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AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES
NO
VEM
BRE
2012
Schma rgional dorganisation des soins VOLET AMBULATOIRE
DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE
VOLET HOSPITALIER ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU
SROS
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Avant-propos Les lments relatifs lorganisation de loffre de
soins dite partie rgulation. sont dclins en deux parties :
Lambulatoire (partie non opposable lexception de la cartographie
des zones fragiles). Lhospitalier (partie opposable du SROS)
comprenant : - des volets thmatiques relatifs aux activits soumises
autorisation et reconnaissance
tarifaire, - des annexes territoriales dclinant les orientations
stratgiques en matire dorganisation
des soins et de cooprations hospitalires ainsi que les objectifs
quantifis en implantations et les missions de service public
propres chaque territoire de sant.
Par ailleurs, il convient de rappeler ce que recouvre le concept
de territoire dans le cadre du PRS. Plusieurs dfinitions peuvent
tre retenues. Elles varient selon le primtre gographique concern et
les objectifs dvolus : 1. Les territoires de sant : au nombre de 5
en Rhne Alpes, ils sont le lieu dimplantation des
confrences de territoire et sont, ce titre, lieux dexpression de
la dmocratie sanitaire et espaces de mise en congruence des
politiques de sant globales une chelle intermdiaire entre lespace
rgional et la gographie des soins de premiers recours.
2. Les bassins hospitaliers dfinis dans le SROS III : ils ont t
conservs du fait de leur pertinence
mise en exergue par de rcentes analyses sur les flux de
patients. Cette continuit est ncessaire pour assurer une lisibilit
dans lvolution des objectifs quantifis en implantations et le suivi
des restructurations engages depuis de nombreuses annes. Les volets
thmatiques y font souvent rfrence dans le descriptif de la
gradation des soins.
3. Les zones de soins de proximit (ZSP) utilises comme une unit
gographique facilitant
lobservation de la sant des populations y rsidant. 4. Les
territoires de projet ou daction : ils ont un dcoupage gographique
adapt leur objet. Il
peut sagir par exemple du territoire dune Communaut Hospitalire
de Territoire (CHT), du territoire dune inter-filire griatrique et
grontologique, les ples de premier recours...
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Sommaire
VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE
SOINS................................................... 9 Prambule
.............................................................................................
11 Diagnostic et
enjeux.............................................................................
13
[Approche des besoins de sant et mise en regard de loffre de 1er
recours
dtenues]...............................................................................
14 [Enjeux et priorits]
............................................................................
40
Mode opratoire
...................................................................................
43 [Sappuyer sur les leviers de changement promus par les cadres
conventionnels]
..................................................................................
43 [Sappuyer sur les leviers de changement promus par la loi
HPST]..............................................................................................................
50 [Dfinir des zones fragiles pour promouvoir une offre de 1er
recours en exercice
regroup].........................................................................
56 [Dvelopper la plateforme dappui aux professionnels de sant] ..
58
Plan dactions
........................................................................................
59 Annexes
indicatives..............................................................................
69
[Volet ambulatoire hors biologie]
...................................................... 69 [Volet
biologie]
....................................................................................
75
Annexes
opposables............................................................................
95 [Annexe 1 opposable : Dtermination des zones fragiles
pluriprofessionnelles - Art L 1434-7 du code de la sant publique]96
[Annexe 2 opposable : Classification des zones relatives aux
professions librales de sant - art L1434-7 du code de sant
publique]............................................................................................
111
DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE
(PSRS)
..................................................................................................
205 Prambule
...........................................................................................
207 Axe 1 Le dveloppement de la prvention notamment en rponse aux
risques environnementaux
......................................................... 209 Axe 2
Laccs une offre en sant adapte et efficiente............. 235 Axe 3
La fluidit des prises en charge et des accompagnements265 VOLET DE
LOFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE
........................... 299 Les volets thmatiques
.......................................................................
301
[Volet Mdecine]
...............................................................................
301 [Volet Cancrologie]
.........................................................................
306 [Volet AVC]
........................................................................................
312 [Volet Insuffisance rnale chronique]
............................................. 316 [Volet
Cardiologie interventionnelle]
.............................................. 321 [Volet
HAD]........................................................................................
324 [Volet Addictologie]
..........................................................................
327
-
[Volet Urgences]
...............................................................................
330 [Volet
Chirurgie]................................................................................
335 [Volet Prinatalit]
............................................................................
339 [Volet Pdiatrie]
................................................................................
345 [Volet Ranimation Surveillance continue Soins intensifs] ....
352 [Volet Soins de suite et de
radaptation]........................................ 356 [Volet
Soins palliatifs]
......................................................................
361 [Volet Douleur chronique rebelle]
................................................... 364 [Volet
Units de soins de longue
dure]......................................... 366 [Volet Imagerie]
.................................................................................
368 [Volet Examen des caractristiques gntiques dune personne ou son
identification par empreinte gntique des fins mdicales]373 [Volet
Psychiatrie et sant
mentale]................................................ 376 [Volet
Sant des personnes dtenues]
........................................... 390
Les annexes territoriales
opposables................................................ 397
ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS NON OPPOSABLE
.............................................................................................
493 Chiffrage prvisionnel du SROS PRS
.................................................. 495
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ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 9
VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
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ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 11
Prambule Alors que le schma rgional dorganisation des soins,
initi en 1992, en est aujourdhui sa quatrime refonte, la loi Hpital
Patient Sant Territoire (HPST) instaure deux innovations :
linscription de ce schma dans un programme rgional de sant (PRS) et
lextension de son champ dapplication loffre de soins ambulatoire
afin dassurer, pour les annes venir, toute la population un accs
satisfaisant et quitable une offre de premier recours. Ce pilotage
territorial commun de loffre de sant par lARS assure qualit des
soins et accs ceux-ci. La loi HPST donne galement, pour la premire
fois, une dfinition des soins de premiers recours. Ce volet
ambulatoire est mis en cohrence avec le volet hospitalier. Il doit
galement sarticuler avec les deux autres schmas rgionaux relatifs
la prvention et lorganisation mdico-sociale notamment autour des
priorits transversales dfinies par le Plan Stratgique Rgional de
Sant (PSRS). Il a nanmoins certaines spcificits :
- par sa valeur essentiellement indicative (hormis une annexe
qui dterminera les zones fragiles pluriprofessionnelles pour
louverture daides aux mdecins gnralistes ainsi que les dispositifs
dencadrement de linstallation de loffre dautres professionnels :
infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, sages-femmes, orthoptistes et
limplantation des laboratoires danalyses mdicales1 ;
- par son objectif dorganiser les soins ambulatoires au regard
des besoins des populations dans ce domaine si particulier de la
sant, difficile rguler priori compte tenu du libre choix du patient
et de la libert dinstallation pour la plupart des professionnels de
sant libraux.
LARS a privilgi une dmarche concerte dlaboration avec les
acteurs de terrain : professionnels de sant, usagers et
collectivits territoriales, assurance maladie travers les instances
de concertation officielles : confrence rgionale de sant,
confrences de territoire mais galement par la constitution dun
groupe technique compos dexperts professionnels et de reprsentants
de lassurance maladie ; ce groupe a t sollicit aux diffrentes tapes
de la rflexion. Le champ du SROS ambulatoire couvre lorganisation
de loffre de soins de 1er et 2me recours en intgrant les diffrents
modes de prises en charge domicile (HAD, SSIAD) afin damliorer les
parcours de vie et de soins des personnes. La loi HPST vise
promouvoir le dcloisonnement et la complmentarit des acteurs en
transformant progressivement lorganisation des soins de 1er
recours. Llaboration de ce premier volet ambulatoire du SROS, tant
par le diagnostic raliser que par les leviers daction activer et
lampleur du champ considrer, a gnr une rflexion complexe. Cest
pourquoi, dans cette premire version, une approche pragmatique doit
tre privilgie avec des objectifs limits mais oprationnels moyen
terme et une programmation dorientations plus structurantes sur les
5 ans de validit du schma.
1 Rfrences de la loi HPST relative au SROS Ambulatoire : Article
L1434-7 (Schma rgional dorganisation des soins 4me alina sur la
partie ambulatoire) ; Article L1411-11. (Accs aux soins de premier
recours) ; Article L1411-12. (Soins de second recours) Article
L4130-1 (Mdecin gnraliste de premier recours) ; Article L5125-1-1 A
(missions de premier recours des pharmacies dofficine)
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ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 13
Diagnostic et enjeux
Un diagnostic approfondi en matire de sant de la rgion a dj t
ralis dans le cadre du Plan Stratgique Rgional de Sant, conduit en
concertation avec la Confrence Rgionale de Sant et les confrences
de territoire.
Treize orientations et dix-huit objectifs prioritaires ont t
dfinis pour les cinq ans venir et devront tre concrtiss en termes
daction dans les schmas et les programmes territoriaux.
Le PSRS fixe ainsi, comme fil rouge aux schmas et programmes,
quatre grands enjeux de sant pour la rgion :
La lutte contre les ingalits territoriales et sociales dans
laccs la sant. Laccent mis sur des dmarches prventives cibles, pour
rduire la mortalit prmature vitable.
Lamlioration du parcours de vie des personnes ges, des personnes
handicapes et des patients atteints de maladie chronique.
La prise en compte des risques sanitaires propres la rgion.
Au regard de ces enjeux, le volet ambulatoire du SROS PRS,
caractre indicatif, vise ainsi trois objectifs principaux : -
dfinir au travers dune stratgie rgionale cohrente et lisible la
structuration de loffre de soins de
premier recours, - mobiliser les professionnels de sant dans le
cadre de cette dmarche de structuration et
notamment autour de priorits clairement identifies, - promouvoir
et dvelopper les dispositifs issus de la loi HPST permettant un
dcloisonnement de
loffre de soins. Globalement, la rgion Rhne-Alpes, deuxime rgion
de France, par sa dmographie et sa puissance conomique, apparat,
toujours, comme une rgion privilgie. Les indicateurs de sant sont
plutt suprieurs aux taux nationaux. Le systme de sant est
relativement dense et diversifi permettant la population daccder
aux soins dans des conditions juges globalement favorables.
Cependant il existe de grandes variabilits en termes, de dmographie
mdicale et de besoins populationnels.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 14
[APPROCHE DES BESOINS DE SANTE ET MISE EN REGARD DE LOFFRE DE
1ER RECOURS DETENUES]
Etat des lieux quantifi Ce travail a dj t men dans le cadre du
PRS, nanmoins, le SROS ambulatoire, qui doit structurer une offre
de proximit, demande une analyse plus fine que les 5 grands
territoires de sant. Analyse des besoins de sant de la
population
Les principaux enseignements du diagnostic du PSRS
Prs de la moiti de la population rgionale est urbaine (49%). Le
territoire Centre, dfini par lARS autour du Grand Lyon concentre
lui seul prs dun tiers de la population rgionale. Cest une rgion
attractive, avec une forte natalit (taux de natalit : 13,2 en 2009)
et une population relativement jeune : un peu plus dun quart est g
de moins de 20 ans. Lindice de vieillissement2 est le 6me en France
et augmente nanmoins comme partout en France. Les indicateurs
sociaux-conomiques sont bons avec le second revenu moyen de France
et des indices de prcarit en de des moyennes nationales (5% de la
population bnficiait de la CMUC3 fin 2007 et 2,6% du RMI/RSA4 en
juin 2009). La mortalit gnrale a connu une baisse continue entre
1991 et 2008 : moins 23% chez les hommes et moins 22% chez les
femmes. L'esprance de vie moyenne en 2007 tait de 85,2 ans pour les
femmes (1er rang) et de 78,6 ans pour les hommes (3me rang). Les
cinq premires grandes causes de dcs (tumeurs, maladies
cardiovasculaires, causes externes dont suicides, maladies
respiratoires, maladies neurologiques) sont lorigine de prs de
quatre dcs sur cinq (77%). Cependant la mortalit vitable avant 65
ans (mortalit prmature vitable) reprsentait en 2007 prs de 20% des
dcs, dont la moiti tait due en premier aux tumeurs puis aux causes
externes de dcs : accidents et suicides.
Approche de la croissance dmographique venir
Rcemment lINSEE 5 Rhne-Alpes a tudi lvolution de la croissance
dmographique de la rgion lhorizon 2040, les donnes intermdiaires
pour 2020 montrent 5 profils de zone (cf. annexe non opposable I-1)
:
Les zones avec une population jeune et forte croissance
dmographique. Les zones avec une population jeune et source de
nouveaux habitants pour les alentours. Les zones attractives forte
croissance dmographique par flux migratoire (migrations des
retraits).
Les zones vieillissantes croissance dmographique plus faible que
dans la rgion. Les zones vieillissantes avec un solde naturel
ngatif.
2 Indice de vieillissement : ratio de la population des 65 ans
et plus sur la population des moins de 20 ans 3 CMUC : Couverture
Maladie Universelle Complmentaire 4 RMI : Revenu Minimum dInsertion
devenu le RSA : Revenu de Solidarit Active 5 Source : INSEE Rgion
Rhne-Alpes La Lettre N 144 - mai 2011 : Territoires de Rhne-Alpes :
l'horizon 2040, cinq profils d'volution dmographique - Laetitia
Bouchpan
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 15
Approche de lindice de vieillissement lchelle des zones de
proximit tudies par lARS
En 2009, la rgion prsente en moyenne 62 personnes ges de plus de
65 ans pour 1 jeune de moins de 20 ans. Si on considre les 290 ples
de proximit6 identifis par lARS, on constate que le Rhne et lIsre,
les dpartements les plus urbaniss de la rgion, reprsentent les 10
zones les plus jeunes part gale (indice compris entre 11 et 16).
Les zones les plus vieillissantes (indice deux fois suprieur) se
situent essentiellement dans les zones rurales de lArdche (5 zones)
et de la Drme (3 zones).
Approche des problmatiques de sant par les spcificits
rgionales
Une gographie contraste La rgion sur ces huit dpartements
prsente une palette de territoires trs varis allant de la grande
mtropole des zones rurales enclaves avec :
- lEst, la prsence de zones de montagnes daltitude moyenne leve
avec les trois dpartements alpins, mais des dissemblances
importantes sont notes entre ces trois dpartements dans la mesure o
le pourcentage de territoire class en zone de montagne est bien
diffrent dun dpartement lautre (Savoie 89% ; Haute Savoie 60%, Isre
25%). La configuration des valles daccs aux zones de montagne est
galement diffrente avec un rseau routier en consquence (accs
autoroutier rapide en Haute Savoie, valles troites et souvent
tortueuses sans communication entre elles en Savoie) ;
- des couloirs urbains o se concentrent les 2/3 de la population
: le couloir rhodanien, le Nord Ouest de lIsre, et une partie de la
Loire ;
- des territoires ruraux de plaine ou de collines, ou de
montagnes de faible altitude : Ain, Ardche, Nord et Ouest de la
Loire, Est de la Drme.
Les fluctuations saisonnires de population La rgion se
caractrise par une forte attractivit touristique hivernale et
estivale qui correspond une augmentation moyenne lisse sur lanne de
9% de la population rgionale7. Ces variations ont des rpercussions
sur la demande de soins non programmes. Elles ont donn lieu, de ce
fait, une analyse approfondie pour le cahier des charges rgional de
la permanence des soins ambulatoire. Les dpartements de montagne :
Isre, Haute-Savoie, Savoie en hiver voient ainsi leur population
multiplie respectivement par 1,2, 1,5 et 2. Dans les stations de
sports dhiver, la variation de population observe est de 5 15 voire
davantage, amenant sur 4 mois le ratio mdecin par patient 1/5000
patients, trs au-del du ratio rgional constat en situation normale
de 1/1111 patients. Le dpartement de la Savoie est particulirement
impact par ces variations saisonnires hivernales de la population
et une action de renforcement ponctuelle de loffre devra tre tudie.
LArdche sur les deux mois dt connat galement une variation de
population de 1,7. Il sagit de vacanciers en majorit citadins,
habitus un accs aux soins de premier recours relativement ais et
aux demandes de soins plus frquentes quune population rurale. En
corollaire, sont aussi prendre en compte les problmes daccs aux
soins des travailleurs saisonniers (environ 60 65 000 personnes
pour lArc alpin en hiver), population venant pour une partie
importante dautres rgions, souvent en prcarit et dont les conduites
plus frquemment risques et les conditions de travail demandent une
prise en charge adapte.
6 Zones de proximit ARS : autour de chaque ple de proximit on
dfinit, un rayon dinfluence de 20 kms en zone rurale, 10 kms en
zone urbaine afin de reproduire les zones dactivit des
professionnels libraux (voir mthodologie en annexe non opposable
I-3) 7 Donnes issues de lobservatoire du tourisme 2009.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 16
Une attractivit diffrente des territoires ou dpartement pour les
professionnels de sant Seule rgion de France avec trois CHU,
lattractivit mdicale des mtropoles urbaines de Lyon, Grenoble,
Saint-Etienne est indniable. Au nord-est de la rgion, la proximit
de la Suisse gnre la fuite de professionnels paramdicaux lissue de
leurs tudes en France. Entre Haute-Savoie et Isre, le dpartement de
la Savoie apparat moins attractif avec davantage de problmes de
recrutement dans les tablissements ou dinstallations en libral. Les
territoires urbains sensibles connaissent des problmatiques de sant
et daccs aux soins spcifiques avec souvent des populations beaucoup
plus nombreuses que dans les territoires ruraux. Le quatrime
rapport sur ltat de sant de la population en France (2009/2010)8
montre que le renoncement aux soins pour raisons financires
concerne 17% de la population mtropolitaine avec pour facteur
prpondrant labsence de couverture complmentaire. Les soins
dentaires sont particulirement concerns. Ce renoncement aux soins
ainsi que des indicateurs de sant dfavorables sont encore plus
confirms par les tudes menes dans le cadre de lobservatoire
national des zones urbaines sensibles9. A lchelle des zones de 1er
recours, la CMUC (couverture maladie universelle complmentaire) par
ces conditions dattributions, peut tre un bon indicateur de
prcarit. Si lon tient compte du pourcentage de bnficiaires de CMUC
parmi la population, on constate que 3,4% de la population en rgion
bnficiait de la CMUC en 2009. Deux dpartements se distinguent comme
les plus dsavantags : lAin et lArdche. Aux freins culturels et
conomiques des populations sajoutent galement sur ces territoires
les freins linstallation ressentis par les professionnels pour des
raisons de scurit, de viabilit conomique et de disponibilit de
locaux adapts10. Le dveloppement dune Maison de Sant
Pluri-professionnelle ou dun centre de sant, sur initiative des
professionnels de sant et des collectivits locales, pourra
permettre de structurer une offre de 1er recours. Ltat des lieux
des Ateliers Sant Ville (ASV) ralis par l'IREPS10 Rhne-Alpes permet
par ailleurs didentifier des diagnostics de sant locaux pouvant tre
des pistes dans la mise en place dactions contribuant latteinte des
objectifs du PSRS. Des thmes daction comme la sant mentale,
lalimentation et lactivit physique, lducation la sant peuvent tre
ici des thmes privilgier. Des actions envisages dans le cadre du
SROS ambulatoire pourront donc sinscrire sur ces diffrents
territoires en dclinaison des orientations poses dans le programme
rgional daccs la prvention et aux soins pour les plus dmunis
(PRAPS). Des contrats locaux de sant (CLS)11 pourront tre mis en
avant pour formaliser cette stratgie commune entre le directeur
gnral de lARS, le prfet et les collectivits territoriales. Pour en
savoir plus : approche complmentaire sur le site internet 12 de
lARS.
8 Ltat de sant de la population en France. Rapport 2009-2010-
Ministre de la sant (France), Direction de la Recherche des Etudes
de lEvaluation et des Statistiques. (D.R.E.E.S.), 309 p. 9Rapport
2011 de lObservatoire national des zones urbaines sensibles
(Onzus). p122. Ces zones en France concentrent 7% de la population
: 23% de ces rsidents ont renonc des soins et 13% des soins
dentaires. Dans ces zones, les densits de mdecins gnralistes et
dinfirmiers sont respectivement de 47% et de 63% infrieures celle
des agglomrations compenses en partie par une offre de soins en
tablissement proximit importante. 10 Les Ateliers Sant Ville de
Rhne-Alpes : Etat des lieux et perspectives daccompagnement en
rgion. - Lyon : FRAES, novembre 2009. - 112 p. 11 La loi HPST
prvoit que la mise en uvre du Projet rgional de sant (PRS) peut
faire lobjet de contrats locaux de sant conclus entre lAgence et
les collectivits territoriales (Article L1434-17 du CSP). Les
contrats locaux de sant mettent en oeuvre des programmes
territoriaux de sant (PTS) qui associent promotion de la sant,
prvention et accs aux soins mdicaux et mdico-sociaux en liaison
avec les collectivits territoriales. 12
http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/Approches-complementaires-SROS.136235.0.html
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 17
Approche quantitative et qualitative des besoins de sant travers
quelques indicateurs
En termes de soins consomms En 2010, les dpenses de soins de
ville ne reprsentent pas moins de 46% des dpenses de sant constates
en Rhne-Alpes. La dernire enqute dcennale INSEE13 sur la sant
ralise en 2002-2003 partir dun chantillon de 40 000 personnes
reprsentatives de mnages ordinaires, montre que 67 % des personnes
interroges dclarent tre atteintes dau moins une maladie et, en
moyenne, de 1,7 troubles de sant par personne interroge (hors
problmes dentaires ou visuels). Sur les douze mois ayant prcd
lenqute, plus de neuf personnes sur dix (91 %) ont dclar avoir vu
au moins une fois un mdecin, 85 % ayant eu recours un gnraliste et
61% un spcialiste. La proportion de la population dclarant avoir
consult un mdecin au cours des douze derniers mois reste
globalement stable, autour de 90 % jusqu 60 ans, puis augmente aprs
cet ge de manire plus marque pour les hommes. Aprs 75 ans, les
diffrences sestompent. Le nombre de recours au mdecin saccrot
partir de 45 ans passant en moyenne de 5 9 chez les 75 ans et plus
quel que soit le sexe. Le recours au mdecin gnraliste augmente avec
lge mais aussi en fonction du sexe : les femmes consultent plus
souvent que les hommes. La diffrence est plus marque pour le
recours au spcialiste (1 versus 3 pour les moins de 45 ans) mais se
rduit considrablement partir de 75 ans. La frquence des recours la
mdecine spcialise connat une augmentation rgulire chez les hommes
et une sensible diminution chez les femmes ges de 60 ans et plus.
En termes daffections de longue dure Les donnes CNAMTS concernant
les bnficiaires du Rgime Gnral en Affection de Longue Dure (ALD) en
2009 montrent des donnes de prvalence en Rhne-Alpes comparables
celles de la France entire : plus de 124 000 ALD relevant
majoritairement de la liste des 30 maladies (ALD30). La classe dge
prpondrante chez les hommes en ALD demeure celle des 60-64 ans, et
chez les femmes celle des 75-79 ans. Les pathologies les plus
frquentes sont dans lordre les affections cardiovasculaires, les
tumeurs malignes, le diabte et les affections psychiatriques, qui
concentrent globalement 92% des personnes exonres au titre de
lALD30 et 80% des nouvelles admissions en ALD30. La maladie
dAlzheimer et les dmences apparentes reprsentent une prvalence de
478 pour 100 000 habitants et un taux dincidence de 105 pour 100
000 habitants. Au niveau rgional, on dnombre ainsi prs de 132
personnes en ALD pour 1 mdecin gnraliste. Les trois dpartements les
plus peuples de la rgion : Rhne, Isre et Loire comptent les aires
de 1er recours o les ratios sont les plus importants. Hormis les
aires en centre ville de Lyon et de Grenoble, qui bnficient dune
offre hospitalire pouvant participer la prise en charge de ces
patients lourds, les autres aires de 1er recours identifies : Bourg
de Thizy, Thizy, Tarare dans le Rhne, Violay, Belmont de la Loire
dans la Loire, et Morestel et Crmieu dans lIsre ne disposent pas
forcment proximit du concours dune offre en tablissement
quivalente. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le
site internet de lARS.
13 Ltat de sant en France en 2003 Drees Etudes et rsultats
n436-octobre 2005
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 18
Analyse des offres de soins La loi HPST a donn pour la premire
fois, une dfinition des soins de premier recours. Ils sarticulent,
ainsi, autour de trois grandes fonctions : - lentre dans le systme
de soins : diagnostic, orientation, traitement, - le suivi du
patient et la coordination de son parcours (y compris dans le
secteur mdico-social), - le relais des politiques de sant publique
dont la prvention, le dpistage, lducation la sant
(article L1411-11). Le SROS ambulatoire vise organiser une offre
de soins cohrente entre le premier et le deuxime recours. Pour ce
premier schma ambulatoire, lorganisation de loffre du 1er recours
sera prioritaire, le second recours, pouvant tre approch travers
certaines thmatiques transversales comme la prise en charge des
pathologies chroniques. Il sagira de faciliter laccs aux spcialits
de recours les plus frquemment mobilises par le mdecin gnraliste.
>> LOFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS Le parcours de soin
coordonn, mis en place par la loi rformant lAssurance Maladie en
2004, et la convention des mdecins libraux de janvier 2005, puis
consolid dans la nouvelle convention mdicale signe le 26 juillet
2011, place le mdecin traitant dclar par les patients de plus de 16
ans au cur du systme de soins. Il sagit le plus souvent dun mdecin
gnraliste. Le pharmacien est lacteur incontournable pour tous les
prescripteurs. Pour les 5 professions, les plus nombreuses, que lon
peut considrer comme les piliers dans lorganisation des soins de
premier recours (mdecins gnralistes, infirmiers,
masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens, chirurgiens dentistes), un
dnombrement est prsent lchelle des 5 grands territoires de sant
dfini par lARS14 et des approches complmentaires ont t mises sur
internet. (cf. lannexe non opposable I-1 pour la dlimitation des 5
territoires- cartouche en bas droite). Pour en savoir plus :
approche complmentaire sur le site internet de lARS. Pour les
autres professions librales dotes rcemment dune Union Rgionale des
Professionnelles de Sant : les sages-femmes, les orthophonistes,
les orthoptistes, les pdicures-podologues, les biologistes, est
prsent leur dnombrement lchelle des 5 territoires avec une
comparaison aux valeurs rgionales et nationales.
Les mdecins gnralistes
Dmographie rgionale Tableau 1 : Rpartition des omnipraticiens*
conventionns ayant eu une activit rembourse
en 2010
*omnipraticiens : mdecins gnralistes + mdecins exercice
particulier (MEP) Source : Fichier National des Professions de Sant
FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010
14 La loi Hpital, patients, sant, territoires du 21 juillet 2009
a prvu en effet, que chaque ARS dfinissent les territoires de sant
pertinents pour les activits de sant publique, de soins et
dquipement des tablissements de sant, de prise en charge et
daccompagnement mdico-social ainsi que pour laccs aux soins de
premier recours . Ces territoires sont les territoires de rfrence
pour le schma rgional dorganisation des soins, dans sa partie
opposable (tablissements). La rgion Rhne-Alpes est, ainsi, organise
en cinq territoires de sant, dfinis par larrt du 18 octobre 2010 du
directeur gnral de lARS.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 19
La densit rgionale, 95,29 omnipraticiens pour 100 000 habitants,
est lgrement infrieure la densit nationale 96,6. A noter que la
France se caractrise par rapport aux autres pays europens, par un
nombre de mdecins par habitant parmi les plus levs alors qua
contrario le nombre de professionnels paramdicaux par mdecin est
faible. (2,3 infirmiers par mdecin en France contre 3,1 en moyenne
pour lOCDE). Prs de 68% des omnipraticiens sont installs dans le
territoire Est et le Centre qui, eux deux, concentrent en regard
65% de la population rgionale. Entre 2007-2011 loffre en
omnipraticiens continue de saccrotre de faon plus marque dans le
territoire Centre (+8,64%). Le territoire du Nord volue faiblement
(+1,10%) et parat dficitaire avec une densit infrieure de prs de 20
points par rapport la moyenne rgionale, alors quon attend un exode
de population jeune des grandes mtropoles vers les territoires plus
ruraux du Nord et de lOuest. Le dsquilibre dmographique risque de
saccrotre en raison de lge mdian de la profession (50% des
omnipraticiens ont au moins 52 ans) et de sa fminisation15. Par
ailleurs, dans les territoires ruraux, lactivit mdiane est
au-dessus de la moyenne rgionale (prs de 4000 actes contre 5000 en
2007 selon la CNAMTS). La part domnipraticiens de secteur 1
appliquant les tarifs opposables est proche de 84%. Le pourcentage
hors secteur 1 est particulirement lev dans les trois territoires o
les densits de professionnels sont les plus faibles : Ouest, Sud et
Nord. Les volutions dmographiques 2007-2010 lchelle communale
montrent lavance toute relative de la dsertification mdicale : 1036
communes sur 2800 en rgion (soit 37%) avaient un mdecin install en
2007. En 2011, 1022 communes en ont encore un : 44 communes ont
perdu leur mdecin et 30 en ont retrouv un soit en variation globale
: un retrait net de 14 communes, alors que les grandes et moyennes
villes restent attractives pour les nouvelles installations. Etudie
lchelle des aires de 1er recours, la densit domnipraticiens pour
100 000 habitants montre une grande variabilit, avec une valeur
minimale de 19,59 sur laire de Seyssel en Haute-Savoie et une
maximale de 206,72 sur laire de Megve en Haute-Savoie galement.
Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet
de lARS. Facteurs intervenant dans lvolution dmographique des
mdecins
La cessation d'activit anticipe ou la retraite Les mdecins
gnralistes partent plus tt et le plus souvent avant 65 ans par
rapport aux spcialistes. L'ge moyen de dpart est d'un an plus
prcoce pour les femmes16.
A linverse, un accroissement du cumul possible emploi-retraite
Sur la rgion, 663 retraits ont choisi de garder une activit avec un
ge moyen de 68 ans.
Linstallation tardive des jeunes mdecins gnralistes De 30 ans
dans les annes 1980-1984, la primo-installation17 est passe 37 ans
sur la priode 2005-2009. 8,6% des nouveaux inscrits lordre au
niveau national choisissent lexercice libral. Lcart entre les
entrants (+1,8% en un an) et les sortants (+6,6% en un an) saccrot
et ne devrait revenir lquilibre quen 202018.
15 Dossiers Solidarit et Sant : N15-2010 Lemploi du temps des
mdecins libraux : diversit objective et carts de perception des
temps de travail. Ce rapport montre en outre que la fminisation
induit une activit moins intense en semaine et des priodes de
vacances plus longues. 16 4 A. Billaut : Les cessations dactivit
des mdecins , DREES tudes et rsultats, n 484, avril 2006. 17 Atlas
de dmographie mdicale CNOM 2011 P. Romestaing 18 La dmographie
mdicale lhorizon 2030- de nouvelles projections nationales et
rgionales- DREES- Etudes et rsultats-N679- fvrier 2009.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 20
Les raisons cette hsitation des jeunes professionnels sinstaller
sont nombreuses19 et de diffrentes natures : - sentiment dinscurit
professionnelle au terme du cursus quils ont reu principalement
en
hpital face la complexit de la mdecine gnrale, de la gestion dun
cabinet libral, et des risques en termes de responsabilit ;
- abondance par ailleurs des postes salaris ou de remplaants20 ;
- peur de lisolement, dune implication force trop grande, notamment
pour la permanence
des soins ambulatoire, de se sdentariser gographiquement,
dinvestir lourdement dans limmobilier.
Sils sinstallent plus tard que leurs ans, les jeunes mdecins
atteignent le niveau dactivit de fin de carrire de ces derniers en
milieu de parcours avec en moyenne 6 000 actes par an21. De mme
lactivit moyenne des femmes a tendance se rapprocher de celle des
hommes de la mme gnration. Par ailleurs, sur les 18 premires annes
dactivit, un mdecin sur cinq arrte son activit de gnraliste libral
en cours de carrire plus souvent en milieu urbain quen milieu
rural.
Attrait du statut de remplaant En 2010, les remplaants
reprsentent au niveau national 20% 22 des nouveaux inscrits lordre
(16,2% en Rhne-Alpes) et sont des libraux pour une large majorit.
Cette volution apparat proccupante pour le conseil de lOrdre car le
remplacement ne serait plus vu comme une transition entre les tudes
et la vie active mais comme un vritable mode dexercice. Au 1er juin
201123 , lordre recense en Rhne-Alpes 889 remplaants mdecins toutes
qualifications confondues.
-Orientation vers un mode d'exercice particulier Lexercice
particulier qui peut dtourner un praticien dune pratique gnraliste
et lui permettre davoir des honoraires libres (ex : homopathie,
acupuncture, mdecine du sport), concerne 11% des omnipraticiens de
faon assez uniforme dans la rgion en dehors du territoire Ouest.
Cest un choix dactivit en progression24.
Nouvelle manire de concevoir lexercice professionnel Ces
aspirations sont lies des volutions sociologiques gnrales : souhait
fortement exprim de travail en groupe ; recherche dun quilibre
entre vie professionnelle et vie familiale / vie prive ; prise en
compte de la vie professionnelle du conjoint/conjointe pour le lieu
dinstallation.
La formation Un ensemble de mesures a t pris ces dernires annes
en faveur de la mdecine gnrale pour sa reconnaissance en tant que
spcialit : passage de 5 6 semestres de formation pratique, mise en
place dun stage de sensibilisation25 la mdecine gnrale de 8
semaines ds la 3me anne du DCEM26, stage chez le praticien intgr la
maquette de mdecine gnrale et dun 6me semestre ambulatoire : SASPAS
(stage autonome en soins primaires ambulatoires supervis) en
2004.
19 Rapport de Mission dElisabeth Hubert concertation sur la
mdecine de proximit - Nov. 2010 20 LOffice Nationale Des
Professionnels de Sant estime ainsi 40% les diplms de mdecine
gnrale qui nexercent pas une activit de soins primaires. Pour les
mdecins femmes (52% des nouveaux inscrits lordre et 30% des mdecins
gnralistes), le salariat est choisi par 50% dentres elles pour
garder leur mobilit par rapport au conjoint et une couverture
sociale pour la maternit. Certains professionnels prfreront une
rmunration moindre pour prserver leur qualit de vie.
Pour Rhne-Alpes, en 2009 selon le CNOM : 59 nouveaux inscrits
lordre en libral contre 319 en salariat soit un rapport de 1 libral
pour 5,4 salaris. 21 IRDES : Evolution de la carrire librale des
mdecins gnralistes selon leur date dinstallation (1979-2001)
Questions dEconomie de la Sant n 81 avril 2004 22 Atlas de la
dmographie mdicale janvier 2011: CNOM. P. Romestaing 23 La
dmographie mdicale lchelle des bassins de vie en rgion Rhne-Alpes
Situation au 1er juin 2011- Conseil de lOrdre- P. Romestaing. 24
Les effectifs des MEP au niveau national parmi les omnipraticiens
ont cru de 17% entre 2000 et 2009 tandis que ceux des gnralistes
ont lgrement diminu (-1%). Source Cour des Comptes-Sept 2011 25
Larrt du 4 mars 2007, 10 ans aprs ayant eu peu dimpact, deux autres
arrts en novembre 2006 et juin 2009 ont t pris pour rappeler cette
obligation. En Rhne-Alpes, prs de la moiti des tudiants ne font pas
ce stage faute notamment dun nombre de matres de stage suffisant et
dune prise en charge des frais de transport et de logement. Le
conseil rgional a accorde en Rhne-Alpes, 394 bourses pour que les
internes en mdecine fassent leurs stages dans des zones loignes. De
mme, des aides linstallation ont t accordes lorsque les mdecins
choisissaient une zone dficitaire arrte par la Mission rgionale de
sant. 26 PECM : premier cycle des tudes mdicales : 2 ans - DCEM
:deuxime cycle des tudes mdicales (4ans) et DES (Diplme dtudes
Spcialises : 3ans) SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires
Ambulatoires Superviss (SASPAS) non obligatoire
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 21
La formation pratique des tudiants en mdecine, au cours de leur
2me cycle, seffectuant quasiment intgralement au sein des seuls
CHU27, la mdecine gnrale souffre de la part de ces tudiants, dune
mconnaissance de cette spcialit. La reconnaissance universitaire de
la mdecine gnrale passe par la nomination de professeurs de cette
spcialit (tel que prvu par la loi HPST) et la promotion du statut
de chef de clinique de mdecine gnrale mais cette mesure ne se
dveloppe que progressivement en Rhne-Alpes. Limpact des stages de
mdecine gnrale en ambulatoire trs en amont dans le cursus est
indniable pour leur installation future. Un tudiant qui a fait deux
stages chez le praticien : lun au cours du 2me cycle et lautre au
cours de son internat de mdecine gnrale sinstallera le plus souvent
dans les 3 ans aprs la fin de ses tudes. Une enqute sur les
souhaits dexercice des internes de mdecine gnrale, ralise par
lISNARD-IMG28 confirme que :
une information donne trs tt dans le cursus sur les
problmatiques de la dmographie mdicale dans la rgion de ltudiant
peut avoir un impact fort sur son exercice futur ;
plus les internes ont valid de stages de 1er ou de 2me niveau
(ou fait des remplacements), et plus ils sinstallent
rapidement.
Aujourdhui, si tous les tudiants ne ralisent pas de stages en
ambulatoire au cours du 2me cycle faute de matres de stage en
nombre suffisant sur la rgion, tous les internes font un stage chez
le praticien et un SASPAS sils le souhaitent au cours de leur
internat. Tous les stages mis au choix des internes sont choisis.
Pour les internes de mdecine gnrale, loffre de stages augmente, mme
si elle reste encore insuffisante au regard des promotions venir.
Ainsi, en Rhne-Alpes, pour le semestre de novembre 2011, 157 stages
ont t offerts et choisis chez un praticien et 84 stages en SASPAS.
A noter que 25% de ces stages se trouvent en zones dficitaires et
ont bnfici dun accompagnement financier du Conseil Rgional (stages
aids). Dans la rgion, en 2011, 627 sur les 5972 omnipraticiens
(soit prs de 10%) participent la formation des tudiants soit dans
le cadre du stage chez le praticien soit du SASPAS, soit du stage
en 2me cycle avec cependant une variabilit selon les subdivisions
dinternat29. Tableau 2 : Rpartition des matres de stages par
dpartement
Dpartements
Nombre de mdecins ayant au moins un agrment
dont matres de stage tudiants
dont maitres de stage SASPAS
dont matres de stage
Mre-Enfant
dont lieu de stages aids Age mdian
Ain 57 34 32 1 2 54
Ardche 29 23 14 0 3 55
Drme 55 45 19 0 29 55
Isre 128 116 98 0 28 53
Loire 117 112 8 8 13 52
Rhne 119 93 36 9 13 53
Savoie 52 43 16 0 22 55
Haute-Savoie 70 66 12 2 18 53
Total rgion 627 532 235 20 128 53
27 Rapport de Mission dElisabeth Hubert concertation sur la
mdecine de proximit - Nov. 2010 : en 2010, 30% seulement des
internes en mdecine gnrale ont accs au SASPAS ce qui induit que 70%
des tudiants au terme de leur cursus de 9 ans nont fait que 6 mois
dans un cabinet de mdecine gnrale. 28 ISNARD-IMG : Intersyndicale
Nationale Autonome Reprsentative des Internes de Mdecine Gnrale-
Enqute ralise du 2 juillet 2010 au 1er janvier 2011 auprs de 1939
internes. 29 la subdivision est la circonscription administrative
de linternat. Cres par larrt interministriel du 27 septembre 1984,
elles comportent un seul CHU. Ce mme arrt fixe, pour chacune des 3
subdivisions de Rhne Alpes, la liste des communes sur lesquelles
sont situs les centres hospitaliers publics recevant les
internes.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 22
60% des matres de stage sont dans les dpartements du Rhne, de
lIsre et de la Loire. Lge mdian de ces matres de stage est lev en
rapport celui de la profession globalement. Les dparts nombreux la
retraite ncessitent, donc, une recherche permanente de nouveaux
praticiens volontaires susceptibles dtre recruts pour participer la
formation de leurs futurs confrres30 . La valorisation de cette
fonction et des modalits plus souples pour la reconnaissance du
statut de matre de stage, linformation des jeunes mdecins, le
reprage des futurs matres de stage, et leur rmunration notamment
pour la formation demande, sont des pralables pour augmenter les
effectifs. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur site
internet de lARS. Le numrus clausus est pass dans la rgion
Rhne-Alpes de 420 en 2000 713 en 2011 (4100 7400 pour la France
entire). Les prvisions nationales annoncent31 une baisse des
effectifs de 10% (25% dans les zones rurales) lhorizon 2020 et un
retour la situation actuelle en 2030 avec le maintien du numrus
clausus son niveau actuel. Au-del du numrus clausus, au terme des 5
ans dtudes (PECM et DECM) 25, la rgulation de la profession se fait
depuis 2008 par les ECN32 avec la filiarisation des diffrentes
spcialits. Tableau 3 : Postes dinternes former en rgion pour la
priode 2011-201533
Postes proposs aux ECN 2011 2012 2013 2014 2015 2011-2015
Mdecine gnrale 397 397 397 397 397 1 985
Part de la MG 53,9% 53,1% 52,6% 51,8% 51,5% 52,6%
Total spcialits 737 747 755 767 771 3 777
Au niveau national, alors que la moiti des postes ouverts depuis
2008 sont des postes pour DES25 de mdecine gnrale, 20% de ces
postes ntaient pas pourvus (des tudiants prfrant redoubler pour se
reprsenter aux ECN lanne suivante). Dans la rgion Rhne-Alpes,
lexception de la mdecine gnrale sur la subdivision de Saint Etienne
pour les ECN 2011-2012, toutes les places ouvertes aux ECN sont
choisies depuis 2008 (alors quen 2005 seulement 64% des places
taient choisies). La rgion Rhne-Alpes est attractive (il y a plus
dinscription auprs des conseils de lordre que de diplms sortants).
Il est difficile de connatre la situation exacte pour la mdecine
gnrale compte tenu de la mise en place rcente du DES. Seulement 11%
des jeunes diplms sinstallent lissu de leurs tudes et leur
installation en exercice libral34 est de plus en plus tardive.
Enfin, pour attirer les tudiants en mdecine vers les zones fragiles
en professionnels, la loi HPST a cr, le contrat dengagement de
service public (CESP) en faveur des tudiants en mdecine qui
sengagent, en contrepartie dune allocation de 1200 par mois,
exercer dans une zone dficitaire35. Ces contrats ouverts la mdecine
gnrale, peuvent tre proposs galement des spcialits dficitaires dans
les rgions. Sur 34 contrats en 2010 propose dans la rgion, seuls 7
ont t signs.
30 Les critres de slection sont un minimum dinstallation de 3
ans, une activit moyenne de 15 25 actes/jour, une pratique
allopathique majoritaire, la participation active une FMC et la
participation une formation spcifique la maitrise de stage (au
moins une journe tous les 2 ans). La rmunration annuelle du mdecin
est de 600 euros par tudiant. 31 DREES collection Etudes et
Rsultats N 679 fvrier 2009- La dmographie mdicale lhorizon 2030 :
de nouvelles projections nationales et rgionales 32 Epreuves
classantes nationales ont remplac depuis 2004 le concours de
linternat avec dans lordre de classement et depuis 2010 selon le
nombre de poste disponible tablis par rgion, la possibilit daccder
30 spcialits (dont celle de la mdecine gnrale) et 28 subdivisions
33 Arrt du 13 juillet 2011 34 Atlas de dmographie mdicale CNOM 2011
F. Romestaing 35 Des contrats similaires existent galement avec le
conseil rgional.
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 23
En Rhne-Alpes, dans lattente de la publication du volet
ambulatoire du SROS, 24 lieux dexercice rpartis dans les 8
dpartements ont t pour linstant identifis36. Limpact des stages en
ambulatoire et laccompagnement des tudiants vers un exercice en
zones fragiles constituent les deux enjeux fondamentaux pour une
meilleure rpartition des mdecins gnralistes sur le territoire.
Les infirmiers Pour exercer en libral, linfirmier doit avoir une
exprience professionnelle acquise dans tout tablissement de sant ou
structure de soins dune dure minimale variable selon sil sagit dune
primo-installation ou dune rinstallation (autour de 2ans). Des
drogations aux conditions dinstallation ou de remplacement peuvent
tre accordes titre exceptionnel, notamment en cas de carence
dmographique. De fait 50% des infirmiers exercent en tablissement
de sant. Dmographie rgionale Tableau 4 : Rpartition des infirmiers
libraux conventionns ayant eu une activit rembourse
en 2010
AMI (Acte Mdico-Infirmier) - AIS (Acte de Soins Infirmier)
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011,
population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale 107,7
infirmiers pour 100 000 habitants est suprieure la densit nationale
101. Cest la profession la plus importante en termes deffectifs.
Lvolution globale de ceux-ci est fortement positive (+34% entre
2007 et 2011 soit 1716 nouveaux professionnels installs en libral
sur la rgion), et ce malgr les mesures prises pour encadrer
linstallation des infirmiers. Cette profession, dont le rle est
essentiel dans le maintien domicile, est amene par le
vieillissement de la population et la diminution du nombre de
mdecins prendre une place de plus en plus importante dans loffre
ambulatoire avec notamment la mise en uvre de la dlgation de tches
mdecin/infirmier. Bien que la moiti des infirmiers de la rgion se
concentre dans le territoire Centre et plus spcifiquement sur Lyon
(57%), la densit de ce territoire reste infrieure la moyenne
rgionale. Dans le mme temps, les territoires Ouest et Sud sont
particulirement bien dots. Le territoire Est (Arc Alpin) cumule une
faible densit dinfirmiers et une des plus faibles volutions de
leurs effectifs alors que le territoire Nord cumule une faible
densit de mdecins et une faible densit dinfirmiers. Lge mdian des
professionnels est de manire assez uniforme proche de 44 ans. Le
ratio homme/femme est naturellement faible sur cette profession trs
fminise (20% dhommes au niveau rgional).
36 Voir sur le site de la PAPS :
http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Le-Contrat-d-Engagement-de-Ser.129965.0.html
puis de la CNG pour liste actualise des lieux En juin 2012 lieux
identifis en rgion : - Ain : Oyonnax - Ardche : Villeneuve de Berg,
Les Vans, Joyeuse, Saint Martin de Valamas, Saint-Agrve,
Largentire, Le Cheylard - Drme : Dieulefit, Die - Isre : Saint Jean
de Bournay, Beaurepaire, Corps - Loire : Saint Just en Chevalet,
Saint Germain Laval, Belmont de la Loire, Noirtable. - Rhne :
Tarare, Amplepuis, Cours la Ville - Savoie : Modane, Saint-Jean de
Maurienne - Haute-Savoie : Frangy, Valleiry
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 24
La moiti des infirmiers ralise prs de 16 000 actes par an. Deux
territoires sloignent de cette valeur de rfrence rgionale : le
Centre o lactivit est suprieure de 1 000 actes environ et linverse,
lEst qui se caractrise par une faible densit de professionnels et
une faible activit relative. La part des actes infirmiers de soins
(AIS) qui sont des actes traceurs du maintien domicile, reprsentait
plus de 46% de lactivit infirmire en 2005 sur lensemble AMI (actes
techniques mdicaux) + AIS37. En Rhne-Alpes, les soins AIS
participent encore pour 54% de la mdiane des actes 2010 raliss.
Etudie lchelle des aires de 1er recours, la densit des infirmiers
montre une grande variabilit autour de la densit rgionale 101,47
professionnels/100 000 habitants, avec une valeur minimale de 5,31
sur laire de Saint Genix Pouilly dans lAin et une valeur maximale
de 262,19 sur laire de Coucouron en Ardche. Ltude des densits et
des effectifs depuis 2007, montre des zones sous denses dans le
territoire Est lexception de Grenoble. Ce constat est probablement
en lien avec lattractivit de la Suisse. Ce phnomne touche aussi le
Nord Est de lAin. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur
site internet de lARS. La formation La loi de dcentralisation du 13
aot 2004 relative aux liberts et responsabilits locales a introduit
une sparation des comptences entre le conseil rgional et lEtat dans
la gestion des formations paramdicales, notamment concernant la
planification. Le conseil rgional est comptent pour le financement
des instituts de formation. Concernant la planification des
formations dinfirmiers, le quota (nombre dtudiants entrant en 1re
anne) est dfini par le ministre de la sant ; la rpartition
infrargionale faisant lobjet dune dcision du conseil rgional. Dans
le cadre de la mise en uvre des accords europens de Bologne, le
programme des tudes a t profondment modifi. Dsormais, en intgrant
le processus licence-master-doctorat, le diplme dEtat dinfirmier
sera assorti dun grade universitaire de licence, ds lors la rforme
a entran la mise en place dun conventionnement entre les instituts
de formation et les universits. Cette rforme a pour objectif
dharmoniser les tudes infirmiers entre pays europens et de
favoriser la mobilit. La rgion compte 30 instituts de formation en
soins infirmiers. Concernant les effectifs dtudiants infirmiers, le
quota 2011 en Rhne-Alpes tait de 2930 tudiants (30 846 en France).
En 2011, la rgion a compt 2 539 diplms sur 2 753 tudiants prsents
au jury (soit 92% de russite)38. Selon les premiers rsultats dune
enqute ralises avec le Conseil rgional et la DRJSCS sur linsertion
professionnelle des jeunes diplms paramdicaux, environ 90 % des
diplms infirmiers promotion 2010 travaillent dans la rgion six mois
aprs lobtention de leur diplme. Il est rappel que les infirmiers ne
peuvent sinstaller directement en libral dans le cadre
conventionnel suite lobtention de leur diplme. Les principaux
problmes rencontrs par les organismes de formation consistent en la
pnurie de lieux de stage, notamment dans certaines spcialits, dont
la psychiatrie. Dans ce contexte, les infirmiers libraux pourraient
tre davantage sollicits. A lgal de la publicit des lieux de stages
des mdecins, il serait utile de disposer et de communiquer, par
dpartement, les lieux de stages chez les infirmiers.
37 E. Jandet-Mengual, J-B. de Reboul : Analyse et modalits de
rgulation de loffre globale en soins infirmiers Rapport IGAS 2008
38 Source DRJSCS : Direction Rgionale Jeunesse et Sport- Cohsion
Sociale
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 25
Les masseurs-kinsithrapeutes Les masseurs-kinsithrapeutes
exerant titre libral, sont rgis par une convention nationale39 pour
les soins dispenss au cabinet, au domicile du malade ou en
structure de soins ds lors que ceux-ci sont tarifs lacte.
Dmographie rgionale Tableau 5 : Rpartition des
masseurs-kinsithrapeutes libraux conventionns ayant eu une
activit rembourse en 2010
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de
95,1 masseurs-kinsithrapeutes pour 100 000 habitants est suprieure
la densit nationale (valeur 80,3). Prs de 72% des
masseurs-kinsithrapeutes sont installs dans les territoires Est et
Centre. Le Territoire Nord parat dficitaire avec une densit
infrieure de prs de 30 points par rapport la moyenne rgionale.
Entre 2007-2011, avec une volution de prs de 17%, loffre des
masseurs-kinsithrapeutes libraux sest considrablement accrue. Le
phnomne est particulirement marqu dans les territoires de lEst, du
Centre et du Sud ; le territoire Ouest est celui qui volue le plus
faiblement (+7,41%). Il s'agit d'une profession jeune (50% des
kinsithrapeutes ont moins de 38 ans) et essentiellement masculine.
Plutt implante en milieu urbain, elle se caractrise par une grande
variabilit infrargionale. La densit, qui au niveau rgional est de
94,4 professionnels/100 000 habitants, varie entre 20,4 dans le
Rhne sur laire de 1er recours de Monsols 206,6 sur laire de
Dieulefit dans la Drme. Pour en savoir plus : approche
complmentaire sur internet de lARS. Au regard de lactivit ralise,
le territoire de lOuest, qui a la plus faible dmographie, est
caractris par une activit mdiane par professionnel nettement
suprieure la valeur rgionale constate. Lexercice libral en cabinet
est majoritaire. La prise en charge domicile ou dans les EPHAD des
personnes ges ou de patients atteints de maladies chroniques comme
la mucoviscidose devient difficile, laissant envisager pour cette
profession, la dlgation de tches une nouvelle profession crer : les
aides-kins linstar des aides-soignants. Enfin, il existe une grande
diversit dactivits avec une reconnaissance plus grande, aujourdhui,
de prises en charges complmentaires la prise en charge classique et
le dveloppement des professions de psychomotriciens ou
dergothrapeutes. Certains professionnels accdent par une formation
adapte au statut dostopathe reconnu, exclusif ou non40. Une partie
de lactivit des professionnels est galement oriente vers des soins
de confort et de beaut hors nomenclature.
39 Arrt du 10 mai 2007 portant approbation de la convention
nationale des masseurs kinsithrapeutes (JO 16/05/2007) 40Judith
MATHARAN, Julie MICHEAU, Elsa RIGAL Le mtier de
masseur-kinsithrapeute Rapport dtude ONDPS septembre 2009
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 26
La formation Il existe 4 instituts de formation en Rhne-Alpes,
dont un pour dficients visuels. La formation est en cours de rforme
pour intgrer le processus licence-master-doctorat. Les
professionnels indiquent une problmatique lie larrive croissante de
masseur-kinsithrapeutes diplms de ltranger. Le quota dtudiants en
1re anne dtudes de masso-kinsithrapie est de 173 (2 295 en France).
En 2011, sur la rgion, la DRJSCS dnombre 157 nouveaux diplms sur
163 tudiants prsents au diplme (soit un taux de russite de 96%).
Tableau 6 : Bilan des arrives et dparts des
masseurs-kinsithrapeutes libraux conventionns
en 2010
Dpartements Nouveaux inscrits Ayant fait leurs tudes en RA
% dinstallation en libral
Nombre de dsinscriptions
Ain 54 20 59 % 48 Ardche 61 2 93 % 6 Drme 14 7 100 % 10 Isre 87
32 74 % 20 Loire 82 23 62 % 51
Rhne 244 - 80 % 28 Savoie 111 7 66 % 9
Haute-Savoie 87 11 86% 70 Total RA 740 102 78 % 293
Source : Ordre des masseurs- kinsithrapeutes Conseil rgional de
Rhne-Alpes. Les donnes fournies par le Conseil Rgional de lOrdre
montrent globalement le large renouvellement de la profession, la
forte attractivit de la rgion, et la prdominance pour cette activit
du choix de linstallation en libral.
Les pharmaciens dofficine
Dmographie rgionale Sont dnombres ici les officines librales
sous convention ayant eu une activit rembourse en 2010. Tableau 7 :
Rpartition du nombre d'officines
Territoires Nombre dofficines (07 2011) Densit pour 100 000
habitants
Centre 677 33,75
Est 688 33,43
Nord 175 29,33
Ouest 310 37,26
Sud 271 34,97
Rhne Alpes 2121 33,84
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010
-
Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 27
La rgion Rhne-Alpes compte une officine pour 1 900 habitants en
moyenne alors que les rgles dinstallation en vigueur sont une
pharmacie pour 2 500 habitants. En 2007, 30% des communes de la
rgion avaient une pharmacie. Ce chiffre reste stable en 2011. Le
comit rgional de lobservatoire national de la dmographie des
professionnels de sant dnombre dans ces officines41 5436
pharmaciens titulaires ou assistants (soit 72% des pharmaciens en
activit sur la rgion). Ils ont un ge moyen de 45 ans. La part des
femmes dpasse lgrement le seuil des 50% chez les pharmaciens
titulaires alors que lon compte aujourdhui 4,8 femmes pour 1 homme
chez les salaris en officine. Lordre des pharmaciens en Rhne-Alpes
est proccup par lvolution des effectifs du fait du nombre lev de la
tranche des 50-60 ans et celui relativement faible des 30-35 ans.
Une tude faite par lARS, au regard du chiffre dactivit ralis,
montre cependant, dans les grandes villes : Lyon et Saint-Etienne,
un manque de pharmaciens assistants. Le territoire Nord et
particulirement le dpartement de lAin ont les densits les plus
faibles. La formation En Rhne-Alpes, deux CHU assurent la formation
des internes en pharmacie : Lyon et Grenoble : 228 internes ont t
inscrits en Rhne-Alpes pour lanne universitaire 2010-2011 dont 54
en 4me anne. Lordre remarque que les tudiants ne choisissent pas en
priorit la pharmacie, et que la premire anne sant commune quatre
professions, entrane un manque de lisibilit. Les internes de
pharmacie et de biologie ont des difficults trouver un emploi du
fait notamment dun manque de postes de praticiens hospitaliers.
Tout exercice confondu, 65% des pharmaciens de la rgion ont t forms
en Rhne-Alpes et 11% sont originaires des rgions limitrophes :
Montpellier-Nmes puis Marseille et Clermont-Ferrand.
Chirurgiens-dentistes
Dmographie rgionale 98 % des chirurgiens-dentistes sont
conventionns. Tableau 8 : Rpartition des chirurgiens dentistes
libraux conventionns ayant eu une activit
rembourse en 2010
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de
54,97 chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants est proche de la
densit nationale 54. Cest en France la seule profession, qui est en
dcroissance dmographique. Ce rsultat est li la conjugaison de deux
phnomnes : les dparts en retraite et la faiblesse du numrus clausus
(1154 pour 2010/2011) et de son volution annuelle faible.
Rhne-Alpes nchappe pas ce constat. De 2007 2011, 66 chirurgiens
dentistes nont pas t remplacs.
41 Donnes issues du logiciel PHAR
TerritoiresNombre de chirurgiens
dentistes cabinets principaux (juillet 2011)
densit pour 100.000 habitants
Evolution Nbre de PS 2007-2011
Age mdian
Ratio Homme/Femme
Activit mdiane en nombre
d'actes (anne 2010)
Activit mdiane en coefficient
total (anne 2010)
CENTRE 1 161 57,88 0,43% 49 1,56 1 804 39 347EST 1 191 57,87
-5,02% 49 1,92 1 686 35 241NORD 288 48,28 3,97% 48 1,70 1 972 43
291OUEST 374 44,95 -6,27% 50 1,94 2 192 47 536SUD 431 55,61 1,41%
49 1,90 2 076 46 484RHONE-ALPES 3 445 54,97 -1,88% 49 1,77 1 857 40
019
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 28
Prs de 68% des chirurgiens-dentistes sont installs dans les
territoires Est et Centre. Le Territoire Ouest parat le plus
dficitaire avec une densit infrieure de prs de 10 points par
rapport la moyenne rgionale et une dcroissance accentue des
effectifs de 2007 2011 (6,27%). Si la profession reste fortement
masculine, la fminisation progresse avec des temps de travail
hebdomadaire moins importants. Lge mdian est de 49 ans. Au regard
de lactivit, les territoires Ouest et Sud ont les activits mdianes
par professionnel les plus leves. Cest une profession fortement
urbaine. La formation Larticle 43-V de la loi HPST est venu
modifier larticle L. 634-1 du code de lducation afin de permettre
la mise en place dun internat qualifiant en odontologie. La rforme
de linternat modifie le contenu de la formation dispense et
saccompagne dune mise en place de filires de formations
qualifiantes. Elle se traduit galement par une volution du cadre de
gestion des internes en odontologie, qui passe du niveau national
au niveau interrgional. Larrt du 31 mars 2011 fixant la liste des
formations qualifiantes et la rglementation des diplmes d'tudes
spcialises en odontologie a cr trois diplmes dtudes spcialises
(DES) :
le DES dorthopdie dento-faciale(ODF) ; le DES de mdecine
bucco-dentaire ; le DES de chirurgie orale, formation commune aux
internes de mdecine et dodontologie.
Le dispositif de linternat qualifiant en odontologie a t rdig
sur le modle de ce qui existe pour les internes de mdecine.
Toutefois, ce nouveau dispositif a t allg afin de tenir compte du
volume des flux dinternes forms et des spcificits de la formation.
A compter de la rentre universitaire 2011-2012, linternat en
odontologie sera pilot au niveau ide linter-rgion Rhne-Alpes
-Auvergne par lARS Rhne-Alpes, sur le modle de linternat en
pharmacie. La gestion de la formation commune (internes de
mdecine/internes dodontologie) de chirurgie orale sera organise sur
le modle du DES de biologie mdicale. Linter rgion devrait recevoir
7 nouveaux internes, 2 internes inscrits en DES de mdecine
bucco-dentaire, 2 internes inscrits en DES dorthopdie dento-faciale
et 3 internes inscrits en DES de chirurgie orale (2 internes
dodontologie et un interne de mdecine).
Sages femmes Tableau 9 : Rpartition des sages-femmes librales
conventionnes ayant eu une activit
rembourse en 2010
Territoires
Nombre de sages
femmes cabinets
principaux (juillet 2011)
Densit pour
100.000 habitants
Densit pour
100.000 femmes en
ge de procrer
(15-49 ans)
Evolution Nbre de PS 2007-2011
Age mdian Ratio
Homme / Femme
Activit mdiane en
nombre d'actes (anne 2010)
Activit mdiane en coefficient
total (anne 2010)
CENTRE 132 6,58 26,79 29,41% 45 0,02 1 884 18 797
EST 182 8,84 38,51 44,35% 42 0,02 1 936 20 645
NORD 35 5,87 26,83 105,88% 43 0,00 1 999 18 680
OUEST 35 4,21 19,94 66,67% 37 0,00 1 706 22 570
SUD 63 8,13 39,03 52,38% 45 0,02 1 715 20 911
Total RA 447 7,13 31,20 45,42% 43 0,02 1 857 20 468
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 29
La densit rgionale de 7,13 sages-femmes pour 100 000 habitants
est suprieure la densit nationale 4,9. 85% des sages-femmes
travaillent en tablissement mais linstallation en libral est en
fort dveloppement avec une volution sur la rgion de 45% entre 2007
et 2011. En 2007, 129 communes comptaient une sage-femme. En 2011,
59 communes de plus comptent une installation soit 139 sages-femmes
nouvellement installes en libral sur la rgion. 70% des effectifs se
trouvent sur les territoires Centre et Est.
Orthoptistes Les orthoptistes exerant titre libral sont rgis par
une convention nationale pour les soins dispenss au cabinet ou au
domicile de lassur ou, le cas chant, dans des structures de soins
publiques ou prives ds lors que ceux-ci sont tarifs lacte42.
Tableau 10 : Rpartition des orthoptistes libraux conventionns ayant
eu une activit rembourse
en 2010
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de
3,22 orthoptistes pour 100 000 habitants est proche de la densit
nationale, qui est 3. Il s'agit d'une profession jeune et
essentiellement fminine qui ne compte que 202 professionnels en
libral. 73% des effectifs se trouvent sur les territoires Centre et
Est. Les nouvelles implantations (+26% de 2007 2011) se font dans
les villes moyennes. Cette ressource quoique limite (202
professionnels sur la rgion) permettra pour certaines indications
autour de la rducation et de la radaptation oculaire de suppler au
dficit des ophtalmologistes par le dveloppement de protocoles de
coopration. Les opticiens pourront apporter, galement, un renfort
par lautorisation de renouveler des verres sans prescription. Si,
en regard, on sintresse aux effectifs des ophtalmologistes, on en
dnombre 433 installs sur la rgion sur 115 communes en 2007. En
2011, on constate une lgre progression de leurs effectifs avec 20
professionnels en plus sur la rgion et 5 communes supplmentaires
dotes.
Laboratoires danalyse mdicale Les laboratoires danalyse mdicale
publics et privs font lobjet dun volet spcifique biologie trait
ultrieurement dans le prsent document.
42 Arrt du 7 juillet 1999 portant approbation de la convention
nationale des orthoptistes (JO 5/08/1999)
TerritoiresNombre d'orthoptistes
cabinets principaux (juillet 2011)
densit pour 100.000 habitants
Evolution Nbre de PS 2007-2011
Age mdian
Ratio Homme/Femme
Activit mdiane en nombre
d'actes (anne 2010)
Activit mdiane en coefficient
total (anne 2010)
CENTRE 81 4,04 31,67% 35 0,04 2 963 13 414EST 66 3,21 15,52% 36
0,02 3 154 15 352NORD 12 2,01 33,33% 44 0,00 3 599 17 300OUEST 21
2,52 11,11% 32 0,06 3 778 17 255SUD 22 2,84 75,00% 28 0,11 3 185 17
373RHONE-ALPES 202 3,22 26,75% 35 0,04 3 194 15 541
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 30
Pdicures-podologues Tableau 11 : Rpartition des
pdicures-podologues libraux conventionns ayant eu une activit
rembourse en 2010
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de
14,52 pdicures-podologues pour 100 000 habitants est quivalente la
densit nationale. 68% des professionnels conventionns sont dans les
territoires Est et Centre. La profession est relativement jeune (ge
mdian de 39 ans) et trs fminise. Seuls les actes ou prestations
remboursables par lassurance maladie faisant l'objet d'une feuille
de soins, peuvent tre comptabiliss. Ils ne refltent donc qu'une
partie de l'activit de la profession. Selon lordre des
pdicures-podologues en rgion, la profession est en sureffectif au
niveau national et lquilibre en Rhne-Alpes.
Orthophonistes Tableau 12 : Rpartition des orthophonistes
libraux conventionns ayant eu une activit
rembourse en 2010
Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier
2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de
31,66 orthophonistes pour 100 000 habitants est suprieure la densit
nationale dont la valeur est 23,6. Cest une profession en forte
volution avec 427 nouveaux professionnels installs dans la rgion
depuis 2007. Les territoires Centre et Est rassemblent 72% dentre
eux. Le territoire Ouest apparat le plus dficitaire (sa densit est
infrieure de 10 points la densit rgionale). La profession est jeune
et fminine.
TerritoiresNombre de podologues
cabinets principaux (juillet 2011)
densit pour 100.000 habitants Age mdian
Ratio Homme/Femm
e
Activit mdiane en nombre
d'actes (anne 2010)
Activit mdiane en coefficient total (anne
2010)CENTRE 293 14,61 38 0,38 44 32EST 328 15,94 40 0,48 55
37NORD 64 10,73 40 0,28 46 25OUEST 115 13,82 38 0,49 72 48SUD 110
14,19 42 0,41 66 38RHONE-ALPES 910 14,52 39 0,42 54 36
TerritoiresNombre d'orthophonistes cabinets principaux
(juillet
2011)
densit pour 100.000 habitants
Evolution Nbre de PS 2007-2011
Age mdian
Ratio Homme/Femme
Activit mdiane en nombre
d'actes (anne 2010)
Activit mdiane en coefficient
total (anne 2010)
CENTRE 834 41,57 34,42% 35 0,02 1 597 17 623EST 591 28,72 23,69%
38 0,02 1 695 18 531NORD 169 28,33 17,61% 37 0,04 1 685 18 818OUEST
179 21,51 24,48% 40 0,03 1 523 17 264SUD 211 27,23 25,15% 41 0,04 1
666 18 620RHONE-ALPES 1 984 31,66 27,64% 38 0,02 1 650 18 126
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 31
>> LOFFRE DE SOINS DE SECOND RECOURS Lexercice de la
mdecine de premier recours ne peut se concevoir sans un minimum
daccs des plateaux techniques ou des avis spcialiss. Localement la
difficult daccs certaines spcialits peut en effet engendrer des
dlais dattente voire labsence davis spcialiss prjudiciable une
bonne prise en charge du patient. Si la tlmdecine peut tre une
solution, il faut garantir minima un accs ais certaines spcialits
en dveloppant ventuellement, dans des maisons de sant, des centres
de sant ou des tablissements de proximit, des consultations avances
lorsque le plateau technique installer nest pas trop lourd.
Certaines spcialits bnficient de laccs direct pour certains actes
telles que la pdiatrie, la gyncologie-obsttrique, lophtalmologie,
la psychiatrie pour les 16-25 ans. Les pdiatres, en accs direct
pour les moins de 16 ans (qui nentrent pas dans le parcours de
soins coordonn par le mdecin traitant), participent au premier
recours mais aussi au deuxime recours en cas davis spcialis. A ct
de ces spcialits le recours le plus frquent pour le patient et son
mdecin traitant sont : le cardiologue, le gastroentrologue, le
rhumatologue, lORL et le dermatologue43. Tableau 13 : Evolution
dmographique des spcialits cibles de 2007 2011 et de la prsence
de
ces spcialits sur les 2800 communes de la rgion
nc = non connu Pour les professions o le dnombrement de 2007 est
connu, on constate ainsi, une augmentation significative des
effectifs des cardiologues puis plus modrment des psychiatres et
des ophtalmologues. La gyncologie-obsttrique est en retrait.
Globalement, toutes ces spcialits sont concentres sur 2 4% des
communes de la rgion. Si ce premier schma ambulatoire afin de
rester oprationnel sattachera optimiser lorganisation du premier
recours, une approche complmentaire sera mene plus prcisment dans
le cadre de lobservation en sant. Elle aura pour objet didentifier
sur quelles aires de 1er recours laccs lensemble de ces spcialits
peut se rvler plus ou moins difficile par labsence ou la fragilit
de loffre existante quelle soit librale ou hospitalire. A dfaut
dune offre de proximit, il faudra tudier quelle distance se situe
loffre la plus proche et sa nature : librale ou hospitalire et voir
comment avec les professionnels des tablissements, il est possible
dorganiser des consultations avances soit dans des hpitaux locaux,
des maisons ou des centres de sant. Une tude particulire sera mene
galement sur les zones urbaines sensibles notamment sur la prsence
dune offre de 2me recours en secteur 1. Pour en savoir plus :
approche complmentaire disponible sur site internet de lARS.
43 DREES :: Spcialistes et patients face au parcours de soins
coordonns : comportements et opinions - Dossier Solidarit et Sant
2009 n11
SpcialitsEffectifs libraux
2007Effectifs libraux
2011Evolution
2007-20011
Nbre de communes avec professionnels
en 2011
en % des communes de la rgion
Psychiatrie 622 653 5% 123 4%Gyncologue dont obsttrique 523 495
-5% 100 4%Pdiatrie 276 277 0% 96 3%Ophtalmologie 433 453 5% 120
4%Stomatologie nc 96 nc 49 2%Gastro-entrologie nc 214 nc 64
2%Cardiologie 312 360 15% 89 3%Rhumatologie nc 255 nc 86
3%Oto-Rhino-Laryngologie 216 219 1% 76 3%Dermatologie nc 308 nc 109
4%
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Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 32
En conclusion de cette observation de loffre ambulatoire, une
tude de la DREES 44 publie en 2010 a mesur le niveau dadquation
entre la localisation des professionnels de sant libraux et celle
de la population en France Mtropolitaine et ce lchelle des bassins
de vie. Cette tude conclut quil faut regarder les ingalits au sein
des rgions plutt quentre les rgions. Elle montre que sur 137
quipements et services tudis, les mdecins gnralistes arrivent au
3me rang pour ladquation la population : les pharmacies sont au
premier rang, les ophtalmologistes au 56me rang, les pdiatres au
64me rang et les gyncologues au 66me rang. La DREES conclut que
lexistence de zones sous-dotes nest pas incompatible avec un bon
niveau dadquation, soit parce que les zones comptent peu de
populations, soit parce quelles sont peu nombreuses. >>
APPROCHES COMPLEMENTAIRES Il sagit ici dentrevoir, dans une
approche territoriale plus large qui pourrait tre celle de la
ZSP45, les coordinations existantes ou renforcer entre tous les
acteurs de sant sur un territoire afin doptimiser la ressource
mdicale.
Lorganisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA) Le
dispositif de permanence des soins est dfini dans le cahier des
charges rgional arrt par le Directeur Gnral de lARS. Il ne relve,
donc, pas de la partie ambulatoire du SROS. Pour autant, larticle
R. 6315-6 du Code de la Sant Publique indique que les principes
dorganisation de la permanence des soins sont tablis dans le
respect des objectifs fixs par le schma rgional dorganisation des
soins. Il convient notamment que le maillage des points fixes de
garde soit cohrent avec le maillage des structures durgence. La
permanence des soins ambulatoire est dfinie par la prise en charge
des soins non programms ne relevant pas durgences vitales pendant
les priodes de fermeture des cabinets mdicaux (nuit de 20h 8h,
week-ends et jours fris, ponts). Cest une obligation de service
public reposant depuis 2003 sur le principe du volontariat
individuel des mdecins. Les pharmaciens, les chirurgiens-dentistes
et les laboratoires danalyse mdicale doivent galement organiser un
systme de garde. Cette permanence ambulatoire est complmentaire de
celle assure par les urgences hospitalires. La PDSA repose sur une
territorialisation par secteur de garde, seul vrai zonage opposable
dans lorganisation de la mdecine ambulatoire. Le dpartement est
ainsi divis en secteurs dont le nombre et les limites sont fixs en
fonction des donnes gographiques et dmographiques ainsi que de
loffre de soins existante. Une permanence des soins globale bien
organise, avec des ressources suffisantes est indispensable pour
garantir la population laccs aux soins non programms. La permanence
des soins 46 se diffrencie, ainsi de moins en moins de la continuit
des soins du fait de lvolution organisationnelle de la mdecine de
1er recours. La rgulation tlphonique librale par le centre 15,
pralable toute demande de soins, va devenir un lment essentiel du
dispositif, avec ventuellement une extension de ses horaires, le
dveloppement de consultation et de prescription distance, et avec
une activit de conseil (dans 2/3 des appels de la population, la
rponse est un conseil47). Pour les libraux, la PDSA peut tre vcue
comme une contrainte dexercice lourde, dissuasive linstallation de
jeunes mdecins voire au maintien de ceux en exercice quand celle-ci
est mal organise.48 Cest donc un facteur qui peut avoir un impact
sur la dsertification ou lattractivit dun territoire. Le problme se
situe 80% sur des secteurs en milieu rural37.
44 Source DREES, Document de travail les comptes nationaux de la
sant 2009, srie statistiques, N149, septembre 2010 45 ZSP : zone de
sant de proximit dans le cadre du schma hospitalier : 47 zones en
Rhne-Alpes 46 Mission Baudier offre de soins ambulatoire et Agence
rgionale de sant Avril 2010 47 Rapport dinformation lAssemble
nationale fait au nom de la dlgation lamnagement et au dveloppement
durable du territoire sur la permanence des soins, Philippe
Boennec, octobre 2008. 48 70% des mdecins libraux participeraient
la PDSA compte tenu des exemptions diverses source Mission
Elisabeth Hubert.
-
Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 33
Lmergence, en Rhne-Alpes, dune quarantaine de maisons mdicales
de garde, adosses pour la moiti des tablissements de sant est
depuis une dizaine danne, une organisation regroupe de la PDSA en
un point fixe. Cette organisation nouvelle de la garde, apporte aux
professionnels plusieurs avantages quun garde isole leur cabinet
avec une certaine collgialit, de meilleures conditions de scurit,
lappui dun secrtariat et par rotation de lensemble des mdecins, une
moindre frquence de tours de garde.
La coordination ville-hpital Lhospitalisation des personnes ges,
avec par dfaut de coordination, le passage aux services durgences
est lexemple emblmatique des problmes darticulation ville-hpital49.
Le suivi des maladies chroniques, les prises en charge palliatives
appellent galement une meilleure articulation notamment dans les
territoires dots de petits tablissements ou dhpitaux locaux (se
confrer au volet mdecine du SROS). La rduction des hospitalisations
injustifies, et la gestion des sorties hospitalires peuvent tre,
dans ce sens, deux axes daction prioritaires engager. Plusieurs
pistes peuvent tre envisages sur un territoire pour rapprocher
libraux et hospitaliers50: accs aux plateaux techniques des
tablissements pour les libraux (radiologie, biologie, bloc
opratoire), systme dinformation partag scuris, standard tlphonique
rserv aux libraux avec des plages horaires largies, annuaire des
praticiens hospitaliers, accs un avis spcialis par tlmdecine
notamment, formations communes, protocole dhospitalisation rapide,
protocoles de sortie hospitalire, etc. Le travail engag par les
acteurs sur les territoires des filires grontologiques se doit
dassocier la mdecine librale. Une astreinte tlphonique de griatrie
se met en place sur les territoire et filires constitues. La loi
HPST ouvre la possibilit pour tous les hpitaux et pour certains
tablissements de sant privs51, de recruter des mdecins libraux
temps partiel ou sous forme de vacation ce qui peut constituer une
double opportunit pour un mdecin libral g celle de rduire
progressivement son activit sans larrter compltement et pour un
petit hpital celle de sassocier un mdecin gnraliste qui pourra
jouer un rle de coordonnateur. En Rhne-Alpes, il faudra tirer les
enseignements dexprimentations comme VilhopAin, le Cheylard pour
envisager leur duplication.52.
La coordination des soins domicile : HAD, SSIAD, EPHAD et FAM53
Ces structures de coordination des soins domicile ou dhbergement
sappuient sur une ncessaire coopration des professionnels de sant
libraux pour pouvoir fonctionner. Les EPHAD, les HAD, si elles nont
pas de pharmacie interne, travaillent avec les pharmaciens de
proximit. Les EPHAD doivent avoir un mdecin gnraliste coordonateur
au sein de leur tablissement. Si la ressource en professionnels
devient localement rare, tous ces dispositifs connatront des
difficults de fonctionnement. La possibilit pour un FAM davoir
recours une HAD pour certains de leurs rsidants doit tre offerte
sur lensemble du territoire de la rgion.
49 Mdecine ambulatoire, mdecine hospitalire, quels liens
construire ? URML ARH Rhne-Alpes Pascale Gayrard - Christian HARZO-
Septembre 2008. 50 Guide-annuaire damlioration des relations entre
mdecine de ville et mdecine hospitalire- FHF- J.C Ducreux, D.
Causse Mars 2007 51 LOI n 2011-940 du 10 aot 2011 modifiant
certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009
portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux
territoires - article 9. A compter du 1er janvier 2012, les
tablissements privs but non lucratif, participant lexcution du
service public hospitalier ou sous dotation globale, pourront tre
autoriss par lARS pour leurs missions de service public et leurs
activits de soins, recourir des professionnels libraux. 52
VilhopAin est une exprimentation finance sur le FIQCS depuis 2008
pour 3 ans, sur le bassin de Bourg en Bresse, autour de lhpital de
Fleyriat et des cliniques Convert et dAmbrieu en Bugey et des
libraux. Une coordinatrice ville-hpital et un secrtariat dveloppent
et mettent en uvre avec un mdecin gnraliste chef- de projet, des
protocoles ville-hpital pour la gestion de lentre et de la sortie
des patients Lhpital local du Cheylard travers une association de
libraux, bnficie depuis 2007, dun financement pour organiser une
permanence des soins de jour au sein de ltablissement avec un local
ddi et une infirmire assistante et rgulatrice. 53 HAD :
hospitalisation domicile, SSIAD : services de soins infirmiers
domicile, EPHAD : tablissement d'hbergement pour personnes ges
dpendantes, FAM : foyer daccueil mdicalis.
-
Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 34
Ces dispositifs sortent les professionnels libraux dun exercice
isol et les amnent travailler en complmentarit avec dautres
professions. Ce peut-tre galement lopportunit de dvelopper un
exercice mixte en fin de carrire : libral et salari. Larticulation
de ces dispositifs (se rfrer ici au volet spcifique dans le volet
hospitalier du SROS et le schma mdico-social) avec loffre
ambulatoire, pose plusieurs questions :
La couverture incomplte en HAD de la rgion notamment dans des
zones excentres ce qui laisse les libraux sans soutien. - Il
conviendra de voir la possibilit dextension des structures
existantes ou de dispositifs de
tlmdecine (tlsurveillance et/ou tlconsultation).
A linverse, une offre ambulatoire librale insuffisante pour
rpondre aux sollicitations de ces dispositifs. Des autorisations
nouvelles en HAD ont t donnes ces dernires annes et les dispositifs
sont, encore, en phase de monte en charge. - Il faudra anticiper
les difficults de fonctionnement potentielles venir.
La clarification des missions de lHAD et du SSIAD par rapport
aux autres formes de coordination qui peuvent solliciter les
professionnels libraux notamment les rseaux de soins de supports
(cancrologie, soins palliatifs, personnes ges). - Il sagira de
clarifier les critres dinclusion de chaque dispositif, dhomogniser
tant que
faire ce peu les modalits de coordination opposes aux
professionnels libraux (recueil dinformations, protocoles de prise
en charge).
Loffre de soins importante offerte par 200 centres de sant sur
la rgion Les centres de sant reprsentent le plus ancien mode
dexercice pluri professionnel intgr. Il sagit de structures
sanitaires de proximit, dispensant principalement des soins de
premiers recours (mdicaux, polyvalents, infirmiers, dentaires) sur
place et aux domiciles des patients. Ils assurent des soins sans
hbergement, inscrivent leurs professionnels salaris en secteur 1 et
appliquent le tiers payant. Par ailleurs, les centres de sant mnent
des actions de sant publique et de prvention54. De part leur
histoire, localiss dans les dpartements de tradition ouvrire ou
dans les grandes villes, et grs par des organismes but non lucratif
(Mutualit, rgime minier, association loi 1901) ou des collectivits
territoriales, ils ont une forte dimension sociale. Ils doivent
tablir un projet de sant transmis lARS et sont sous convention avec
lAssurance Maladie. Avec prs de 200 centres soit 13% des centres
franais, la rgion en est particulirement bien dote avec toutefois
une rpartition par dpartement trs variable (68% des structures sont
sur les trois dpartements les plus urbaniss). Tableau 14 :
Rpartition des centres de sant par dpartement
Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site
internet de lARS.
54 Art. L6323-1 du code de la sant publique et dcret 2010-895 du
30 juillet 2010.
Nbre de structures par dpartement
Centre de soins
infirmiers
Centre de sante
dentaire
Centre de soins
medicaux
Centres de sante
polyvalentsTotal
AIN 3 6 1 1 11ARDECHE 5 2 7DROME 8 4 3 4 19ISERE 15 12 21 4
52LOIRE 12 12 9 33RHONE 13 19 9 7 48SAVOIE 6 1 1 8HAUTE-SAVOIE 2 14
2 18REGION 56 59 44 19 196
-
Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS
ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 35
Ces centres sont confronts aujourdhui des difficults :
conomiques avec un dficit structurel souvent li au paiement
lacte qui ne peut couvrir les frais de structures et les travaux de
coordination,
dattractivit pour le recrutement des professionnels de sant,
dimage avec la peur de devenir des ghettos naccueillant que des
populations extrmement prcaires. Dans un contexte de crise
conomique, par leur offre en spcialistes de secteur 1, les centres
de sant attirent aujourdhui une plus grande mixit sociale.
Limpact de ce type doffre sur un territoire doit tre pris en
compte dans la dtermination des zones dficitaires en offre de
soins. Leur non-reconnaissance dans le zonage prcdent des
infirmires, a permis de nouvelles installations librales qui
aujourdhui, dans lattente dune rvision de ce dcoupage, crent de