ACIDOSIS LÁCTICA SEVERA ASOCIADA AL CONSUMO DE …alcoy.san.gva.es/laboratorio/Web/CASO_CLINICO_46.pdf · ACIDOSIS LÁCTICA. •Causas de acidosis láctica con insuficiencia renal:

ACIDOSIS LÁCTICA SEVERA ASOCIADA AL CONSUMO DE

METFORMINA

HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS ( ALCOY )

LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS

Autora: Isabel Vicedo Gil

1. EXPOSICIÓN DEL CASO

• Mujer de 66 años remitida al Servicio de Urgencias por caídas repetidas y coloración cianótica de partes acras, sensación disnéica ocasional, tos y expectoración.

Oliguria de tres días de evolución.

2. HISTORIA CLÍNICAPaciente diagnosticada de diabetes tipo II y esquizofrenia, en

tratamiento con quetiapina, flufenacina, glicazida, metformina y omeprazol.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA

• La paciente presenta signos de hipoperfusión, con frialdad generalizada, cianosis labial y partes acras, hipotensión ( 89/ 65 ) y taquipnea ( 24 inspiraciones/ min. )

• Consciente, parcialmente orientada, con agitación psicomotriz. Eupneica en reposo.

• No asimetrías faciales. Pupilas isocóricas normorreactivas y pares craneales normales. No presenta pérdida de fuerza ni sensibilidad ni claudicación de extremidades.

3. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos.

• Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada.

• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.

• Extremidades inferiores no edematosas. Sin signos de trombosis venosa profunda.

4. INFORME DE LABORATORIO

• Gasometría arterial: [FiO₂ 50%]; pH 7.04 [7.35-7.45]; PO₂ 198 mmHg [75-105]; PCO₂ 23 mmHg [35-45]; Sat O₂ 99.8% [80-100%]; CO₃H⁻6.2 mmol/L [22-28]; TCO₂ 6.9 mmol/L; Ex. Base -22.8 mmol/L [-2-2].

Nota: [FiO₂ 50%] y PO₂ 198 mmHg

198 ÷ 50% = 396 Normal > 500; Patológico < 300

• Bioquímica: Glucosa 268 mg/dL [82-115]; Urea 2.9 g/L [0.21-0.71]; Creatinina 7.8 mg/dL [0.5-0.9]; Sodio 132.7 mEq/L [138-145]; Potasio 7.38 mEq/L [3.1-5.1]; Cloro 95 mEq/L [96-111].

4. INFORME DE LABORATORIO

• Hemograma: Leucocitos: 12.7 10³/mm³ [4-11] con un 87.4% de Neutrófilos; Hemoglobina 10.4 g/dL [12-15.3]; Hematocrito 32.5% [36-45]; Plaquetas 244 10³/mm³ [150-400].

• Coagulación: normal.

Dimero D 6686 µg/L. ( <500 µg/L )

• Urianálisis: Leucocitos aislados; Flora bacteriana ++ ; Hematies60-100/c; Glucosuria + [100 mg/dL]; Proteinuria ++++; Cuerpos cetónicos negativos.

4. INFORME DE LABORATORIO

• ECG: ritmo sinusal 87 pulsaciones/min. ( 60-100 p/min )

• Rx Tórax: cardiomegalia, hipoventilación bibasal, engrosamiento intersticial peri-broncovascular. Afectación alveolar basal derecha.

• Ecografía: ambos riñones normales.

• Hemocultivo negativo.

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Paciente diabética con estado mental alterado: Descompensación Diabética.

a) Cetoacidosis diabética: típica de la Diabetes tipo I, cursa con glu plasmática ↑, acidosis, CO₃H⁻ sérico ↓↓↓, hiato aniónico ( anión GAP ) ↑ y cetonas plasmáticas ↑↑↑.

b) Coma Hiperosmolar, o Estado Hiperosmoloar no cetósico: típico de la Diabetes tipo II, cursa con glu ↑↑↑ [600-1200 mg/dL], no acidosis o muy ligera, CO₃H⁻ normal o ligeramente disminuido, cetonas plasmáticas normales y osmolaridad sérica ↑↑↑.

5. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Signos como hipotensión, taquipnea, cianosis, oliguria, acidosis, vasoconstricción periférica: Disminución intensa del riego sanguíneo.

• Caídas repetidas: debidas a síncopes o desmayos (hipoperfusión cerebral ).

• Oliguria: Insuficiencia renal aguda (↓ Perfusión renal, fármacos, necrosis tubular, glomerulonefrítis, obstrucción…)

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Sospecha de Acidosis metabólica:

a) Hiato aniónico o anión GAP = Na⁺ - [ Cl⁻ + HCO₃⁻ ] GAP = 31,5 mEq/L r.ref. ( 8 - 16 mEq/L )

b) Lactato plasmático = 4 mmol/L r.ref. ( 0.5 – 2.2 mmol/L )

c) Filtrado glomerular calculado: MDRD-4 o algoritmo de Levey.

TFG Estimada = 186 x Creatinina en plasma⁻1,154 x Edad -0,203 x 1,21 si es de raza negra x 0,742 si es mujer

TFG = 5.18 mL/min/1.73m² ( TFG < 60: Insuficiencia renal )

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Acidosis:

Debidas: ↑ Ácidos o ↓ Bases

Causas: Metabólicas ( ↓ HCO₃⁻ )

Respiratorias ( ↑ CO₂ )

La paciente presenta HCO₃⁻ muy disminuido ( 6.2mmol/L ) → ACIDOSIS METABÓLICA

La Acidosis Metabólica se clasifica en función del GAP ( elevado ), acidosis láctica, cetoacidosis, intoxicaciones o insuficiencia renal.

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Hiato aniónico ↑ y lactato ↑ y descartada la cetoacidosis por ausencia de cuerpos cetónicos en orina → Conclusión: ACIDOSIS LÁCTICA.

• Causas de acidosis láctica con insuficiencia renal: asociadas a fármacos y toxinas. ( en este caso la Metformina )

• Niveles de Metformina en suero: 44.8 mg/L r. terapeútico: 0.1 – 2 mg/L sobredosis aguda o niveles tóxicos por encima de 5 mg/L niveles letales > 65 mg/L

7. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• La baja TFG y elevados valores de urea, creatinina y potasio → Insuficiencia renal aguda.

• Diagnóstico definitivo:

Acidosis láctica severa secundaria al consumo de metformina, debido probablemente a una insuficiencia renal aguda de causa multifactorial.

Metformina

• Antidiabético oral ( biguanidas ). En la insuficiencia renal aguda → acumulación de metformina provocando acidosis láctica.

• Mecanismo de acción: ↓ gluconeogénesis y glucogenólisis hepática ↓ la absorción intestinal de glucosa ↑ el metabolismo anaerobio (↑ lactato plasmático )

Metformina

• En condiciones normales:

Gluconeogénesis

Lactato ---------→ Piruvato ----------→ Glucosa

Metformina bloquea parcialmente esta vía → ↑ Lactato

8. EVOLUCIÓN

• Corrección de la acidosis mediante la administración endovenosa de bicarbonato, fluidoterapia, hemofiltración, diuréticos, para eliminar el fármaco y corregir los desequilibrios hidroelectrolíticos.

• Evolución favorable. Desaparición progresiva de la acidosis, normalización de la función renal. Alta a los 17 días del ingreso hospitalario.

• Parámetros al alta: urea 0.61 g/L, creatinina 1.43 mg/dL, TFG 36.71 mL/min/1.73m²

8. EVOLUCIÓN

GRACIAS