Actitud diagnóstica Actitud diagnóstica y terapéutica ante y terapéutica ante una urgencia una urgencia neurológica neurológica Dra. Carmen García. 2010-2011 Dra. Carmen García. 2010-2011 Servicio Neurología Hospital Servicio Neurología Hospital Parc Taulí Parc Taulí Sabadell, Barcelona Sabadell, Barcelona SERVEI D’URGÈNCIES
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Actitud diagnóstica y terapéutica ante una urgencia neurológica Dra. Carmen García. 2010-2011 Servicio Neurología Hospital Parc Taulí Sabadell, Barcelona.
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Actitud diagnóstica Actitud diagnóstica y terapéutica ante y terapéutica ante
una urgencia una urgencia neurológicaneurológica
Dra. Carmen García. 2010-2011Dra. Carmen García. 2010-2011
Anomalía de las vasos Anomalía de las vasos sanguíneos o de la sanguíneos o de la
cantidad/calidad de la cantidad/calidad de la sangre que aportan.sangre que aportan.
Rotura de un vaso en Rotura de un vaso en el interior de la el interior de la cavidad cranealcavidad craneal
Trastorno Trastorno circulatorio circulatorio
cerebralcerebral
¿Que síntomas ¿Que síntomas provoca?provoca?
Alteración transitoria o Alteración transitoria o permanente de las permanente de las funciones de una o funciones de una o varías partes del varías partes del
Obstrucción de una Obstrucción de una arteria intra o arteria intra o extracranealextracraneal
> 50%> 50%
>1 FR>1 FR
60%60%
ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS
Ictus isquémicoIctus isquémico
AterotrombóticoAterotrombótico
Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico
CardioembólicoCardioembólico
20%20%80%80%
Infarto lacunarInfarto lacunar
Causa inhabitualCausa inhabitual
Origen indeterminadoOrigen indeterminado
Oclusión de una arteria Oclusión de una arteria por un émbolo por un émbolo
originado en el corazónoriginado en el corazón
15%15%
ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS
Ictus isquémicoIctus isquémico
AterotrombóticoAterotrombótico
Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico
CardioembólicoCardioembólico
20%20%80%80%
Infarto lacunarInfarto lacunar
Causa inhabitualCausa inhabitual
Origen indeterminadoOrigen indeterminado
Infarto de pequeño Infarto de pequeño tamaño (< 15 mm) tamaño (< 15 mm)
localizado en el territorio localizado en el territorio de una arteria perforantede una arteria perforante
20%20% Típico de personas Típico de personas HTA +/- otros FRCVHTA +/- otros FRCV
ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS
Ictus isquémicoIctus isquémico
AterotrombóticoAterotrombótico
Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico
CardioembólicoCardioembólico
20%20%80%80%
Infarto lacunarInfarto lacunar
Causa inhabitualCausa inhabitual
Origen indeterminadoOrigen indeterminado
5%5%
ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS
Ictus isquémicoIctus isquémico
AterotrombóticoAterotrombótico
Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico
CardioembólicoCardioembólico
20%20%80%80%
Infarto lacunarInfarto lacunar
Causa inhabitualCausa inhabitual
Origen indeterminadoOrigen indeterminado
> 1 posible etiología> 1 posible etiología
No etiología conocidaNo etiología conocida
Estudio incompletoEstudio incompleto
ETIOLOGIA DEL ICTUSETIOLOGIA DEL ICTUS
Ictus isquémicoIctus isquémico
IntraparenquimatosaIntraparenquimatosa
Ictus hemorrágicoIctus hemorrágico
Hem. SubaracnoideaHem. Subaracnoidea
20%20%80%80%
ProfundaProfunda
LobarLobar
IntraventricularIntraventricular
Hematoma subduralHematoma subdural
Hematoma epiduralHematoma epidural
Colección hemática localizada en el parénquima cerebral, Colección hemática localizada en el parénquima cerebral, con o sin comunicación con los espacios con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o ventriculares.subaracnoideos o ventriculares.
Extravasación de Extravasación de sangre al espacio sangre al espacio
comprendido entre comprendido entre la aracnoides y la la aracnoides y la
piamadre, por donde piamadre, por donde normalmente circula normalmente circula
el LCR.el LCR.
¿Tratamiento?
♂ ♂ 62a – hemiparesia 62a – hemiparesia IzqIzq
Iniciar incluso antes del TC CranealIniciar incluso antes del TC Craneal OxígenoOxígeno si saturación de oxígeno <92% si saturación de oxígeno <92% InsulinaInsulina si glucemia superior a 150 mg/dl si glucemia superior a 150 mg/dl AntitérmicosAntitérmicos si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) si Tª> 37.5ºC (evitar AAS) AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>185 o TAD>110 si TAS>185 o TAD>110
Monitorización cardíacaMonitorización cardíaca Infartos latero-bulbaresInfartos latero-bulbares Cambios agudos de la repolarizaciónCambios agudos de la repolarización
ECGECG al ingreso y a las 24 horas al ingreso y a las 24 horas Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas EstatinasEstatinas no retirar si el paciente las tomaba no retirar si el paciente las tomaba
previamente, iniciar si LDL > 100 mg/dLpreviamente, iniciar si LDL > 100 mg/dL Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TVPProfilaxis TVP: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc Escala NIHSSEscala NIHSS cada 24h los primeros 3d, 7d y cada 24h los primeros 3d, 7d y
Si ictus isquémicoSi ictus isquémico AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>220 o TAD>120 mmHg si TAS>220 o TAD>120 mmHg AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>110 mmHg si TAS>180 o TAD>110 mmHg
IAMIAM
Disección aortaDisección aorta
Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
Edema agudo pulmónEdema agudo pulmón
FribrinolisisFribrinolisis
Tratamiento HTATratamiento HTA
NitratosNitratos Antagonistas del Antagonistas del CalcioCalcio
rTPA = activador tisular del plasminógeno rTPA = activador tisular del plasminógeno recombinadorecombinado
Ictus hiperagudo < 4.5hIctus hiperagudo < 4.5h
Reduce de forma Reduce de forma significativa la significativa la
incapacidad funcional a incapacidad funcional a los 3 meseslos 3 meses
Criterios de inclusiónCriterios de inclusión
Edad a partir de 18Edad a partir de 18 Diagnóstico clínico de ictus isquémicoDiagnóstico clínico de ictus isquémico Déficit neurológico - NIH > 4Déficit neurológico - NIH > 4 Los síntomas neurológicos están Los síntomas neurológicos están
presentes > 30 minutos y no presentes > 30 minutos y no presentan una mejoría significativa presentan una mejoría significativa (NIH <4) antes del tratamiento.(NIH <4) antes del tratamiento.
Inicio de los síntomas < 4.5h antes de Inicio de los síntomas < 4.5h antes de la administración del tratamientola administración del tratamiento
activa)activa) IQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanasIQ mayor o traumatismo (no TCE) < 2 semanas Masaje cardíaco traumático < 10 días y partoMasaje cardíaco traumático < 10 días y parto Punción arterial reciente en localización que no permita Punción arterial reciente en localización que no permita
compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular)compresión externa (p. ej. punción subclavia, yugular) TAS> 185 o TAD> 110TAS> 185 o TAD> 110 Neoplasia con riesgo aumentado de hemorragiaNeoplasia con riesgo aumentado de hemorragia Pancreatitis agudaPancreatitis aguda Cardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, EndocarditisCardiopatías susceptibles de sangrado: Pericarditis, Endocarditis Retinopatía hemorrágicaRetinopatía hemorrágica Enfermedad gastrointestinal activa < 3 mesesEnfermedad gastrointestinal activa < 3 meses
Lesión hipodensa y edemaLesión hipodensa y edema Evidencia de hemorragia intracranealEvidencia de hemorragia intracraneal Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).Lesión cerebral (neoplasia, MAV, aneurisma).
Hallazgos radiológicosHallazgos radiológicos
Hemorragia / predisposición al sangradoHemorragia / predisposición al sangrado
Criterios de exclusiónCriterios de exclusión
Hemorragia cerebral previa Hemorragia cerebral previa Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma)Lesión cerebral (neo, MAV, aneurisma) Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Sospecha de Hemorragia subaracnoidea Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT)Ictus en < 3 meses (no se incluyen AIT) Diabéticos con ictus previosDiabéticos con ictus previos Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Cirugía intracraneal o TCE en < 3 meses Punción lumbar recientePunción lumbar reciente Crisis epiléptica al inicio del ictusCrisis epiléptica al inicio del ictus Ictus severo NIHSS >25: Contraindicación relativaIctus severo NIHSS >25: Contraindicación relativa
Diátesis hemorrágicaDiátesis hemorrágica Plaquetas < 100.000 por mm3Plaquetas < 100.000 por mm3 Terapia con Sintrom – INR > 1.7Terapia con Sintrom – INR > 1.7 Heparina < 48h ó TTPa alargadoHeparina < 48h ó TTPa alargado
Glucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dlGlucemia > 400 mg/dl o < 50 mg/dl
Monitorización cardíaca Monitorización cardíaca Glucemia capilarGlucemia capilar cada 6 horas cada 6 horas Protector gástricoProtector gástrico Profilaxis TPVProfilaxis TPV: Heparina bajo peso molecular sc: Heparina bajo peso molecular sc NutriciónNutrición
Vigilar nivel de conciencia 24-72 horasVigilar nivel de conciencia 24-72 horas Reposo absoluto 24-72 horasReposo absoluto 24-72 horas Cabecera 30ºCabecera 30º AntihipertensivoAntihipertensivo si TAS>180 o TAD>105 mmHg si TAS>180 o TAD>105 mmHg
Tratamiento generalTratamiento general
Igual que ICTUS ISQUÉMICOIgual que ICTUS ISQUÉMICO
Heparina sódicaHeparina sódica Sulfato de protaminaSulfato de protamina
Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales Vitamina KVitamina K
Plasma Plasma frescofresco
ProtromplexProtromplex
Volumen 20-60 ml con deterioro neurológicoVolumen 20-60 ml con deterioro neurológicoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas <20cc por buen pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronósticoNo intervenir hematomas >60cc por mal pronóstico
Hematoma lobarHematoma lobar
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Hematoma Hematoma profundoprofundo
Hematoma Hematoma cerebelosocerebeloso
Valorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRLValorar drenaje si hidrocefalia y deterioro NRL
Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de Diámetro >3 cm, Glasgow <13 y signos de compresión de tronco e hidrocefalia.compresión de tronco e hidrocefalia.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE CRISIS CLÍNICO DE CRISIS
COMICIALCOMICIAL
CRISIS CRISIS COMICIAL EN COMICIAL EN URGENCIASURGENCIAS
Verificar crisis epilépticaVerificar crisis epilépticaCaracterizar el tipo de crisisCaracterizar el tipo de crisis
Determinar etiología subyacenteDeterminar etiología subyacenteValorar necesidad de tratamientoValorar necesidad de tratamiento
AnamnesisAnamnesis
- - AuraAura (primer signo de crisis parcial) (primer signo de crisis parcial)Somatosensorial, VisualSomatosensorial, VisualAuditiva, Olfatoria, GustativaAuditiva, Olfatoria, Gustativa
- - Tipo y evolución de la crisisTipo y evolución de la crisis- - DuraciónDuración- - Periodo postcríticoPeriodo postcrítico (focalidad) (focalidad)- - Factores precipitantesFactores precipitantes- - Fármacos, supresión medicaciónFármacos, supresión medicación-- Consumo Tóxicos Consumo Tóxicos
Imprescindible ECG Imprescindible ECG tras una pérdida de tras una pérdida de
conciencia y primera conciencia y primera crisis, en especial si crisis, en especial si ocurre en adultos o ocurre en adultos o durante el esfuerzodurante el esfuerzo
No tratamientoNo tratamiento Crisis únicaCrisis única Parciales simplesParciales simples Secundaria a ciertos fármacosSecundaria a ciertos fármacos Secundaria a alt. metabólicasSecundaria a alt. metabólicas Abstinencia alcohol (si BZP)Abstinencia alcohol (si BZP)
Riesgo de recurrencia después de una primera crisis Riesgo de recurrencia después de una primera crisis no provocada: 42% a los 2 años (max 6 meses)no provocada: 42% a los 2 años (max 6 meses)
(Riesgo del 73% en un año tras una segunda crisis)(Riesgo del 73% en un año tras una segunda crisis)
( 90% )( 90% )
Losigamona
Fármacos Fármacos antiepilépticosantiepilépticos
1900 1920 1940 1960 1980 2000
Los que Los que vienenvienen
Los Los ««clásicosclásicos»»
Los Los ««nuevosnuevos»»
FenobarbitalFenobarbital FenitoínaFenitoína
EtosuximidaCarbamazepina
ValproatoValproatoFelbamato
GabapentinaLamotrigina
TiagabinaTopiramato
LevetiracetamLevetiracetamZonisamidaOxcarbazepina
RufinamidaRetigabinaGanoxalonaHerkosida
Pregabalina
Primidona
Bromuros
Status ComicialStatus Comicial
El 90 % de crisis ceden en El 90 % de crisis ceden en menos de 5 minutosmenos de 5 minutos
Crisis comicial de mas de Crisis comicial de mas de 30’ de duración o crisis 30’ de duración o crisis
repetidas durante 30’ sin repetidas durante 30’ sin recuperación del nivel de recuperación del nivel de
concienciaconciencia
Status convulsivoStatus convulsivoStatus no convulsivo (20-25%)Status no convulsivo (20-25%)
vasculares cerebrales. Segunda vasculares cerebrales. Segunda edición. Prous Science, 2004.edición. Prous Science, 2004.
E. Diaz Tejedor. Guía para el E. Diaz Tejedor. Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus, diagnóstico y tratamiento del ictus, guía oficial de la Sociedad Española guía oficial de la Sociedad Española de Neurología. Prous Science, 2006.de Neurología. Prous Science, 2006.
Victor M, Ropper AH. Principios de Victor M, Ropper AH. Principios de Neurología. Séptima edición. México: Neurología. Séptima edición. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002.McGraw-Hill Interamericana, 2002.
European Handbook of Neurological European Handbook of Neurological Management. European Federation Management. European Federation on Neurological Societieson Neurological Societies
Guía oficial para el diagnóstico y Guía oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia. Sociedad tratamiento de la epilepsia. Sociedad Española de Neurología, 2008Española de Neurología, 2008
Monografías de Emergencias. Monografías de Emergencias. Sociedad Española de Medicina de Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 2009Urgencias y Emergencias, 2009
1a. NIVEL DE CONSCIENCIA1a. NIVEL DE CONSCIENCIA00. Alerta. Alerta11. Responde a mínimos estímulos. Responde a mínimos estímulos22. No alerta, requiere estímulos repetidos o dolorosos para . No alerta, requiere estímulos repetidos o dolorosos para
realizar movimientosrealizar movimientos33. Solo respuestas reflejas o ausencia de respuestas. Solo respuestas reflejas o ausencia de respuestas
1b. NIVEL DE CONSCIENCIA, PREGUNTAS ORALES1b. NIVEL DE CONSCIENCIA, PREGUNTAS ORALES (En qué mes (En qué mes vivimos, qué edad tiene, …)vivimos, qué edad tiene, …)
00. Ambas respuestas son correctas. Ambas respuestas son correctas11. Una respuesta correcta. Una respuesta correcta22. Ninguna respuesta correcta. Ninguna respuesta correcta
1c. NIVEL DE CONSCIENCIA, ORDENES MOTORAS1c. NIVEL DE CONSCIENCIA, ORDENES MOTORAS (Cierre los (Cierre los ojos, cierre la mano, …)ojos, cierre la mano, …)
00. Ambas órdenes son correctas. Ambas órdenes son correctas11. Una orden correcta. Una orden correcta22. Ninguna orden correcta. Ninguna orden correcta
NIHSSNIHSS
2. MIRADA CONJUGADA2. MIRADA CONJUGADA00. Normal. Normal11. Paresia facial de la mirada. Paresia facial de la mirada22. Ausencia de desviación forzada (se corrige . Ausencia de desviación forzada (se corrige
voluntariamente o por contacto visual)voluntariamente o por contacto visual)33. Paresia total o desviación forzada de mirada conjugada. Paresia total o desviación forzada de mirada conjugada
3. VISUAL3. VISUAL00. No alteración visual. No alteración visual11. Hemianopsia parcial (o extinción visual). Hemianopsia parcial (o extinción visual)22. Hemianopsia completa. Hemianopsia completa33. Ceguera total (de cualquier causa). Ceguera total (de cualquier causa)
4. PARESIA FACIAL4. PARESIA FACIAL00. Movimiento normal y simétrico. Movimiento normal y simétrico11. Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al . Borramiento del surco nasogeniano o mínima asimetría al
sonreírsonreír22. Parálisis total o casi total de la zona inferior de la . Parálisis total o casi total de la zona inferior de la
hemicarahemicara33. Parálisis completa con ausencia de movimiento en la zona . Parálisis completa con ausencia de movimiento en la zona
superior e inferior de la hemicara o bilateralsuperior e inferior de la hemicara o bilateral
5. PARESIA DEL BRAZO IZQUIERDO / DERECHO5. PARESIA DEL BRAZO IZQUIERDO / DERECHO00. Mantiene la posición durante 10 segundos.. Mantiene la posición durante 10 segundos.11. Claudicación en menos de 10 segundos, aunque la . Claudicación en menos de 10 segundos, aunque la
extremidad no llega a contactar con la camaextremidad no llega a contactar con la cama22. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la . Puede levantar la extremidad pero esta contacta con la
cama en menos de 10 segundoscama en menos de 10 segundos33. Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta . Existe movimiento de la extremidad pero no la levanta
contra gravedad o cae inmediatamentecontra gravedad o cae inmediatamente44. Ausencia total de movimiento. Ausencia total de movimiento99. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada (no . Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada (no
sumar a la puntuación global)sumar a la puntuación global)
6. PARESIA DE LA PIERNA IZQUIERDA / DERECHA6. PARESIA DE LA PIERNA IZQUIERDA / DERECHA00. Mantiene la posición durante 5 segundos.. Mantiene la posición durante 5 segundos.11. Claudicación en menos de 5 segundos, aunque la . Claudicación en menos de 5 segundos, aunque la
extremidad no llega a contactar con la camaextremidad no llega a contactar con la cama22. Puede levantar la extremidad pero esta contacta con . Puede levantar la extremidad pero esta contacta con
la cama en menos de 5 segundosla cama en menos de 5 segundos33. Existe movimiento de la extremidad pero no la . Existe movimiento de la extremidad pero no la
levanta contra gravedad o cae inmediatamentelevanta contra gravedad o cae inmediatamente44. Ausencia total de movimiento. Ausencia total de movimiento99. Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada . Extremidad amputada a nivel proximal o inmovilizada
(no sumar a la puntuación global)(no sumar a la puntuación global)
7. DISMETRÍA7. DISMETRÍA00. Ausente (o déficit motor que impida valorar dismetría). Ausente (o déficit motor que impida valorar dismetría)11. Presente en una extremidad. Presente en una extremidad22. Presente en dos extremidades. Presente en dos extremidades
8. SENSIBILIDAD8. SENSIBILIDAD00. Normal. Normal11. Leve o moderada hipoestesia (paciente nota que se le . Leve o moderada hipoestesia (paciente nota que se le
toca)toca)22. Anestesia severa o total (no nota que se le toca, . Anestesia severa o total (no nota que se le toca,
alteración bilateral o coma)alteración bilateral o coma)
9. LENGUAJE9. LENGUAJE (hacer escribir sí IOT o mudo) (hacer escribir sí IOT o mudo)00. Normal, no afasia. Normal, no afasia11. Afasia leve o moderada. Afasia leve o moderada22. Afasia severa (imposible entenderse). Afasia severa (imposible entenderse)33. Mudo con comprensión nula o coma. Mudo con comprensión nula o coma
10. DISARTRIA10. DISARTRIA00. Normal. Normal11. Leve o moderada, puede ser entendido aunque con . Leve o moderada, puede ser entendido aunque con
dificultaddificultad22. Severa, ininteligible o mudo/anártrico (con . Severa, ininteligible o mudo/anártrico (con
independencia de la presencia de afasia)independencia de la presencia de afasia)
11. EXTINCIÓN – NEGLIGENCIA – INATENCIÓN11. EXTINCIÓN – NEGLIGENCIA – INATENCIÓN00. Sin alteraciones. Sin alteraciones11. Inatención o extinción en una de las modalidades . Inatención o extinción en una de las modalidades
visual, táctil, espacial o corporalvisual, táctil, espacial o corporal22. Hemi-inatención o negligencia severa, o a más de una . Hemi-inatención o negligencia severa, o a más de una
modalidad. No reconoce su propia mano o sólo reconoce una modalidad. No reconoce su propia mano o sólo reconoce una parte del espacio. Pacientes en comaparte del espacio. Pacientes en coma