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ABORDAJE DE LA MEDICACIÓN EN PACIENTE CON ENFERMEDADES CRÓNICAS

Seguridad Clínica ligada al uso de fármacos

José Miguel Baena Díez

Médico de Familia

Centro de Salud La Marina. Barcelona. Instituto Catalán de Salud

Coordinador del Grupo de Actividades Preventivas en Atención al Mayor

de la semFYC

Coordinador del Grup de la Gent Gran de la CAMFiC

Algunos datos en los mayores

• Población >65 años: 17% 

• Se duplicará en 40 años: 30% de la población 

• >73% del consumo de fármacos es en >65 años

• El 36% tienen >3 enfermedades crónicas

• El 34,2% tienen criterios de polifarmacia (≥ 4 fármacos)

El gran problema…Proporción ensayos clínicos en >65 años

Porque la gente mayor es muy distinta…

• Cambios farmacocinéticos: Aumenta la vida media y la concentración de los fármacos– Disminución aclarmiento renal– Modificaciones del volumen de distribución– Alteraciones hepáticas (citocromo P450)– Alteraciones proteinas (albúmina…)

• Cambios farmacodinámicos:– Modificaciones sensibilidad receptores– Cambios mecanismos homeostáticos

• Disminución de la reserva funcional

Problemas en relación 

a los fármacos en los mayores 

Interacciones• Muy frecuentes: 

– 14,4% si no hay polifarmacia– 28,5% si hay polifarmacia– 43% en ancianos hospitalizados

• La mitad son clínicamente relevantes• Aumentan con: 

– Edad– Número de fármacos– Número de médicos prescriptores– Ciertas patologías: HTA, DM2, Parkinson, enfermedades cardiovasculares 

Incomplimento o falta de adherencia terapeútica

• Muy frecuente: 1/3-1/2 de los tratamientos crónicos tienen un cumplimiento <80% de los comprimidos prescritos.

• Favorecido por diversos factores: – Remisión de los síntomas– Desconocimiento y falta de información sobre

el tratamiento – Déficits sensoriales– Perdida memoria– Soledad…

Reacciones adversas a medicamentos (RAM)

• Muy frecuentes: – Periodo 1983‐2008 en Cataluña: 28.000 RAM notificades espontáneamente : 1/3 en >65 anys

– 5% cuando se consume un fármaco y casi el 100% si se consumen 10 o mas. 

• Factores de riesgo: edad, sexo….y sobre todo comorbilidad y polifarmacia

• Considerar:

• Interacciones fármaco‐fármaco

• Contraindicación patologías: IRC, hepatopatías

• Efecto de la edad: cambios farmacocinéticos….

Principales fàrmacos productores de RAM

• Atención primaria– Benzodiazepinas– Neurolépticos– Antidepresivos– Anticoagulantes– Hipoglicemiantes orales– Digoxina– AINE– Antiagregantes– Antihipertensivos– Antibióticos– Diuréticos

• Hospital– Diureticos– Digoxina– Antibióticos– Anticoagulantes– Insulina– Corticoides– AINE– Antiagregantes– Quimioterápicos– Anticomiciales

Clínica de les RAM

• Caídas• Depresión• Sd. confusional• Inquietud• Incontinencia fecal• Incontinencia

urinaria

• Extrapiramidalismos• Lesiones cutáneas• Restreñimiento• Diarreas• Pérdida de memoria

Medicación inapropiada o inadecuada.

• Fármacos que NO se tendrían que dar por:  

– Riesgo elevado de RAM e interacciones

– Ineficacia en los mayores. 

• La prevalencia de su consumo es  muy variable según el entorno:– Hasta el 21,3% en población general

– Hasta el 40% en residencias. 

• Es un factor independiente de hospitalización y  mortalidad en la gente mayor institucionalizada 

Medicación inapropiada o inadecuada . Criterios Beers (1)

Fármaco Justificación

IndometacinaKetorolacoAINE de semivida larga/dosis altasPentazocinaMeperidinaAmitriptilinaDoxepinaFluoxetinaBenzodiazepinas dosis altasBenzodiazepinas de larga duraciónRelajantes musculares/espasmolíticosAnticolinérgicos/antihistamínicosDifenhidraminaDigoxina a dosis elevadas

Riesgo de RAM en SNCElevado riesgo de RAMElevado riesgo de RAMRiesgo de RAM en SNCConfusiónEfectos anticolinérgicos y sedaciónEfectos anticolinérgicos y sedaciónRiesgo excesivo estimulación en SNCDosis inferiores son igual de efectivasSedación y caidasEfectos anticolinérgicosEfectos anticolinérgicosSedación y confusiónIntoxicación digitálica si insuf. renal

Pardo C, et al. Butlletí d’Informació Terapèutica 2007; 19: 13-17.

Medicación inapropiada o inadecuada . Criterios Beers (2)

Fàrmaco Justificación

DisopiramidaMetildopaReserpina dosis >0,25 mgAmiodaronaClonidinaNifedipina acción rápidaClorpropamidaSulfat ferroso a dosis >325 mg/dLaxantes estimulantes/mineralesGuanetidina/guanadrelCiclandelato/isoxsuprinaNitrofurantoínaDoxazosinaCimetidinaAcid etacrínicoEstrógenos orales/metiltestosterona

Riesgo acción inotrópica negativaBradicardia y depresiónDepresión, sedación, hipotensión ortostáticaAlteraciones QTHipotensión ortostática y efectos SNCHipotensión, constipación, aumento RCVHipoglicemia por VM prolongadaConstipación (no absorción dosis superiores)Alteraciones peristaltismo/Riesgo aspiraciónHipotensión ortostáticaEficacia no demostradaAlternativas más segurasHipotensión, sequedad de bocaRAM sobre el SNCAlternativas más segurasCarcinogénesis/Hipertrofia próstata

Pardo C, et al. Butlletí d’Informació Terapèutica 2007; 19: 13-17.

Polifarmácia. Definiciones.

• Utilización de muchos fármacos al mismo tiempo

• Utilización de 4 o más fármacos a diario (5 o más según otros autores)

• Uso de más fármacos de los indicados clínicamente de manera correcta: concepto de polifarmacia evitable.

Riesgos polifarmacia   • Mayor mortalidad a los 6 meses de un ingreso hospitalario (1)

• Riesgo de ingreso hospitalario per RAM (2)

• Mayor riesgo de dar medicación inapropiada: 3 veces más (3)

• Se dejan de dar fármacos bien indicados según las GPC: 5 veces más (4)

• Mayor riesgo de incomplimiento, pero no afectaba al  los fármacos OTC (5)

• Riesgo de Delirium (sobre todo por anticolinérgicos)

• Riesgo de desencadenar una “Cascada medicamentosa”

(1) Alarcón T, et al. Age Ageing 1999; 28: 429-432.(2) Budnitz DS, et al. Ann Inter Med 2007; 147: 755-765.(3) Gallagher PF, et al. Age Ageing 2008; 37: 96-101(4) Kuijpers MA, et al. Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 130-133.(5) Rottlaender D,et al. Dtsch Med Wochenschr 2007. 132: 139-144

Prevención de los problemas en  relación a los fármacos en mayores

Prevención de les interacciones

• Sólo es efectiva la utilitzación de sistemas informáticos, seguido de sugerencias de cambio

• Esta intervención es poco efectiva en mayores con polifarmacia

• Los avisos:– NO son eficaces para suspender

medicaciones crónicas. – SI que lo son para evitar la introducción

de nuevos fármacos.

Prevención incumplimiento

• Cochrane: los instrumentos para mejorar el cumplimento son complejos y tienen una baja efectividad

• Pequeña mejoría con monitores electrónicos• Efecto beneficioso del consejo por parte del medico de 

familia y el farmacéutico, pero con visitas domiciliarias semanales…

• Puede mejorar si los pacientes están bien informados y participan en la decisión de los tratamientos. 

• En hipertensos, simplificar las pautas y reducir el número de dosis al día es útil para mejorar el cumplimento. 

• Los “pastilleros” pueden mejorar el cumplimiento, pero su eficacia es baja (aunque pueden ser útiles para otros problemas)

Prevención RAM

• La medida más eficaz es el uso de aplicativos informáticos: – Eficaz per evitar la introducción de

nuevos fármacos que pueden producir RAM

– NO ES UTIL para disminuir las RAM con la renovación de tratamientos crònicos

Prevención del uso de medicación inadecuada

• La formación de los médicos con el soporte de documentación científica no disminuyó su prescripción

• Los sistemas informáticos de detección seguidos de la sugerencia de alternativas terapeutices si que son útiles.

• Formación de medicos/as y enfermeras/os en el caso de mayores institucionalizados

Prevención polifarmacia 

–Formación de los médicos por contactos grupales o individuales con expertos. 

–Uso de protocolos y GPC.  La eficacia disminuye con el tiempo. En ocasiones su uso puede aumentar la polifarmacia.

–Técnicas basadas en la educación de los pacientes.

La herramienta mas eficaz: ¡los aplicativos informáticos!

InteraccionesPolifarmacia

RAM

Medicación inadecuada Incumplimiento

?

?

PREscripción FArmacútica SEGura (PREFASEG)

Dimensiones principales de seguridad PREFASEG 

ACTIVAS EN CURSO

Contraindicaciones por problemasde salud i/o edad

Fármacos desaconsejados en geriatria

Alergias

Tractamientos redundantes

Interacciones

Contraindicaciones medicamento– variables bioquímicas: K, etc

Registro y aviso de efectosadversos en pacientesindividuales

PREFASEG se centra en fármacos financiados por el Sistema Nacional de Salud, que se encuentran comercializados y que son usados fundamentalmente en Atención PrimáriaPREFASEG se centra en fármacos financiados por el Sistema Nacional de Salud, que se 

encuentran comercializados y que son usados fundamentalmente en Atención Primária

Self‐audit

Self‐audit

Alertas al realizar la prescripción

Alertas al realizar la prescripción

Resultados 2010• Total alertas activadas:  1.079.640• Total alertas aceptadas:  365.944 ( 34% de las activadas)

ALERTAS  DE SEGURIDAD PREFASEGALERTAS  DE SEGURIDAD PREFASEG

Tipo de alerta Número dealertas

Alertasaceptadas

% alertasaceptadas

Alergias 31.868 8.363 26 %

Contraindicaciones 26.322 4.461 17 %

Desaconsejados edad 67.096 9.486 14 %

Interacciones 356.280 87.347 25 %

Redundancias TTO 598.074 256.287 43 %

TOTAL 1.079.640 365.944 34 %

PACIENTES ALERTADOS POR PREFASEGPACIENTES ALERTADOS POR PREFASEG

Tipo de alerta Numero pacientes con  alertas activadas

Número pacientes con alertas aceptadas

% pacientes con alertas aceptadas

Alergias 23.489 7.724 33%

Contraindicaciones 17.546 3.456 20%

Desaconsejados edad 49.344 8.510 17%

Interacciones 211.014 58.368 28%

Redundancias TTO 365.636 163.670 45%

Total de pacients con alerta activada:  667.029

SE HAN  EVITADO RIESGOS LIGADOS A MEDICAMENTOS EN MAS DE 164.000 PACIENTES

SE HAN  EVITADO RIESGOS LIGADOS A MEDICAMENTOS EN MAS DE 164.000 PACIENTES

29Lectura de datos del 13‐7‐10 a 5‐1‐11

Muchas gracias