Adm. Komersil

Perihal

: Permohonan Ijin Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar Dalam Negeri (SATS-DN)

Kepada Yth. Kepala Bidang KSDA Wilayah I di SORONG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : Syarifuddin Nur : Karyawan Swasta : Komplek Perumnas Km.10 Jl. Lumba-lumba VII A25 Sorong Sorong

- Papua Barat. Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan Ijin Mengangkut

Tumbuhan/Satwa Liar yang tidak dilindungi undang-undang untuk tujuan non komersial/souvenir dengan jenis : Dendrobium/Anggrek sebanyak 10 (sepuluh) batang. Adapun tujuan pengangkutan adalah : Nama Pekerjaan Alamat : Syarifuddin Nur : Karyawan Swasta : Jl. TanahTinggi IV RT.04/I No.44C Jakarta Pusat

Alat angkut yang digunakan : Pasawat Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sorong , 26 April 2010 . Hormat kami,

Syarifuddin Nur Pemohon

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Pekerjaan Alamat : Ramly Sirait : PNS : Jln Jenderal Sudirman No.73 Sorong ong

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa satwa dan atau bagian-bagiannya yang akan saya angkut/bawa adalah benar-benar yang dilindungi undang-undang dan sesuai dengan jenis dan jumlah yang tertera pada surat keterangan ijin angkut tumbuhan alam dan satwa yang dilindungi yang saya terima dari Balai Besar KSDA Papua Barat untuk mengikuti kegiatan lomba keluarga harmonis tingkat nasional di Jakarta. 2. Apabila ternyata jenis dan jumlah satwa dan atau bagian-bagiannya yang saya angkut/bawa tidak sesuai dengan surat keterangan ijin angkut tumbuhan alam yang saya terima, maka satwa atau bagian-bagiannya tersebut dapat disita untuk negara. 3. Apabila telah selesai melaksanakan kegiatan dimaksud segara melaporkan keberadaan satwa yang dilindungi atau bagian-bagiannya tersebut kepada Balai Besar KSDA Papua Barat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, saya sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Sorong , 27 Mei 2010 . Hormat kami,

Ramly Sirait

DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARAT BIDANG KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM WILAYAH I SORONGAlamat : Jalan Jenderal Sudirman No. 40 Kotak Pos 1053 Sorong Papua Barat 98415 Telp 0951- 321986 Faks 0951-334073 ; Email : [email protected]

SURAT PERINTAH TUGASNomor : PT. Dasar : 1. /IV-18/KSDA.PB-3/2010

Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.02/Menhut-II/2007 tanggal 1 Pebruari 2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Konservasi Sumber Daya Alam.Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.51/Menhut-II/2009 tentang Perubahan Ke satu atas Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.02/Menhut-II/2007 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Konservasi Sumber Daya Alam.

2.

3.

Surat Permohonan Ijin Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar Dalam Negeri (SATSDN) Nomor : 476/92/2010 tanggal 27 Mei 2010. MEMERINTAHKAN :

Kepada

: 1.

Nama/NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan

: Isman Tambing/19800510 200012 1 002 : Pengatur Muda Tk. I (II/b) : PEH Pelaksana

Untuk

:

1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan Satwa liar milik Sdr. Ramli Sirait yang terletak di Jalan Jenderal Sudirman No.73 Sorong 2. Setelah melaksanakan kegiatan agar membuat laporan kepada Kepala Bidang KSDA Wilayah I Sorong yang dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan. 3. Dilaksanakan pada tanggal 27 Mei 2010

Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Ditetapkan di : Sorong Pada Tanggal : 27 Mei 2010 Kepala Bidang KSDA Wilayah I

I Ketut Gede Suartana, S.Hut

NIP. 19700525 199803 1 006 Tembusan Kepada Yth. Sdr. Ramli Sirait di Sorong

DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARAT BIDANG KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM WILAYAH I SORONGAlamat : Jalan Jenderal Sudirman No. 40 Kotak Pos 1053 Sorong Papua Barat 98415 Telp 0951- 321986 Faks 0951-334073 ; Email : [email protected]

BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : BA. /IV-18/KSDA.PB-3/2010-------- Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh tujuh Bulan Mei Tahun 2010, berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Bidang KSDA Wilayah I Sorong Nomor : PT.157/IV-18/KSDA.PB-3/2010 tanggal 27 Mei 2010, yang bertanda tangan dibawah ini : ---------------------------------------------------------------Nama/NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan : : :

Isman Tambing/19800510 200012 1 002 Pengatur Muda Tk. I (II/b) PEH Pelaksana

---- Telah melaksanakan pemeriksaan Satwa Liar yang akan diangkut milik Sdr. Ramli Sirait yang terletak di Jalan Jenderal Sudirman No.73 Sorong , dengan hasil sebagai berikut : No. Nama Jenis Indonesia 2 Cenrdrawasih Latin 3 Jumlah Spesimen 4 2 ekor Keterangan

11.

5satwa dalam keadaan mati

Paradiseae, sp

-------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani bersama sama pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi Pemeriksa

Ramli Sirait

Isman Tambing NIP. 19800510 200012 1 002

Mengetahui : Kepala Bidang KSDA Wilayah I

I Ketut Gede Suartana, S.Hut NIP. 19700525 199803 1 006

DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARAT

BIDANG KSDA WILAYAH I SORONGAlamat : Jl .Jend. Sudirman No. 40 Kotak Pos : 1053 Sorong Papua Barat 98415 Tlp. 0951- 323097 Faks. 0951-334073

IURAN MENANGKAP SATWA LIAR ATAU MENGAMBIL TUMBUHAN ALAM Nomor : /IV-18/KSDA.PB-3/PNBP/2010Dasar Nomor Tanggal Pemegang Izin Alamat : Izin Pengangkutan Tumbuhan dan Satwa Liar : /IV-18/KSDA.PB-3/2010 : 23 Desember 2010 : Syarifuddin Nur : Komplek Perumnas Km.10 Jl. Lumba-lumba VII A25 Sorong

Berdasar Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.02/Menhut-II/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengutan dan Iuran Bidang Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, Saudara diwajibkan untuk membayar kepada Petugas Pemungut, Iuran Menangkap Sarwa Liar atau Mengambil Tumbuhan Alam untuk satwa liar yang Saudara tangkap dan atau tumbuhan alam yang Saudara ambil sabagai berikut : Harga Patokan (Rp) 4 1,500,Jumlah yang harus Dibayar *) (Rp) 5 15,000,15,000,-

No. 1 1.

Nama Spesies (Latin/Indonesia/Lokal 2 Dendrobium sp/Anggrek JUMLAH

Jumlah Spesimen 3 10 batang 10 batang

Terbilang (dengan huruf) : Lima belas ribu rupiah,Sorong, 28 April 2010 An. Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Petugas Pemungut, Wajib Bayar,

Betuel Samber NIP. 19690731 200003 1 001 Keterangan : 1. Lembar pertama untuk Wajib Bayar

Syarifuddin Nur

2. Lembar kedua untuk Bendahara Penerima pada Balai Besar KSDA Papua Barat

3. Lembar ketiga untuk Kepala Bidang Teknis KSDA/Kepala Bidang KSDA Wilayah 4. Lembar keempat untuk Arsip. *) Jumlah yang harus dibayar dihitung berdasarkan jumlah spesimen dikalikan besar Iuran sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Nomor : SK. 28/IV-18/KSDA.PB-2/2010.

DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARAT

BIDANG KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM WILAYAH IAlamat : Jl .Jend. Sudirman No. 40 Kotak Pos : 1053 Sorong Papua Barat 98415 Tlp. 0951- 323097 Faks. 0951-334073

IURAN MENANGKAP SATWA LIAR ATAU MENGAMBIL TUMBUHAN ALAM Nomor : /IV-18/KSDA.PB-3/PNBP/2009Dasar Nomor Tanggal Pemegang Izin Alamat : : : : : Izin Pengangkutan Tumbuhan dan Satwa Liar 164/IV-18/KSDA.PB-3/2009 23 Desember 2009 Claudiyanti Lienghsi Nelwan Jl. Jenderal Sudirman No.49 Sorong

Berdasar Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.02/Menhut-II/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengutan dan Iuran Bidang Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, Saudara diwajibkan untuk membayar kepada Petugas Pemungut, Iuran Menangkap Sarwa Liar atau Mengambil Tumbuhan Alam untuk satwa liar yang Saudara tangkap dan atau tumbuhan alam yang Saudara ambil sabagai berikut : Harga Patokan (Rp) 4 975,1050,180,3 ekor Jumlah yang harus Dibayar *) (Rp) 5 975,1050,180,2,205,-

No. 1 1. 2. 3.

Nama Spesies (Latin/Indonesia/Lokal 2 Ular Boa Tanah/Candoia carinata Ular Sanca Coklat/Leiophyton albertisi Ular Cambuk Olief/Demansia olivacea JUMLAH

Jumlah Spesimen 3 1 ekor 1 ekor 1 ekor

Terbilang (dengan huruf) : Dua ribu dua ratus lima rupiah,-

Sorong, 23 Desember 2009 An. Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Petugas Pemungut, Wajib Bayar,

Isman Tambing NIP. 19800510 200012 1 002

Claudiyanti Lienghsi Nelwan

Keterangan : 5. Lembar pertama untuk Wajib Bayar 6. Lembar kedua untuk Bendahara Penerima pada Balai Besar KSDA Papua Barat 7. Lembar ketiga untuk Kepala Bidang Teknis KSDA/Kepala Bidang KSDA Wilayah 8. Lembar keempat untuk Arsip. *) Jumlah yang harus dibayar dihitung berdasarkan jumlah spesimen dikalikan besar Iuran sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Nomor : SK. 28/IV-18/KSDA.PB-2/2008.

DEPARTEMEN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

SURAT ANGKUT TUMBUHAN DAN SATWA LIAR DALAM NEGERI (SATS-DN) Nomor : S. 52 /IV-18/KSDA.PB-3/2009 Masa Berlaku : 7 hari Dari Tanggal : 15-5-2009 s/d 21-05-2009

Balai Besar KSDA Bidang KSDA Wilayah Dasar :

: Papua Barat :INomor Tanggal 14-5-2009 15-5-2009 -

Jenis Dokumen Ijin Mengambil/Menangkap Tumbuhan dan Satwa Liar Surat Permohonan Angkut Berita Acara Pemeriksaan SATS-DN Asal

BA. 32/IV-18/KSDA.PB-3/2009 -

Ijin angkut tumbuhan dan satwa liar dan atau bagian-bagiannya, untuk keperluan : Komersial/Non omersial*)

No. Indonesia

Nama Jenis Latin Dendrobium Sp

Jumlah Ekor/kg/m3/pcs

Keterangan Specimen dalam keadaan hidup untuk cindera mata/souvenir

1. .

Anggrek

8 Batang

PENGIRIM :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : Jeini Tuwone Alamat lengkap, Telepon, Fax : KPR Pepabri Blok BI No.8 Malanu Sorong - Papua Barat Alat Angkut : Darat/Laut/Udara Dari : Sorong Ke : Makassar

TUJUAN PENGANGKUTAN :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : Ronald Tatuwo Alamat lengkap, Telepon, Fax : Perumahan PAI Daya Makassar

PEMERIKSAAN PENGANGKUTAN Diangkut dari Pada tanggal Identitas alat Angkut Tanda tangan Nama, NIP Petugas Pemeriksa, Stempel : : : Tiba di Pada tanggal Identitas alat Angkut Tanda tangan Nama, NIP Petugas Pemeriksa, Stempel : : :

Dikeluarkan di Pada tanggal

Sorong 15-5-2009

AN. Kepala Balai Besar, Kabid. KSDA Wil. I

I.K.G. Suartana, S.Hut.:

:

NIP. 19700525 199803 1 006

DEPARTEMEN KEHUTANANDIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM

BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARATAlamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 40 Kotak Pos : 1053 Sorong Papua 98415 Telp. 0951- 321986 ; Faksimile 0951-334073 ; Email : [email protected]

IURAN MENANGKAP SATWA LIAR ATAU MENGAMBIL TUMBUHAN ALAM Nomor : 12 /IV-18/KSDA.PB-3/PNBP/2008 Dasar : Izin Pengangkutan Tumbuhan dan Satwa Liar Nomor : 56 /IV-18/KSDA.PB-3/2008 Tanggal : 17 September 2008 Pemegang Izin : I. Wayan Mudarsa Sp. Alamat : Jln. Jend. Sudirman Sorong Papua Barat Berdasar Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.02/Menhut-II/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengutan dan Iuran Bidang Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, Saudara diwajibkan untuk membayar kepada Petugas Pemungut, Iuran Menangkap Sarwa Liar atau Mengambil Tumbuhan Alam untuk satwa liar yang Saudara tangkap dan atau tumbuhan alam yang Saudara ambil sabagai berikut : Jumlah yang harus Nama Spesies Jumlah Harga Patokan No. Dibayar *) (Latin/Indonesia/Lokal Spesimen (Rp) (Rp) 1 2 3 4 5 Dendrobium sp 2 Batang 25.000,1500,1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Bulbophyllum sp Begonia sp Piper sp/Sirih Scendapsus sp Epypremmum sp Amidrium Rhapidophora Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Sysmatogeosis sp Scendapsus sp Aglaonema sp Scendapsus sp Scendapsus sp Scendapsus sp Asplenium sp/Paku Orchidaceae Bulbophyllum sp Thrixpermum sp Begonia sp Begonia sp Homalomena sp Holoclamis sp Palaguium sp Lecythidaceae Aglaia sp Dysoxylum sp Pomitia pinata/Matoa 2 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 3 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 4 Batang 4 Batang 4 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 1 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 3 Batang 3 Batang 5 Batang 5 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,-

33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48

Aglaia sp/K. Bawang Aglaia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Fasbaceae/K. Saputangan Maranta sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Aglaonema cispum Canarium sp Elaeocarpus sp Canarium sp Begonia sp

3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 2 Batang 1 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 5 Buah 8 Buah 3 Buah 3 Lembar

25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,25.000,-

1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,1500,-

JUMLAH

-

-

223,500,-

Terbilang (dengan huruf) : Dua ratus Dua Puluh Enam Ribu Lima ratus Rupiah Sorong, 17 September 2008 An. Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Petugas Pemungut, Wajib Bayar,

Aminan NIP. 710020010

I.Wayan Mudarsa Sp. Pemohon

Keterangan : 1.Lembar pertama untuk Wajib Bayar 2.Lembar kedua untuk Bendahara Penerima pada Balai Besar KSDA Papua Barat 3.Lembar ketiga untuk Kepala Bidang Teknis KSDA/ Kepala Bidang KSDA Wilayah 4.Lembar keempat untuk Arsip. *) Jumlah yang harus dibayar dihitung berdasarkan jumlah spesimen dikalikan besar Iuran sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Nomor : SK. 28/IV-18/KSDA.PB-2/2008.

Perihal

: Permohonan Ijin Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar Dalam Negeri (SATS-DN)

Kepada Yth. Kepala Bidang KSDA Wilayah I Sorong di SORONG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat Barat. Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan 2 kilo. Ijin Mengangkut : Tan Wu Chuan : : Jl. Danau Siwiki No.1 Puncak Cenderawasih Sorongorong - Papua

Tumbuhan/Satwa Liar yang tidak dilindungi undang-undang untuk tujuan non komersial dengan jenis kemedangan sebanyak Adapun tujuan pengangkutan adalah : Nama Pekerjaan Alamat : Tan Wu Chuan : : Surabaya

Alat angkut yang digunakan : Pasawat Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih. Sorong , 21 Desember 2009 . Hormat kami,

Tan Wu Chuan Pemohon

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : Tan Wu Chuan : : Jl. Danau Siwiki No.1 Puncak Cenderawasih Sorongorong ong

Dengan ini menyatakan : 4. Bahwa tumbuhan/satwa liar dan atau bagian-bagiannya yang akan saya angkut/ bawa adalah benar-benar yang tidak dilindungi undang-undang dan sesuai dengan jenis dan jumlah yang tertera pada surat ijin angkut tumbuhan alam yang tidak dilindungi yang saya terima dari Balai Besar KSDA Papua Barat. 5. Apabila ternyata jenis dan jumlah tumbuhan/satwa liar dan atau bagianbagiannya yang saya angkut/ bawa tidak sesuai dengan surat ijin angkut tumbuhan alam yang yang saya terima, maka satwa atau bagian-bagiannya tersebut dapat disita untuk negara. 6. Sanggup melaporkan keberadaan tumbuhan alam yang tidak dilindungi atau bagian-bagiannya tersebut kepada yang berwenang/instansi yang bersangkutan dimana tumbuhan alam tersebut saya pelihara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, saya sanggup dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Sorong, 21 Desember 2009 .. Hormat kami,

Tan Wu Chuan Pemohon



BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : BA.44 /V-18/KSDA.PB-3/2008 ------------- Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun 2008, berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Bidang KSDA Wilayah I No. PT.27 /IV-18/KSDA.PB 3/2008 tanggal 17 September 2008, saya yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------------.................. 1. Nama/NIP : Isman Tambing/710934037.................................................. : PEH Pelaksana----------------------------------------------------Jumlah/Spesimen Keterangan

Pangkat/Gol. Ruang : Pngatur Muda TK. I II/b------------------------------------.-----

.................. JabatanNo.

Telah melaksanakan Pemeriksaan specimen TSL dengan hasil sebagai berikut :Nama Spesies(Latin/Indonesia/Lokal)

11. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. Dendrobium sp Bulbophyllum sp Begonia sp Piper sp/Sirih Scendapsus sp Epypremmum sp Amidrium Rhapidophora Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Sysmatogeosis sp Scendapsus sp Aglaonema sp Scendapsus sp Scendapsus sp Scendapsus sp Asplenium sp/Paku Orchidaceae Bulbophyllum sp Thrixpermum sp Begonia sp Begonia sp Homalomena sp Holoclamis sp Palaguium sp

2

32 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 3 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 4 Batang 4 Batang 4 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 1 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 3 Batang 3 Batang 5 Batang

4Spesimen Tumbuhan atau bagianbagianya untuk keperluan Penelitian.

29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Lecythidaceae Aglaia sp Dysoxylum sp Pomitia pinata/Matoa Aglaia sp/K. Bawang Aglaia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Fasbaceae/K. Saputangan Maranta sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Aglaonema cispum Canarium sp Elaeocarpus sp Canarium sp Begonia sp

5 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 2 Batang 1 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 5 buah 8 buah 3 buah 3 lembar

----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani bersama sama pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya-----------------Pemilik, Pemeriksa,

I Wayan Mudarsa Sp

Isman Tambing NIP. 710035037 Mengetahui Kepala Bidang KSDA Wil. I,

I.K.G. Suartana S.Hut. NIP. 710029819

BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : BA. /V-18/KSDA.PB-3/2008 ------------- Pada hari ini Kamis Tanggal Sebelas Bulan September Tahun 2008, berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Bidang KSDA Wilayah I No. PT.24 /IV-18/KSDA.PB 3/2008 tanggal 11 September 2008, saya yang bertanda tangan dibawah ini : --------------------------------------------------------------.................. 1. Nama/NIP : HARRIYANTO/080067433........................................................... Penata Muda TK. I

Pangkat/Gol. Ruang :

III/b..........................................................................

.................. Jabatan Laporann........

: Pengumpul, Pengolah Data dan

bahan Evaluasi

dan

Telah melaksanakan Pemeriksaan specimen TSL dengan hasil sebagai berikut :No. Nama Spesies (Latin/Indonesia/Lokal) Jumlah Spesimen Keterangan

11. .

2Anggrek / Dendrobium sp

34 Batang

4Spesimen Tumbuhan dalam keadaan hidup

JUMLAH 4 Batang ----- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani bersama sama pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya-------------------------Pemilik, Pemeriksa,

Karmijan

Hariyanto NIP. 710025237 Mengetahui Kepala Bidang KSDA Wil. I,

I.K.G. Suartana S.Hut. NIP. 710029819

Jenis dan jumlah tumbuhan anggrek yang diangkut :

No.

Nama Spesies (Latin/Indonesia/Lokal) 2

Jumlah Spesimen 3

Keterangan

1

4

1. 2. 3. 4. 5.

Anggrek Macan/Dendrobium sp Anggrek Sepatu/Paphyopydilum Anggrek Kenanga/Mirbilianum Anggrek Kelinci/Antenatum Anggrek/Macropilum J U M L A H

2 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 10 Batang

Spesimen tumbuhan dalam keadaan hidup


SURAT ANGKUT TUMBUHAN DAN SATWA LIAR DA NEGERI (SATS-DN) Nomor : S.55 /IV-18/KSDA.PB-3/2008 Masa Berlaku : 10 hari Dari Tanggal : 17-9-2008 s/d 26-9-2008

Balai Besar KSDA Bidang KSDA Wilayah

: Papua Barat :I

Dasar :Jenis Dokumen Ijin Mengambil/Menangkap Tumbuhan dan Satwa Liar Surat Permohonan Angkut Berita Acara Pemeriksaan SATS-DN Asal Nomor -

BA 44 /IV-18/KSDA.PB-3/2008 -

Tanggal 17-9-2008 17-9-2008 -

Ijin angkut tumbuhan dan satwa liar dan atau bagian-bagiannya, untuk keperluan : Komersial/Non mersial*)No. Indonesia Nama Jenis Latin Jumlah Ekor/kg/m3/pcs Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Dendrobium sp Bulbophyllum sp Begonia sp Piper sp/Sirih Scendapsus sp Epypremmum sp Amidrium Rhapidophora Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Sysmatogeosis sp Scendapsus sp Aglaonema sp Scendapsus sp Scendapsus sp Scendapsus sp Asplenium sp/Paku Orchidaceae Bulbophyllum sp Thrixpermum sp Begonia sp Begonia sp Homalomena sp Holoclamis sp Palaguium sp Lecythidaceae Aglaia sp Dysoxylum sp Pomitia pinata/Matoa Aglaia sp/K. Bawang Aglaia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Fasbaceae/K. Saputangan Maranta sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Aglaonema cispum Canarium sp Elaeocarpus sp Canarium sp Begonia sp

2 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 3 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 4 Batang 4 Batang 4 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 1 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 3 Batang 3 Batang 5 Batang 5 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 2 Batang 1 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 5 buah 8 buah 3 buah 3 lembar

Spesimen Tumbuhan atau bagianbagianya untuk keperluan Penelitian.

PENGIRIM :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : I. Wayan Mudarya Sp. Alamat lengkap, Telepon, Fax : Jln. Jend. Sudirman Sorong Papua Barat Alat Angkut : Darat/Laut/Udara Sorong Ke : Bali

TUJUAN PENGANGKUTAN :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : Wayan Mudarya Sp Alamat lengkap, Telepon, Fax : UPT. BKT. Kebun Raya Eka Karya LIPI Bali



Sorong 17-9-2008

AN. Kepala Balai Besar, Kabid. KSDA Wil. I

I.K.G. Suartana. S.Hut. NIP. 710028819 :

:

Lampiran Permohonan SATS (DN) sebagai berikut :No. Nama Spesies(Latin/Indonesia/Lokal) Jumlah/Spesimen Keterangan

11. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Dendrobium sp Bulbophyllum sp Begonia sp Piper sp/Sirih Scendapsus sp Epypremmum sp Amidrium Rhapidophora Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Alocasia sp Sysmatogeosis sp Scendapsus sp Aglaonema sp Scendapsus sp Scendapsus sp Scendapsus sp Asplenium sp/Paku Orchidaceae Bulbophyllum sp Thrixpermum sp Begonia sp Begonia sp Homalomena sp Holoclamis sp Palaguium sp Lecythidaceae

2

32 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 2 Batang 5 Batang 4 Batang 3 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 4 Batang 4 Batang 4 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 1 Batang 2 Batang 2 Batang 2 Batang 3 Batang 3 Batang 5 Batang 5 Batang

4Spesimen Tumbuhan atau bagianbagianya untuk keperluan Penelitian.

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48.

Aglaia sp Dysoxylum sp Pomitia pinata/Matoa Aglaia sp/K. Bawang Aglaia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Fasbaceae/K. Saputangan Maranta sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Begonia sp Aglaonema cispum Canarium sp Elaeocarpus sp Canarium sp Begonia sp

5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 5 Batang 3 Batang 2 Batang 2 Batang 5 Batang 2 Batang 1 Batang 1 Batang 3 Batang 1 Batang 1 Batang 5 buah 8 buah 3 buah 3 lembar

Sorong, 17 September 2008 Pemohon

I Wayan Mudarsa Sp.

An. Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Petugas Pemungut,

Wajib Bayar,


Irwani Pemohon

Keterangan : 1. Lembar pertama untuk Wajib Bayar 2. Lembar kedua untuk Bendahara Penerima pada Balai Besar KSDA Papua Barat 3. Lembar ketiga untuk Kepala Bidang Teknis KSDA/ Kepala Bidang KSDA Wilayah 4. Lembar keempat untuk Arsip. *) Jumlah yang harus dibayar dihitung berdasarkan jumlah spesimen dikalikan besar Iuran sebagaimana tercantum dalam Keputusan Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Nomor : SK. 28/IV-18/KSDA.PB-2/2008.

Lampiran : Perihal : Permohonan Ijin Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar Dalam Negeri (SATS-DN) Kepada Yth. Kepala Bidang KSDA Wilayah I Sorong Di SORONG Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : I Gusti Bagus Prihanta, ST : Karyawan Pertamina : Jln. Basuki Rahmat km 9,5 No.D 12 Sorong - Papua Barat.

Bersama ini dengan hormat mengajukan Permohonan Ijin Mengangkut Tumbuhan/Satwa Liar yang tidak dilindungi undang-undang untuk tujuan non komersial/cenderamata /souvenir/penelitian dengan jenis Anggrek sebanyak 4 batang. Adapun tujuan pengangkutan adalah : Nama Pekerjaan Alamat : I Gusti Bagus Prihanta, ST : Karyawan Pertamina : Kompleks Kimia Farma 2 Blok AG XIII/13 Duren Sawit Jakarta Timur

Alat angkut yang digunakan : Darat / Udara / Laut Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Sorong, 11 Pebruari 2009 . Hormat kami,

I Gusti Bagus Prihanta, ST Pemohon *(Coret yang tidak perlu)

SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Pekerjaan Alamat : I Gusti Bagus Prihanta, ST : Karyawan Pertamina : Jln. Basuki Rahmat km 9,5 No.D. 12 Sorong - Papua Barat.

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa tumbuhan/ satwa liar dan atau bagian-bagiannya yang akan saya angkut/ bawa adalah benar-benar yang tidak dilindungi undang-undang dan sesuai dengan jenis dan jumlah yang tertera pada surat ijin angkut tumbuhan alam yang tidak dilindungi yang saya terima dari Balai Besar KSDA Papua Barat. 2. Apabila ternyata jenis dan jumlah tumbuhan/ satwa liar dan atau bagian-bagiannya yang saya angkut/ bawa tidak sesuai dengan surat ijin angkut tumbuhan alam yang yang saya terima, maka satwa atau bagian-bagiannya tersebut dapat disita untuk negara. 3. Sanggup melaporkan keberadaan tumbuhan alam yang tidak dilindungi atau bagianbagiannya tersebut kepada yang berwenang/instansi yang bersangkutan dimana tumbuhan alam tersebut saya pelihara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dan apabila saya lalai melaksanakan pernyataan ini, saya sanggup dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

. Sorong, 11 Pebruari 2009 Yang membuat pernyataan,

I Gusti Bagus Prihanta, ST

DEPARTEMEN KEHUTANANDIREKTORAT JENDERAL PERLINDUNGAN HUTAN DAN KONSERVASI ALAM BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM PAPUA BARATAlamat : Jalan Jenderal Sudirman No. 40 Kotak Pos : 1053 Sorong Papua Barat 98415 Telp.0951- 321986 Faks 0951-334073 ; Email : [email protected]

SURAT PERINTAH TUGASNomor : PT. Dasar : /IV-18/KSDA.PB-3/2009

Surat Permohonan Ijin Angkut Tumbuhan dan Satwa Liar Dalam Negeri (SATS-DN) a.n. Ny. Ferderika Paroy tanggal 17 Juni 2009.

MEMERINTAHKANKepada : Nama/NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Untuk : : : : Asnani Abdi/710035040 Pengatur Muda TK. I (II/b) PEH Pelaksana

1. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan tumbuhan atau satwa liar yang tidak dilindungi Undang undang milik I Guti Bagus Prihanta, ST yang terletak di Jalan Basuki Rahmat km.9,5 No. D 12 Sorong Papua Barat, yang akan diangkut dengan Pesawat. 2. Membuat laporan kegiatan kepada Kepala Bidang KSDA Wilayah I yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan.

Waktu

:

Tanggal 13 Pebruari 2009

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Sorong Pada Tanggal : 12 Pebruari 2009 Kepala Bidang KSDA Wil. I Pelaksana Harian,

Ir. Herman Remetwa NIP. 710008772 Tembusan Kepada Yth; Sdr. I Gusti Bagus Prihanta, ST



BERITA ACARA PEMERIKSAANNomor : BA. 10 /IV-18/KSDA.PB-3/2009 -------- Pada hari ini Jumat tanggal Tiga belas Bulan Pebruari Tahun 2009 berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala Bidang KSDA Wilayah I No. PT.10/IV-18/KSDA.PB-3/2009 tanggal 12 Pebruari 2009 yang bertanda tangan dibawah ini :------------------------------------------------------------------------------------

Nama/NIP Pangkat/Gol. Ruang

: : :

Asnani Abdi/710035040 Pengatur Muda Tk.I (II/b) PEH Pelaksana

Jabatan

Telah melaksanakan Pemeriksaan specimen TSL dengan hasil sebagai berikut :No. Nama Spesies (Indonesia/Latin/Lokal) Jumlah Spesimen Keterangan

11.

2Anggrek /Dendrobium sp

34 Batang

4Tumbuhan dalam Keadaan hidup.

JUMLAH

4 Batang

---------- Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan ditandatangani bersama sama pada hari dan tanggal tersebut diatas untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya--------------------------------------------------------------------------Pemilik, Pemeriksa,


Asnani Abdi NIP. 710035040 Mengetahui : Kepala Bidang KSDA Wilayah I Pelaksana Harian,

Ir. Herman Remetwa NIP. 710008772



IURAN MENANGKAP SATWA LIAR ATAU MENGAMBIL TUMBUHAN ALAM Nomor : 05 /IV-18/KSDA.PB-3/PNBP/2009 Dasar Nomor Tanggal Pemegang Izin Alamat : : : : : Izin Pengangkutan Tumbuhan dan Satwa Liar 21/IV-18/KSDA.PB-3/2009 13 Pebruari 2009 I Gusti Bagus Prihanta, ST Jln. Basuki Rahmat km.9,5 No. D 12 Sorong - Papua Barat

Berdasar Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.02/Menhut-II/2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Pengutan dan Iuran Bidang Perlindungan Hutan dan Konservasi Alam, Saudara diwajibkan untuk membayar kepada Petugas Pemungut, Iuran Menangkap Sarwa Liar atau Mengambil Tumbuhan Alam untuk satwa liar yang Saudara tangkap dan atau tumbuhan alam yang Saudara ambil sabagai berikut :No. Nama Spesies (Latin/Indonesia/Lokal Jumlah Spesimen Harga Patokan (Rp) Jumlah yang harus Dibayar *) (Rp)

1 1.

2 Anggrek /Dendrobium sp JUMLAH

3 4 Batang 4 Batang

4 1.500,-

5 6.000,6.000,-

Terbilang (dengan huruf) : Enam Ribu Rupiah Sorong, 13 Pebruari 2009 An. Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Petugas Pemungut, Wajib Bayar,



Keterangan : 1. Lembar pertama untuk Wajib Bayar 2. Lembar kedua untuk Bendahara Penerima pada Balai Besar KSDA Papua Barat 3. Lembar ketiga untuk Kepala Bidang Teknis KSDA/ Kepala Bidang KSDA Wilayah 4. Lembar keempat untuk Arsip. *) Jumlah yang harus dibayar dihitung berdasarkan jumlah spesimen dikalikan besar Iuransebagaimana tercantum dalam Keputusan Kepala Balai Besar KSDA Papua Barat Nomor : SK. 28/IV-18/KSDA.PB-2/2008.


SURAT ANGKUT TUMBUHAN DAN SATWA LIAR DALAM NEGERI (SATS-DN) Nomor : S. 21 /IV-18/KSDA.PB-3/2009 Masa Berlaku : 12 hari Dari Tanggal : 13-2-2009 s/d 28-02-2009

Balai Besar KSDA Bidang KSDA Wilayah Dasar :

: Papua Barat :INomor Tanggal 11-02-2009 13-02-2009 -

Jenis Dokumen Ijin Mengambil/Menangkap Tumbuhan dan Satwa Liar Surat Permohonan Angkut Berita Acara Pemeriksaan SATS-DN Asal

BA.10 /IV-18/KSDA.PB-3/2009 -

Ijin angkut tumbuhan dan satwa liar dan atau bagian-bagiannya, untuk keperluan : Komersial/Non komersial*)No. Indonesia Nama Jenis Latin Dendrobium Sp Jumlah Ekor/kg/m3/pcs Keterangan Specimen dalam keadaan hidup untuk cinderamata

1.

Anggrek

4 Batang

PENGIRIM :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : I Gusti Bagus Prihanta, ST Alamat lengkap, Telepon, Fax : Jln. Basuki Rahmat km. 9,5 No. D 12 Sorong - Papua Barat Alat Angkut : Darat/Laut/Udara Dari : Sorong Ke : Jakarta

TUJUAN PENGANGKUTAN :Nama / Nama Perusahaan / Nama Lembaga : I Gusti Bagus Prihanta, ST Alamat lengkap, Telepon, Fax : Kompleks Kimia Farma 2 Blok AG XIII/13 Duren Sawit Jakarta Timur



Sorong 13-2-2009

AN. Kepala Balai Besar, Kabid. KSDA Wil. I Pelaksana Harian,

:

:

Ir. Herman Remetwa NIP. 710008772

Daftar Lampiran Jenis dan Jumlah Tanaman Anggrek Yang Akan diangkut/dibawa ke Tangerang Propinsi Banten No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jenis Tanaman Anggrek Kelinci (Dendrobium anthennatum) Anggrek Kertas (Dendrobium bracteosum) Anggrek Discolor (Dendrobium discolor) Anggrek Kantong (Paphiopedillum sp.) Anggrek Macan (Grammatophyllum speciosum) Anggrek Lasiantera (Dendrobium lasianthera) Anggrek Merbellianum (Dendrobium merbellianum) Jumlah Jumlah 50 Batang 40 Batang 30 Batang 20 Batang 30 Batang 20 Batang 20 Batang 210 Batang Tujuan PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten PF2N Tangerang Banten Keterangan Berangkat tgl.21 Juni 2009

Adm. Komersil

Documents