Page 1
ใบงานกลมท...........
คำ�ชแจง ใหผเข�รบก�รอบรม ดำ�เนนกจกรรมก�รศกษ�ดง�นในชมชนต�มกระบวนก�รจดก�รก�รดแล ผสงอ�ยของ Care Manager ตงแตเข�รบก�รอบรมม�เพอศกษ� Case ทไดรบมอบหม�ย และ นำ�ม�ศกษ�วเคร�ะหต�มกระบวนก�รและขนตอนของ Care Management )1.ชอ-น�มสกล.ผสงอ�ย……………………………………. …………………อ�ย...............................................................ปเลขบตรประช�ชน...................................................อ�ชพ.........................สทธก�รรกษ�.....................................ประวตก�รเจบปวย...............................................................................................................................................ประวตก�รรกษ�/ก�รใชย�...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................สภ�พชวตและครอบครว......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ผดแล./ก�รไดรบก�รดแลจ�กหนวยง�
Page 2
น...............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. ก�รประเมน ผสงอ�ย2.1 ประเมนกจวตรประจำ�วน.
(ADL)......................................................คะแนน กลม..........................
2.2 ประเมน IADL ………………………………………………………………คะแนน.
ขอททำ�ไมได.คอ................................................................................................................................
2.3 ประเมน TAI…กลม ……………………………………………………………………………………………………….….
2.4 ประเมนกลม สปสช.............................................ระดบคว�มจำ�เปนตองชวยเหลอ...........................
3. ประเดนปญห�ของก�รดำ�รงชวตของผสงอ�ย ( ด�นร�งก�ย จตใจ สงคม เศรษฐกจ ทอยอ�ศย สงแวดลอม ทพบระบร�ยละเอยด)............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................
4. คว�มตองก�ร(NEED)ของผสงอ�ย/ผดแลหลก (ลำ�ดบคว�มสำ�คญกอนหลงของคว�มตองก�ร)..................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................
Page 3
.................................................................................... ....
.........................................................................................
.................................................................................. ......
.........................................................................................
................................................................................
5.เนอห�ก�รชวยเหลอ.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................6.ทรพย�กรทสำ�คญในก�รดแลผสงอ�ยร�ยน............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................7.สงทผเข�รบก�รอบรมไดจ�กก�รศกษ�ดง�นในชมชนครงน............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................
Page 4
8. ปญห�อปสรรค............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................9. ขอเสนอแนะ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................
Page 5
แบบประเมนคดกรองผสงอายตามความสามารถในการประกอบกจวตรประจำาวน (Barthel Activities of Daily Living : ADL )ชอ-สกล .............................................. อ�ย ........................ ป วนท .....................
กจวตรประจำาวน คะแนนพฤตกรรม คะแนนทได
1.ก�รรบประท�นอ�ห�รเมอเตรยมสำ�รบไวใหเรยบรอยเมออยตอหน�(3 ระดบ)
0 คะแนน ไมส�ม�รถตกอ�ห�รเข�ป�กได1 คะแนน ตกอ�ห�รเองได แตตองมคนชวยเชนชวยใชชอนตกเตรยมไวให หรอตดเปนชนเลกไวใหลวงหน�2 คะแนน ตกอ�ห�รและชวยเหลอตวเองไดเปนปกต
2.ก�รล�งหน�แปรงฟนหวผมโกนหนวดในระยะเวล� 24-48 ชม.ทผ�นม�( 2 ระดบ )
0 คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลอ1 คะแนน ทำ�ไดเอง
3.ก�รลกขนจ�กทนอนหรอจ�กเตยงไปยงเก�อ(4 ระดบ)
0 คะแนนไมส�ม�รถนงได(นงแลวจะลมเสมอ)หรอตองใหคน 2 คนชวยกนยกขน1 คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลออย�งม�กจงจะนงไดเชนตองใชคนทแขงแรงหรอมทกษะ 1 คนหรอใชคนทวไป 2 คนพยง หรอดนขนม�จงจะนงได2.คะแนน ตองก�รคว�มชวยเหลอบ�ง เชนบอกใหทำ�ต�มหรอชวยพยงเลกนอย หรอตองมคนดแลเพอคว�มปลอดภย3 คะแนน ทำ�ไดเอง
4.ก�รใชหองลข�(3 ระดบ)
0 คะแนน ชวยตวเองไมได1 คะแนน ทำ�เองไดบ�ง(อย�งนอยทำ�คว�มสะอ�ดตวเองไดหลงจ�กเสรจธระ)แตตองก�รคว�มชวยเหลอในบ�งสง2 คะแนนชวยเหลอตวเองไดด()
5.ก�รเคลอนทภ�ยในหองหรอบ�น(4 ระดบ)
0 คะแนนเคลอนทไปไหนไมได1.คะแนนตองใชรถเขนชวยตวเองใหเคลอนทไดเองและจะตองเข�ออกมมหองหรอประตได(ไมตองมคนเขนให)2.คะแนน เดนหรอเคลอนทโดยมคนชวย เชนพยงหรอบอกใหทำ�ต�มหรอตองใหคว�มสนใจเพอคว�มปลอดภย3.คะแนน เดนหรอเคลอนทไดเอง
6.ก�รแตงตว สวมใสหรอถอดเสอผ�(3
0.คะแนน ตองมคนสวมใสให ชวยตวเองแทบไมไดหรอไดนอย1.คะแนน ชวยตวเองไดประม�ณ 50 %ทเหลอตองมคนชวย
Page 6
ระดบ) 2.คะแนน ชวยตวเองไดด(รวมทงก�รตดกระดม รดซป หรอใสเสอผ�ทดดแปลงใหเหม�ะสมกได)
7.ก�รขนลงบนได 1 ขน(3 ระดบ)
0.คะแนนไมส�ม�รถทำ�ได1.คะแนนตองก�รคนชวย2.คะแนน ขนลงไดเอง(ถ�ตองใชเครองชวยเดนเชน Walker จะตองเอ�ขนลงไดดวย)
8.ก�รอ�บนำ� (2 ระดบ) 0.คะแนนตองมคนชวยหรอทำ�ให1.คะแนนอ�บนำ�ไดเอง
9.ก�รกลนก�รถ�ยอจจ�ระใน ระยะ 1 สปด�หทผ�นม�(3 ระดบ)
0.คะแนนกลนไมไดหรอตองก�รสวนอจจ�ระ1.คะแนนกลนไมไดบ�งครง(เปนนอยกว� 1 ครง ตอสปด�ห)2.คะแนน กลนไดเปนปกต
10..ก�รกลนปสส�วะในระยะ 1 สปด�หทผ�นม�(3 ระดบ)
0.คะแนนกลนไมไดหรอใสส�ยสวนปสส�วะ แตไมส�ม�รถดแลเองได1.คะแนนกลนไมไดบ�งครง(เปนนอยกว�วนละ 1 ครง)2.คะแนน กลนไดเปนปกต
ADL คะแนน
ADL คะแนน
1. การรบประทานอาหาร 6. การสวมใสเสอผา
2. ลางหนา หวผม แปรงฟน
7. การขน-ลงบนได 1 ขน
3. การลกจากทนอน 8. การอาบนำา
4. การใชหองนำา 9. การกลนอจจาระ
5. เคลอนทภายในหองหรอบาน
10. การกลนปสสาวะ
คะแนนรวม กลม......................................
Page 7
การประเมน IADL
IADL คะแนน
1. การทำาอาหาร
2. การทำาความสะอาดบาน
3. การเดนทาง
4. ซอของ
5. การใชโทรศพท
6. การบรหารเงน
รวมคะแนน กลม.....................................
การประเมนดานสขภาพ
ลำาดบ
การคดกรอง แปรผล
๑ โรคเบาหวาน (ตองมค�ระดบนำ�ต�ลในเลอดไมเกน 125 mmg %)(....) กอนอ�ห�ร...................... (....) หลงอ�ห�ร......................
(...) ปกต (...) เสยง................ (...) สงสยร�ย
ใหม
Page 8
ลำาดบ
การคดกรอง แปรผล
๒ โรคความดนโลหตสง(ตองมค�ตำ�กว� 140/90 mmHg
(...) ปกต (...) เสยง................ (...) สงสยร�ย
ใหม๓ การคดกรองสขภาวะทางตา
- นบนวในระยะ 3 เมตรไดถกตอง- อ�นหนงสอพมพหน�หนงในระยะ 1 ฟต ไมได- ปดต�ดทละข�งพบว�ต�มว(ตอกระจก)- ปดต�ดทละข�งพบว�มองเหนชดแตตรงกล�งไมเหนขอบข�ง(ตอหน)- ปดต�ดทละข�งพบว�มจดดำ�กล�งภ�พ (จอต�เสอมเนองจ�กอ�ย)
(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................
(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................(...) ปกต (...) ผดปกต ระบต�.......................
๔ โรคซมเศรา ดวย 2Q คำ�ถ�มในชวง 2 สปด�หทผ�นม�คว�มรสกว�มอ�ก�รนหรอไม
(...) รสกหดห หรอทอแทสนหวง(...) รสกเบอทำ�อะไรไมเพลดเพลน(...) ไมมอ�ก�รดงน
๕ สขภาพชองปาก1. ฟนหลงข�งขว�สบกน 3 ค นบฟนหลงถด
จ�กซเขยวเปนตนไป2. ฟนหลงข�งซ�ยสบกน 2 ค ฟนล�ง 2 ซ
สบกบฟนบน 3 ซ นบเปนคสบกนได 2 ค3. ฟนหลงทไมสบกนเลย (0 ค)
(...) มฟนใชง�นอย�งนอย 20 ซ มฟนหลง 4 คสบ(...) ไมมฟนใชง�นอย�งนอย 20 ซ มฟนหลง 4 คสบ
๖ ประเมนขอเขาเสอม6.1 ขอเข�ฝดตงหลงตนนอนตอนเช� <30 น�ท6.2 เสยงดงกรอบแกรบในขอเข�ขณะเคลอนไหว6.3 กดเจบทกระดกขอเข� 6.4 ขอใหญผดรป 6.5 ไมพบขออน
สรปผลการประเมนเขาเสอม(...) มอ�ก�รปวด(...) ไมมอ�ก�รปวด
Page 9
ลำาดบ
การคดกรอง แปรผล
๗ การประเมนคดกรองภาวะหกลมใหผสงอ�ยลกขนจ�กเก�อทม ทพกแขนและ จบเวล� โดยใหเดนเสนตรงระยะท�ง 3 เมตร หมนตวและเดนกลบม�นงทเดม
(...) นอยกว� ๓๐ วน�ท (ปกต)(...) ตงแต ๓๐ วน�ท (เสยง)(...) เดนไมได
๘ ภาวะกลนปสสาวะท�นมภ�วะปสส�วะเลด หรอกลนปสส�วะร�ดจนทำ�ใหเกดปญห�ในก�รใชชวตประจำ�วน
(...) มปญห�(...) ไมมปญห�
๙ ปญหาการนอน (...) นอนไมหลบ (...) นอนกรน (...) นอนละเมอ(...) นอนม�กกว� ๘ ชวโมง (...) มอ�ก�รงวงเพลย ตอนกล�งวน
(...) มปญห� (...) ไมมปญห�
๑๐ ภาวะสมองเสอม๑๐.๑ ใหผสงอ�ยดภ�พ รถยนต เสอ เกาอ และใหสงวยจำ�ทง 3 สงน และกลบม�ประเมนถ�มใหม
๑๐.๒ ใหสงวยคำ�นวณ 20 - 3 ไปเรอยๆ 3 ครง ถ�ผสงอ�ยตอบคำ�ถ�มท 1 ไมได ใหตงเลขตอไป 17-3 จ�กนนใหคำ�นวณในครงตอไป ต�มลำ�ดบใหลบเลขไปเรอยๆ จนครบ 1 นาท
(...) ถก(...) ผด
๑๐.๓ ใหกลบม�ถ�มสงของ 3 อย�ง ทฝ�กใหจำ�ในครงแรก( รถยนต เสอ เกาอ ) โดยไมเรยงลำ�ดบต�มภ�พกได
(...) ถก(...) ผด
๑๑ พฤตกรรมสขภาพทพงประสงค๑๑.๑ ออกกำ�ลงก�ยอย�งนอยสปด�หละ ๓ วน ครงละ ๓๐ น�ท
(...) ไมเคย (...) บ�งครง (...) เปนประจำ�
๑.๒ รบประท�นผกและผลไม (...) ไมเคย (...) บ�งครง (...) เปนประจำ�
๑๑.๓ ดมนำ�อย�งนอยวนละ ๘ แกว (...) ไมเคย (...) บ�งครง
Page 10
ลำาดบ
การคดกรอง แปรผล
(...) เปนประจำ�๑๑.๔ ก�รสบบหร/ย�เสน (...) ไมเคย (...) บ�งครง
(...) เปนประจำ�๑๑.๕ ก�รดมเครองดมแอลกอฮอล (...) ไมเคย (...) บ�งครง (...)
เปนประจำ�๑๒ ผสงอายไดรบการพฒนาทกษะทางกายและ
จตใจ(...) ไมเคย (...) เคย......(อะไรบ�ง) (...) เอกส�รแผนพบ(...) สขศกษ� (...) HCC
๑๓ ผสงอายทถกทอดทง (กลมตดบานและตดเตยง)
(...) อยบ�นคนเดยวไมมคนดแล(...) อยบ�นกบคสมรสทสงอ�ย ไมมคนดแล(...) อยบ�นกบลกหล�นทตองออกไปทำ�ง�นตอนกล�งวน
๑๔ ผสงอายตดบาน (...) ๑. เคลอนไหวไดบ�งและอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย แตไมมภ�วะสบสนท�งสมอง(...) ๒.เคลอนไหวไดบ�งและอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย แตมภ�วะสบสนท�งสมอง
๑๕ ผสงอายตดเตยง (...) ๑.เคลอนไหวเองไมได และอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย หรอมอ�ก�รเจบปวยรนแรง(...)๒.เคลอนไหวเองไมได และอ�จมปญห�ก�รกน หรอก�รขบถ�ย และมอ�ก�รเจบปวยรนแรง หรออยในระยะสดท�ยของชวต
การประเมน TAI
Page 11
สรปก�รจดกลมผสงอ�ย ต�มก�รประเมน TAI กลม ..................
กลม ก. ผสงอ�ยทมภ�วะพงพงและอยในระหว�งก�รชวยเหลอ กลม ข. ผสงอ�ยทมภ�วะพงพงและรอก�รชวยเหลอ
ชอ/อปท. .........................................................
อำาเภอ ...........................
แผนการดแลชวยเหลอผสงอาย
ทมภาวะพงพงราย
Page 12
จงหวด ....................
ช อ อ � ส � ส ม ค ร ท ด แ ล ............................................................. ท อ ย เ ล ข ท ...................ห ม ท ............................ต ำ� บ ล ............ อ ำ� เ ภอ.....................................จงหวด .................................
ชอผสงอาย ...................................
แผนการดแลชวย
Page 13
1. สขภาพกาย คอ สภ�วะของร�งก�ยทมคว�มสมบรณ แขงแรง เจรญเตบโตอย�งปกตระบบต�งๆของร�งก�ยส�ม�รถทำ�ง�นไดเปนปกตและมประสทธภ�พ ร�งก�ยมคว�มต�นท�นโรคไดด ปร�ศจ�กโรคภยไขเจบและคว�มทพพลภ�พ
2. สขภาพจต คอ สภ�วะของจตใจทมคว�มสดชน แจมใส ส�ม�รถควบคมอ�รมณใหมนคงเปนปกต ส�ม�รถปรบตวใหเข�กบก�รเปลยนแปลงของสงคมและสงแวดลอมต�งๆไดด ส�ม�รถเผชญกบปญห�ต�งๆไดเปนอย�งด และปร�ศจ�กคว�มขดแยงหรอคว�มสบสนภ�ยในจตใจ
3. ปญญา คอ คว�มส�ม�รถในก�รเข�ใจและคด
4. ความทรงจำา คอ คว�มส�ม�รถในก�รจดจำ�เรองร�วในอดตได
5. สงคม คอ ก�รไดรบก�รยอมรบ และมสวนรวมกบสงคม
แผนการดแลชวย
Page 14
6. เศรษฐกจ คอ ก�รมร�ยไดเพยงพอตอก�รดำ�รงชวต
7. ทอยอาศยและสภาพแวดลอม คอ ก�รปรบสภ�พทอยอ�ศย และสภ�พแวดลอมทอำ�นวยใหผสงอ�ยใชชวตประจำ�วนไดสะดวก
ขอมลของผสงอาย
1. ชอ – น�มสกล ................................................. อ�ย ........... ป ศ�สน� ............. ทอยเลขท ….... หมท ...................... ตำ�บล ............................ อ ำ� เภอ ..................... จงหว ด ....................รหสไ ป ร ษ ณ ย .............................โ ท ร ศ พ ท ..................................
2. สถ�นภ�พ โสด แตงง�นอยดวยกน ม�ย/หย�ร�ง
(คสมรส ชอ ........................................... )
3. ระดบก�ร ไมไดเรยน ประถมศกษ� มธยมศกษ� อนๆ ระบ
............................................
ผสงอาย กลม ก. คอ ผสงอ�ยทไมส�ม�รถชวยเหลอตนเองได ตองก�รคว�มชวยเหลออย�งเรงดวน และท�ง อปท. ไดเข�ไปใหคว�มชวยเหลอแลว
ผสงอาย กลม ข. คอ ผสงอ�ยทเจบปวย ไมมคนดแล แตยงส�ม�รถชวยเหลอตนเองได รอ อปท. เข�ไปดำ�เนนก�รใหคว�มชวยเหลอ
Page 15
4. คว�มส�ม�รถพเศษ ..................................................................................................................
5. อ�ชพ ไมไดประกอบ รบจ�งทวไป ค�ข�ย อนๆ (ระบ)........................................................................
6. ร�ยได (เลอกไดม�กกว� 1 ขอ) ไมมร�ยได เกษตรกรรม รบจ�งทวไป ค�ข�ย บตรหล�นชวยเหลอ เบยยงชพผสงอ�ย เบยยงชพคนพก�ร อนๆ (ระบ) ............................
7. ผสงอ�ยมร�ยไดรวม ประม�ณ .............................................................................. บ�ท/เดอน
8. คนในครอบครวทพกอ�ศยในบ�นเดยวกน มปญห�ทกขย�กเดอดรอน
ไมม ม จำ�นวน
..............
............ คน ระบปญห�เปนร�ยคน
1) …………………………………………………………………………
2) ……………………
Page 16
……………………………………………………3)
…………………………………………………………………………
Page 17
9. บตร - หล�นและสม�ชกในครอบครว ของผสงอ�ยทพกอ�ศยอยจรงในบ�นเดยวกน มจำ�นวน ........................... คน
ลา ชอ – อาย ความ อ ราย12345678910
Page 18
สภาพปญหาของผสงอาย( ในแตละขอส�ม�รถเลอกพจ�รณ�ไดม�กกว� 1 อย�ง )
1. สขภ�พก�ย ชวยเหลอตนเองไมได และข�ดผดแล
เปนกลมชวยเหลอตนเองไดบ�ง = กลมตดบ�น เปนกลมชวยเหลอตนเองไมไดทงหมด = กลมตดเตยง
เจบปวยเรอรง ตองไปพบแพทยบอยๆ แตข�ดผพ�ไป พก�ร ประกอบกจวตรประจำ�วนไมได (ระบ) ........................................................................ อนๆ (ระบ) ............................................................................................................................
ส ร ป ปญห�สขภ�พก�ย1. …………………………….……………………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. สขภ�พจต ซมเศร� วตกกงวล ขโมโห ฉนเฉยวง�ย หว�ดระแวง อนๆ (ระบ) ....ไมม........................................................................................................................
Page 19
ส ร ป ปญห�สขภ�พจต1. ……………………………………………………………………….………………….2. …………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………….………………………………………………….
3. คว�มทรงจำ� คว�มจำ�เสอม หลงลมบอยๆ อนๆ (ระบ) ............................................................................................................................
ส ร ป ปญห�คว�มทรงจำ�1. …เอ�ย�ฆ�หนชงก�แฟ……………………………………………….2. ……………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………….
4. ท�งด�นสงคม ไมมบตรหล�นดแล (ข�ดผดแล) ไมไดรบก�รดแลเอ�ใจใสจ�กคนในครอบครว ถกทอดทง ถกทงใหอยต�มลำ�พง ถกทำ�ร�ยร�งก�ย
Page 20
ถกทำ�ร�ยจตใจ ถกหลอกลวงเอ�ทรพยสน ไมไดเข�รวมกจกรรมท�งสงคม หรอกบเพอนบ�นในชมชน ตองแบกรบภ�ระเลยงดคนในครอบครวต�มลำ�พง เชน เลยง
หล�น ดแลคสมรสทแกหงอม ชวยเหลอตวเองไมได ฯลฯ มคนในครอบครวทพก�ร หรอเปนอมพ�ต (ระบ) ................................................................. คนในครอบครวทพกอ�ศยทบ�นเดยวกนขณะนมปญห�ทกขย�กเดอดรอน
- ระบสภ�พปญห�............................................................................................................
อนๆ (ระบ) .....ไมม.......................................................................................................................
ส ร ป ระบสภ�พปญห�ท�งด�นสงคม1. …………………………………………………………………….……….…………………………….2. …………………………………………………………………………………………………………….3. …………………………………………………………………………………..……………………….4. ………………………………………………………………………………….……………….………….5. ……………………………………………….……………………………………………………………….6. ……
Page 21
…………………………………………………………………………………………………………….7. ………………………………………………………………………………………………………………….8. ………………………………………………………………………………………………………………….
Page 22
5. ท�งด�นเศรษฐกจ ไมมร�ยได ย�กจน หรอมร�ยไดแตไมพอกบค�ใชจ�ย ไมไดประกอบอ�ชพ ตองก�รประกอบอ�ชพ แตข�ดเงนทน ตองก�รประกอบอ�ชพ แตร�งก�ยไมแขงแรงพอ ตองแบกรบค�ใชจ�ยในครอบครว อนๆ (ระบ) .....ไมม.......................................................................................................................
ส ร ป ปญห�ท�งด�นเศรษฐกจ1. ………………………………………………………………………….2. ……………………………………….…………………………………….3. …………………………………………………….………………………….4. ……………………………………………….…………………………….
6. ทอยอ�ศยและสภ�พแวดลอม
ไมมทอยอ�ศย อ�ศยบ�นคนอนอย ไมมเงนชำ�ระค�ทอยอ�ศย อ�ศยในทดนคนอน ทอยอ�ศยทรดโทรมตองซอมแซม บ�นอยไกลจ�กแหลงชมชน ทอยอ�ศยประสบภยพบต ตองซอมแซม สภ�พภ�ยในทอยอ�ศยไมเอออำ�นวยตอก�รดำ�รงชวตประจำ�
วนของผสงอ�ย เชน ไมมร�ว จบในหองนำ� พนภ�ยในบ�นเรยบไมเสมอกน สวมเปนแบบนงยอง บนไดไมมร�วจบและ
Page 23
สงชน ฯลฯ ในบ�นไมมหองนำ� หองสวม ในบ�นไมมไฟฟ� ในบ�นไมมนำ�ประป� บรเวณรอบทอยอ�ศยอ�จเปนอนตร�ยตอก�รดำ�รงชวตประจำ�วน (ระบ) ............................
.
..............................................................................
............................................................... อนๆ (ระบ) ....ไมม........................................................................................................................ ส ร ป ปญห�ทอยอ�ศยและสภ�พแวดลอม
1. ……………………………………………………………………………………….…………….2. ……………………………………………………………………………………………………….3. ……………………………………………………………………………………………………….
7. ปญห�อนๆ (ถ�ม)(ระบ) 1. …………-………………………………………………………………………………………………..……….
2. …………………………………………………………………………………………………………………….
Page 24
3. …………………………………………………………………………………………………………………….4. …………………………………………………………………………………………………………………….5. …………………………………………………………………………………………………………………….
ส ร ป ปญห�อนๆ (ถ�ม)1. ………………………………………….…………………………………………………………………….2. ………………………………………………………………………………………………………………….3. ………………………………………………………………………………………………………………….
8. ปญห�คว�มเดอดรอนสำ�คญของผสงอ�ย ทผ�นม�ถงปจจบน และมหนวยง�นทใหคว�มชวยเหลอ อยเปนประจำ� คอ
8.1 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….
หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................
8.2 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….
Page 25
หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................
8.3 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….
หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................
8.4 ปญห� …………………………………………………………………………………………………………………….
หนวยง�นทชวยเหลอ ............................................................................................................
Page 26
แผนการดแลชวยเหลอผสงอายชอ นามสกล ผสงอาย– ……......................................ชอ นามสกล อาสา–
สมคร.........................................................................
ลำาดบสภาพปญหาของ
ผสงอาย(ระบรายละเอยด)
วธการชวยเหลอ
จำานวนครงหรอความถการชวย
เหลอ
ระยะเวลาชวยเหลอเรม - สนสด
ผรบผดชอบ ผลการชวยเหลอ แผนการชวยเหลอขนตอไป (ถาม)
หลก รวม