INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION ESPECIALIDAD EN GERIATRÍA Acido úrico y deterioro cognitivo en adultos mayores T E S I S QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALIDAD EN GERIATRIA PRESENTA: IRLANDA SOLANO MARCIAL DIRECTORES: GUSTAVO RODRIGO MEDINA BELTRAN ROSA MARIA CORTES GONZALEZ MÉXICO DF, ABRIL DE 2009
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Acido úrico y deterioro cognitivo en adultos mayores
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
ESPECIALIDAD EN GERIATRÍA
Acido úrico y deterioro cognitivo en
adultos mayores
T E S I S QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE: ESPECIALIDAD EN GERIATRIA PRESENTA: IRLANDA SOLANO MARCIAL
DIRECTORES: GUSTAVO RODRIGO MEDINA BELTRAN ROSA MARIA CORTES GONZALEZ
MÉXICO DF, ABRIL DE 2009
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
ACIDO ÚRICO Y DETERIORO COGNITIVO EN ADULTOS MAYORES
Este trabajo se realizó en la Sección de Estudios de Posgrado e Investigación de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional y en el Hospital General de Zona # 27 ¨Alfredo Badallo¨ del Instituto Mexicano del Seguro Social bajo la dirección del Dr. Gustavo Rodrigo Medina Beltrán y de la Dra. Rosa María Cortes González.
3
ÍNDICE
Pág.
Título………………………………………………………………………………………..3
Índice………………………………………………………………………………………..4
Glosario…………………………………………………………………………...………..5 Relación de tablas y gráficos……………………………………………………...……..7
Resumen……………………………………………………………………………..…….8
Summary…………………………………………………………………………..……….9
Introducción……………………………………………………………………...……….10
Antecedentes…………………………………………………………………….……….11
Justificación………………………………………………………………………………19
Objetivos………………………………………………………………………………….20
Materiales y métodos…………………………………………………………………....21
Resultados………………………………………………………………………………..23
Discusión………………………………………………………………………………….26
Conclusiones……………………………………………………………………………..28
Perspectivas……………………………………………………………………..…….…29
Bibliografía………………………………………………………………………………..30
Anexos…………………………………………………………………………………….33
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GLOSARIO
• Deterioro cognitivo: El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por una
alteración adquirida y prolongada de una o varias funciones cognitivas, que no
corresponde a un síndrome focal y no cumple criterios suficientes de gravedad
para ser calificado como demencia. (1).
• Demencia: Es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a
daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento
normal. Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad
para la realización de las actividades de la vida diaria. (1)
• Enfermedad de Alzheimer: La enfermedad de Alzheimer (EA), también
denominada mal de Alzheimer o simplemente alzhéimer[1] es una enfermedad
neurodegenerativa, que se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos
conductuales. Se caracteriza en su forma típica por una pérdida progresiva de
la memoria y de otras capacidades mentales, a medida que las células
nerviosas (neuronas) mueren y diferentes zonas del cerebro se atrofian. La
enfermedad suele tener una duración media aproximada de 10-12 años,
aunque esto puede variar. (1)
• Acido úrico: El ácido úrico es un compuesto orgánico de carbono, nitrógeno,
oxígeno e hidrógeno. Su formula química es C5H4H N4O3.El ácido úrico es un
producto de desecho del metabolismo de nitrógeno en el cuerpo humano (el
producto de desecho principal es la urea), y se encuentra en la orina en
• Depresión.- Alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor
que termina en tristeza, acompañada de diversos síntomas y signos de tipo
vegetativo, emocionales, del pensamiento, del comportamiento y de los ritmos
vitales que persisten por tiempo habitualmente prolongado (a lo menos dos
semanas). (8)
6
RELACIÓN DE TABLAS Y GRÁFICAS
Pág. Tabla 1. Distribución por sexo…………………………………………………….…...23 Tabla 2. Características de ña población…………………………………..…….…..24
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RESUMEN
Objetivo: Determinar si el acido úrico sérico elevado se asocia con deterioro
cognitivo leve en adultos mayores. Pacientes y métodos: Estudio transversal
comparativo; la muestra se obtuvo de marzo 2007 a diciembre 2009. De los
pacientes se recolecto información de la cual es datos generales que incluyen:
edad, sexo, escolaridad y estado civil. Así mismo se considero la comorbilidad
para ello de acuerdo al índice de Charlson; así como definir la presencia de
enfermedades de riesgo cardiovascular con repercusión sobre la cognición
principalmente diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía,
nefropatía y evento vascular cerebral. La evaluación incluyo la presencia ó no de
desaferentación visual y/o auditiva; así como la valoración geriátrica integral con
su apartado de funcionalidad que incluye las escalas de Barthel, Katz y Lawton-
Brody; la valoración mental y psicoafectiva fue con índice de Folstein, Pfeiffer y
escala abreviada de Yesavage-Brink para depresión. De los pacientes se
solicitaron marcadores bioquímicos en relación a desnutrición que incluyo
hemoglobina, linfocitos, albumina y colesterol. Y en relación al protocolo
determinación de acido úrico. Resultados: De marzo 2007 a diciembre 2009 se
incluyeron a 140 adultos mayores, a los que se realizó una valoración geriátrica
integral así como determinaciones de acido úrico. La edad promedio fue de 73.77
y 57.9% hombres, las enfermedades más frecuentes fueron: Hipertensión arterial
sistémica (HAS) en 52.85% y Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 42.14%, Insuficiencia
renal crónica (IRC) 23.57; entre otras. Del total de la muestra de 140 pacientes,
solo 67 se encontró con deterioro cognitivo, con un predominio discreto del sexo
masculino con 50.74%. Del total de los pacientes con deterioro cognitivo solo 18
pacientes tuvieron valores por arriba de lo normal de acido úrico siendo un 26.8%.
Conclusiones: El acido úrico sérico elevado se asocia con el desarrollo de
deterioro cognitivo.
8
ABSTRACT
Objective: To determine whether elevated serum uric acid is associated with mild
cognitive impairment in older adults. Patients and methods: a comparative study,
the sample was collected from March 2007 to December 2009. Of patients
collected information which is data including age, gender, education and marital
status. Likewise we believe this comorbidity according to Charlson index, as well
as define the presence of cardiovascular disease risk impact on cognition mainly
diabetes mellitus, systemic hypertension, heart disease, nephropathy and cerebral
vascular event. The evaluation included the presence of desaferentación visual
and / or hearing, as well as comprehensive geriatric assessment with your point of
functionality that includes scales Barthell, Katz and Lawton-Brody, the mental and
psychological assessment index was Folstein, Pfeiffer and scale of Yesavage-
Brink Abbreviation for depression. Patients were asked to biochemical markers in
relation to malnutrition, which included hemoglobin, lymphocytes, albumin and
cholesterol. And in relation to the protocol determination of uric acid. Results: From March 2007 to December 2009 included 140 seniors, who had conducted a
comprehensive geriatric assessment and determination of uric acid. The average
age was 73.77 and 57.9% men, the most frequent diseases were: systemic arterial
hypertension (HAS) at 52.85% and diabetes mellitus type 2 (DM2) 42.14%, chronic
renal insufficiency (CRI) 23.57, among others. The total sample of 140 patients,
only 67 were found with cognitive impairment, with a discreet male predominance
with 50.74%. Of all patients with cognitive impairment, only 18 patients had values
above normal uric acid being a 26.8%. Conclusions: The uric acid high seric
associates with the development of cognitive deterioration.
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INTRODUCCIÓN
La incidencia de deterioro cognitivo leve va incrementando conforme la edad; por
lo que es más frecuente en los viejos lo cual puede repercutir en su funcionalidad
así como en el estado de ánimo por lo que es importante diagnosticarlo a tiempo
así como buscar indicadores que puedan facilitar su presentación y que puedan
realizarse como parte de exámenes de laboratorio básicos y no que impliquen
procedimientos costosos.
Así como el ácido úrico se ha asociado con el desarrollo isquemia cerebral
demostrado en imágenes de resonancia magnética y con aumenta el riesgo de
desarrollar deterioro cognitivo leve.
Recientes estudios han asociado la hiperuricemia como mediador de daño
vascular; iniciando el daño endotelial y con ello la aparición de isquemia cerebral y
coronaria; por lo que se ha planteado como parte importante del tratamiento a
futuro.
Por lo que es necesario saber si existe asociación entre acido úrico sérico elevado
y el deterioro cognitivo en adultos mayores.
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ANTECEDENTES
El deterioro cognitivo y la demencia constituye uno de los problemas de salud
pública más importantes en países desarrollados.
Dada su relación con la edad, en la última década hay un incremento tanto en su
incidencia como en su prevalencia, secundario al aumento en la esperanza de
vida.
Hasta hace pocos años, el deterioro cognitivo leve se relacionaba con el proceso
propio del envejecimiento y se detectaba en estadios avanzados de la
enfermedad.
El deterioro cognitivo leve (DCL) se caracteriza por una alteración adquirida y
prolongada de una o varias funciones cognitivas, que no corresponde a un
síndrome focal y no cumple criterios suficientes de gravedad para ser calificado
como demencia. El diagnóstico del DCL también se basa en la objetivación del
deterioro cognitivo, en el paciente con nivel de conciencia normal, a través de
pruebas neuropsicológicas estandarizadas, con puntos de corte apropiados para
la edad y el nivel de escolaridad del sujeto, teniendo en cuenta su actividad
laboral. Es necesario constatar que las alteraciones son adquiridas, mediante la
declaración de un informador fiable o bien por su objetivación en exploraciones
diferentes. El paciente con DCL, a diferencia del paciente con demencia, aún tiene
recursos compensadores suficientes como para realizar sin dificultades notables, o
con mínimas limitaciones, sus actividades diarias instrumentales. La duración
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mínima del DCL es imprecisa, pero es al menos de varios meses, puede ser
transitorio y reversible, estacionario y con pocas variaciones en largos períodos de
tiempo, o progresivo y convertirse en demencia sin un momento de transición
claramente definido. El DCL, como la demencia, puede deberse también a
múltiples causas (1).
Aunque inicialmente el punto clave diagnóstico se centraba en la pérdida de
memoria, estando orientado a la detección precoz de la enfermedad de Alzheimer,
en los últimos años, coincidiendo con los artículos de Petersen, se ha ampliado el
concepto, tras observar la existencia de otros patrones clínicos, reconociéndose
tres subtipos de DCL, según afecte exclusivamente a la memoria (el más
frecuente), a múltiples áreas cognitivas, o a una sola, distinta de la memoria. Esto
podría favorecer la identificación de patrones de distintas etiologías (degenerativa,
10. Carlson, N, Moore, M, Dame, A, Howieson, D, Silbert, L, et al. Trajectories of
brain loss in aging and the development of cognitive impairment. Neurology,
2008; 70: 828-33
11. Edwards NL. The role of hyperuricemia in vascular disorders. Current Opinion
In Rheumatology, 2009; 21: 132-37
12. Feig, D, Kang, D, and Johnson, R. Uric Acid and Cardiovascular Risk. N Engl
J Med, 2008; 359: 1811:21
13. Oncel, C, Demir, S, Güler, S, Cenikli, U, Tabak, E, et al. Association between
cholesterols, homocysteine and silent brain infarcts. Internal Medicine Journal,
2009; 39: 150-5.
14. Schretlen, D, Inscore, A, Vannorsdall, T, Kraut, M, Pearlson, G, et al. Serum
uric acid and brain ischemia in normal elderly adults. Neurology, 2007: 1418-
23
15. Yaffe, K, Kanaya, A, Lindquist, K, et al. The metabolic syndrome,
inflammation, and risk of cognitive decline. JAMA, 2004; 292: 2237–42.
16. Pelton, G, Harper, O, Tabert, O, Sackeim, O, Scarrmeas, N, et al.
Randomized double-blind placebo-controlled donepezil augmentation in
antidepressant-treated elderly patients with depression and cognitive
impairment: a pilot study. Int J Geriatr Psychiatry, 2008; 23: 670–76.
17. Houde, M, Bergman, H, Whitehead, V, and Chertkow H. A predictive
depression pattern in mild cognitive Impairment. Int J Geriatr Psychiatry, 2008;
23: 1028–33.
31
18. Amaro, S, Planas, A, and Chamorro, A. Uric acid administration in patients
with acute stroke: a novel approach to neuroprotection. Expert Rev.
Neurotherapeutics, 2008; 8: 259–70.
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ANEXO (1)
INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Y COLEGAS
Peso asignado a cada enfermedad Condiciones
1 Infarto de miocardio Insuficiencia cardiaca
Enfermedad vascular periférica
Enfermedad cerebrovascular
Demencia
Enfermedad pulmonar crónica
Ulcera péptica
Enfermedad hepática leve
Diabetes
2 Hemiplejia Enfermedad renal moderada a severa
Diabetes con daño a órganos blanco
Cualquier tumor
Leucemia
Linfoma
3 Enfermedad hepática moderada a severa 6 Metástasis de tumor sólido
SIDA
Peso asignado a la edad Década
1 50-59 años 2 60-69 años 3 70-79años
La calificación total se obtiene al sumar los puntos de cada enfermedad existente en el paciente considerando su edad. Ejemplo: paciente de 60años (2), con enfermedad pulmonar crónica (1) y diabetes con daño a órganos blanco (2) = 5.
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ANEXO (2)
INDICE DE BARTHEL. COMER:
(10) Independiente. Capaz de comer por si sólo, utilizando cualquier instrumento necesario y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona.
(5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc. pero es capaz de comer solo.
(0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona.
BAÑARSE:
(5) Independiente. Capaz de lavarse entero, entrar y salir del baño, puede realizarlo todo sin estar otra persona presente.
(0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE:
(10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, atarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos que precise sin ayuda.
(5) Necesita ayuda. Pero realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable.
(0) Dependiente.
ASEO PERSONAL:
(5) Independiente. Incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, maquillarse, afeitarse y limpiarse los dientes.
(0) Dependiente.
CONTROL ANAL. (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita enema o supositorio se
lo administra el mismo. (5) Ocasional. Un episodio de incontinencia. Necesita ayuda para administrarse
enema o supositorio. (0) Incontinente.
CONTROL VESICAL. (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Si necesita sonda o colector es
capaz de atender solo su cuidado. (5) Ocasional. Como máximo un episodio de incontinencia en 24 h. Necesita ayuda
para el cuidado de la sonda o colector. (0) Incontinente.
USAR RETRETE:
(10) Independiente. Usa retrete, bacinilla o cuña sin ayuda y sin manchar. Si va al retrete se quita y pone la ropa, se sienta y se levante sin ayuda, se limpia y tira de la cadena.
(5) Necesita ayuda. Pequeña para mantener el equilibrio, quitar y ponerse la ropa pero se limpia solo.
(0) Dependiente. TRASLADARSE. (SILLON/CAMA):
(15) Independiente. (10) Mínima ayuda. Física o supervisión verbal.
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(5) Gran ayuda. (Persona fuerte o entrenada) Es capaz de permanecer sentado sin ayuda.
(0) Dependiente. Necesita grúa o ayuda de dos personas; no permanece sentado. DEAMBULAR:
(15) Independiente. Camina solo 50 m. puede ayudarse de bastón, muletas o andador sin ruedas. Si utiliza prótesis es capaz de quitársela y ponérsela.
(10) Necesita Ayuda. Física o supervisión para andar 50 m.
(5) Independiente. En silla de ruedas, sin ayuda ni supervisión. (0) Dependiente.
SUBIR ESCALERAS:
(10) Independiente. Para subir y bajar un piso sin supervisión ni ayuda de otra persona.
(5) Necesita ayuda. Física de otra persona o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de subir escalones.
Bañarse Independiente: necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin ayuda. Dependiente: necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo, para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo. Vestirse Independiente: coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa cremalleras (se excluye el atarse los zapatos). Dependiente: no se viste solo o permanece vestido parcialmente. Usar el retrete Independiente: accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y utilizarlo. Movilidad Independiente: entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo (puede usar o no soportes mecánicos). Dependiente: precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza uno o más desplazamientos. Continencia Independiente: control completo de micción y defecación. Dependiente: incontinencia urinaria o fecal parcial o total. Alimentación Independiente: lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar). Dependiente: precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de alimentación enteral o parenteral.
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A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete, vestirse y bañarse. B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una. C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional. D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función adicional. E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra función adicional. F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y otra función adicional. G. Dependiente en las seis funciones. H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
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ANEXO (4)
INDICE DE LAWTON Y BRODY Capacidad para usar el teléfono:
1 Utiliza el teléfono por iniciativa propia y sin ayuda. 1 Es capaz de marcar bien algunos números conocidos. 1 Es capaz de contestar el teléfono pero no de marcar. 0 No usa el teléfono en absoluto.
Ir de Compras: 1 Realiza todas las compras necesarias sin ayuda. 0 Compra pequeñas cosas. 0 Necesita compañía para realizar cualquier compra. 0 Completamente incapaz de ir de compras.
Preparación de la comida:
1 Planea, prepara y sirve sin ayuda las comidas adecuadas. 0 Prepara la comida adecuadamente si se le proporcionan los ingredientes.
0 Prepara la comida pero no sigue una dieta adecuada. 0 Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
Cuidado de la casa:
1 Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1 Realiza tareas domesticas ligeras como lavar los platos o hacer las camas. 1 Realiza tareas domesticas ligeras pero no puede mantener un nivel adecuado de
limpieza. 0 Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 0 no participa en ninguna labor de la casa.
Lavado de ropa:
1 lava por si solo toda su ropa 1 Lava por si solo pequeñas prendas 0 Necesita que otra persona se ocupe de todo él lavado.
Uso de medios de trasporte:
1 Viaja solo en trasporte público o conduce su propio coche. 1 Es capaz de tomar un taxi pero no usa otro medio de trasporte. 1 Viaja en trasporte público si le acompaña otra persona. 0 Utiliza el taxi o el automóvil solo con ayuda de otros. 0 No viaja en absoluto.
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Responsabilidad respecto a su medicación:
1 Es capaz de tomar su medicación a la dosis y hora correcta. 0 Necesita que le sean preparadas las dosis o las pastillas previamente. 0 No es capaz de administrarse su medicación.
Capacidad para utilizar dinero: 1 No necesita ayuda para manejar dinero ni llevar cuentas 1 Necesita ayuda en las grandes compras y en los bancos. 0 Incapaz de manejar dinero
TOTAL
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ANEXO (5)
ESTADO MENTAL BREVE (FOLSTEIN) MODIFICADO. CONSENSO MEXICANO PARA EL SÍNDROME DE DETERIORO INTELECTUAL.
ORIENTACION: ¿Que fecha es hoy? : Solo preguntar lo omitido: ¿En que año estamos? ¿En que mes estamos? ¿Qué día del mes es hoy? ¿Qué día de la semana? ¿Qué hora es aproximadamente? ¿En donde nos encontramos ahora? : Solo preguntar lo omitido: ¿En que lugar estamos? ¿En que país? ¿En que estado? ¿En que ciudad o población? ¿En que colonia, delegación o municipio?
ATENCION Y CALCULO: Restar de 4 en 4 a partir de 40: 36 32 28 24 20
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
5
EVOCACION (Recuerdo diferido): Repetir las 3 palabras que le pedí que recordara: Flor Coche Nariz
( ) ( ) ( )
3
LENGUAJE: ¿Come Se llama esto? Mostrar un: Reloj Pluma
( ) ( )
2
REPETICION: Le voy a decir una oración y repítala después de mí: “NO VOY SI TU NO LLEGAS TEMPRANO” ( 1 ensayo)
( )
1
COMPRESION: Coloque una hoja de papel sobre el escritorio y pida al sujeto: Tome la hoja de papel Con su mano derecha dóblela Pongala sobre el escritorio.
( ) ( ) ( )
3
LECTURA: Muestre al sujeto la instrucción escrita: “CIERRE LOS OJOS” Por favor haga lo que dice aquí.
( )
1
ESCRITURA: Escriba una oración con sujeto y predicado.
( )
1
40
COPIA DEL MODELO (integridad visual- motora) Copiar el dibujo de 2 pentágonos enlazados.
( )
1
30.- Dar un punto por cada respuesta correcta TOTAL 30 puntos. < 23 / 24 > Ajustado a escolaridad Deterioro Cognitivo / Normal Deterioro Cognitivo / Normal . < 8 años 17-18 Leve 19-23 8-12 años 21-22 Moderado 14-18 >12 años 24-25 Grave < 14
41
42
ANEXO (6)
ESCALA GERIATRICA DE DEPRESION (YESAVAGE-BRINK) Versión corta
1. ¿Esta satisfecho con su vida?
si NO
2. ¿Ha abandonado las actividades que antes le interesaban?
SI no
3. ¿Siente su vida vacía?
SI no
4. ¿Se aburre a menudo?
SI no
5. ¿Tiene buen animo a menudo
si NO
6. ¿Teme que le pase algo malo?
SI no
7. ¿Se siente feliz muchas veces?
si NO
8. ¿Se siente abandonado a menudo?
SI no
9. ¿Prefiere quedarse en casa que salir?
SI no
10. ¿Cree tener mas problemas de memoria que el resto de la gente?
SI no
11. ¿Piensa que es maravilloso vivir?
si NO
12. ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos?
SI no
13. ¿Se siente lleno de energía?
si NO
14. ¿Siente que su situación es desesperada?
SI no
15. ¿Cree que mucha gente esta mejor que usted?
SI no
PUNTUACION TOTAL
Sumar punto por punto por cada respuesta marcada con MAYUSCULA. NORMAL: 0- 5 PUNTOS DEPRRESION LEVE: 6-9 PUNTOS DEPRESION ESTABELCIDA: 10 O MAS PUNTOS.