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Radiologı́a. 2010;52(5):414–424
0033-8338/$ - seedoi:10.1016/j.rx.2
�Autor para cor
Correo electró
ACTUALIZACIÓN
Abordaje radiológico del taponamiento cardiaco
J.R. Fortuño Andrésa,�, A. Alguersuari Cabiscola, J. Falcó
Fagesa, E. Castañer Gonzálezb yP. Bermudez Bencerreya
aUnitat de Radiologı́a Vascular i Intervencionista, Servei Diagn
�ostic per l0imatge, UDIAT-Centre Diagn �ostic,
InstitutUniversitari Parc Taulı́-UAB, Sabadell, Barcelona,
EspañabSección Radiologı́a Torácica, Servei Diagn �ostic per
L0Imatge, UDIAT-Centre Diagn �ostic, Institut Universitari Parc
Taulı́-UAB,Sabadell, Barcelona, España
Recibido el 21 de enero de 2010; aceptado el 21 de mayo de
2010Disponible en Internet el 4 de agosto de 2010
PALABRAS CLAVETaponamientocardiaco;Pericardio;Drenaje
percutáneo
front matter & 2010010.05.011
respondencia.
nico: jfortuno@tauli
ResumenEl taponamiento cardiaco es una urgencia médica que
puede comprometer la vida delpaciente. Como radiólogos
habitualmente tenemos una participación menor en el manejoclı́nico
de esta enfermedad, casi exclusivamente limitada al proceso
diagnóstico, mientrasque el tratamiento lo realizan otros
especialistas. Con esta revisión pretendemos dar lasnociones
básicas imprescindibles para realizar un abordaje radiológico
completo tantodiagnóstico como terapéutico. Hacemos especial
hincapié en la técnica de drenajepericárdico percutáneo guiado
por ecografı́a, que realizada correctamente proporciona alpaciente
una mejora sintomática instantánea con mı́nimas molestias y con
muy baja tasade complicaciones.& 2010 SERAM. Publicado por
Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDSCardiac
tamponade;Pericardium;Pericardiocentesis;Percutaneousdrainage
Radiological approach to cardiac tamponade
AbstractCardiac tamponade is a life-threatening medical
emergency. The radiologist’s role in theclinical management of
patients with cardiac tamponade is usually minor and nearlyalways
limited to the diagnostic process, and the condition is normally
treated by otherspecialists. In this review, we aim to provide
readers with the essential information toenable a complete
diagnostic and therapeutic radiological approach. We
emphasizeUS-guided percutaneous pericardial drainage; when
performed correctly, this techniqueimproves patients’ symptoms
immediately with minimal discomfort and a very low rate
ofcomplications.& 2010 SERAM. Published by Elsevier España,
S.L. All rights reserved.
SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
.cat (J.R. Fortuño Andrés).
dx.doi.org/10.1016/j.rx.2010.05.011mailto:[email protected]/10.1016/j.rx.2010.05.011
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Abordaje radiológico del taponamiento cardiaco 415
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Introducción
Volumen
B
Taponamientocardiaco a b
A
Límite de distensiónpericárdica
Pre
sión
Figura 1 Curva de presión-volumen pericárdicos. Inicialmente,a
medida que crece el derrame, el espacio pericárdico seacomoda al
volumen de fluı́do sin un aumento significativo de lapresión
pericárdica. Cuando se supera su capacidad de distensióny se
rebasa por tanto el volumen de reserva pericárdico,
mı́nimosincrementos de volumen se traducen en marcados aumento
depresión. Este hecho produce una reducción de la capacidad
dellenado cardiaco en la diástole que termina comprometiendo
elvolumen sistólico y, al final, el gasto cardiaco. Cuando el
derramese produce de forma brusca (curva a) la capacidad de
distensióndel pericardio es menor, por lo tanto, el volumen de
reservapericárdica es escaso (A). El taponamiento cardiaco se
estable-cerá a volúmenes menores que en los derrames de
instauración
El taponamiento cardiaco es una urgencia médica que
puedealcanzar una severidad clı́nica que comprometa la vida
delpaciente1. Entidad clı́nica conocida desde hace siglos2,
lacomprensión de su fisiopatologı́a pone de relieve lanecesidad de
una actuación terapéutica decidida. Tanpronto se diagnostica la
repercusión sobre el sistemacirculatorio provocada por el aumento
de la presiónpericárdica es preciso efectuar una evacuación
urgente dellı́quido para restaurar el correcto funcionamiento
cardiaco.
Para diagnosticar y tratar de forma efectiva el tapona-miento
cardiaco es necesaria una correcta orientaciónclı́nica,
conocimientos de la fisiopatologı́a del cuadro,técnicas de imagen
como radiografı́a de tórax y ecografı́a,y un sistema de drenaje
pericárdico percutáneo guiado porecografı́a. Sorprendentemente, a
pesar de que disponemosde estas herramientas diagnósticas y
terapéuticas, y de quelas utilizamos profusamente en otros
escenarios clı́nicos, sontodavı́a pocos los radiólogos que
participan en el manejohabitual de esta entidad.
El propósito de nuestra actualización es hacer comprensi-bles
las caracterı́sticas fisiopatológicas, clı́nicas y diagnós-ticas
del taponamiento cardiaco ası́ como su tratamiento,haciendo
especial hincapié en la técnica del drenajepericárdico, sus
resultados y complicaciones, y las posiblesalternativas. Creemos
que los radiólogos debemos no soloconocer los signos radiológicos
del taponamiento cardiaco,sino que también tenemos que estar
capacitados paratratarlo con facilidad, rapidez, seguridad y
eficacia.
subaguda o crónica (curva b) en los que la distensibilidad
delpericardio permite una adaptación más progresiva al
crecimientodel derrame, con lo que el volumen de reserva del
pericardioserá mayor (B).
Fisiopatologı́a
El taponamiento cardiaco se produce por la compresión delas
cámaras cardiacas debida a la acumulación de un fluido,gas,
sangre o coágulos en el espacio pericárdico. Lacomprensión de
los cambios fisiopatológicos que tienenlugar en el taponamiento
cardiaco es esencial para eldiagnóstico y tratamiento del
mismo3.
El pericardio es un saco fibroso que envuelve el corazón.Consta
de dos capas, una interna o visceral adherida alepicardio, y otra
externa o parietal formada por fibras decolágeno y elastina. En
condiciones normales están sepa-radas por 15–20ml de fluido seroso
constituyendo por tantoun espacio prácticamente virtual en el
individuo sano. Eltejido pericárdico determina sus
caracterı́sticas mecánicas:a volúmenes cardiacos fisiológicos la
tensión ejercida sobreel pericardio hace que este tenga un
comportamientoelástico. La capacidad de distensión aumenta
progresiva-mente hasta que de forma relativamente abrupta
elpericardio se hace rı́gido. Estas caracterı́sticas dan lugar ala
relación presión-volumen del pericardio (fig. 1). Si elaumento de
volumen se produce de forma progresivael pericardio puede
distenderse hasta cierto punto sinaumentar la presión
pericárdica, lo que impide que estasupere a la cavitaria y evita
el taponamiento4.
En el taponamiento, la progresiva ocupación del
espaciopericárdico conduce al lı́mite del volumen de
reservapericárdica, es decir el volumen para que este se
distiendasin aumentar la presión. Una vez superado este,
cualquierincremento de volumen se traducirá en un aumento de
presión pericárdica. Cuando dicha presión supere a lapresión
de las cavidades cardiacas se producirá un colapsode las mismas
que comprometerá el llenado cardiaco. Noexiste una cantidad de
lı́quido fija que determine lainstauración del taponamiento sino
que será la velocidadde instauración del derrame la clave para
que los meca-nismos de adaptación compensatorios sean eficaces5.
Estoexplica que los pacientes con derrames crónicos
deinstauración progresiva puedan tolerar derrames de
hasta1.000–1.500ml. Clı́nicamente, el compromiso hemodinámi-co
está determinado por el momento en que el derramereduce las
cavidades cardiacas y dificulta el llenadoventricular, lo que
repercute en el gasto cardiaco. Altrabajar a presiones más bajas,
el corazón derecho esmucho más sensible a los incrementos de
presión pericár-dica, por lo que la alteración en el llenado de
esta cámara esla primera repercusión hemodinámica del
taponamiento.Del mismo modo, al no poder distenderse las
paredesventriculares libres de los ventrı́culos y teniendo en
cuentaque el volumen global de trabajo del corazón (volemia)
esfijo, al aumentar la presión pericárdica aumenta
lainterdependencia entre cavidades. El volumen de unacavidad
solamente puede aumentar si disminuye recı́proca-mente el de la
cavidad vecina. Esto explica los efectos de larespiración durante
el taponamiento. El llenado cardiaco(sobre todo de cavidades
derechas) en condiciones normales
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Tabla 1 Etiologı́a del derrame pericárdico
Idiopática
Infecciosa1. Vı́rica: Echococcus, Coxsackievirus,
Adenovirus,
Citomegalovirus, virus de la hepatitis B,
mononucleosisinfecciosa, HIV
2. Bacteriana: Pneumococcus, Staphilococcus,
Streptococcus,Mycoplasma, enfermedad de Lyme, Haemophilus
Influenzae,N. Meningitidis
3. Micobacterias: M. Tuberculosis, M. Avium intracellulare4.
Fúngica: histoplasmosis, Coccidioimicosis
J.R. Fortuño Andrés et al416
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crece en la inspiración cuando se reduce la
presiónintratorácica, gracias al gradiente de presión que
seestablece entre las venas sistémicas y las cavidadesderechas.
Sin embargo, el aumento de la presión intrape-ricárdica en el
taponamiento compromete la distensión yllenado del ventrı́culo
derecho, por lo que al recibir el flujovenoso durante la
inspiración solo puede distenderse haciael ventrı́culo izquierdo.
Este fenómeno da lugar al llamadomovimiento septal paradójico,
que dificulta el llenado delventrı́culo izquierdo, lo que termina
comprometiendo suvolumen sistólico y, finalmente, el gasto
cardiaco. Esteconjunto de cambios que se producen en el
taponamientocardiaco explican los signos clı́nicos guı́a para su
diagnóstico:
5. Protozoos
1.
Immune-inflamatoria
Ingurgitación yugular por aumento de la presión venosa
aldificultarse el retorno venoso al corazón derecho.
1. Enfermedades del tejido conectivo: Lupus Eritematoso
2.
Sistémico, artritis reumatoide, esclerodermia.
2. Arteritis: Poliarteritits nodosa, arteritis de la temporal3.
Infarto de miocardio� Precoz.� Tardı́o (sı́ndrome de Dressler)
4. Postraumática/quirúrgica tardı́a5. Fármacos: Procainamida,
hidralacina, isoniazida,
ciclosporina, etc.
Pulso paradójico que se define como una reducción de410mmHg en
la presión arterial sistólica durante lainspiración. Se debe
sobre todo al movimiento septalparadójico que se produce durante
la inspiración cuandoaumenta el retorno venoso y el resto de
paredescardiacas no pueden distenderse por el derrame. Elmovimiento
del septo hacia el ventrı́culo izquierdoreduce notablemente el
volumen sistólico, lo que setraduce en una reducción de la
presión sistólicacoincidiendo con la inspiración4.
Neoplásica
3.
1. Primaria: mesotelioma, sarcomas2. Secundarias: pulmón, mama,
linfomas, leucemias
Postraumático: por herida penetrante, tras maniobras
deresucitación cardı́aca
Yatrogénica1. Posquirúrgica precoz2. Procedimientos
endovasculares: angioplastia coronaria,
implantación de desfribriladores o marcapasos, colocaciónde
catéteres centrales
3. Rádica
Congénita: quistes
Miscelánea:1. Insuficiencia cardiaca2. Hipotiroidismo3.
Amiloidosis4. Disección aórtica
Taquicardia refleja como mecanismo compensador de ladisminución
del volumen sistólico debido a la dificultadde llenado del
ventrı́culo izquierdo. Finalmente seproducen hipotensión arterial
y shock cuando estosmecanismos no son suficientes para mantener un
gastocardiaco adecuado.
Aunque ambas cavidades trabajan a presiones de15–20mmHg en
taponamientos graves, puede producirseun taponamiento a presiones
de llenado normales, es eldenominado taponamiento de baja
presión6. Esto ocurre encasos de hipovolemia, en el contexto de un
derramepericárdico preexistente, donde una elevación mı́nima dela
presión pericárdica produce colapso de las cavidades portener
estas baja presión y, por tanto, clı́nica de tapona-miento con una
presión venosa yugular normal7.
Causas
Las causas de derrame pericárdico se resumen en la tabla 1.De
todas las causas, la progresión a taponamiento es másprobable en
las infecciosas de origen bacteriano y pormicobacterias8, la
asociada a infección por virus deinmunodeficiencia humana, la
neoplásica y la hemorrágica.Sin embargo, aunque es infrecuente
que la pericarditisidiopática cause taponamiento cardiaco, dada su
altaincidencia constituye la causa más frecuente9.
Diagnóstico clı́nico
El diagnóstico de taponamiento cardiaco es clı́nico aunque
lamayorı́a de los signos y sı́ntomas por si solos son
pocoespecı́ficos10. La taquicardia refleja secundaria al bajo
gastoes constante, al igual que el resto de mecanismos
simpaticomiméticos desencadenados para mantener ungasto
cardiaco suficiente. La hipotensión suele aparecer encasos
avanzados con grave repercusión hemodinámica,aunque en enfermos
hipertensos es posible incluso elmantenimiento de una presión
arterial elevada. La presen-cia de pulso paradójico es tı́pica
aunque no especı́ficaporque puede producirse en casos de
tromboembolismopulmonar (TEP) masivo o bronconeumopatı́as muy
severas11.La presión venosa yugular está elevada, a excepción de
lostaponamientos de baja presión. Los cambios
electrocardio-gráficos son relativamente sensibles, aunque tampoco
losuficientemente especı́ficos, y se derivan de la
pericarditisaguda (ascenso difuso del ST, descenso del segmento PR)
o
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Abordaje radiológico del taponamiento cardiaco 417
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del propio derrame pericárdico (voltajes bajos, alternanciadel
voltaje del QRS)12.
El diagnóstico diferencial debe incluir la
pericarditisconstrictiva y restrictiva, otras causas de shock
cardiogénicoy la insuficiencia cardiaca derecha secundaria a TEP
masivo.Si el enfermo tiene un derrame pericárdico ya conocido,
unaprocedimiento médico reciente que pueda asociarse aiatrogenia o
una patologı́a de base con alta incidencia dederrame, el
diagnóstico clı́nico de taponamiento no esdifı́cil13. Presentan
mayor complejidad los casos en los quepor los antecedentes no es
posible prever la aparición dederrame y taponamiento, ya que en
estos casos seráimprescindible un diagnóstico de sospecha basado
en losdatos clı́nicos apoyado en pruebas complementarias,
funda-mentalmente la ecografı́a.
Figura 3 Ecografı́a transtorácica. Importante derrame
peri-cárdico en ambos sacos con compromiso de cavidades
derechas.En la imagen se observa colapso parcial del ventrı́culo
derecho
Diagnóstico por imagen
La radiografı́a de tórax es normal si el derrame no
escuantitativamente importante. Aunque no es un hallazgofrecuente,
en la proyección lateral puede observarse unabanda epicárdica
ensanchada (signo de la almohadilla grasaepicárdica). En los
derrames crónicos de lenta instauraciónla silueta cardiaca
aumenta y el corazón adopta la tı́picamorfologı́a en cantimplora
(fig. 2). En estos casos, el estudiocomparativo con radiografı́as
previas del paciente es muyútil para establecer el diagnóstico.
En los casos detaponamiento debidos a neumopericardio se observa
unabanda aérea rodeando el corazón. La visualización
decalcificaciones pericárdicas sugiere cronicidad del derrameo
constricción pericárdica.
La ecografı́a en modo M y Doppler 2D es el método deelección
para el diagnóstico y seguimiento de los derramespericárdicos por
su elevada sensibilidad, inocuidad yaccesibilidad14. Puede
establecer el grado de repercusión
Figura 2 Radiografı́a de tórax. Importante
cardiomegalia(corazón en cantimplora) en un paciente con derrame
pericár-dico crónico idiopático que presentaba signos de
taponamientocardiaco en el contexto de una diseminación tumoral
pulmonar.
hemodinámica del derrame, que aparece como una
bandahipo/anecoica entre las dos capas pericárdicas de
grosorvariable (fig. 3). Aunque inicialmente el fluido se sitúa
anivel posterobasal, es raro que un derrame no loculadocause
taponamiento si no rodea totalmente el corazón.
Existen numerosos signos de taponamiento cardiaco(tabla 2), si
bien algunos de estos, sobre todo lasalteraciones en los flujos
transvalvulares, son difı́ciles devalorar por un radiólogo sin
experiencia ecocardiográfica. Elcolapso cavitario derecho durante
la fase de llenado, queinicialmente se observa en la aurı́cula
derecha y despuésafecta también al ventrı́culo, junto con la
distensión fija dela vena cava inferior (que en condiciones
normales reducesu calibre un 50% durante la inspiración), en
presencia deun derrame moderado o severo y un escenario
clı́nicoadecuado, son parámetros fiables para diagnosticar un
(asterisco).
Tabla 2 Signos ecocardiográficos de taponamientocardiaco
Signos ecográficos 2D1. Derrame pericárdico: se considera
grave cuando tiene un
grosor de 42 cm. (k S y E)2. Reducción y colapso de cavidades
cardı́acas� Colapso de cavidades derechas (primero de la aurı́cula
y
después del ventrı́culo): Su ausencia prácticamenteexcluye el
diagnóstico de taponamiento. (VPN 99%, S y E50–60%).� Compresión
de la aurı́cula izquierda: aparece en casos
más evolucionados. (mm E)3. Dilatación de la vena cava
inferior con poca variación
durante la respiración. (k S y E)4. Movimiento septal
paradójico
Signos ecográficos doppler1. Alteración de los flujos
transvalvulares2. Flujo doppler paradójico en venas
suprahepáticas (k S y E)
E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor
predictivonegativo.
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taponamiento. La ecografı́a puede también revelarinformación
sobre la etiologı́a del derrame, sugiriendola presencia de fibrina,
coágulos, masa tumoral, aireo calcio.
Pueden pasar desapercibidos los derrames coleccionadosen
situación posterior, los hematomas cuando no son hipo oanecoicos,
y los tumores localizados. La infiltración metas-tásica del
pericardio puede enmascarar un taponamiento sino hay derrame
asociado. En muchos de estos casos es útil ella tomografı́a
computarizada (TC) torácica15, que además deestablecer el
diagnóstico aporta información sobre el restode estructuras
mediastı́nicas y torácicas16 y que puedediferenciar el
taponamiento de la pericarditis constrictiva,puesto que el
engrosamiento pericárdico puede simularcolecciones. Es
especialmente útil en la detección dederrames coleccionados o en
localizaciones no accesibles ala ecografı́a, puesto que puede
servir de guı́a para lacolocación de un drenaje (fig. 4). Son
hallazgos de TC ladilatación de la vena cava superior e inferior,
la presencia deedema periportal, el reflujo de contraste a la vena
cavainferior y ázigos y finalmente, el aplanamiento de la
paredventricular izquierda libre en fase diastólica (fig.
5).Ninguno de ellos de forma aislada es
suficientementeespecı́fico.
Figura 4 a) Radiografı́a de tórax. Paciente con neoplasia de
pulmdesarrolla un derrame pericárdico con taponamiento cardiaco
(b). Lpor la localización posterior del mismo, que impedı́a la
colocación dque muestra la colección pericárdica organizada. El
acceso se reali
Tratamiento
El tratamiento de elección en el taponamiento cardiaco es
eldrenaje del contenido pericárdico, preferentemente a través
deun acceso por vı́a percutánea. El manejo médico
mediantefluidoterapia y fármacos inotrópicos suele ser inefectivo
ydeberı́a utilizarse únicamente como tratamiento coadyuvante
aldrenaje17. Aunque en 1810 se realizó por primera vez undrenaje
pericárdico por un cirujano de las tropas napoleónicas yen 1840
se efectuó la primera pericardiocentesis todavı́a hoyexiste cierta
controversia sobre cuál es la técnica más adecuadapara drenar el
contenido del pericardio. El procedimiento idealdeberı́a ser fácil
y rápido, con una mı́nima morbilidad ymortalidad, con baja tasa de
recurrencias y que idealmentepermitiera realizar un diagnóstico
etiológico del derrame18. Lasdos técnicas más consolidadas son
el drenaje abierto quirúrgicoy el drenaje percutáneo. La
potencial ventaja de este último essu rapidez, accesibilidad y
buena tolerabilidad por el paciente,al ser un procedimiento poco
doloroso y que se puede realizarsin anestesia general. La ventaja
del drenaje quirúrgicosubxifoideo es la accesibilidad directa al
pericardio, con laposibilidad de obtener material in situ para el
diagnósticoetiológico, y su baja tasa de recurrencias. Existen
pocos estudiosque valoren comparativamente ambas técnicas pero en
dos
ón en el lóbulo superior derecho (flecha) que en pocos mesesa
persistencia de los sı́ntomas tras el drenaje inicial se
justificael drenaje con guı́a ecogr�afica. c) TC de tórax con
contraste ivzó mediante TC fluoroscopia.
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Figura 5 Paciente con disección de aorta tipo A (a y c) con
hemopericardio asociado. Nótense algunos de los signos TC
detaponamiento cardiaco, como el aplanamiento de la pared libre del
ventrı́culo derecho (flecha en b) y el reflujo de contraste a
lavena cava inferior (a) por compromiso de llenado del corazón
derecho.
Abordaje radiológico del taponamiento cardiaco 419
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trabajos retrospectivos18,19 se constató la alta efectividad
deambas técnicas con tasas más altas de recurrencia en el
grupopercutáneo. Sorprendentemente en uno de ellos no se
observómayor rentabilidad diagnóstica de la biopsia quirúrgica
sobre lacitologı́a del lı́quido18.
La eficacia de la pericardiocentesis en la resolución de
lossı́ntomas se ha descrito superior al 95% en las series
másextensas. Las complicaciones mayores en las dos series
máslargas publicadas de pericardiocentesis guiada por ecografı́a
en1.12720 y 272 pacientes21 respectivamente fueron inferiores
al1,5%, incluyendo laceraciones de cámaras cardiacas
querequirieron cirugı́a, taquicardias ventriculares, lesiones
dearterias intercostales y neumotórax. Las complicacionesmenores,
que se solucionaron con la mera observación clı́nica,fueron
inferiores al 5% (fig. 6). Si se comparan estos datos conlos de la
pericardiocentesis ciega, con tasas de complicacionestotales del
20% y hasta una mortalidad asociada del 6%22 sepuede deducir que el
uso de la guı́a ecográfica aumentasignificativamente la seguridad
del procedimiento23. La tasade recurrencias en la extensa serie de
Tsang fue del 27% a los 6meses con pericardiocentesis evacuadora
exclusiva, quedescendı́a al 14% si se colocaba además un drenaje,
actitudterapéutica que hoy en dı́a se considera obligatoria en el
casode los derrames que provocan taponamiento.
Si consideramos que ambas técnicas tienen una alta tasade
éxito en la resolución de los sı́ntomas y pese a que lacirugı́a
presenta una incidencia de recidivas menor, tanto lasguı́as24 como
los artı́culos de opinión19,20 recomiendan el usoinicial de la
pericardiocentesis y drenaje con guı́a ecográficapor su menor
invasividad y su mejor tolerancia por elpaciente. El drenaje
quirúrgico estarı́a indicado en los casosdonde la colección fuera
inaccesible mediante técnicas deimagen, cuando el derrame fuera
recidivante de formapersistente pese al tratamiento adecuado o en
aquellassituaciones donde el enfermo tuviera que ir a cirugı́a
parasolucionar la causa subyacente, como por ejemplo en el casode
un traumatismo cardiaco. Incluso en los casos, cada vezmás
frecuentes, de taponamiento secundario a perforacióncardiaca por
procedimientos endoluminales, la pericardio-centesis con drenaje
guiado por ecografı́a es el tratamientode elección y en la
mayorı́a de las ocasiones hará innecesariala cirugı́a25.
¿Cómo se hace un drenaje pericárdico?
El drenaje pericárdico percutáneo se realiza de
formapreferente mediante control ecográfico en tiempo real.
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Figura 6 Fı́stula cavo-pericárdica como complicación de
lacolocación de un drenaje pericárdico. En las
proyeccionesanteroposterior (a) y lateral (b) se comprueba la
opacificaciónde la vena cava inferior, aurı́cula y ventrı́culo
derechos y arteriapulmonar al inyectar contraste a través del
catéter. La fı́stula seautolimitó al retirar el catéter de
drenaje.
Figura 7 a) Reconstrucción TC-3D de tórax que esquematizalos
accesos subxifoideo e intercostal utilizados en las
pericar-diocentesis y la colocación de drenajes pericárdicos. b)
TC- MIPde tórax en proyección sagital que muestra el
accesosubxifoideo. c) Reconstrucción MIP torácica sagital en
unpaciente portador de un drenaje pericárdico.
J.R. Fortuño Andrés et al420
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La guı́a por TC debe reservarse para aquellos casos en losque
por su localización la colección no es visible conecografı́a o su
vı́a de abordaje no es posible. La guı́afluoroscópica rara vez se
usa de forma aislada y suutilización suele complementar a la de la
ecografı́a. Lacolocación del paciente debe ser la de decúbito
supino enligero anti-Trendelemburg que facilita la mayor
acumulaciónde lı́quido en las zonas inferiores del saco
pericárdico
además de mejorar el confort de los enfermos con
dificultadrespiratoria. Es obligatoria la monitorización de las
cons-tantes vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial,
satu-ración de oxı́geno y registro continuo
electrocardiográfico)que nos dará información completa del
estado hemodiná-mico del paciente durante el procedimiento. Si
bien enfunción de la disponibilidad, de la experiencia del
radiólogoy del morfotipo de enfermo es posible el uso de
diferentessondas ecográficas, creemos que las más recomendables
sonlas de 4–5MHz que tienen el equilibrio perfecto
entreprofundidad, necesaria para visualizar el espacio
pericárdi-co, y detalle de imagen, imprescindible para observar
latrayectoria de la aguja. La vı́a de abordaje suele ser
lasubxifoidea, aunque en algunos casos puede ser intercostal(fig.
7), y mediante el análisis ecográfico se intentaráobtener el
punto óptimo de punción percutánea que permitauna vı́a de
abordaje para alcanzar el pericardio en la zonacon máxima cantidad
de lı́quido sin interesar las estructuras
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Figura 9 Drenaje pericárdico con obtención de
lı́quidohemático en paciente con neoplasia de mama avanzada.
Abordaje radiológico del taponamiento cardiaco 421
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anatómicas vecinas. Aunque es posible realizar el
drenajepercutáneo tanto mediante técnica de trócar directo
comomediante técnica de Seldinger con sistema de
micropunción,esta última es la más segura y recomendable. El uso
de una uotra dependerá de diversos factores, fundamentalmente
laexperiencia del operador, ya que en aquellos casos en losque la
cantidad de lı́quido sea importante y la vı́a de accesosea fácil
es posible realizar el drenaje utilizando la técnicade trócar
directo con un catéter de 6 F. Cuando haya pocacantidad de
lı́quido o la vı́a de acceso sea más compleja esnecesario pinchar
con aguja fina (20–22G) y utilizar unsistema de intercambio con
guı́a fina de 0,01800, introductorcoaxial, guı́a de 0,03500 y por
último el catéter drenajepigtail. Cualquiera que sea el
procedimiento y una vezelegida la vı́a de acceso es aconsejable el
uso de un sistemade guı́a ecográfica que facilitará el
seguimiento de la aguja oel catéter hasta el lı́quido (fig.
8).
Después de realizar las medidas de asepsia habituales ytras la
administración de anestesia local se realizará elabordaje
percutáneo. En la mayorı́a de las ocasiones elseguimiento de la
aguja hasta el saco será suficiente paratener la certeza de que
estamos en el pericardio, la salidade lı́quido será la evidencia
definitiva. En el caso de lostaponamientos de origen neoplásico en
los que el lı́quidosuele ser hemático se puede plantear la duda
sobre si lo quese obtiene es lı́quido o sangre procedente de una
hipotéticaperforación cardiaca inadvertida26 (fig. 9). La
observación
Figura 8 a) Material necesario para realizar un drenaje
pericárdCatéter pig-tail 6 F, bisturı́, jeringa con suero,
anestesia local. b) Dtécnica coaxial con aguja fina. c) Inserción
final del sistema.
detallada del fluido y la ausencia de coagulabilidad, propiadel
lı́quido serohemático, nos puede sacar de dudas. Lamonitorización
electrocardiográfica del paciente y laconexión a la aguja
también puede ayudar en estecometido puesto que la estimulación
directa del miocardiocon la aguja y su efecto visible sobre el
ritmo cardiaco puedeser indicativa de punción inadvertida
cardiaca. La
ico por la técnica de trócar directo (de derecha a
izquierda):renaje pericárdico llevado a cabo con guia ecogr�afica
mediante
-
Figura 10 Pericardiografı́a. Difusión del contraste en
elinterior del saco pericárdico.
J.R. Fortuño Andrés et al422
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administración de una pequeña cantidad de suero mezcladocon
aire, visualizable por ecografı́a, también permiteconfirmar la
posición de la aguja. En último extremo sicontamos con un
abordaje combinado ecográfico yfluoroscópico es posible poner
contraste y comprobarmediante una pericardiografı́a su difusión
por el espaciopericárdico (fig. 10) o introducir una guı́a fina y
observar sunavegabilidad. Una vez se tiene la certeza que la aguja
estáen el saco pericárdico, se extraerá lı́quido para
análisisbioquı́mico, bacteriológico y citologı́a, se introducirá
la guı́afina, el sistema co-axial, la guı́a gruesa y se colocará
elcatéter de drenaje. No existe consenso sobre el grosor idealdel
catéter pero parece aceptado que es suficiente colocarun drenaje 6
F, reservando el catéter 10 F para aquellostaponamientos de origen
hemorrágico o purulento dondepueda ser previsible la obstrucción
del drenaje.
El seguimiento posterior debe ser fundamentalmenteclı́nico,
valorando la mejorı́a de la sintomatologı́a y eldébito por el
drenaje, reservándose el control ecocardio-gráfico en casos de
evolución no satisfactoria y a la hora dedecidir la retirada
definitiva del tubo. En ocasiones lapersistencia de sintomatologı́a
se debe a derrames muydensos o encapsulados no accesibles al
drenaje por lo quepuede necesitarse recolocarlo mediante guı́a
fluoroscópica,recambiarlo por otro de mayor grosor o incluso poner
unsegundo tubo de drenaje. La decisión de retirarlo se basaráen
la desaparición de la clı́nica, la ausencia de
lı́quidosignificativo en el control ecográfico y la desaparición
de undébito significativo por el propio tubo de drenaje.
Taponamiento cardiaco neoplásico
El taponamiento cardiaco asociado a una enfermedadneoplásica se
caracteriza por su elevada tasa de recurren-cias que puede alcanzar
hasta el 40% si se trata exclusiva-mente con un drenaje
percutáneo27. Las neoplasias másfrecuentemente asociadas con la
invasión pericárdica son el
cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el linfoma, lasleucemias
y el melanoma, siendo la afectación secundaria40 veces más
frecuente que la primaria. Los objetivosterapéuticos en el
taponamiento cardiaco de origen neo-plásico son tanto la
resolución de los sı́ntomas como laprevención de aparición de
recurrencias. Puesto que lainvasión tumoral pericárdica es
indicativa de mal pronósti-co, con una supervivencia media de 6,1
meses28 e inferior al25% al año del diagnóstico29, es necesario
evaluar cuidado-samente el procedimiento terapéutico a utilizar,
siendorazonable usar el menos invasivo y más cómodo para
elpaciente30. El drenaje pericárdico guiado por ecografı́a sedebe
utilizar para procurar una mejorı́a clı́nica inmediata ysi el
pronóstico vital a corto plazo no es ominoso esrecomendable
utilizarlo como medio de instilación local deagentes esclerosantes
o citotóxicos como thiotepa31, tetra-ciclina32, doxiciclina,
bleomicina33, cisplatino34,35, carbo-platino36 o mitomicina C. La
administración de estosfármacos a través del catéter ocasiona,
además del efectocitostático local, la esclerosis de las hojas
pericárdicas comoresultado de la reacción inflamatoria que evita
la recidivadel derrame. Aunque relativamente poco frecuentes,
esposible la aparición de complicaciones como dolor
local,arritmias, fı́stulas37 y en último extremo
pericarditisconstrictiva. Pese a ello es una técnica efectiva,
segura ypoco invasiva38,39. Si bien no existen estudios
comparativosprospectivos entre esta técnica y otras alternativas
másinvasivas40 como el establecimiento quirúrgico de unaventana
de drenaje pericárdico subxifoideo, la ventanapleuropericárdica o
la pericardiotomı́a con balón41–44, esrazonable realizar un
abordaje electivo mediante la técnicamenos invasiva y con menor
morbilidad. En el caso de queesta fracasara, y en función de la
expectativa de vida delenfermo, se deberı́an utilizar
procedimientos más comple-jos45–47.
Conclusiones
El taponamiento cardiaco es un cuadro clı́nico que
poten-cialmente puede poner en peligro la vida del paciente.
Elradiólogo debe conocer los signos clı́nicos, fisiopatológicos
yradiológicos de la entidad para poder diagnosticarla.Nuestro
papel sin embargo no deberı́a limitarse al diagnós-tico sino que
también podemos tratar el taponamiento coneficacia y seguridad
mediante el uso de la técnica dedrenaje pericárdico percutáneo
con guı́a ecográfica. Larealización de este procedimiento con las
mejores condi-ciones técnicas posibles proporcionará al paciente
unamejora sintomática instantánea con mı́nimas molestias ycon muy
baja tasa de complicaciones.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de
intereses.
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Abordaje radiológico del taponamiento
cardiacoIntroducciónFisiopatologíaCausasDiagnóstico
clínicoDiagnóstico por imagenTratamientoiquestCómo se hace un
drenaje pericárdico?Taponamiento cardiaco
neoplásicoConclusionesConflicto de interesesBibliografía