mengisap baik
Tidak ada kelainan gusi, lidah dan mulut
g. Leher
Tidak ada kelainan
h. Dada
Tidak ada penonjolan tulang dada
Pergerakan dada mengikuti nafas
Putting susu terbentuk
i. Perut
Tidak ada penonjolan sekitar tali pusat
Tidak ada pendarahan tali pusat
Tali pusat dibungkus dengan kain kasa (belum puput)
Tali pusat masih basah
j. Punggung
Tidak ada penonjolan tulang punggung dan tidak ada cekungan
k. Genitalia
Tidak ada kelainan pada genitalia
Testis sudah masuk ke dalam skrotum
Penis berlubang
Kebersihan baik
l. Anus
Lubang anus ()
Anus bersih
Tidak ada kelainan pada anus
m. Kulit
Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda-tanda ikterus, turgor kulit
baik, dan tidak ada sianosis
Tidak ada rambut lanugo
n. Ekstermitas atas dan bawah
Tangan simetris kiri dan kanan serta jari tangan lengkap
Kaki simetris kiri dan kanan serta jari kaki lengkap
Reflex moro dan menggenggam baik
Reflex babinsky baik
4. Pemeriksaan Antropometri
a. Ukuran lingkaran
Dengan berat badan : 2.900 gram
1. Lingkaran kepala : 34 cm
2. Lingkaran dada : 33 cm
3. Lingkaran perut : 30 cm
4. Lingkaran lengan atas : 12 cm
b. Ukuran panjang
1. Kepala simphisis : 28 cm
2. Simphisis kaki : 20 cm
5. Pemeriksaan Sistem Reflex
a. Reflex moro : baik
b. Reflex menggenggam : baik
c. Reflex menghisap : baik
d. Reflex babinsky : baik
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi baru lahir cukup bulan dengan masa gestasi 39 minggu 2
hari, umur 1 hari dan kondisi baik.
Dasar
Data Subjektif:
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya (HPHT) tanggal 23 –
07 – 2010
Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal 20 - 04 - 2011 jam : 14.30
WITA
Ibu mengatakan bayinya menyusu dengan baik
Ibu mengatakan bayinya sudah BAB dan BAK
Data Objektif:
Tafsiran persalinan : 26 – 03 – 2011
Keadaan umum bayi baik
Tanda – tanda vital :
a. Denyut jantung : 120 x / menit
b. Pernapasan : 44 x
c. Suhu : 370C
Berat badan lahir : 2.900 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Jenis kelamin : Laki-laki (♂)
Ukuran lingkaran :
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 30 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm
Analisis dan Interprestasi
Bayi baru lahir dikatakan normal pada saat kehamilannya tidak ada
kelainan fisik dan memenuhi kriteria bayi normal yang ditandai dengan
umur kehamilan 37 - 42 minggu dengan berat badan lahir 2500 – 3500
gram dan panjang badan lahir 46 – 50 cm dan tanda-tanda vital berada
dalam batas normal.
( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal : 132 – 139)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya hipotermi dan infeksi tali pusat
1. Hipotermi
Dasar
Data subyektif : Ibu mengatakan selalu mengganti popok bayinya
setiap kali bayi buang air kecil dan buang air
besar
Data obyektif : Bayi dalam keadaan kering dan terbungkus selimut
Analisis dan Interprestasi
Mekanisme pengaturan temperatur tubuh bayi baru lahir belum
berfungsi sempurna. Oleh karena itu, jika tidak segera dilakukan upaya
pencegahan kehilangan panas tubuh, maka bayi baru lahir dapat
mengalami hipotermi. Sangat beresiko tinggi untuk mengalami sakit
berat atau bahkan kematian. Hipotermi juga mudah terjadi pada bayi
yang tubuhnya diselimuti walaupun berada di ruangan yang relatif
hangat (Pelatihan Asuhan Persalinan Normal : 127)
2. Infeksi tali pusat
Dasar
Data subyektif : -
Data obyektif : - Tali pusat basah dan terbungkus kasa steril
- Tali pusat belum puput
Analisis dan Interprestasi
Perawatan tali pusat yang benar dan lepasnya tali pusat dalam minggu
pertama secara bermakna mengurangi insiden infeksi pada neonatus.
Jelly wharton yang membentuk jaringan nekrotik dapat berkolonisasi
dengan organisme patogen dapat menyebar dan menyebabkan infeksi
kulit dan infeksi sistem. Pada bayi yang terpenting dalam perawatan
tali pusat adalah menjaga agar talu pusat tetap keringdan bersih ( Ilmu
Kebidanan : 370)
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan
1. Bayi tetap dalam keadaan normal
2. Tidak terjadi hipotermi
3. Tidak terjadi infeksi tali pusat
4. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan di luar kandungan
B. Kriteria
1. Bayi dalam kondisi sehat, tanda – tanda vital dalam batas normal