Col·labora: e-actualizació 2010 Organitza: Actualització breu de Actualització breu de l'artrosi: l'artrosi: de l’epidemiologia al de l’epidemiologia al tractament tractament Dr.Jaume Claramunt Mendoza Metge de Familia ABS Nova Lloreda - BSA GdT Reumatologia CAMFiC 15 de juny de 2010 15 de juny de 2010
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Actualització breu de l'artrosi: de l’epidemiologia al tractament
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Col·labora:
e-actualizació 2010 Organitza:
Actualització breu de Actualització breu de l'artrosi: l'artrosi:
de l’epidemiologia al de l’epidemiologia al tractamenttractament
Dr.Jaume Claramunt Mendoza Metge de Familia ABS Nova Lloreda - BSAGdT Reumatologia CAMFiC 15 de juny 15 de juny de 2010de 2010
• Enf. Reumáticas: 3º problema de salud.
• Artrosis: enf. reumática más frecuente.
• Limitación estudios epidemiológicos
• La prevalencia se incrementa con la edad
25-35a: 0.1% 35-65a: 30% >80a: 80-100%
• Afecta más a los hombres < 45 años y a las mujeres > 55 años
• En > 75 años, prácticamente el 100% de la población presenta algún grado de artrosis radiológica en cualquier articulación.
PREVALENCIAPREVALENCIA
• Es la causa más importante de discapacidad funcional del aparato locomotor en todas las razas y zonas geográficas.
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ 2003;81:646-56
• En el año 2020 se estima que la artrosis será la 4ª causa de discapacidad.
Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A; EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001;60:1040-5.
PREVALENCIAPREVALENCIA
COSTES SANITARIOSCOSTES SANITARIOS
ESPAÑA:
- 3ª causa de incapacidad laboral transitoria (15% del total)- 1ª causa de invalidez permanente (50% artrosis)- Por cada caso de discapacidad debido a AR hay 7-11 casos atribuibles a artrosis.
- Enfermedad debilitante más cara (> 60 $/m terapia farmacológica)- Coste medio por paciente 2.650 $/año
EEUU:
COSTES SANITARIOSCOSTES SANITARIOS
Estudio ArtRoCad (SER-SEMERGEN), 2005:
Loza E. Economic Burden of Knee and Hip Osteoarthritis in Spain Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 61, No. 2, February 15, 2009, pp 158–165
COSTES SANITARIOSCOSTES SANITARIOS
Coste estimado nacional 4,738 millones € Representa 0.5% del PIB (2007)
hueso
Membranasinovial
Líquidosinovial
cartílago
hueso sub-condral
Normal Artrósico
Esclerosis del hueso subcondral
Inflamación de laMembrana sinovial
Formación De osteofitos
Fibrilación delcartilago
Cápsula
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Agresión inicial (multifactorial) Liberación de enzimas (condrocito, sinovial)
SINOVIAL • Colágeno I y III Propéptidos proCol I y III Síntesis/Degradación Col I y IIIPéptidos Col I y III Síntesis hialuronanoHialuronano
• Proteínas no colágenas Metaloproteinasas de matriz Síntesis y secreción de MMP
e inhibidores de estromelisina Degradación POMCPOMC
HUESO • Colágeno tipo I Propéptidos de proCol I Síntesis/ Degradación Col IPéptidos de Col I Síntesis/Degradación BSP• Cross-links de 3-OH Piridina • Osteocalcina
• Proteínas no colágenas Sialoproteína ósea (BSP)Fosfatasa alcalina
SERUM POMCAc. Hialuronico
ORINA CTX-II
MARCADORES BIOLÓGICOSMARCADORES BIOLÓGICOS
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
“En la actualidad, no existe ningún tratamiento que cure la
artrosis”
• Grado de control pobre/insatisfacción frecuente– Mala percepción de calidad de vida
61.7% refieren dolor a pesar del tto farmacológico Estudio SED. Català E. Eur J Pain 2002;6:133-140
• ¿Qué puede explicar la falta de efectividad?– Del paciente:
Desconocimiento del problema
Actitud: negacion, adherencia al tratamiento
– Del profesional:Desconocimiento o desconfianza de las GPC
Actitud: INERCIA CLÍNICA
– De la organizacion:
Tiempo de consulta / sobrecarga asistencial
Falta de trabajo en equipo
Falta de reconocimiento profesional / Feedback
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
• Enfermedades crónicas silentes o asintomáticas cuya evolución natural, mal controladas, llevan a una complicación grave.
• El tratamiento ha demostrado ser efectivo (GPC), previene o demora dichas complicaciones.
• ¿Cómo siendo la artrosis una enfermedad sintomática puede ocasionar inercia clínica?
– No tiene unos efectos mortales inmediatos, ni siquiera a largo plazo.– Condiciona la calidad de vida, más aún a medida que van envejeciendo. – Sin embargo, el dolor y la incapacidad que produce pueden llegar a ser
percibidos como «normales» por el paciente y el médico, «propias de la edad».
Inercia clínica: Inercia clínica:
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
EULAR guidelines – Jordan KM et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155
No farmacológicasNo farmacológicas• Educación• Ejercicio• Plantillas• Aparatos ortopédicos• Pérdida de peso• Láser• Spa• Teléfono• Vitaminas/minerales• EM por ondas pulsadas• Ultrasonidos• ENET• Acupuntura• Nutrición• Remedios herbales
FarmacológicFarmacológicasas
• Paracetamol• AINE• Analgésicos
opiáceos• Hormonas sexuales• SYSADOA• Psicotrópicos• AINE tópicos• Capsaicina tópicaIntraarticularIntraarticulareses
• Corticoesteroides• Ácido hialurónico• Drenaje por
EM, estimulación electromagnética; ENET, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea; SYSAD, fármacos de acción lenta en el tratamiento de la OA; PUR, prótesis unicompartimental de rodilla; PTR, prótesis tricompartimental de rodilla
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Educación sobre medidas higiénicas
- Información sobre la enfermedad
- Normas básicas de protección articular
- Reposo funcional y ejercicio
Fisioterapia
Tratamiento farmacológico
Tratamiento quirúrgico
BASES DEL TRATAMIENTOBASES DEL TRATAMIENTO
(1A)(1A)(1A)(1A)
(1B)(1B)
(1B)(1B)
1) Evitar obesidad
2) Evitar sobrecargas (trabajo más pesado con articulaciones más fuertes)
3) Enseñar al paciente a ser consciente de sus limitaciones
4) Potenciar las medidas de higiene postural
5) Practicar ejercicio (tonificar musculatura, reforzar músculos que actúan sobre articulación afecta)
6) Potenciar ejercicio en descarga (sentado, en el agua)
7) Evitar marchas prolongadas por terreno irregular
8) Evitar deportes que requieran un esfuerzo intenso, choques, etc
9) Evitar subir y bajar escaleras innecesariamente (artic de EEII)
10) Utilizar calzado adecuado si hay afectación de los miembros inferiores, cama alta y potenciar el uso del bastón (permite una mayor movilidad, favorece la descarga y, por tanto, disminuye el dolor y el número de caídas)
NORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN ARTICULARNORMAS BÁSICAS DE PROTECCIÓN ARTICULAR
EDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICASEDUCACIÓN SOBRE MEDIDAS HIGIÉNICAS
TERAPIA POR TRACCIÓN TERAPIA POR TRACCIÓN (mecánica, manipulaciones)
ORTESISORTESIS
VENDAJE FUNCIONALVENDAJE FUNCIONAL
ACUPUNTURAACUPUNTURA
FISIOTERAPIA ARTROSISFISIOTERAPIA ARTROSIS
(B)(B)
(B)(B)
(B)(B)
(C)(C)
(C)(C)
FISIOTERAPIA ARTROSISFISIOTERAPIA ARTROSIS
Climent Barberá JM. La evidencia de la terapia no farmacológica en la artrosis. Rev Esp Reumatol. 2005;32(1):8-12
Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bnnwarth B, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical STUDIES Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55
Indicado después del fracaso de paracetamol y terapia no farmacológica
En casos de artrosis moderada-severa comenzar con AINE
Pincus t et al. A randomized, double-blind, crossover clinical trial of diclofenac plus
misoprostol versus acetaminophen in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 2001; 44: 1587-98
La vía oral es la vía de elección
Hay muchos AINEs en el mercado. Familiarizarse con unos pocos.
No existen evidencias para recomendar que AINE es más eficaz.
Gran variabilidad interindividual.Sulindac y nabumetona tendrían menos toxicidad renal.Ibuprofeno, diclofenaco, nabumetona, celecoxib, etoricoxib pueden administrarse conjuntamente con anticoagulantes orales.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Watson MC, Brookes ST, Kirwan JR, Faulkner A. Non-aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
AINES Y HEMORRAGIA DIGESTIVA“Drug Safety 2004; 27(6): 411-420”“Butlletí groc vol. 17, nº 3. Junio 2004”
• La HDA es un efecto adverso grave y frecuente de los AINEs.
• Incidencia: 401 casos por millón de personas y año• Más de la mitad mayores de 65 años
• El riesgo de HDA depende sobretodo del fármaco y de la dosis utilizada
• Riesgo alto: ketorolaco, piroxicam, indometacina, ketoprofeno, naproxeno y AAS
• Riesgo intermedio: nimesulida, meloxicam y rofecoxib• Riesgo modesto: aceclofenaco, ibuprofeno y diclofenac (fármacos de referencia en la práctica clínica, a la menor dosis eficaz)
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINETOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINETOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE La mayor parte de los pacientes que experimentan complicaciones GI estaban asintomáticos previamente
Sin historia de dispepsia antes del episodio agudo
Con historia de dispepsia antes del episodio agudo
Adaptado de Armstrong CP, Blower AL. Gut 1987;28:527-532
El riesgo es máximo al comienzo de la terapia y sigue siendo mayor durante ésta.
Hernández-Díaz y García Rodríguez. Arch Intern Med 2000;160:2093−2099
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINETOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE
(1A)(1A)
> 60 años (sobretodo mayores de 75 años)Antecedentes de enfermedad ulcerosa o sangrado gastrointestinal altoUso concomitante de corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetariosDosis AINE > 2(Consumo de alcohol y tabaco)
FACTORES DE RIESGO DE FACTORES DE RIESGO DE HDAHDA
Valdecoxib RETIRADO Parecoxib (vía parenteral) Etoricoxib (60,90,120mg/d)Lumiracoxib NO COMERCIALIZADO EN ESPAÑA
Dirk O. Stichtenoth and Jürgen C. Frölich.The Second Generation of COX-2 Inhibitors What Advantages Do the Newest Offer?. Review article. Institute of Clinical Pharmacology, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover, Germany. Drugs 2003; 63 (1): 33-45
Variable de estudio: Riesgo cardiovascular de tipo atero-trombótico de los AINEs tradicionales.
Resultado: posible aumento moderado del riesgo de episodios átero-trombóticos para algunos antiinflamatorios clásicos, especialmente cuando se utilizan a dosis altas y de forma continuada.
www.agemed.es/profesionales/farmacovigilancia
AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios)EMEA (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos)
EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006)EVALUACIÓN SEGURIDAD AINEs. NOTA INFORMATIVA (Oct. 2006)
TOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINETOXICIDAD GASTROINTESTINAL INDUCIDA POR AINE
Hospitalizaciones debidas a complicaciones GI en España durante la última década
Lanas A et al. Am J Gastroenterol, en prensa
Estrategia para reducir los episodios adversos de Estrategia para reducir los episodios adversos de AINE/COX-2AINE/COX-2
?AINE?
+ IBPEVITAR AINE
O COX-2
AINE
NaproxenNSAID+IBP
COX-2COX-2 + IBP
AINENSAID+IBP
COX-2COX-2 + IBP
ALTO*
BAJO Riesgo gastrointestinalAdaptado de Lanas y Hunt. Annals of Medicine 2006;38:415-428. *Las Directrices de la Asociación norteamericana del Corazón definen los pacientes con riesgo de episodios CV como con riesgo CV en 10 años ≥10%. Hayden et al. Ann Intern Med 2002;136:161-172**Los pacientes de alto riesgo son los que han padecido ya úlceras hemorrágicas con una tasa estimada de complicaciones del tracto GI inferior de >28,8 casos por 100 años paciente. Laine et al. Gastroenterology 2002;123:1006-1012
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TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
TRAMADOLTRAMADOL
Efectivo para el dolor moderado a severo de la artrosis como tto. crónico o a demanda. Asociado o no a paracetamol o AINE.Cuando fracasan o no pueden administrarse AINE o paracetamol.Dosis: 50-100 mg/6-8h / formulas retardTitulación de dosis (intolerancia)Tiene una incidencia más baja de estreñimiento que otros opioides
ANALGÉSICOS OPIOIDESANALGÉSICOS OPIOIDES
(1A)(1A)
Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis.Cepeda MS, Camargo F, Zea C, Valencia L.J Rheumatol. 2007 Mar;34(3):543-55. Review.
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS TÓPICOSANALGÉSICOS TÓPICOS
AINE TÓPICOSAINE TÓPICOS (1B)(1B)
Jinying Lin,Weiya Zhang, Adrian Jones, Michael Doherty. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329;324; doi:10.1136/bmj. 38159.639028.7C. Originally published online 30 Jul 2004.
2º meta-analisis sobre AINE tópicos (1º en 1988)Alternativa eficaz en dolor leve-moderado (rodillas, manos)Eficacia en primeras 3-4 semanasNingún AINE tópico es superior a otroIncidencia anual 2-4% de ulcus y complicaciones G-I (riesgo x 4)
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
CAPSAICINACAPSAICINA
Lorna Mason, R Andrew Moore, Shenena Derry, Jayne E Edwards, Henry j McQuay. Systematic review of topical capsaicin for the treatment of chronic pain. BMJ 2004;328;991
(1A)(1A)
6 eecc a doble ciego, controlados con placeboMejora dolor moderado y funcionalidad en gonartrosis1/3 presentaron efectos adversos locales
NNT 5-7
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
Indicación: situaciones de dolor intenso que no han respondido a la terapia convencional, con imp inflamación o derrame articular
• Utilizar preferentemente un esteroide de vida media larga• Hexacetonido de triamcinolona superior a betametasona• No mas de 3-4 infiltraciones en un año.• Duración efecto de 2-4 semanas hasta 3 meses.• Cuidado con los efectos secundarios sistémicos (DM,...)
Bruce Arroll, Felicity Goodyear-Smith. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328;869.doi:10.1136/ bmj. 38039.573970.7C; originally published online 23 Mar 2004;
Inicio de acción lento Efecto remanente (4 semanas) Eficacia analgésica para artrosis de rodilla leve-moderada Buen perfil de seguridad Asociación de SYSADOA controvertida Evidencia científica insuficiente para considerarlos DMOAD
Estudio GAIT: - No diferencia con placebo de SG, CS, SG+CS a 6 m - Mejoría sintomática en subgrupo de pacientes con gonartrosis moderada-severa
Inicio de acción lento Efecto remanente (4 semanas) Eficacia analgésica para artrosis de rodilla leve-moderada Buen perfil de seguridad Asociación de SYSADOA controvertida Evidencia científica insuficiente para considerarlos DMOAD
Estudio GAIT: - No diferencia con placebo de SG, CS, SG+CS a 6 m - Mejoría sintomática en subgrupo de pacientes con gonartrosis moderada-severa
Clegg,DO, Reda,DJ, Harris,CL, Klein,MA, O'Dell,JR, Hooper,MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354:795-808.
(1A)(1A)
Inhibidor de la IL-1ßInicio de acción lento. Efecto máximo a la 4º-6ª semana. Efecto remanente (2-3 meses)Dosis: 50 mg dos veces al día.Efectos secundarios frecuentes gastrointestinales (diarrea)
Eficacia sintomática superior a placebo en artrosis de rodilla, hay menos evidencia para coxartrosisFaltan estudios
DIACEREÍNADIACEREÍNA
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
Rintelen,B, Neumann,K, Leeb,BF. A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritis. Arch Intern Med 2006;166:1899-906.
(1A)(1A)
TRATAMIENTO FAMACOLÓGICOTRATAMIENTO FAMACOLÓGICO
ÁCIDO HIALURÓNICOÁCIDO HIALURÓNICO
ALGORITMO TERAPEUTICOALGORITMO TERAPEUTICO
1º ESCALON1º ESCALON1º ESCALON1º ESCALON
2º ESCALON2º ESCALON2º ESCALON2º ESCALON
3º ESCALON3º ESCALON3º ESCALON3º ESCALON
4º ESCALON4º ESCALON4º ESCALON4º ESCALON
PARACETAMOL Si derrame articular:AINE TOPICO Artrocentesis + cortic
PARACETAMOL Si derrame articular:AINE TOPICO Artrocentesis + cortic