Actualització en HTA 2007projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Formacio/Docs/1Actualització... · Nefropatia DM-2: ARA-II βBloq, calcioantagonistes, diürètics NICE 2005 IECA,

Actualització en HTA2007

Ernest VinyolesCAP La Mina

Unitat Docent de MFiC de BarcelonaJuny 2007

Metodologia AMPA

• 3 lectures matí + 3 lectures nit• 5 dies laborables

Eliminar el 1r. dia i la primera de les 3 lectures del càlcul de la mitjana

AMPA. Documento de Consenso Español 2007. Hipertensión 2007;24:70-83

Seguiment de l’hipertens estable, grau 1, de baix risc CV:

Every 6 months and regular home BP measurements may further extend thisinterval

2007 ESH Guidlines. J Hypertens 2007, 25:1105–1

VALORS DE PRESSIÓ AMBULATÒRIA I RISC VASCULAR ALS 10 ANYS

Circulation, published online Apr 9, 2007

VALORS DE PRESSIÓ AMBULATÒRIA

2007 ESH Guidlines. J Hypertens 2007, 25:1105–1187

LA REPRODUCTIBILITAT DE LA HTA BATA BLANCA

n=611Primera MAPA Segona MAPA

HCAn=43

46,6% (n=20) HTS

HTSn=568

1-4 setm.

8,9% (n=50) HCA

Cuspidi et al. J Hypertens 2007;25:315–320

VARIABILITAT TENSIONAL I RISC CARDIOVASCULAR

Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2006;19:991-997.

Control de PA en AP a Espanya

ControlpresControlpres 19951995

13.0%13.0%

87.0%


16.3%16.3%

83.7%


28.8%28.8%

71.2%

Control PA <140/90 Control PA <140/90 mmHgmmHg

ÚÚss de de TerTerààpiapia CombinadaCombinada

38.8%38.8%61.2%


28% Combinació28% Combinaci28% Combinacióó




Coca A. Coca A. HipertensionHipertension 2005; 2005; 22: 522: 5--1414

Evolució de la mortalitat per malalties cardiovasculars.Catalunya, 1983-2000

Observed event rate and the rate expected by the REGICOR-adapted and original Framingham functions

6.9%

2.4%1.1%

3.4%

6.2%

2.9%2.1%

1.1%

17.4%

8.6%

6.3%

3.3%

0%

2%4%

6%

8%

10%12%

14%

16%18%

20%

<5% 5 - 7.49% 7.5 - 9.9% ≥10%

risk group category

rate

Observed Adapted Original

Risc coronari (barons)

VERIFICA. J Epidemiol Community Health 2007;61:40–47

2007 ESH Guidelines. J Hypertens 2007, 25:1105–11

Variables predictores d’esdeveniment CV Variables predictores d’esdeveniment CV (32 casos / 288 pacients) (32 casos / 288 pacients)

Temps d’aparició: 31Temps d’aparició: 31++23 mesos (523 mesos (5--111)111)

OR

IC 95%

Edat > 55 a 3,45 1,14-10,50 Gènere Masculí 3,16 1,08-9,19 Tabac 3,71 1,20-11,48 PAS consulta 1,02 1,00-1,04 PAS24h 1,05 1,01-1,08 PP24h 1,05 1,0-1,10 PP 24h >68 mmHg 9,5 2,09-40,75

C

CAP La Mina, 2000





ESTUDI MOSTRA MESURA FC RESULTATS

Fujiura Y, 2001 18 anysPoblació general

(barons)

ECG Increment de mortalitatglobal (FC>90 lpm)

Menotti A, 2001 10 anysPoblació general

(barons)

PalpacióECG

Increment de mortalitatglobal per cada

augment de 5 bpm

Palatini P, 2002 1 anySubmostraSyst-Eur

Palpació Increment de mortalitatglobal (FC>79 bpm)

Chang M, 2003 3 anysPoblació general (dones ancianes)

ECG Increment de mortalitatglobal (FC>90 bpm)

Okamura T, 2004 16,5 anysPoblació general

ECG Increment de mortalitatglobal en < 60 anys

King DE, 2006 10,1 anysPre-hipertensos

ECG Increment de la mortalitat global

(FC>80 bpm)

Risc cardiovascular

• Considerar la prescripció d’estatines, segonsel risc estimat

• Considerar l’antiagregació amb AAS, segons el risc estimat

Mesures d’estils de vida

Ingesta de sal inferior als 4 g/dia

Grau B

Hypertension. 2005;46:66-70

Reduction in dietarysodium intake alsoseems to prevent

cardiovascular disease

Cook NR et al. BMJ 2007; 334:885

Mantenir l’IMC < 25 kg/m2

Grau B

Metaanàlisi 25 ACPer cada kg perdut

hi ha una reducció dela PAS / PAD de1,1 / 0,9 mmHg,

Hypertension 2003;42:878-884

Promoure un patró de dieta mediterrània (o DASH)

Grau B

Mida de la Mida de la MostraMostra iiAssignaciAssignacióó de la de la IntervenciIntervencióó

12.150 12.150 pacientspacients

DietaDietamediterrmediterrààniania

++GrupGrupcontrolcontrol

DietaDietamediterrmediterrààniania

++

n= 4.050n= 4.050n= 4.050 n= 4.050n= 4.050n= 4.050 n= 4.050n= 4.050n= 4.050

PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

EfectesEfectes sobresobrela la PressiPressióó ArterialArterial

IniciInici 3 3 mesosmesos IniciInici 3 3 mesosmesos IniciInici 3 3 mesosmesos

PAS (PAS (mmHgmmHg))

PAD (PAD (mmHgmmHg))

FC (l/FC (l/minmin))

157157±±2424

9090±±1010

7575±±1313

152152±±2020

8686±±1010

7575±±1111

159159±±1616

9494±±1414

7474±±99

154154±±1616

9090±±1212

7373±±99

160160±±2424

8989±±99

7676±±1212

158158±±2020

8787±±1111

7474±±1111

DTM+DTM+OliOli DTM+DTM+Frut.secsFrut.secs GrupGrup ControlControl

p= 0.017p= 0.017 p= <0.001p= <0.001 p= 0.048p= 0.048

PREDIMED. Ann Intern Med. 2006;145:1-11.

30-60 mins/dia d’exercici aeròbicmoderat (caminar ràpid, córrer, bicicleta), de 4 a 7 dies/setmana

Grau D

Ann Intern Med. 2002;136:493-503

54 assaigs clínics aleatoritzats(2419 participants, HTA i

normotensos)

Efectes de l’exercici aeròbic en la PA

Lifestyle and pharmacologicalinterventions reduce the rate

of progression to DM-2 inpeople with impaired glucose

tolerance.

Lifestyle interventions seemto be at least as effective as

pharmacological interventions

BMJ 2007; 334:299-307

Tractament inicial amb fàrmacs

• Diürètics (grau A)• IECA (grau B)• Calciantagonistes (grau B)• ARA-II (grau B)• Betablocadors (en <60 anys, grau B)

Evitar, com a teràpia d’inici

• Alfa blocadors (grau A)• Betablocadors en >60 anys (grau A)• IECA a la raça negra (grau A)

NICE Clinical Guideline, 2006

Should ß-blockers remain first choice in the treatment ofprimary hypertension? A meta-analysis

Lancet 2005; 366: 1545–53

Should ß-blockers remain first choice in the treatment ofprimary hypertension? A meta-analysis

Lancet 2005; 366: 1545–53

Metanàlisi que compara la combinació tiazides-ß bloq ambaltres combinacions pel que fa a incidència de diabetis

Evidence-based Clinical Practice Guideline. Essential hypertension: managing adult patients in primary care. BHS, 2004

Guies Societat Europea d’HTA, 2007

“β-blockers, especially in combination with a thiazide diuretic, should not be used in

patients with the metabolic syndrome or at high risk of incident diabetes”


Necessitat de teràpia de combinacióNecessitat de teràpia de combinació

00 1010 2020 3030 4040 10010090908080707060605050

PromedioPromedioVAVA

SYST-EURSYST-EURSTOP-2STOP-2STOP-1STOP-1

SHEPSHEPNORDILNORDIL

MRC IIMRC IIMRC IMRC I

MAPHYMAPHY

INSIGHTINSIGHTHOT ≤ 90HOT ≤ 90

LIFELIFEEWPHEEWPHECOOPECOOPE

ANBPANBP

60%60%100%100%

41%41%55%55%

66%66%45%45%

52%52%51%51%

34%34%48%48%

54%54%60%60%

90%90%35%35%

93%93%33%33%

%%

ALLHATALLHAT 41%41%

INVESTINVEST 82%82%

[Adaptado de Coca A. [Adaptado de Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): 29--3535]]

Adequació de la prescripció de combinacions

ESCALADA TERAPÈUTICA AMB ANTIHIPERTENSIUS


Causes de mala resposta al tractament farmacològic

• Mala observança• Condicions associades (obesitat, apnees del

son, alcohol,...)• Interaccions farmacològiques (AINE)• Règim de tractament a dosis subòptimes• Sobrecàrrega de volum (ingesta de sal

excessiva)• Hipertensió secundària





HIPERTENSIÓ SISTÒLICA AÏLLADA A L’ANCIÀ

JNC-VII2003 -

ESH-ESC2003 Tiazides, dihidropiridines llarga durada

SEH-LELHA2005 Diürètics, dihidropiridines

CAMFIC-SCHTA2005

Diürètics, dihidropiridines de llarga durada, IECA, ARA-II, (betablocadors)

NICE2005

Diürètics,Dihidropiridines de llarga durada

CMA2006

Diürètics,Dihidropiridines llarga durada, ARA-II

AVC

These findings underscorethe necessity of earlytreatment of isolatedsystolic hypertension

Staessen. J Hypertens 2004, 22:847–85

Durada del tractament amb antihipertensius i risc de demència

Stroke 2006;37:1165-1170

JNC-VII2003

IECA, ARA II, diürètics, CA, βBloq, αBloq

ESH-ESC2003

Nefropatia no diabètica o DM-1: IECANefropatia DM- 2: ARA-II

SEH-LELHA2005

Nefropatia DM-1 o incipient DM-2: IECANefropatia DM-2: ARA-II Diürètics

CAMFIC-SCHTA2005

Nefropatia DM-1: IECANefropatia DM-2: ARA-IIβBloq, calcioantagonistes, diürètics

NICE2005 IECA, ARA II, βBloq, DHP de llarga

durada, diürètics

CMA2006 IECA, ARA-II, tiazides,

dihidropiridines de llarga durada

DIABETIS

Antihipertensius i incidència de diabetis(22 assaigs clínics, n=143.153 pacients)

Lancet 2007; 369: 201–07

JNC-VII2003 βBloq,

IECA, antialdosterònics

ESH-ESC2003 βBloq, antialdosterònics,

calcioantagonistes, IECA

SEH-LELHA2005 βBloq, calcioantagonistes, IECA,

ARA-II

CAMFIC-SCHTA2005 βBloq, antialdosterònics,

calcioantagonistes, IECA, ARA-II

NICE2005 βBloq, IECA, calcioantagonistes

CMA2006 βBloq, , calcioantagonistes, IECA

MALALTIA CORONÀRIA

JNC-VII2003 IECA, diürètics, ARA-II, βBloq,

antialdosterònics

ESH-ESC2003 IECA, diürètics, βBloq,

antialdosterònics

SEH-LELHA2005 IECA, diürètics, ARA-II, βBloq

CAMFIC-SCHTA2005

NICE2005

CMA2006

INSUFICIÈNCIA CARDÍACA

IECA, diürètics, ARA-II, βBloq, antialdosterònics

HIPERTRÒFIA VENTRICULAR ESQUERRA

Diürètics

b-blocadors

Ca-antagonistes

IECAs

Red

ucci

óM

assa

VE,

%

-16-14-12-10-8-6-4-20

- 8%

- 6%

- 11%- 10%

Meta-anàlisis d’estudis aleatoritzats i controlatsde regressió de la HVE en la HTA

Schmieder RE et al. Am J Med 2003;115:41-6

ARA II

- 13%

80 assaigs clínics controlats, aleatoritzats; 4113 pacients

Regressió de la massa VE (Ecocardiograma)

4040

5050

6060

7070

8080

9090

100100

00 100100 200200 300300 400400 500500

11

77

66

55

44

33

22

Seguiment (setmanes)

Epis

odis

/100

pac

.-any

s

No No regressiregressióóRegressiRegressióó HVEHVE

RegressiRegressióó HVE (n= 52)HVE (n= 52)

No No regressiregressióó (n= 60)(n= 60)

% su

perv

ivèn

cia

sens

eco

mpl

icac

ions

Verdecchia P et al. Circulation 1998; 97: 48-54

JNC-VII2003 -

ESH-ESC2003 ARA-II

SEH-LELHA2005

CAMFIC-SCHTA2005

ARA-II, IECA, calcioantagonistes, diürètics

NICE2005

CMA2006

HIPERTRÒFIA VENTRICULAR ESQUERRA

-

ARA-II, IECA, calcioantagonistes, diürètics, βBloq (joves)

ARA-II

JNC-VII2003 Tiazides + IECA (ictus recurrent)

ESH-ESC2003 -

SEH-LELHA2005 Diürètics + IECA (ictus recurrent)

CAMFIC-SCHTA2005 Tiazides + IECA (ictus recurrent)

NICE2005 -

CMA2006 Tiazides + IECA (ictus recurrent)

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Absència de “corba en J” entre PA i recurrència d’AVC

PROGRESS trial. J Hypertens 2006;24:1201-1208

Hipotensió ortostàtica en majors de 80 anys(n=60; edat: 83,7±3,6)

Xifres de PA en els diferents moments

125

130

135

140

145

Decúbit Minut 0 Minut 1 Minut 3 Minut 5

Moment de la presa de PA

PA

S

60

70

80

90

100

PA

D

PAS PAD

23’3% (n=14)Minut 5

23’3% (n=14)Minut 3

28’3% (n=17)Minut 1

35% (n=21)Minut 0

CAP La Mina, 2006

JNC-VII2003

IECA, ARA II

ESH-ESC2003

IECA, ARA IIDiürètics de nansa

SEH-LELHA2005

IECA, ARA II

CAMFIC-SCHTA2005

IECA, ARA II ,Diürètics de nansa,Calciantagonistes

NICE2005

-

CMA2006

IECA

INSUFICIÈNCIA RENAL

PROTECCIÓ RENAL I CARDIOVASCULAR EN EL PACIENT

AMB MALALTIA RENAL

INTERVENCIÓ OBJECTIU

CONTROL PA

REDUIR LA PROTEÏNÚRIA

BLOQUEIG SRA

CONTROL DISLIPEMIA

CONTROL GLICÈMIA

TABAQUISME

DIETA I EXERCICI

ANTIAGREGACIÓ

≤130/80 mmHg

<0,5 g/24 h

Protecció renal i cardiovascular

LDL <100 mg/dl

Hb glicosilada <7%

No fumar!

Normopes, reduir ingesta salCom a prevenció CV primaria si no hi ha contraindicació

Prevenció de la fibril·lació auricular amb IECA o ARA-II

A FAVOR DEL TRACTAMENT A FAVOR DEL CONTROL

IECA

ARA-II

J Am Coll Cardiol 2005;45:1832–9

Tiazides i riscde fractura

0,86 [IC 95% 0,81-0,92]

J Intern Med 2006;260:350-362

Societat Catalana d’HTA, 2006

Societat Catalanad’HTA, 2006

Conclusions

• Incorporació de la sd metabòlica en el càlcul del risc CV

• Bloqueig del sistema renina-angiotensina en hipertensos de risc

• Diürètics, IECA-ARA-II, calciantagonistes, (teràpia inicial, si no hi ha indicació específica)

Conclusions

• Associació d’antihipertensius

• No ajornar l’inici de tractamentfarmacològic, quan està indicat

Actualització en HTA 2007projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Formacio/Docs/1Actualització... · Nefropatia DM-2: ARA-II βBloq, calcioantagonistes, diürètics NICE 2005 IECA,

Documents