จากการผ่าตัดในเด็กอายุ1 เดือน ...kb.psu.ac.th/psukb/bitstream/2016/10546/1/404540.pdfจด การความปวดจากการผา

(1)

การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวด จากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

Development and Evaluation of a Clinical Nursing Practice Guideline for Postoperative Pain Management in Children Age 1 Month – 5 Years

สธดา ไชยสงคราม Suthida Chaisongkram

วทยานพนธนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตรปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลเดก)

มหาวทยาลยสงขลานครนทร A Thesis Submitted in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of

Master of Nursing Science (Pediatric Nursing) Prince of Songkla University

2558 ลขสทธของมหาวทยาลยสงขลานครนทร

(2)

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ผเขยน นางสาวสธดา ไชยสงคราม สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลเดก) อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลก คณะกรรมการสอบ ....................................................... ...................................................ประธานกรรมการ (ผชวยศาสตราจารย. ดร. วนธณ วรฬหพานช) (ผชวยศาสตราจารย. ดร.ทศนย นะแส) .................................................................กรรมการ

อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวม (ผชวยศาสตราจารย ดร. วนธณ วรฬหพานช) ....................................................... .................................................................กรรมการ (รองศาสตราจารย ดร.บษกร พนธเมธาฤทธ) (รองศาสตราจารย. ดร.บษกร พนธเมธาฤทธ) .................................................................กรรมการ

(นายแพทย ณรงคศกด นาขวญ) บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทร อนมตใหนบวทยานพนธฉบบนเปนสวนหนงของการศกษา ตามหลกสตรปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลเดก) ........................................................... (รองศาสตราจารย ดร. ธระพล ศรชนะ) คณบดบณฑตวทยาลย

(3)

ขอรบรองวาผลงานนเปนผลมาจากการศกษาวจยของนกศกษาเอง และไดแสดงความขอบคณบคคลทมสวนชวยเหลอแลว

ลงชอ……………………………………..... (ผชวยศาสตราจารย ดร. วนธณ วรฬหพานช) อาจารยทปรกษาวทยานพนธ

ลงชอ……………………………………….. (นางสาวสธดา ไชยสงคราม) นกศกษา

(4)

ขาพเจาขอรบรองวา ผลงานวจยนไมเคยเปนสวนหนงในการอนมตปรญญาในระดบใดมากอน และไมไดถกใชในการยนอนมตปรญญาในขณะน

ลงชอ.................................................. (นางสาวสธดา ไชยสงคราม) นกศกษา

(5)

ชอวทยานพนธ การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ผเขยน นางสาวสธดา ไชยสงคราม สาขาวชา พยาบาลศาสตร (การพยาบาลเดก) ปการศกษา 2557

บทคดยอ การศกษาครงนเปนการวจยเชงพฒนาเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปทเขารบการรกษาใน หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร โดยใชแนวทางขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนก ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษและจดล าดบความนาเชอถอของหลกฐานตามเกณฑของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย โดยแบงการด าเนนงานเปน 3 ระยะ 12 ขนตอน กลมตวอยางเปนพยาบาลวชาชพทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก จ านวน 15 ราย ท าการทดลองโดยน าแนวปฏบตพยาบาล ไปใชในกลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตดจ านวน 14 ราย เครองมอด าเนนการวจยผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒ 3 ทาน ประกอบดวย (1) แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอนถง 5 ป (2) แบบสอบถามความเปนไปไดของพยาบาลในการใชแนวปฏบต (3) แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลตอการใชแนวปฏบตและ (4) แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลตอการจดการความปวด ผลการวจยพบวา 1. แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอนถง 5 ป ประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ (1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด (2) การประเมนความปวดหลงผาตด (3) การจดการความปวดโดยการใชยา (4) การจดการความปวดโดยการไมใชยา และ (5) การตดตามและบนทกการจดการความปวด 2. ความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใชโดยรวมอยในระดบสง (M = 4.18, SD = 0.37) 3. ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลโดยรวมอยในระดบสง (M = 4.27, SD = 0.45)

(6)

4. ความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป อยในระดบสง (M = 4.35, SD = 0.49) 5. จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวดหลงผาตด 24 ชวโมง ภายหลงไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาล จ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 85.60 ผลการวจยแสดงใหเหนวาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปมความเหมาะสมในการน าไปใช พยาบาลและผดแลมความ พงพอใจตอแนวปฏบตพยาบาล

(7)

Thesis Title Development and Evaluation of a Clinical Nursing Practice Guideline for Postoperative Pain Management in Children Age 1 Month – 5 Years

Author Miss Suthida Chaisongkram Major Program Nursing Science (Pediatric Nursing) Academic Year 2014

ABTRACT The aims of this study were to develop the clinical practice guidelines for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years and to evaluate its outcomes at the pediatric surgery ward, Songklanagarind Hospital. The processes of developing the clinical nursing practice guideline, assessing the level and quality of evidence, and grading the recommendation criteria were conducted according to the National Health and Medical Research Council ( NHMRC) . The clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years included three phases and twelve steps. The samples consisted of 15 registered nurses working at the pediatric surgery ward who implemented the clinical practice guidelines for postoperative pain management in 14 children age 1 month – 5 years post-surgery. The research instruments were validated by 3 experts. They comprised 1) the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month - 5 years, 2 the feasibility of guideline implementation questionnaire, 3) the nurses’s satisfaction with using the clinical nursing practice guideline questionnaire, and 4) The parents’s satisfaction with the pain management questionnaire. The results were as follow: 1. The clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years had five components 1) the preparation before surgery, 2) postoperative pain assessment, 3) pharmacological pain management, 4) non-pharmacological pain management, and 5) pain follow up and documentation. 2. The feasibility of the clinical nursing practice guideline implementation for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years was high (M = 4.18, SD = 0.37) 3. The nurses’s satisfaction after implementing the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years was high (M = 4.27, SD = 0.45)

(8)

4. The parents’s satisfaction after implementation the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years was high (M = 4.35, SD = 0.49) 5. Twelve children (85.60%) had the level of pain at 24 hours (score = 0) less than the cut-of-point of 4 after using the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years. The finding shows that the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years developed in the study is practical and useful for managing pain. In addition, nurses and parents are satisfied with using the clinical nursing practice guideline for postoperative pain management in children age 1 month – 5 years.

(9)

กตตกรรมประกาศ

วทยานพนธฉบบ นส าเรจไดดวยความกรณาและความชวยเหลอท ดยงจาก ผชวยศาสตราจารย ดร.วนธณ วรฬหพานช และรองศาสตราจารย ดร.บษกร พนธเมธาฤทธ อาจารย ทปรกษาวทยานพนธทไดกรณาใหค าแนะน าและแนวคด ตลอดจนคอยตรวจสอบความถกตองและแกไขจดบกพรองดวยดมาตลอด และยงคอยใหก าลงใจจนผวจยสามารถท าการวจยส าเรจลลวงไปไดดวยด ผวจยรสกซาบซงในความกรณา จงขอกราบขอบพระคณเปนอยางสงไว ณ ทน ขอกราบขอบพระคณทมพฒนางานวจยและผทรงคณวฒทกทาน ทกรณาเสยสละเวลาอนมคาในการตรวจสอบเครองมอวจย พรอมทงใหขอเสนอแนะทมคณคาอยางยง และขอขอบพระคณคณะกรรมการสอบวทยานพนธทกทานทไดกรณาเสนอความคดเหนทเปนประโยชน เพอใหวทยานพนธฉบบนมความสมบรณมากยงขน นอกจากนขอขอบพระคณคณาจารยทกทานทไดประสทธประสาทวชาความรในระหวางการศกษา คอยใหความชวยเหลอ ใหขอเสนอแนะ และใหก าลงใจดวยดเสมอมา ขอกราบขอบพระคณหวหนาหอผปวยศลยกรรมเดก ตลอดจนพยาบาลวชาชพประจ าหอผปวยศลยกรรมเดกทกทานทคอยใหความรวมมอในการท าวจยครงน ขอกราบขอบพระคณคณะแพทยศาสตร ฝายการพยาบาลโรงพยาบาลสงขลานครนทรและหอผปวยศลยกรรมเดกทไดใหโอกาสผวจยในการศกษาตอ และขอขอบพระคณบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยสงขลานครนทรทใหทนในการสนบสนนการวจยครงน สดทายขอขอบพระคณคณพอคณแม สาม ลกชาย พๆนองๆ เพอนๆ ทกทานทสนบสนนโอกาสคอยหวงใย เปนก าลงใจดวยดเสมอมา และทายทสดก าลงใจจากพๆ เพอนๆ รวมชนปทคอยชวยเหลอและเปนก าลงใจซงกนและกนตลอดมาใหวทยานพนธฉบบนส าเรจไดดวยด ขอคณงามความดและประโยชนแหงวทยานพนธฉบบนมอบแดบพการ คณาจารยและผมสวนรวม ทกทาน

สธดา ไชยสงคราม

(10)

สารบญ

หนา บทคดยอ……………………………………………………………………………………..... (5) ABSTRACT………………………………………………………………………………..…. (7) กตตกรรมประกาศ…………………………………………………………………………….. (9) สารบญ……………………………………………………………………………………..…. (10) รายการตาราง………………………………………………………………………………..… (13) รายการภาพประกอบ………………………………………………………………………….. (15) บทท 1 บทน า……………………………………………………………………………….... 1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา……………………………………………... 1 วตถประสงคการวจย………………………………………………………………..... 6 ค าถามการวจย……………………………………………………………………….. 7 กรอบแนวคด………………………………………………………………………… 7

นยามศพท…………………………………………………………………………..... 10 ขอบเขตการวจย……………………………………………………………………… 11

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ..………………………………………………………..... 11 บทท 2 วรรณคดทเกยวของ………………………………………………………….……….. 12

แนวคดเกยวกบความปวด……………………………………………………………. 12 การรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………………… 14

ปจจยทมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดก……………………... 15 การผาตดและผลกระทบความปวดหลงผาตด………………………………………... 17 การจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………………………... 19 การเตรยมความพรอมกอนผาตด…………………………………………………….. 19

การประเมนความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………………………. 20 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………….. 27

(11)

สารบญ (ตอ)

หนา การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………….. 31 การบนทกและการตดตามประเมนผลความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………. 34

การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตด ในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………………………………………………………….

35

บทท 3 วธด าเนนการวจย…………………………………………………………………….. 45 ผมสวนรวมในการวจย………………………………………………………………. 45

เครองมอทใชในการวจย……………………………………………………………... 46 การตรวจสอบคณภาพเครองมอ……………………………………………………… 49 ขนตอนด าเนนการวจยและการเกบรวบรวมขอมล…………………………………... 49 การพทกษสทธของกลมตวอยาง…………………………………………………....... 56 การวเคราะหขอมล…………………………………………………………………… 56 บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล……………………………………………………….. 58 ผลการวจย…………………………………………………………………………… 59 การอภปรายผล………………………………………………………………………. 76 บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ…………………………………………………….. 82 สรปผลการวจย………………………………………………………………………. 83 ขอจ ากดการวจย……………………………………………………………………… 84 ขอเสนอแนะและการน าผลการวจยไปใช……………………………………………. 84 เอกสารอางอง………………………………………………………………………………..... 86 ภาคผนวก……………………………………………………………………………………... 100 ก แนวปฏบตพยาบาลส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………………………………………………………………………….......

101

ข คมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด………………………………………... 131 ค พาวเวอรพอยทการจดการความปวดในเดกหลงผาตด…………………………….. 148

(12)

สารบญ (ตอ)

หนา ง เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล…………………………………………….. 160 จ การทดสอบขอตกลงเบองตนทางสถต…………………………………………….... 171 ฉ ใบพทกษสทธผมสวนรวมการวจย…………………………………………………. 178 ช รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอวจย…………………................................. 181 ประวตผเขยน…………………………………………………………………………………... 182

(13)

รายการตาราง

ตาราง หนา 1 การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการ

ผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…………………………………………………..

62 2 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก

ส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปจ าแนกตามขอมลสวนบคคล………………………………………………………………….

66 3 จ านวน รอยละของกลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปทใชแนวปฏบตพยาบาล

ทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปในเรอง เพศ อาย การวนจฉยโรค ประวตการผาตด ชนดการผาตด และชนดยาสลบทไดรบ………………………………………………………………………………

67 4 ขอมลทวไปของผดแลเดกอาย 1 เดอน- 5 ปหลงใชแนวปฏบตพยาบาลในเรองอาย

ความสมพนธกบเดก ประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตด วธการจดการความปวดหลงผาตดของผดแล และจ านวนครงของวธการจดการความปวด วธการจดการความปวดขณะเดกอยทบาน ประวตการไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตด…………………………………………………………………...

69 5 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบคะแนนความเปนไปไดโดยรวม

รายดานและรายขอของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช ………………………….

71 6 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบความพงพอใจโดยรวมและรายขอ

ของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป……………………………………...

73 7 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบความพงพอใจโดยรวมและรายขอ

ของผดแลตอการจดการความปวดภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป……………..

74

(14)

รายการตาราง (ตอ)

ตาราง หนา 8 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดจาก

การใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป……………………………………………………………………...

75

จ1 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความเปนไปของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช…………………………………………………………………….

172 จ2 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความพงพอใจของ

พยาบาลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………………………………………………………...

175

จ3 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………………………………………………………...

176

(15)

รายการภาพประกอบ ภาพ หนา

1 แนวคดการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจาก

การผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป………………………………………………...

9

2 เปรยบเทยบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในผปวยเดกอาย 1 เดอนถง5 ป …………………………….

38

3 การเตรยมความพรอมกอนผาตด…………………………………..……………….. 127 4 การประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในผปวยเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป…. 128

1

บทท 1 บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญของปญหำ การผาตดท าใหเนอเยอไดรบการกระตนเสนประสาทรบความรสกปวดบรเวณ ทท าการผาตดโดยตรง สงผลใหเกดการอกเสบ และมการหลงสารเคมหลายชนดออกมาจากเซลล ซงสารเคมเหลานเปนสาเหตใหเกดความปวดอยางรนแรง (Elsa & Maureen, 2011) การผาตดใหญ (major surgery) จะกอใหเกดความปวดรนแรง ท าใหเดกเคลอนไหวรางกายนอยลงหรอนอนเกรงตวอยทาเดยวไมกลาขยบเขยอนหรอพลกตะแคงตวจนอาจเกดการคงคางของเสมหะ ท าใหปอดอกเสบหรอปอดแฟบได อาจมอาการทองอด สาเหตเกดจากการสมผสอวยวะภายในชองทองขณะผาตดและผลขางเคยงของยาสลบทวรางกาย ท าใหการเคลอนไหวของล าไสลดนอยลงหรอหยดท างาน จนเกดการสะสมของแกสในกระเพาะอาหารและล าไส (Gehdoo, 2004; Smelter & Bare, 2004) นอกจากนความปวดสงผลใหเดกเกดความกลว การปรบตวเขากบผอนและสงแวดลอมลดลง มป ฏ ก รยาถอยห น แสดงอาการขด ขนและแบบแผนการนอนหลบ เป ลยนไป (จรสศรและคณะ, 2547) ถาหากเดกไดรบความปวดซ าหลายๆ ครงและไมไดรบการจดการ ความปวดอยางเหมาะสม หรอถกละเลยไป จะสงผลใหเดกมความทนตอความปวดลดลง มพฤตกรรมกาวราว การรบรและความไวตอความปวดสงเมอเดกโตหรออยในว ยผ ใหญ (Jacob, 2011) การจดการความปวดทถกตองเหมาะสม พยาบาลจะตองประเมนระดบความปวด ทผปวยปวดจรงใหไดคาใกลเคยงทสด อยางไรกตามการประเมนความปวดหลงผาตดในเดกเลก อาย 1 เดอน ถง 5 ปใหถกตองตรงกบความเปนจรงตามการรบรของเดกเปนเรองยากและทาทาย เนองจากพฒนาการดานการสอสาร ความคด และสตปญญายงพฒนาไมเตมท เดกเลกจงไมสามารถรายงานความปวดดวยตนเองรวมถงการบอกต าแหนงและความรนแรงของความปวดทเกดขนได แตจะแสดงพฤตกรรมออกมาใหผอนไดรบรวามความปวด ดงนนในชวงวยนมกถกละเลยจากการบรรเทาความปวดทควรจะไดรบ (Jacob, 2011) จงเปนสาเหตหนงทนกวจยไดพฒนาเครองมอในการประเมนพฤตกรรมการแสดงออกถงความปวดทหลากหลายชนดเพอใหเหมาะสมกบวยและพฒนาการของเดกเพอใหสามารถประเมนความปวดไดตรงกบความเปนจรงทเดกปวดมากทสด จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบของนกวจยไดเสนอแนะ เครองมอประเมนการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs,

2

Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) ส าหรบประเมนความปวดหลงผาตดในเดก (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz, & Malviya, 1997) เปนเครองมอแรกในการประเมนความปวดเดกหลงผาตดในโรงพยาบาล เนองจากงายตอการน ามาใช สะดวกรวดเรว ใชเวลาประเมนนอย ประเมนความปวดหลงการจดการความปวดท งวธการใชยาและไมใชยา นอกจากน เครองมอน มองคประกอบในสวนของการปลอบโยน (consolability) เปนองคประกอบทส าคญในการประเมนความปวดในเดกหลงผาตดทมระยะเวลาของความปวดยาวนานกวาความปวดจากการท าหตถการทมความปวดในชวงสนๆ (Von Baeyer & Spagrud, 2007) การเลอกเครองมอประเมนความปวดทเหมาะสมและถกตองมาประเมนความปวดในเดกจะไดคาความปวดทเปนจรงและตรงกบเดกทสด จากการทบทวนวรรณกรรมพบวาพยาบาลเลอกใชเครองมอประเมนความปวดทไมถกตองไมเหมาะสมกบอายของเดกและชนดความปวด นอกจากนพยาบาลสวนใหญน าเครองมอประเมนความปวดมาใชนอย (Young, Horton, & Davidhizar, 2005) หรอมกใชความรสกของตวเองมาตดสนระดบความปวดของเดกมากกวาใชเครองมอประเมนความปวด และพยาบาลมการใหคะแนนความปวดทแตกตางกน (Wiroonpanich & Strickland, 2004) ดงนนการประเมนความปวดจ าเปนตองใชเครองมอประเมนความปวดทไดมาตรฐานและมหลกฐานเชงประจกษวาสามารถวดระดบความปวดไดใกลเคยงกบทเดกปวดจรง มความเหมาะสมกบวยพฒนาการของเดก มความเหมาะสมกบบรบทของผปวยและความคนเคยของผใชเครองมอประเมนความปวดเพอความแมนย าและรวดเรวในการประเมนความปวดของเดกซงจะน าไปสการจดการความปวดทเหมาะสมและมประสทธภาพ การจดการความปวดในเดกอยางเหมาะสมและมประสทธภาพ คอการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา ซงการใหยาบรรเทาปวดในผปวยหลงผาตดเปนวธการทดทสดทสามารถลดความปวดไดทนทวงท การจดการความปวดโดยการใชยามกปฏบตตามแนวทางขององคการอนามยโลก โดยก าหนดการบรหารยาตามความรนแรงของความปวดตามล าดบขนบนได ความปวดหลงผาตดซงเปนความปวดชนดเฉยบพลนมขอแนะน าใหใชการใหยาโดยบนไดขนสงสดลงมาสขนต าสด (Vargas-Schaffer, 2010) อยางไรกตามการใชยาบรรเทาปวดชนดเสพตด มโอกาสเกดภาวะแทรกซอนในเดกเลกมากกวาในเดกโตและวยผ ใหญ (Twycross, 2007) ผลกระทบจากภาวะแทรกซอนของยาบรรเทาปวดมผลท าใหเจาหนาททางการพยาบาลมความเชอผดๆ เกยวกบการจดการความปวดโดยใชยาในเดกไมถกตอง จากรายงานพบวา พยาบาลกลวเดก ตดยาและภาวะกดการหายใจจากการไดยาลดปวดชนดเสพตดและการไมเชอวาเดกจะมความปวดเชนเดยวกบผใหญ (Vincent & Denyes, 2004) ท าใหพยาบาลไมกลาใหยาเดกสงผลใหเดกไดรบยาบรรเทาปวดไมเพยงพอกบทเดกปวดจรงและตองทกขทรมานกบความปวดทรนแรงมากขน หรอไดรบยาขนาดทนอยกวาความตองการและระยะหางของการไดรบยานานกวาทควรจะได นอกจากนพยาบาลบางทานเชอวาการใหยาบรรเทาปวดจะบดบงอาการของผปวย ท าใหรรอ

3 ในการใหยาบรรเทาปวดแกเดก (Jacob & Puntillo, 1999; Walco, Cassidy, & Schechter, 1994) และ ย งพบวาเดกไดรบยาบรรเทาปวดนอยกวาผ ใหญท งๆ ท มความปวด เนองจากเดกย งขาดประสบการณการสอสารใหพยาบาลรวาตนเองก าลงทกขทรมานกบความปวด และไมกลาทจะรองขอแกปวดจากพยาบาลเนองจากกลวความปวดจากเขมฉดยาท าใหเดกไดรบการรกษาเพอลดปวดไมถกตอง ปจจยเหลานท าใหการจดการความปวดโดยการใชยาในเดกไมมประสทธภาพทงๆทการบรรเทาปวดดวยยาเปนวธการทดทสด ดงน นพยาบาลจะตองมความร ความเขาใจในการใชยาบรรเทาปวดใหถกตอง ซงการมแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดโดยการใชยาจะท าใหพยาบาลมแนวทางทางปฏบตในเรองขนาดและวธการใหยาตามความรนแรงของความปวด ระยะเวลาการออกฤทธของยา และอาการขางเคยงของยาบรรเทาปวดไดอยางเหมาะสมและถกตอง การจดการความปวดโดยการไมใชยาเปนอกวธหนงทมรายงานวาสามารถชวยบรรเทาปวดในเดกเมอใหรวมกบวธการบรรเทาปวดโดยการใชยา วธการนเปนบทบาทอสระของพยาบาลทไมตองสนเปลองคาใชจาย สามารถปฏบตไดงาย ใชเวลาเพยงเลกนอย ท าใหสามารถลดปรมาณการใชยาบรรเทาปวด และอาการขางเคยงจากยาบรรเทาปวด สามารถชวยให เดก มพฒนาการดานอารมณทด ชวยลดความเครยดและการแสดงออกของพฤตกรรมความปวดในเดก ท าใหเดกไดรบความสขสบาย ผอนคลาย สามารถควบคม และเผชญความปวดได (Polkki, Vehvilainen-Julkunen, & Pietila, 2001) จากรายงานการวจยการจดการความปวดชนดเฉยบพลนโดยการไมใชยาจากการท าหตถการตางๆ ในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป พบวาวธการบรรเทาความปวดทสามารถลดความปวดในเดกวยนคอการไดอยกบคนใกลชด การลบสมผส การอมกอด ปลอบโยน (Felt et al., 2000; Sparks, Setlik, & Luhman, 2007) การเบยงเบนความสนใจโดยการเลน การเลานทาน การดการตน (Cohen et al., 2006; MacLaren, & Cohen, 2005; Mason, Johnson, & Woolley, 1999) อยางไรกตามมรายงานวจยพบวาพยาบาลน าการจดการความปวดโดยการไมใชยามาใชในเดกนอยมากและพยาบาลนยมใชวธบรรเทาปวดโดยการใชยาเปนสวนใหญ (จรสศรและคณะ, 2547) เนองจากพยาบาลมความรความเขาใจวธการจดการความปวดโดยไมใชยาไมเพยงพอ ประกอบกบไมมเวลาเพยงพอในการจดการความปวดโดยวธน พยาบาลเปนผดแล ประเมนความปวด และเปนผตดสนใจในภาพรวมวาเดกมระดบความปวดทตองการความชวยเหลอ ดงน นพยาบาลควรตระหนกและเหนความส าคญในการน าวธการโดยการไมใชยามาใชรวมกบการใชยา ซงการจดการความปวดโดยไมใชยาเปนวธการทพยาบาลสามารถท าไดโดยอสระโดยไมตองรอค าสงจากแพทยเนองจากไมกอใหเกดอนตรายกบผปวย ลดการใชยาบรรเทาปวดทกอใหเกดอนตรายแกเดก และยงกอใหเกดสมพนธภาพทดกบเดกและผปกครอง เพอชวยใหการจดการความปวดในเดกใหเกดประสทธภาพมากยงขน

4 การจดการความปวดทมประสทธภาพจะตองมการประเมนระดบความปวดเปนระยะๆ และตองจดการความปวดกอนทความปวดจะทวความรนแรงมากขนจะท าใหการจดการความปวดไดผลด จงควรมการตดตามประเมนระดบความปวดซ าเปนระยะๆ หลงการใหยา บรรเทาปวดและบนทกเปนสญญาณชพท 5 ซงมความส าคญและจ าเปนเนองจากชวยใหทมสขภาพสามารถตดตามผลการรกษาและใหการชวยเหลอบรรเทาปวดไดใกลชดมากยงขน (ภาณและคณะ, 2549) นอกจากนการจดการความปวดในเดกตองอาศยความรวมมอจากผดแลเดก ซงเปนบคคลทอยใกลชดเดกมากทสดและสามารถประเมนความปวดของเดกไดดเนองจากผดแลจะรพฤตกรรมการแสดงออกของเดก และมวธการชวยบรรเทาปวดในเดก (Wiroonpanich, 2006) ดงนนการใหผดแลเขามามสวนรวมในการบรรเทาปวดในเดกจะท าใหการจดการความปวดในเดกมประสทธภาพ มากขน อยางไรกตามการจดการความปวดโดยไมใชยา ผ ดแลมสวนส าคญในการชวยเหลอ บรรเทาปวดใหแกเดก แตจากรายงานวจยพบวาผดแลมความวตกกงวลเกยวกบการผาตดของบตร (Kain, Mayes, Caldwell-Andrews, Karas, & McClain, 2006) กลวบตรเจบจนไมกลาลบสมผสหรอแตะบรเวณทผาตดเนองจากกลววาแผลของเดกจะเกดการตดเชอหรออกเสบ ท าใหเดกไมไดรบการชวยบรรเทาความปวดทควรจะไดรบจากผดแล (Wiroonpanich, 2006) เนองจากผดแลขาดความรความเขาใจในเรองการบรรเทาดวยการไมใชยา และผดแลบางคนไมมความรความเขาใจในเรองการใชยาแกปวด อาการขางเคยงจากยาบรรเทาปวดและกลววาเดกจะตดยา ท าใหไมกลารายงานความปวดทเปนจรงและบอกเดกใหอดทนไว ท าใหเดกทกขทรมานจากความปวดหลงผาตด นอกจากนผดแลไมกลาขอยาบรรเทาปวดใหกบบตรเนองจากเกรงใจพยาบาลทมภาระงานมาก (Wiroonpanich, 2006; Zisk, Grey, MacLaren, & Kain, 2007) ปจจยเหลานท าใหการจดการความปวดหลงผาตดในเดกกลมนไมมประสทธภาพ (Gimbler-Berglaund, Ljusegren, & Enskar, 2008) ดงนนการเตรยมความพรอมแกผดแลโดยการใหขอมลการจดการความปวดในเดกจงมความจ าเปนและส าคญอกวธหนงทจะชวยบรรเทาปวดแกเดก (Kain et al., 2007) การจดการความปวดทมประสทธภาพน น พยาบาลตองมความรความเขาใจเกยวกบทฤษฏความปวด มทกษะในการประเมนความปวด การเลอกเครองมอประเมนความปวด และมความรในการจดการความปวดทงโดยการใชยาและไมใชยาเปนอยางด (Vincent, 2005) ซงจะตองน าความรพนฐานจากงานวจยทนาเชอถอมาใชในการพยาบาลหรอน ามาพฒนาเปนแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก อยางไรกตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดในเดกหลงผาตดมนอย สวนใหญสรางมาเพอเปนแนวทางส าหรบการจดการความปวดในผปวย วยผใหญหรอตงแตวยเรยนขนไป จากการสบคนพบงานวจย 2 เรองทคลายคลงกนกบการศกษา ครงน คอ การพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดหลงการผาตดในเดกอาย 1 ถง 6 ป (สองศร, วลาวลย และพชร, 2552) มแนวปฏบต 5 ดาน ประกอบดวย การอบรมใหความรแกบคลากรทางสขภาพและใหฝกปฏบต การใหขอมลผปกครองและเดก การประเมน

5 ความปวด การจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา และการบนทกขอมลอยางเปนระบบหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ผลของศกษาพบวาผปฏบตมความพงพอใจตอการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป อยางไรกตามแนวปฏบตนไมมการประเมนผลลพธทางคลนก ดงนนแนวปฏบตนยงตองการพฒนาอยางตอเนองและประเมนผลลพธทางคลนกตอไป สวนอกแนวปฏบตหนง คอการพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลดานการจดการความปวดหลงผาตดส าหรบเดกอาย 29 วนถง 15 ปทอยในภาวะวกฤต โดยใชหลกฐานเชงประจกษ (ชลพร, 2552) มแนวปฏบต 4 ดาน ประกอบดวย แนวปฏบตในการจดการความปวดระยะกอนผาตดส าหรบพยาบาล การประเมนความปวดหลงผาตดทนท การจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา การบนทกและการตดตามการประเมนหลงผาตด ผลจากการศกษาพบวาแนวปฏบตการจดการความปวดสามารถน ามาใชได ผ ปฏบตมความพงพอใจ อยางไรกตามแนวปฏบตนประยกตใชในหอเดกทอยในภาวะวกฤตทคกคามตอชวต ตองการความชวยเหลอรบดวน ระดบความรสกตวเปลยนแปลงไดงาย ตองการการรกษาอยางใกลชดและรวดเรว ขนตอนในดานการเตรยมความพรอมของเดกและมารดากอนท าหตถการ เชน การใหขอมลแกเดกหรอมารดายงไมสอดคลองกบลกษณะของผปวยวกฤต นอกจากนการน าเครองมอประเมนความปวดการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน มาใชประเมนความปวดในเดกท ไมรสกตว ซงเครองมอนถกพฒนามาใชในเดกทรสกตวด และตองประเมนพฤตกรรมดานการปลอบโยน ดงนนการน าเครองมอนมาใชประเมนกบเดกทไมรสกตวจะท าใหคะแนนความปวดทไดไมตรงกบทเดกปวดจรง แนวปฏบตพยาบาลนจงตองการมการปรบปรงใหเหมาะสมอกตอไป การจดการความปวดในโรงพยาบาลสงขลานครนทรมการท างานเปนทมโดยการจดตงทมดแลผปวย (patient care team) ประกอบดวยทมกมารแพทย และพยาบาลจากหอผปวยเดก มการรวมประชมเพอหาแนวทางในการจดการความปวดและไดสรางขอปฏบตการจดการความปวด แบงเปน 4 กลมคอ 1) กลมความปวดจากหตถการ (procedure pain) 2) กลมความปวดหลงผาตด (postoperative pain) 3) กลมความปวดในทารก (infant pain) และ 4) กลมความปวดจากมะเรง (cancer pain) แนวปฏบตเหลานใชเปนแนวทางในการจดการความปวดในผปวยทกประเภทไมจ าเพาะส าหรบชวงอาย 1 เดอนถง 5 ปทไดรบการผาตดซงเดกวย1 เดอนถง 1 ปจะแสดงออกทางพฤตกรรมความปวดโดยการรอง การแตะขา จกขา เกรงหรอบดตวไปมาไมสามารถบอกปวดได สวนเดกอาย 1 ปถง 5 ป วยนจะชจดทปวดไดแตยงไมสามารถบอกถงความรนแรง และชนดของความปวดได (Jacob, 2011)และวยนจะแสดงพฤตกรรมความปวดโดยการแผดเสยงรอง อาละวาดผดแล ปฏเสธบคคลอน ยกเวนผดแลใกลชด ปฏเสธอาหาร การขบถาย รองให ทบตสงขดขวาง ทงตวลงนอน ปฏเสธทกอยาง บอกปวดแตบอกระดบความปวดไมได โดยจะใชค าพดวาเจบ

6 (Ballweg, 2007) และจากการศกษาขององคกรอนามยโลกไดใหความเหนวาควรมการจดการความปวดในเดกทมความจ าเพาะตามชวงอาย โดยเฉพาะในเดกเลกซงมกจะถกละเลยและมความเขาใจทผดๆในการจดการความปวด (Kumar, 2007) รวมกบการส ารวจปญหาในหอผปวยศลยกรรมเดก พบวามประเดนปญหาหลายประการดงน 1) การใหขอมลในการเตรยมความพรอมกอนผาตดและการใหค าแนะน าในการจดการความปวดหลงผาตดมแบบแผนไมชดเจนในสวนของการใหขอมลเกยวกบการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา 2) พยาบาลมการประเมนความปวดแตกตางกนโดยการใหคะแนนความปวดในแตละองคประกอบแตกตางกน 3) การจดการความปวดโดยการใชยาแบบครงคราว (PRN) เมอผปวยขอมรปแบบการใหยาแตกตางกน 4) ผดแลเดกมความร ไมถกตองในการชวยบรรเทาความปวด จากประเดนปญหาดงกลาว ผวจยจงสนใจทจะพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปโดยประยกตขนตอนตามแนวคดการสรางแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (Nation Health and Medical Research Council [NHMRC], 1998) เนองจากมขนตอนการสรางอยางสมบรณมความชดเจน เขาใจงาย และเปนทนยมใชในหลายหนวยงาน มาเปนแนวทางในการจดการความปวด เพอชวยใหเกดการตดสนใจในการดแลและแกปญหาทเกดขนไดอยางมข นตอนบนพนฐานของการใชหลกฐานเชงประจกษ เพอพฒนาคณภาพมาตรฐาน การพยาบาล บคลากรทมพยาบาลมความสะดวกในการใชแนวปฏบต เกดการท างานเปนทม ชวยลดความหลากหลายในการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต และทกคนมสวนรวมเปนเจาของแนวปฏบต (อรพรรณ , 2553; NHMRC, 1998) เพอใหเกดการดแลบรรเทาความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปทไดรบการผาตด อยางมประสทธภาพ มทศทางในแนวเดยวกน ลดภาวะแทรกซอนจากความปวดหลงผาตด ท าใหหายจากโรคเรวขน เปนการพฒนาคณภาพการใหบรการพยาบาลของโรงพยาบาล วตถประสงคกำรวจย 1. เพอพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 2. เพอประเมนผลการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใชในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 2.1 ประเมนความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช ดานความยากงายในการปฏบต

7 ความเหมาะสมกบทรพยากรทม ความพรอมและความรวมมอของผทเกยวของ ประโยชนของผใชบรการ 2.2 ประเมนความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2.3 ประเมนความพงพอใจของผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2.4 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวด หลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ค ำถำมกำรวจย 1. แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป มองคประกอบอะไรบาง 2. ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช อยในระดบใด 3. ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปอยในระดบใด 4. ความพงพอใจของผ ดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอนถง 5 ป อยในระดบใด 5. จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวด หลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป คดเปนรอยละเทาใด กรอบแนวคดกำรวจย การศกษาครงนผวจยประยกตแนวทางในการพฒนาแนวปฏบตของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) เพอใหกระชบและสามารถน าไปใชไดจรง โดยแบงระยะในการด าเนนการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปแบงออกเปน 3 ระยะ (12 ขนตอน) ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ประกอบดวย 6 ขนตอน คอ 1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนด

8 วตถประสงคและกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ ก าหนดเครองมอในการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ รวบรวม คดเลอกหลกฐาน วเคราะห สงเคราะห และสรปเปนหลกฐานเชงประจกษและ 6) ยกรางแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษและการตรวจสอบความตรงตามเนอหาของแนวปฏบต ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ซงระยะในขนตอนนประยกตมาจากขนตอนท 7 ของระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบต และประยกตเพมจากระยะท 2 ระยะการเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใชเพอใหมความเหมาะสมและน าไปใชปฏบตไดจรง ประกอบดวย 4 ขนตอน คอ 1) การประชาสมพนธในหนวยงาน 2) การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 3) การจดอบรมการใชแนวปฏบตพยาบาล และ4) การทดลองใชแนวปฏบต ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ 1) การประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลดานความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช การประเมนผลความ พงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวด จากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ความพงพอใจของผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และจ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และ2) การปรบปรงและสรางเปนแนวปฏบตทสมบรณซงเนอหาของแนวปฏบต ประกอบดวย การเตรยมความพรอมกอนผาตด การประเมนความปวดหลงผาตด การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา และการบนทกและตดตามการจดการความปวด ดงภาพ 1

9

ภาพ 1. แนวคดการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

การจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

การเตรยมความพรอมกอนผาตด การประเมนความปวดหลงผาตด การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา การบนทกและตดตามการจดการความปวด

กระบวนการการพฒนาแนวปฏบต ประยกตแนวทางในการพฒนาแนวปฏบตของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998)

แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ระยะท 1 ระยะพฒนำแนวปฏบต ม 6 ขนตอน 1) ก าหนดความตองการและ ขอบเขต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนดวตถประสงค และกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ 6) ยกรางแนวปฏบตตามหลกฐาน เชงประจกษและการตรวจสอบ ความตรงตามเนอหาของแนวปฏบต

ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ม 4 ขนตอน 1) การประชาสมพนธ ในหนวยงาน 2) การประชมท าความเขาใจ 3) การจดอบรมการใช แนวปฏบต 4) การทดลองใชแนวปฏบต

ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ม 2 ขนตอน 1) การประเมนผล 2) การปรบปรงและสราง เปนแนวปฏบตทสมบรณ

10 นยำมศพท แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปหมายถง ขอความทระบกจกรรมใหพยาบาลปฏบตตอเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปในการจดการความปวดจากการผาตด ประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงการผาตด 3) การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา และ 5) การบนทกและตดตามการจดการความปวด โดยผวจยและทมพฒนาสรางขนจากทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ และผวจยประยกตแนวคดของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) เพอใหกระชบและน าไปใชไดจรง โดยแบงออกเปน 3 ระยะ ม 12 ขนตอนไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบต (6 ขนตอน) ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต (4 ขนตอน) และระยะท 3 คอ ระยะประเมนผลแนวปฏบต (2 ขนตอน) การประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปหมายถงการตรวจสอบคณภาพและผลลพธของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ดงน 1) ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช หมายถง ระดบความคดเหนของพยาบาลผใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ตอขอเสนอแนะของการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปวาสามารถน าไปใชปฏบตไดจรงหรอไม ประเมนโดยใชแบบสอบถามความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปซงประยกตจากเค รองมอของพ นตนนท (2555) ครอบค ลม 4 ดาน คอ 1) ความยาก งายในการป ฏบ ต 2) ความเหมาะสมกบทรพยากรทม 3) ความพรอมและความรวมมอของผ ท เกยวของ และ 4) ประโยชนของผใชบรการ 2) ความพงพอใจของพยาบาล หมายถง ความคดเหนทางบวกของของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย 5 ดาน คอ การเตรยมความพรอมกอนผาตด การประเมนความปวดหลงการผาตด การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา และการบนทกและตดตามการจดการความปวด ประเมนโดยใชแบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาล ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรม 3) ความพงพอใจของผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปหมายถง ความคดเหนทางบวกของผ ดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ท มตอการจดการความปวดของพยาบาลภายหลงการใช

11 แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปโดยใชแบบสอบถามความพงพอใจของผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปตอการจดการความปวด 4) จดตดคะแนนความปวด หมายถง จดตดทเดกแสดงความปวดทจะตองใหยาระงบปวด ส าหรบเครองมอประเมนการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) จดตดคะแนนความปวด เทากบ 4 คะแนน ขอบเขตกำรวจย การศกษาครงนเปนการวจยเชงพฒนา เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ระหวางเดอนมนาคมถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2558 ประโยชนทคำดวำจะไดรบ 1. เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปทไดรบการผาตดทกรายทไดรบการประเมนและการจดการความปวดอยางถกตองเหมาะสม 2. พยาบาลมความมนใจในการจดการความปวดแกเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปทไดรบการผาตด 3. สามารถน าแนวปฏบตไปปรบใชในการจดการความปวดในเดกชวงอายอนๆ ทไดรบการผาตดได

12

บทท 2 วรรณคดทเกยวของ

การวจยครงนเปนการศกษาเกยวกบการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ผวจยศกษาคนควาจากเอกสาร ต ารา บทความ และงานวจยทเกยวของ โดยศกษาในหวขอตอไปน 1. แนวคดเกยวกบความปวด 1.1 ความหมายของความปวด 1.2 ชนดของความปวด 1.3 การรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 1.4 ปจจยทมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดก 1.5 การผาตดและผลกระทบความปวดหลงผาตด 2. การจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2.1 การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2.2 การประเมนความปวดหลงผาตด 2.3 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา 2.4 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา 2.5 การบนทกและการตดตามการจดการความปวด 3. การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป แนวคดเกยวกบความปวด ความหมายของความปวด ความปวดเปนประสบการณสวนบคคลทมความซบซอน ยากทจะอธบายหรอใหความหมายทชดเจนได โดยเฉพาะในเดกทมขอจ ากดในดานพฒนาการทางการพดและการแสดงออกท าใหการใหความหมายของความปวดยากมากกวาวยอนๆ อยางไรกตามไดมผใหความหมายของความปวดไว ดงน

13

แมคแคฟเฟอร (McCaffery, 1979 อางตามสองศร,วลาว ลย,และพชร , 2552) กลาววา ความปวด เปนอาการทพบบอยทสดของการรกษา เปนค าบอกเลาจากผปวย ซงหมายความวา “ตราบใดทบคคลบอกวาปวด แสดงถงความปวดนนยงคงมอย” สมาคมการศกษาความปวดนานาชาต (International Association for the Study of Pain, 2004) ใหความหมายของความปวด หมายถง ประสบการณทางอารมณและความรสก ไมสขสบายเกยวของโดยตรงและโดยออมกบการท าลายเนอเยอหรอเปรยบเสมอนหนงวามการท าลายเนอเยอ อนนต และเครก (Anand & Craig, 1996) กลาววาความปวดในเดกเปนสญญาณ ทบงบอกวามการท าลายของเนอเยอ สญญาณดงกลาวไดแก การตอบสนองทางพฤตกรรม (behavioral response) และทางสรรวทยา (physiological response) ซงเปนตวบงชถงความปวดทผอนสามารถรบรได กลาวโดยสรปความปวดเปนการรบรทางระบบประสาทสมผสทบอกถงความรสกไมสขสบาย ไมพงพอใจ เปนความรสกทซบซอนของอารมณ เปนประสบการณของแตละบคคลทรบรถงความรสกนน โดยการแสดงออกมาทางรางกาย จตใจ และอารมณ ทเกดจากการตอบสนองตอการบาดเจบของเนอเยอ ส าหรบความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นน เนองจากเดกวยนมขอจ ากดในการสอสารบอกความปวด เดกจงแสดงความปวดออกมาทางพฤตกรรมและการเปลยนแปลงทางสรรวทยา ชนดของความปวด การแบงชนดของความปวดสามารถแบงไดหลายชนด เชน แบงตามความรนแรงของความปวด แบงตามต าแหนงทปวด ตามลกษณะความปวด และระยะเวลาทปวด ส าหรบการศกษาครงนแบงตามระยะเวลาทปวดของเดก ซงแบงออกเปน 2 ประเภท (Carr & Goudas, 1999; Wood, 2002a) คอ 1. ความปวดชนดเฉยบพลน (acute pain) เปนความรสกปวดทเกดขนในชวงเวลาสนๆและเกดขนทนททนใด เกดขนนอยกวา 6 เดอน (Carr & Goudas, 1999) ความปวดซงเกดจากการบาดเจบของเนอเยอหรอการทเนอเยอถกท าลาย ท าใหเกดการกระตนปลายประสาทรบความปวดและเกดการตอบสนองตอความปวดท งในระบบประสาทอตโนมตและระบบประสาทสวนกลาง กอใหเกดความไมสขสบาย ซงความปวดอาจหายไปไดดวยการรกษา หรอหายไปเอง สาเหตทกอใหเกดความปวด คอ ความปวดจากการผาตด ความปวดจากหตถการ การรกษาพยาบาล เชน การฉดยา การเจาะเลอด การใหสารน า และการเจาะหลง เปนตน (Charlton, 2005; Elsa & Maureen, 2011)

14 2. ความปวดชนดเรอรง (Chronic pain) เปนความปวดทไมทราบสาเหต คอยๆเกดขนและด าเนนไปอยางชาๆ ไมสามารถคาดเดาได อาจเกดขนตลอดเวลาหรอเปนๆหายๆ เกดขนระยะเวลายาวนานกวา 6 เดอน ความปวดชนดนทพบบอยไดแก ความปวดจากโรคมะเรง อาการปวดศรษะ ปวดทอง ปวดหนาอก และปวดขอ ความปวดเรอรงเปนความปวดทซบซอน อาจสงผลถงคณภาพชวตและจ าเปนตองไดรบการดแลแบบองครวม ทงทางดานรางกาย พฤตกรรม จตใจ อารมณ และสงคม (Frank, Greenberg & Stevens, 2000; Smith, Duel, & Martin, 2008) การรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การรบรความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เดกวยนไมสามารถบอกถงความรนแรง และชนดของความปวดได (Jacob, 2011) เดกจะแสดงพฤตกรรมความปวดโดยการแผดเสยงรอง อาละวาดผดแล ปฏเสธบคคลอน ยกเวนผดแลใกลชด ปฏเสธอาหาร การขบถาย รองให แผดเสยง ในวย 1-5 ปสามารถบอกปวดไดแตบอกระดบความปวดไมได โดยจะใชค าพดวาเจบ (Ballweg, 2007) การตอบสนองตอความปวดของเดกเปนปฏกรยาทตอเนองกบการรบรตอ ความปวดโดยแบงการตอบสนองตอความปวดออกเปน 2 ดาน คอ 1. การตอบสนองทางดานพฤตกรรม พฤตกรรมทแสดงออกมหลายดาน ไดแก พฤตกรรมดานน าเสยง พฤตกรรมดานการเคลอนไหว และพฤตกรรมดานการแสดงสหนาโดยพฤตกรรมดานน าเสยงในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป คอ การรองไห ครวญคราง แผดเสยง กรด สะอกสะอน พฤตกรรมดานการเคลอนไหว ไดแก ดนไปมา แตะขาไปมา หรอไมเคลอนไหวอวยวะใดๆ ถบรเวณทปวดไปมาเปนจงหวะหรอใชมอลบคล าบรเวณทปวด สวนพฤตกรรมดานการแสดงสหนา เชน นงเฉย ยนหนาท าหนาเบหรอเหยเก หนานว ควขมวด เปนตน (Bowden & Greenberg, 2010) ซงการแสดงออกทางพฤตกรรมนจะน ามาใชในการประเมนความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2. การตอบสนองทางดานสรรวทยา ความปวดจะกระตนการท างานของระบบประสาทอตโนมตคอมปฏกรยาการท างานของระบบประสาทซมพาเธตค (sympathetic) และพาราซมพาเธตค (parasympathetic) ซงจะมการกระตนการท างานของระบบหวใจและหลอดเลอด ระบบหายใจ ระบบตอมไรทอและการเผาผลาญอาหาร จากการศกษาทผานมาพบวาผลตอ การตอบสนองความปวดทางสรรวทยาไมแตกตางกน น ามาใชในการประเมนความความปวด เพยงอยางเดยวมไดแตสามารถน ามาสนบสนนความปวดในเดกได (Hatfield, 2008)

15 ปจจยทมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การรบรและตอบสนองตอความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไดมากนอยเพยงใดขนอยกบปจจย ดงตอไปน (Abdalrahim, Majali, Stromberg, & Bergbom, 2010; Bowden & Greenberg, 2010) 1. บรเวณผาตด การผาตดบรเวณทแตกตางกนจะมการท าลายเนอเยอและเซลลประสาทสงผลตอความรนแรงของความปวดทแตกตางกน เชน การผาตดบรเวณชองทอง เปนการผาตดผานผนงหนาทอง กลามเนอทอง และเยอบชองทองเขาไปเพอการตรวจวนจฉยและรกษาสภาพตางๆทเกดกบอวยวะในชองทอง (Ngamprasert et al., 2005) 2. ชนด ความกวางของแผลผาตดและการชอกช าหลงผาตด การลงมดตามแนวเฉยงหรอแนวต ง ท าใหผปวยปวดแผลมากกวาตามแนวขวางของล าตว เนองจากเปนแผลทมกลามเนอและเสนประสาททอดผานจ านวนมาก นอกจากนความช านาญของแพทย เทคนค และระยะเวลาในการผาตด ยงมผลตอการบาดเจบชอกช าของเนอเยอและใยประสาท ซงมผลโดยตรงตอการหลงสารสอประสาททกระตนใหเกดความปวดท าใหความรนแรง ลกษณะ และระยะเวลาของความปวดแตกตางกน (เกศน, และชนกพร, 2550) 3. การใชยาระงบความรสก ระดบการรสตจะมผลตอการรบรความปวด และพฤตกรรมทแสดงออก ผปวยทไมรสกตวจะรบรตอความปวดแตไมสามารถแสดงทางพฤตกรรมได หรอผปวยทไดรบยากดประสาทสวนกลางจะรสกซมเซา งวงนอน ระดบความรสกตวลดลง การรบรความปวดจะลดลงดวย ถาเดกอยในภาวะรสกตวด การรบความรสก และการแปลความหมายจะตรงกบความเปนจรง (Mackenzie, 2008) 4. ความรนแรง และระยะเวลาของความปวด ถาความปวดเกดขนในระยะสนและมความรนแรงไมมาก พฤตกรรมการตอบสนองอาจมเพยงเลกนอย แตถาเดกตองเผชญกบความเจบปวดระยะสนๆ หลายๆ ครง อาจมการสะสมของความปวดจนกลายเปนความปวดเรอรง และในความปวดระยะส นๆ ทเดกไดรบ เดกอาจมการตอบสนองทรนแรง และยาวนานขนถาพฒนาการทางความคดยงไมสมบรณ (Whitten, Donovan & Cristobal, 2005) 5. ประสบการณความปวด มผลตอการแสดงออกตอความปวดโดยเดกจะน าวธการเผชญความปวดในอดตมาใช เพอเผชญตอเหตการณใหม ในกรณทเดกมประสบการณความปวดหลายครง และเปนระยะเวลานานจะมความวตกกงวล อดทนตอความปวดไดมากกวาเดกทไมเคยมประสบการณความปวด แตถาเดกเคยไดรบความปวดทรนแรงและไมไดรบการรกษาทดพอ จะเกดความกลวความปวด เมอไดรบความปวดครงใหม จะมความอดทนตอความปวดนอยลงและรบรตอความปวดมากขน (van Dijk, Peter, Bouwmeester, & Tibboel, 2002)

16 6. สภาพสงแวดลอมทแตกตางกน จะมผลท าใหเดกแสดงพฤตกรรมตอความปวดแตกตางกน เมออยในสงแวดลอมทไมเหมาะสม เชน มเสยงดง แสงจามากเกนไป ตองอยในโรงพยาบาลสงแวดลอมแตกตางจากทเคยอยอาศย ตองแยกจากครอบครวสงเหลานจะกอใหเกดความเครยดท าใหเดกรบรตอความปวดมากขน (Wiroonpanich & Strickland, 2004) 7. เพศ ในเดกเลกพบวาเพศไมมผลตอการรบรและการตอบสนองตอความปวด (Ipp, Goldbach, David, & Koren, 2004) แตในเดกโตโดยสวนใหญเดกผ หญงม อสระในการแสดงออกทางความรสก และมพฤตกรรมตอบสนองตอความปวดมากกวาเดกผ ชาย (Frank, Greenberg, & Steven, 2000) เนองจากเดกผชายถกสอนใหอดทน และเผชญกบความปวดอยางกลาหาญและไมรองเมอไดรบความปวด เกอบทกสงคมวฒนธรรมเชอและยอมรบวาเพศชายมความทนตอความปวดมากกวาเพศหญง 8. ครอบครวและแรงสนบสนนทางสงคม เปนปจจยส าคญตอการตอบสนองความปวดของเดก เดกจะตองการความใกลชด ความชวยเหลอและการปกปองจากคนใกลชดหรอสมาชกในครอบครว ความรกจากคนในครอบครวจะชวยลดความรสกโดดเดยวและความกลวของเดกสงผลใหมความทนตอความปวดเพมขน ชวยใหเดกเผชญความปวดได หากครอบครวมความวตกกงวลเรองความปวดในเดกและมความกลวจะสงผลตอความปวดและความกลวมากขน ขณะเดยวกนหากเดกไมไดรบการดแลจากคนคนเคยหรอสมาชกในครอบครว จะท าใหเดกเกดความเครยดท าใหการรบรความปวดเพมขน และความทนตอความปวดลดลงเชนกน ซงครอบครวมบทบาทเปนผใหขอมลในการจดการความปวดแกเดก หรอรายงานความปวดของเดกใหพยาบาลทราบเพอใหเดกไดรบการจดการความปวดทเหมาะสม (Bell & Duffy, 2009) เพราะเดกในวยนจะเรยนรจากการสงเกตพฤตกรรมของบดามารดา ทงพฤตกรรมการตอบสนองตอความปวด และพฤตกรรมการเผชญความเครยดของคนในครอบครว (Frank, Greenberg & Stevens, 2000) 9. วฒนธรรม มผลตอการรบรและตอบสนองตอความปวด (Finley, Kristjánsdóttir, & Forgeron, 2009) ท าใหการตอบสนองตอความปวดแตกตางกน เชน เดกไทย เพศชายมกจะ ถกสอนใหอดทนตอความปวด ไมรอง ท าใหเดกไมกลารองเมอปวด หรอการสอนทวาปวดนดเดยวเหมอนถกมดกด มผลท าใหเดกไมกลาแสดงความปวดออกมา (Wiroonpanich & Strickland, 2004) ดงการศกษาในเดกมสลมภาคใตตอนลาง พบวาค าพดทเดกใชอธบายลกษณะความเจบปวดสามารถจ าแนกตามระดบความรนแรงของความเจบปวดเปน 3 กลม คอ ระดบความปวดเลกนอยเดกจะใชค าวา ซาเกะซก (เจบนดหนอย) ซาเกะซปอซอมกอเตะ (เจบเหมอนมดกด) ค าพดทเดกใชบอกระดบความรนแรงปานกลาง คอ ซาเกะ (เจบ) และ ซาเกะซปอซอมกอเตะ (เจบเหมอนมดกด) และค าพดทเดกใชบอกระดบความปวดทรนแรงคอ ซาเกะ (เจบ) ซาเกะบาเญาะ (เจบมาก) และ เนาะตเยาะ (อยากรองไห) (วรรณล, จรสศร, และวมล, 2550) ดงนนถาพยาบาลไมเขาใจความหมายของค าพดทใชสอระดบความปวด จะท าใหการประเมนและการจดการความปวดไมตรงกบทเดกปวดจรงได

17 10. ศาสนา ขนอยกบหลกค าสงสอนของแตละศาสนาในเรองความหมายของความปวดวาอยางไร และแตละศาสนาจะใหความหมายตางกน ในเดกชาวไทยมสลมมความเชอวาเมอมความเจบปวยถอวาเปนสงททดสอบความศรทธาของพระเจา เพราะทรงสอนใหมความหนกแนนและอดทน ทรงรกและอยกบผทมความอดทนเสมอ นอกจากนประเพณถอศลอดซงเปนการฝกฝนความอดทนอดกลนทงทางรางกาย วาจาและจตใจ จงอาจท าใหเดกไทยมสลมมความอดทนตอความเจบปวดทเกดขนและอาจมผลตอการรบรและพฤตกรรมการตอบสนองความปวดของเดกได (วรรณล, จรสศร, และวมล, 2550) การผาตดและผลกระทบความปวดหลงผาตด การผาตดมหลายชนดแตกตางกนท งต าแหนงและขนาดของการผาตดรวมท งระดบความรนแรงของเนอเยอทไดรบบาดเจบ ซงท าใหเกดความรสกปวดแผลผาตดมากนอยตางกน เชน แผลผาตดบรเวณทรวงอก หนาทองสวนบนและชองทอง จะกอใหเกดความปวดระดบรนแรงเนองจากเปนบรเวณทอยใกลกบการเคลอนไหวจากการหายใจ มการหดเกรงของกลามเนอบรเวณทอยรอบ แผลผาตด และหลงผาตดเมอมการเคลอนไหวจะท าใหเกดความปวดแผลผาตดมากเชนกน สวนแผลผาตดทพนผวบรเวณศรษะ คอ ผนงทรวงอก หรอ สวนแขนขา จะมความปวดแผลผาตดระดบนอยกวา นอกจากนวธการผาตดทท าใหเนอเยอไดรบบาดเจบนอยกวา ขนาดของแผลผาตดเลกกวา เชน การผาตดโดยผานการสองกลอง (Laparoscopy) กจะท าใหเกดอาการปวดแผลผาตดนอยกวาแผลผาตดแบบเปดทมขนาดใหญ (Hartwig & Wilson, 2003; Polomano & Keane, 1999) ในการศกษาครงนเลอกศกษาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตดทกประเภทหลงการผาตดผปวยจะเกดความปวดเฉยบพลน 24-48 ชวโมง สงผลใหผปวยตองเผชญกบความทกขทรมานและความไมสขสบายตางๆ (Wood, 2002a) ซงความปวดหลงผาตดเปนปฏกรยาการตอบสนองทางสรรวทยาทงดานรางกายและจตใจ จากการทเนอเยอไดรบการถกท าลายจากการใชมดกรดผานเนอเยอ เมอเนอเยอถกท าลายรางกายจะตอบสนองตอความปวดจากการผาตด ตงแตระดบเฉพาะทจนถงระดบเปลอกสมอง (Charlton, 2005) ความปวดหลงการผาตด ทเกดขนถาหากไมไดรบการจดการทเหมาะสมจะสงผลกระทบตอเดกทงทางดานรางกายและ จตใจ ดงน 1. ผลกระทบทางดานรางกาย ความปวดท าใหเกดผลกระทบตอระบบตางๆ ของรางกาย ดงน (Potter & Perry, 1999) 1.1 ระบบทางเดนหายใจ ความปวดท าใหกลามเนอหนาทอง และกลามเนอทรวงอกหดเกรง ยดขยายไมด ท าใหผปวยหายใจเรวตนสงผลใหการแลกเปลยนกาซลดลง ท าใหเกดภาวะเลอดพรองออกซเจน นอกจากนการตงตวของกลามเนอท าใหมการใชออกซเจนเพมขน เกดกรดแลคตคเพมขน มอาการทองอดหลงผาตด สงผลใหการหายใจไมสะดวก เดกบางคน กลววา

18 การหายใจลกๆหรอการไอจะท าใหปวดแผลมากขน ท าใหผปวยไมสามารถหายใจลกๆ ไดเตมท หรอไอไดอยางมประสทธภาพ เกดการคงคางของเสมหะ น าไปสภาวะปอดแฟบและปอดอกเสบ (Jacob & Puntillo, 1999) 1.2 ระบบหวใจและหลอดเลอด ความปวดกระตนเซลลประสาทในระบบประสาทอตโนมตซมพาเธตค ท าใหอตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตเพมขน หวใจท างานเพมมากขนสงผลใหความตองการใชออกซเจนของกลามเนอหวใจเพมมากขน (Potter & Perry, 1999) 1.3 ระบบทางเดนอาหาร ความปวดกระตนระบบประสาทซมพาเธตค ท าใหกลามเนอเรยบบรเวณหรดของล าไสหดตว น ายอยในล าไสถกหลงเพมขนมการคงของกรดในทางเดนอาหาร การเคลอนไหวของล าไสลดลง ท าใหผปวยมอาการทองอด ปวดทองจากแกสคลนไส อาเจยน ซงเปนภาวะแทรกซอนทพบในผปวยหลงการผาตด (Potter & Perry, 1999) 1.4 ระบบประสาท ความปวดทรนแรงจะกระตนระบบประสาทอตโนมต ซมพาเธตค ท าใหอตราการเตนของหวใจ ความตานทานของหลอดเลอดสวนปลาย และความดนโลหตเพมขน เหงอออก มานตาขยายในระยะแรก หากความปวดยงคงรนแรงอยอยางตอเนองจะกระตนระบบประสาทพาราซมพาเธตค ท าใหอตราการเตนของหวใจ และความดนโลหตลดต าลง หายใจเรวเหนอยหอบ คลนไส อาเจยน และเปนลม นอกจากนยงพบวาความปวดทเกดจากการบาดเจบของเนอเยอในระยะเวลานานตงแต 20 นาทขนไป จะท าใหยนของเซลลประสาททท าหนาทรบรความปวดมการเปลยนแปลงรปรางและการท างานอยางถาวร เปนสาเหตใหเกดความปวดเรอรงแมวาเนอเยอทไดรบบาดเจบจะหายเปนปกตแลวกตาม (Bowden & Greenberg, 2010) 1.5 ระบบทางเดนปสสาวะ ความปวดกระตนระบบประสาทซมพาเธตค ท าใหกลามเนอหรดของกระเพาะปสสาวะหดเกรงมากขน เกดปสสาวะคงหรอปสสาวะล าบาก หากความปวดยงคงอยนาน จะท าใหการไหลเวยนโลหตลดลงสงผลใหเลอดทไปเลยงไตลดลง (Bowden & Greenberg, 2010) 1.6 ระบบตอมไรทอ ผลการผาตดและความปวดท าให รางกายมการตอบสนองตอความเครยดทเกดขน ท าใหมการหลงฮอรโมนเรนนน แองจโอเทนซน (ranin agiotencin) ท าใหหลอดเลอดหดตว อลโดสเตอโรน (aldosterone) และแอนตไดยเรตคฮอรโมน (antidiuratic hormone) ท าใหไตดดน า และโซเดยมกลบมากขน เกดการคงของน าเกลอโซเดยมในหลอดเลอดการไหลเวยนกลบของเลอดด ามการเปลยนแปลง เกลดเลอดเกาะกนเปนลมเลอด และเสยงตอภาวะหลอดเลอดด าอดตนได นอกจากนความปวดยงท าใหมการหลงอนซลนลดลง เกดภาวะน าตาลในเลอดสง และการหลงฮอรโมนคอรตซอลทเพมขน จะไปกดการท างานของระบบคมกน เสยงตอการตดเชอบรเวณแผลผาตด ท าใหแผลหายชา (Bowden & Greenberg, 2010)

19 2. ดานจตใจ เดกทมความปวดตอเนองเปนเวลานานและไมไดรบการจดการ ความปวดอยางเพยงพอจงมโอกาสทจะมการเปลยนแปลงอารมณไปในทางลบ จะมพฤตกรรมการแสดงออกทางดานความรสก เชน กลว โกรธ ไมพอใจ ท าใหความปวดของผปวยเพมขน และ ความทนตอความปวดของผปวยลดลง (ปลนธน, 2546) ถาความปวดไดรบการจดการทไมเพยงพอจะท าใหความปวดเฉยบพลนกลายเปนความปวดเรอรงได (อจฉรา, 2551) ดงนนพยาบาลจงตองมความร ความเขาใจเกยวกบทฤษฏความปวด การรบรและการตอบสนองตอความปวด ปจจยทมผลตอความปวดในเดกเปนเรองทส าคญมากและจ าเปนส าหรบพยาบาลและผดแลทจะชวยใหสามารถวางแผนในการจดการความปวดหลงผาตดไดอยางมประสทธภาพเพอปองกนมใหเกดภาวะแทรกซอน หรอเกดผลกระทบทงรางกายและจตใจ มผลท าใหการฟนสภาพหลงการผาตดใหกลบคนสสภาพปกต ท าใหใชเวลาในการฟนฟสภาพมากขน ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาลยาวนานขนและครอบครวตองสญเสยคาใชจายในการรกษาพยาบาลโดยไมจ าเปน การจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การเตรยมความพรอมกอนผาตด การใหขอมลแกเดกและผ ดแล ทบทวนงานวจยในเดกคาบเกยวชวงอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนการใหขอมลการเตรยมความพรอมกอนผาตด โดยเรมใหขอมลตงแตผปวยเรมเขามาในโรงพยาบาล (Huth, Broome, Mussatto, & Morgan, 2003) ประกอบดวย ขนตอนในการเตรยมตวกอนผาตด อปกรณทเกยวของกบการเตรยมตวกอนผาตด การใหดวดโอเกยวกบการผาตด และสถานทผาตด (McEwen, Moorthy, Quantock, Rose, & Kavanagh, 2006) การเตรยมตวกอนผาตดทเหมาะสมกบเดกวยนคอ การใหเลนอปกรณทางการแพทย การแสดงบทบาทสมมตโดยใชตกตาแสดงขนตอนในการเตรยมผาตด ใชเวลาอยางนอย 30 นาท (Kain, Mayes, & Caramio, 1996; Kain et al., 1998) ซงโปรแกรมการใหขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตดท งการเลนอปกรณทางการแพทย การแสดงบทบาทสมมต ชวยใหเดกและผปกครองมความวตกกงวลลดลง (Hatava, Olsson, & Lagerkranser, 2000) นอกจากนควรใหค าแนะน ารวมกบคมอการเตรยมตวกอนผาตดซงอธบายดวยภาพการตนเกยวกบการผาตด (Felder-Puig et al., 2002) ซงชวยใหพอแมมความร ทศนคตเกยวกบการจดการความปวดทถกตอง และควรมการใหขอมลทพอแมสามารถเลอกใชวธการบรรเทาปวดและน ามาใชในเดกทไมสามารถรายงานความปวดดวยตนเอง (Huth, Broome, Mussatto, & Morgan, 2003) การใหครอบครวเขามามสวนรวมในการเตรยมตวกอนผาตดและ เปดโอกาสใหซกถามเกยวกบการผาตด ผลการศกษาพบวาเดกและผดแลมความเขาใจอยางถกตอง

20 สามารถคาดเดาเหตการณทตองเผชญท งกอน ระหวางและหลงผาตด ชวยใหลดความเครยด ความกลวและความวตกกงวลของผ ดแลและเดกได (Kain et al., 2007; Wakimizu, Kamagata, Kuwabara, & Kamibeppu, 2009) ดงน นการจดการความปวดหลงผาตดจ าเปนตองใหผปกครอง เขามามสวนรวมในการประเมนและจดการชวยเหลอบรรเทาปวดในเดกเนองจากเปนผทอยกบเดกตลอดเวลาและใกลชดเดก การใหดวดโอท าใหผปกครองมความรในการจดการความปวดในเดกเพมขน สามารถชวยเหลอในการบรรเทาปวดหลงผาตดในเดกได (Greenberg, Billett, Zahurak, Yaster, 1999) ส าหรบการเตรยมความพรอมกอนผาตดควรมแนวทางการใหขอมลในการเตรยมผปวยระยะกอนผาตดเพอประเมนถงความคาดหวงของผดแลและเดกโตถงความปวดทจะเกดขนภายหลงการผาตด และวางแผนการใหขอมลแกผปกครอง ตลอดจนใหผปกครองและเดกมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการเพอบรรเทาความปวด ควรเรมตงแตเดกมขอบงชในการท าผาตด ซงบคลากรทางสขภาพตองมการวางแผนในการใหขอมลทถกตองแกผปกครองเกยวกบชนดของการผาตด ลกษณะของแผลผาตด และแนวทางบรรเทาความปวด (Health Care Association of New Jersey: HCANJ, 2006) โดยเนนการใหขอมลเกยวกบลกษณะแผลผาตดและวธการจดการความปวดทจะเกดขนภายหลงการผาตด สอนการใชเครองมอเพอประเมนระดบ ความรนแรงความปวด และวธการสอสารกบพยาบาลถงความปวดทก าลงประสบ และวธการเลอกปฏบตกจกรรมเพอบรรเทาความปวดโดยไมใชยา (Department of Veterans & Department of Defence [VA/DoD], 2002) การประเมนความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การประเมนความปวดเปนการรวบรวมขอมลเบองตนเกยวกบลกษณะความปวด ปจจยตางๆ ทงทางดานรางกาย อารมณ และสงคมของผปวยทเกดจากความปวด ประเมนผลกระทบจากความปวด และผลจากการบรรเทาปวด เพอน าไปสการวางแผนการพยาบาลและสามารถใหการจดการความปวดไดอยางมประสทธภาพ การประเมนความปวดใหถกตองตรงกบความเปนจรงตามการรบรของเดกเปนสงทส าคญมาก โดยเฉพาะในเดกเลกทยงมขอจ ากดในดานการสอสาร ดานความคด และดานสตปญญา พยาบาลจงตองไวตอการรบรความปวดของเดกวยน ชางสงเกต การถามเรองความปวดเดกอาจไมเขาใจค าถาม กลวหรอตกใจจากการผาตด จากการอยในโรงพยาบาลและคนแปลกหนา เปนตน นอกจากนขอมลจากญาตทดแลใกลชดกเปนสงส าคญเนองจากญาตจะรนสยและพฤตกรรมการแสดงออกของเดก การประเมนความปวดในเดกจงแตกตางกนในแตละวยขนอยกบพฒนาการของเดก ในเดกจงตองใชวธในการประเมนความปวดผสมผสานกนโดยสอบถามจากญาตหรอผดแลรวมดวยในการประเมนความปวด ผประเมนตองท า

21 การบนทกขอมลความปวดทเปนจรงอยางตอเนองและครบถวน สามารถสอสารใหบคลากรทางการแพทยรบรตรงกนและสามารถน าขอมลไปใชในการวางแผนการจดการความปวดในเดกไดอยางเหมาะสม และมประสทธภาพ (American Academy of Pediatrics and American Pain Society, 2001) การประเมนความปวดทพยาบาลตองเกบขอมลเพอใชประกอบในการจดการ ความปวดมดงน 1. ต าแหนงและขอบเขตทปวด (localization) ซงจะชวยบอกต าแหนงของพยาธสภาพได เชน ปวดเฉพาะท หรอปวดต าแหนงทมพยาธสภาพ ปวดลกๆหรอปวดตนๆซงในเดกเลกการบอกต าแหนงปวดนยงไมสามารถบอกไดแตอาจสอบถามจากผดแลได (Smelter & Bare, 2000) 2. ลกษณะความปวด (quality) เชน ปวดเสยว ปวดแปลบ ปวดแสบปวดรอน หรอปวดชา สวนใหญเกดจากเสนประสาทไดรบการบาดเจบ (Smelter & Bare, 2000) 3. ความรนแรงของความปวด (intensity) โดยเรมจากไมปวดเลยจนถงปวดระดบมากทสด ซงระดบความทนตอความปวด (pain tolerance) ซงในเดกแตละคนมแตกตางกน (Smelter & Bare, 2000) 4. ปจจยทท าใหเกดความปวดมากขน เชน การเคลอนไหวรางกายหลงผาตด สวนกจกรรมทท าใหความปวดลดลง ไดแก การปลอบโยน การอมกอด การจดทา การลบสมผส การเลน (Smelter & Bare, 2000) 5. ระยะเวลา และลกษณะการเรมของความปวด (duration and onset) เชนปวดตลอดเวลา ปวดเปนพกๆ เกดขนทนท หรอคอยๆ เกดขน การประเมนความปวดตองเรมตงแตเดกเขามาโรงพยาบาล การประเมนความปวดหลงผาตดสงส าคญคอการประเมนความรนแรงของ ความปวด ควรประเมนทงขณะนอนพก และระหวางทมการเคลอนไหวรางกาย ผทไดรบการผาตดควรประเมนความปวดครงแรกรวมกบการวดสญญาณชพ และตอมาอยางนอยทก 2-4 ชวโมง เวลาทเหมาะสมในการประเมนความปวดขนกบสถานการณของผปวยแตละราย ถามความปวดรนแรงอาจประเมนทก 15 นาท -30 นาทภายหลงฉดยาระงบปวดและประเมนความปวดหลงจากรบประทานยา 1 ชวโมง หลงไดรบการจดการความปวดโดยไมใชยา 30 นาท ทงนในระหวาง 24 ชวโมงแรกหลงผาตดควรประเมนความปวดอยางนอยทก 2-4 ชวโมง และถาสามารถควบคมความรนแรงของความปวดไดอาจประเมนพรอมกบการวดสญญาณชพ การประเมนความปวดซ าทกครงเมอมการรายงานความปวดใหม ความรนแรงเพมขน และเมอความปวดไมบรรเทาลงหลงจากทไดรบการจดการความปวดแลว โดยเฉพาะกรณทความรนแรงความปวดเกดขนโดยไมไดคาดการณมากอน เกดขนทนททนใด หรอรวมกบมการเปลยนแปลงสญญาณชพจะตองประเมนทนท (Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR], 1992)

22 6. ผลกระทบจากความปวด ควรประเมนวาความปวดสงผลตอผปวยอยางไรบาง ตอรางกาย จตใจ และอารมณของผปวย ซงการประเมนขอมลดงกลาวจะน ามาวเคราะหรวมกบขอมลอนๆ เพอทราบปจจยทเกยวของกบความปวดและเปนประโยชนในการจดการความปวดทเห ม าะส มและ ม ป ระ ส ท ธ ภ าพ (American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, 2006) วธการประเมนความปวดในเดกทไดรบการผาตด การประเมนความปวดในเดก เพอใหสามารถประเมนความปวดใหไดคาใกลเคยงกบความปวดทเดกปวดจรงในขณะนนมากทสด จากการทบทวนวรรณกรรมไดแบงวธการประเมนความปวดเปน 3 ประเภท คอ 1. การประเมนจากการเปลยนแปลงทางสรรวทยา (physiological measures of pain) ความเจบปวดกระตนรางกายใหมความเปลยนแปลงหลายอยางซงสามารถวดไดโดย ผประเมนและอานเปนตวเลขไดชดเจน เชน อตราการหายใจเพมขน ความดนเลอดเพมขน ชพจรเรวและเห งอออกท ฝามอ ความเปลยนแปลงคาความออกซ เจนสวนปลาย สารเคม และ ฮอรโมนตางๆ ในเลอด เชน แคทตโคลามน (catecholamines) ฮอรโมนเจรญเตบโต (growth hormone) กลคากอน (glucagon) และ คอรตซอล (cortisol) เปนตน อาการตาง ๆ นมประโยชนในการประเมนความปวดเดก หรอผปวยทไมรสกตวหรอไดรบยาสลบ แตมขอเสยคอ อาการดงกลาวจะแยกยากจากภาวะอนๆ ทไมกอใหเกดความเจบปวดเชน ความหว ความเครยด และ การตดเชอ เปนตน (Ghai, Makkar, & Wig, 2008) การประเมนความปวดจงตองหาสาเหตอนๆ รวมดวยนอกเหนอความปวดจากแผลผาตดเพยงอยางเดยวแลวจงแกไขสาเหตเหลานนกอนจดการ ความปวดตอไป 2. การประเมนจากการสงเกตทางพฤตกรรม (behavioral measures of pain) เมอไดรบความปวด รางกายจะมปฏกรยาตอบสนองขนกบระยะเวลาทไดรบความปวดนนๆ ปฏกรยาทเดนชดทสดพบทนทในขณะทไดรบการกระตน ไดแก การถอยหน หนาตาบดเบยวเหยเก การรองไห เปนตน หลงจากนนจะพบปฏกรยาทตดตามมาในระยะกลางเปนลกษณะของการนงเฉย ไมตอบสนอง ส าหรบการตอบสนองตอความปวดระยะยาวจะมลกษณะของการซมเศรา ส าหรบความปวดเมอถกแทงเขมหรอหลงผาตดใหมๆ ในหองพกฟนซงผปวยจะมความปวดทรนแรงความปวดหลงผาตดจะคงอยนานหลายชวโมงตอมา พฤตกรรมทแสดงออกสงเกตไดจาก สหนา เสยงรอง การเคลอนไหวของแขนขา ปฏกรยาตอสงคม เชน ไมสนใจสงแวดลอม พฤตกรรมทเปลยนไปเกยวกบการกน การนอน การเลน (Ghai, Makkar, &Wig, 2008) 3. การประเมนจากการรายงานความปวดดวยตนเอง (self-report measures of pain) การประเมนโดยวธนเปนวธทดทสดเนองจากบอกความรสกทแทจรงของผปวยได อยางไรกตามการบอกความรนแรงของความปวดยงขนกบประสบการณความปวดทเคยไดรบ การเรยนร

23 ขนบธรรมเนยมประเพณ อารมณและแรงจงใจหลาย ๆอยางรวมกนวธการนเหมาะส าหรบใชในเดกทสามารถสอภาษาไดรเรอง คอ อายประมาณ 3 หรอ 4 ป ขนไป ซงในเดกอาย 1 เดอน - 1 ป ไมสามารถบอกไดแตในชวงอาย 1-5 ป วยนไมสามารถบอกความรนแรงหรอต าแหนงของ ความปวดไดแนชด เนองจากพฒนาการดานการสอสารยงพฒนาไมเตมท แตบอกปวดได (Wood, 2002b) เครองมอประเมนความปวดในเดกหลงผาตดอาย 1 เดอน ถง 5 ป เครองมอประเมนความปวดพฒนาขนมาเพอใชประเมนความปวดจากการสงเกตพฤตกรรม ลกษณะทางสรรวทยา หรอการรายงานความปวดดวยตนเองของเดก ส าหรบในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ใชวธการประเมนความปวดจากการสงเกตพฤตกรรมเปนสวนใหญ สวนลกษณะทางสรรวทยามกใชเปนขอมลสนบสนน การเลอกเครองมอประเมนความปวดในเดกทไดรบการผาตดควรค านงถงความเฉพาะของเครองมอทวด อาย และพฒนาการของเดก เครองมอประเมนความปวดทควรเลอกใชในเดกทไดรบการผาตด ตามขอเสนอแนะของเพด-อมแพค (ped-IMMPACT: the pediatric initiative on methods, messurement, and pain assessment in clinical trials; www.immpact.org) ควรเปนเครองมอทด มการทบทวนวธการพฒนา/สรางเครองมอ มการทดสอบความตรงความเทยง มการน ามาใชจรงสะดวกและงายตอการน ามาใช (Von Bayer, & Spagrud, 2007) จากการทบทวนงานวจยอยางเปนระบบเกยวกบเครองมอประเมนความปวด จากการสงเกตพฤตกรรมความปวด เครองมอประเมนความปวดหลงผาตดทแนะน าใหเลอกใชในเดกทเขารกษาในโรงพยาบาลเปนอนดบแรก คอ 1. เครองมอประเมนการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) ประเมนความปวดหลงผาตดในเดกอาย 2 เดอนถง 7 ป (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz, & Malviya, 1997) ไดท าการศกษาในกลมตวอยาง 89 ราย โดยวดพฤตกรรมการแสดงออก 5 ดาน คอ สหนา ขา กจกรรม/การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน คะแนนในแตละดานมตงแต 0-2 คะแนน และคะแนนรวมมคาตงแต 0-10 คะแนน 0 คอไมปวด 10 คอปวดมาก การแปลผล 0 = ไมปวด, 1-3 = ปวดนอย, 4-6 = ปวดปานกลาง, 7-10 = ปวดมาก ผลการศกษาการหาความเทยงของเครองมอ พบวาคาความเทาเทยมกนของการสงเกตสง (inter-rater reliability) (r = 0.94, p < 0.001) และมความตรงเมอเปรยบเทยบคะแนนการประเมนโดยใช เครองมอประเมนการส งเกตพฤตกรรม (objective pain scale: OPS) (r = 0.80, p < 0.001) เครองมอนสามารถน ามาใชงาย สะดวกรวดเรว ใชเวลาประเมนนอย ใชประเมนความปวดหลงการจดการความปวดทงวธการใชยาและไมใชยา (Merkel et al., 1997) นอกจากนเครองมอนมองคประกอบในสวนของการปลอบโยน (consolability) ซงเปนองคประกอบทส าคญในการประเมนความปวดในเดกหลงผาตดทมระยะเวลาของความปวดยาวนานกวาความปวดจากการท าหตถการทม

24 ความปวดในชวงสนๆ มความตรงตามเกณฑสมพนธระดบปานกลางกบเครองมอการแสดงออกทางสหนาและระดบดกบเครองมอการบอกคะแนนความปวดดวยตนเอง ใชในเดกทยงไมสามารถสอสารดวยค าพด ประเมนความปวดในเดกหลงผาตด อบตเหต โรคมะเรงหรอจากโรคอนๆไดด สามารถชวยท าใหการตดสนใจของพยาบาลทจะแยกแยะความเจบปวดเพอใหยาระงบปวดไดด (Von Baeyer & Spagrud, 2007) 2. เครองมออกชนดหนงทนยมใชประเมนความปวดในประเทศไทย คอ เครองมอประเมนความปวดของโรงพยาบาลเดกออนทารโอตะวนออก (Children’s hospital of Eastern Ontario Pain Scale: CHEOPS) ใชประเมนความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1-7 ป (McGrath, Johnson, Goodman et al., 1985) จ านวน 26 คน ประเมนพฤตกรรมการประเมน ม 6 ดาน คอ การรองไห การแสดงสหนา การสงเสยง การเคลอนไหวล าตว การสมผส และขา คะแนนรวมตงแต 4 คะแนน ถง 13 คะแนน แตละพฤตกรรมใหคะแนน 4 ระดบ คอ 0 1 2 และ 3 โดยการสงเกตพฤตกรรมของเดกเปนเวลา 5 วนาทแลวบนทกภายใน 25 วนาท เปนการประเมนความตรงตามสภาพการณและหาขอสรปของผสงเกตทใช เครองมอประเมนความปวดของโรงพยาบาลเดก ออนตารโอตะวนออก (CHEOPS) และพยาบาลประเมนความปวดโดยใชการบอกคะแนน ความปวดดวยตนเองมความสมพนธระดบสง (0.91) สวนความตรงตามโครงสรางเปนการสรางเครองทอธบายระดบคะแนนกอนและหลงการใหยาบรรเทาปวด ผลการศกษาพบวาความเชอมนภายในอยในระดบปานกลางสวนความตรงตามสภาพการณมความเทยงสง r =0.81 (McGrath, Johnson, Goodman et al., 1985) นอกจากนเครองมอนไดมการตรวจสอบความนาเชอถอของเครองมอประเมนความปวดส าหรบเดกกอนวยเรยนทไดรบการผาตดภายใน 24 ชวโมง ศกษาในเดกอาย 1-5.5 ป จ านวน 167 ราย ผลการศกษาพบวา ความตรงเชงท านายทหองพกฟนพบวาเครองมอ OPS และ FLACC มความจ าเพาะและไวสงมากกวา 90% สวนการเปรยบเทยบความตรงตามสภาพการณกบ CHEOPS พบวามความสมพนธกนในระดบดทหองผปวย (r = 0.757-0.827, p<0.001) และส าหรบการน าไปใชพบวาเสยเวลามากทสด (Suraseranivongse, Santawat, Kraiprasit, Petcharatana, & Muntraporn, 2001) อยางไรกตามจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบไดใหขอเสนอแนะในการเลอกใชเครองมอนเหมาะในการใชประเมนความปวดทเกดจากการท าหตถการและเหตการณทท าใหเกดความปวดในชวงส นๆเทาน น เนองจากเครองมอนมองคประกอบทประเมนจากการสงเกตพฤตกรรมของเดกโดยตรง ไมมองคประกอบของการปลอบโยน ซงตองอาศยความพยายามและเวลาในการปลอบโยนหลงจากการท าหตถการ นอกจากนระดบคะแนนทใหในแตละองคประกอบ เรมจาก 0 ถง 1, 2 หรอ 3 ทมคะแนนรวมตงแต 4 ถง 13 คะแนน ท าใหเกดความผดพลาดในการใหคะแนนได เมอเปรยบเทยบกบเครองมอประเมนการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (FLACC scale) ทมการใหคะแนนในแตละ

25 องคประกอบ 0 ถง 2 และคะแนนรวมตงแต 0 ถง 10 คะแนนท าใหงายในการประเมนคาระดบความปวด (Von Baeyer & Spagrud, 2007) 3. เครองมอประเมนความปวดคอมฟอรท (The COMFORT Scale) ในเดกอาย 0 ถง 18 ป (Ambuel et al., 1992; van Dijk et al., 2000) ซงเปนเครองมอทใชประเมนพฤตกรรมความปวดในเดกทใสเครองชวยหายใจ และมความจ ากดการเคลอนไหว มคาความสอดคลองตรงกนระหวางผ ประเมน และความสอดคลองภายในระดบมาก คะแนนแตละดานต งแต 1-5 คะแนน คะแนนรวมตงแต 8-40 คะแนน และมการประเมนความดนโลหตจากคาพนฐานของผปวยซงในหากไมมคาพนฐานท าใหประเมนไดยาก คะแนนทสงสดเมอผปวยมการเคลอนไหวอยางรนแรง รวมถงการสนศรษะไปมา ซงอาจจะไมใชลกษณะการตอบสนองตอความปวดทมการปกปองหรอการสะดงเมอมความปวด (Von Baeyer & Spagrud, 2007) นอกจากนยงมเครองมอทสามารถประเมนพฤตกรรมความปวดชนดเฉยบพลนในเดกอกหลายชนด อยางไรกตาม จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเครองมอเหลานยงอยในระหวางการศกษาและตองใชเวลาในการประเมนความปวดหลงผาตดและไมสะดวก แตสามารถใชประเมนความปวด จากหตถการได (Von Baeyer & Spagrud, 2007) การเลอกเครองมอประเมนความปวดทเหมาะสมและถกตองมาประเมนความปวดในเดกจะใหคาความปวดทเปนจรงและตรงกบเดกทสด ควรเลอกใหเหมาะสมกบอาย พฒนาการ ชนดและความรนแรงของความปวดทเดกไดรบ ส าหรบการศกษาในเดกทไดรบการผาตดในครงนไดเลอกใชเครองมอประเมนการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และ การปลอบโยน เปนเครองมอแรกในการประเมนความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงมความเหมาะสมตอการประเมนความปวดหลงผาตดในโรงพยาบาล น ามาใช งาย สะดวกรวดเรว การให คะแนนความปวดดวย เค รอ งม อก ารแสดงออกทางสหน า ข า การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน ในแตละดานมคะแนนตงแต 0-2 คะแนน และคะแนนรวมมคาตงแต 0-10 คะแนน แปลผลไดดงน 0 คะแนน คอ ไมปวด 1-3 คะแนน คอ ปวดระดบนอย 4-6 คะแนน คอ ปวดระดบปานกลาง 7-10 คะแนน คอ ปวดระดบรนแรง การประเมนระดบคะแนนความปวดแบงตามความรนแรงการประเมนความปวด ปฏบตดงน (จรสศรและคณะ, 2547 level III-1/Grade A; สมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย, 2554 level II/Grade A) 1. กรณ ไมปวด มแนวทางประเมนความปวดซ า ดงน - ประเมนทก 4 ชวโมงใน 72 ชวโมง

26 - ภายหลง 72 ชวโมง ประเมนทก 8 ชวโมง/หรอเวรละครง จนกระทงจ าหนาย 2. กรณ ปวด ซงการใหคะแนนระดบความปวดใชคาคะแนนเมอผปวยมการเค ลอนไหวรางกาย (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz, & Malviya, 1997: level III-1/Grade B) มแนวทางประเมนความปวด ดงน - ความปวดระดบเลกนอย 1-3 คะแนน ใหจดการความปวดโดยการไมใชยา - ความปวดระดบปานกลาง 4-6 คะแนน คนหาสาเหตความปวดอนนอกเหนอการผาตด ถาม จดการสาเหต ท เกด ขน เชน รองหว มไข กลว ปวดจากสายระบายตางๆภาวะแทรกซอนหลงผาตด ฯลฯ จากนนประเมนความปวดซ า ถาไมม ใหจดการความปวดโดยการใชยารบประทานและ/ หรอชนดฉดเมอผปวยรองขอตามแผนการรกษาของแพทย รวมกบการจดการความปวดโดยไมใชยา - ความปวดระดบรนแรง 7-10 คะแนน คนหาสาเหตความปวดอนนอกเหนอการผาตด ถาม จดการสาเหต ท เกด ขน เชน รองหว มไข กลว ปวดจากสายระบายตางๆ ภาวะแทรกซอนหลงผาตด ฯลฯ จากนนประเมนความปวดซ า แลวจงใหจดการความปวดโดยการใชยาชนดฉดเขาหลอดเลอดด าตามแผนการรกษาของแพทย รวมกบการจดการความปวดโดยไมใชยาเลอกตามความชอบของผปวย ถาไมมสาเหตอนใหจดการความปวดโดยวธการใชยาชนดฉดเขาหลอดเลอดด าตามแผนการรกษาของแพทย รวมกบการจดการความปวดโดยไมใชยา โดยเลอกตามความชอบของผปวย 3. กรณผปวย งดน าและอาหารทกชนดควรพจารณาใหยาฉดตามแผนการรกษาของแพทย 4. กรณผปวยไดรบยาระงบปวดชนดฉดทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง ตดตามประเมนอยางตอเนองทก 4 ชวโมงและเมอปวด 5. กรณผ ปวยไดรบยาระงบปวดชนดฉดตามเวลา (around the clock) มการประเมน ดงน - ประเมนความปวดและระดบความรสกตว (sedation score) กอนใหยาทกครง - ประเมนเมอปวด 6. การประเมนความปวดหลงจดการความปวด มแนวทางการประเมน ดงน - กรณไดรบยาระงบปวดแบบฉดทางหลอดเลอดด าใหประเมนความปวด หลงไดรบยา 30 นาท - กรณไดรบยาระงบปวดชนดรบประทานใหประเมนความปวดหลงไดรบยา 60 นาท - กรณจดการความปวดโดยไมใชยา ใหประเมนหลงจดการความปวด โดยไมใชยา 30 นาท

27 7. ประเมนความปวดอยางตอเนอง ดงน - ประเมนทกครงเมอปวด - ประเมน ทก 4 ชวโมงใน 72 ชวโมงแรก หลง 72 ชวโมง ประ เมน ทก 8 ชวโมง/เวรละครงจนกระทงจ าหนาย ดงนนการประเมนความปวดในเดกหลงผาตดจงเปนสงส าคญอนดบแรกทตองประเมนเพอใหเดกไดรบการชวยเหลอในการจดการความปวดทเหมาะสมตอไป การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากการทบทวนงานวจยเกยวกบการใชยาบรรเทาปวดในผปวยหลงผาตดซงเปนวธการทดทสดทสามารถลดความปวดไดในระดบความปวดทรนแรง ในการใหยานนพยาบาลจ าเปนตองประเมนระดบความปวดกอนและหลงใหยา พยาบาลควรซกประวตความปวดในอดตของเดก ทราบระยะเวลาในการออกฤทธและผลขางเคยงของยาทให (Twycross, 2007) และหลกการใชยาบรรเทาความปวดอยางมประสทธภาพ ยาบรรเทาความปวดแบงออกเปน 3 กลม ดงน (Lin, & Wang, 2005; Mackenzie, 2008) 1. ยาบรรเทาปวดกลมเสพตดหรอโอปออยด (narcoticanalgesics or opioids) เปนยาทสกดจากธรรมชาตหรอสงเคราะหใหมคณสมบตเหมอนหรอคลายมอรฟน ยากลมนใชบรรเทาความปวดในระดบปานกลางถงรนแรง โดยอาจใชชนดเดยวหรอใชรวมกบยาบรรเทาปวด กลมไมเสพตด หรอยาเสรมอนๆ (Bouwmeester, van den Anker, Hop, Anand, & Tibboel, 2003) ยากลมนไ ด แ ก ม อ ร ฟ น (morphine) เพ ธ ด น (pethidine) เฟ น ต า น ล (fentanyl) ไฮ โด รม อ ร โฟ น (hydromorphone) การออกฤทธของยาโดยจบกบตวรบมว (mu receptors) ทบรเวณสมองและไขสนหลง ท าใหมผลบรรเทาอาการปวดได อาการขางเคยง ไดแก งวงซม คลนไส อาเจยน ทองผก คนตามผวหนง กลามเนอกระตก อาจเกดการชกไดความดนโลหตต า และกดการท างานของระบบหายใจ และภาวะกดการหายใจ (Fields, 2004) ซงส าคญมากภายหลงไดยาจงควรมการประเมนและบนทกระดบความรสกตว (sedative score) (Jarzyna et al., 2011; van Dijk et al, 2002) การประเมนระดบความรสกตว (Sedation score) ตามเกณฑการประเมนระดบความรสกตวมแนวทางการประเมน (ศศกานต, 2547) ดงน เกณฑการประเมน ระดบความรสกตว (Sedation score) 0 คะแนน = หลบ ปลกตน 1 คะแนน = งวงเลกนอย ปลกตนงาย 2 คะแนน = งวงนอนปานกลาง คอนขางบอย ปลกตนงาย 3 คะแนน = งวงมาก ปลกตนยาก

28 แนวทางการใหยาบรรเทาปวดกบระดบความรสกตว โดยมแนวทางการประเมน ดงน - กรณใหยาระงบปวดระงบปวดกลมโอปออยดแบบครงคราว ประเมนอตราการหายใจ และระดบความรสกตวหลงใหยา 10-15 นาท - กรณใหยาระงบปวดกลมโอปออยดชนดฉดทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง ประเมนอตราการหายใจ และระดบความรสกตวทก 4 ชวโมง - รายงานแพทยเมอผปวยมอาการหรอตรวจพบ อาการดงตอไปน - งวงซมมาก (sedation score= 2) - อตราการหายใจ < 10 ครงตอนาท - ความดนโลหตซสโตลคต ากวา 80 มลลเมตรปรอท - ไมสามารถขยบขาหรอนวเทาได - รายงานวสญญแพทยดวนเมอผปวยมอาการ/ตรวจพบมอาการเขยว ระดบความรสกตว (sedation score) = 3 อตราการหายใจนอยกวา 15 ครงตอนาทในเดก หรอหยดหายใจ ให นาลอคโซน (naloxone) 0.1 มลลกรมทางหลอดเลอดด า ทนทและใหซ าอก 0.1 มลลกรม ถาไมดขนใน 5 นาท หรอมความดนโลหตซสโตลคต ากวา 80 มลลเมตรปรอท 2. ยาบรรเทาปวดชนดกลมไมเสพตดหรอนอนโอปออยด (nonnarcotic analgesics or nonopioids) ไดแก ยากลมไมใชสเตยรอยด (non-steroidal anti-inflammatory drugs [NSAIDs]) และยากลมอะเซตามโนเฟน (acetaminophen) (Gazal, & Mackie, 2007) ยากลมไมใชสเตยรอยด จะออกฤทธบรรเทาปวดโดยลดการตอบสนองของเซลลตอสารกอความปวด และยบย งการสงผานสญญาณประสาทน าความรสกปวด ลดการอกเสบและลดไข (Fields, 2004) และหากน ามาใชรวมกบยาจ าพวกโอปออยด จะออกฤทธเสรมกน (Gazal, & Mackie, 2007) ท าใหสามารถลดขนาดของยาและหลกเลยงอาการไมพงประสงคตางๆ ของโอปออยดได และยากลมไมใชสเตอรอยด ไดแก แอสไพรน (aspirin) ไอบโปรเฟน (ibuprophen) นาโปรเซน (naproxen) และคโตโรแลค (ketorolac) ขอดของยากลมน คอไมท าใหงวงหรอกดการท างานของระบบหายใจ สวนอาการขางเคยง คอท าใหระคายเคองตอเยอบกระเพาะอาหาร การแขงตวของเลอดผดปกต ท าใหใชเวลาในการแขงตว นานขน เปนพษตอไตส าหรบเดกเลกไมนยมใหยาประเภทน (Fields, 2004) ยากลมอะเซตามโนเฟน มกลไกบรรเทาปวดตางจากเอนเซดสโดยจะมฤทธยบย งการสงเคราะหพรอสตาแกลนดนในระบบประสาทสวนกลาง มากกวาฤทธตานการอกเสบ โดยการออกฤทธยบย งเอมไซมไซโครออกจเนส(cyclooxygenase )ทสมอง ยบย งการเดนทางของบนโบสไปนอล ซโรโทนจค (bulbospinal serotonergic pathway) โดยออกฤทธใน 15-30 นาท อยนาน 4-6 ชวโมง ออกฤทธสงสดใน 2 ชวโมง เมอใชชนดเดยว มฤทธออน ควรเสรมกบ ยาตานการอกเสบชนดไมใชโอปออยดชนดอน จงมฤทธบรรเทาความปวดและลดไข มผลขางเคยงตอเนอเยอ

29 กระเพาะอาหารนอยกวากลมไมใชสเตยรอยด ไมมผลตอการเกาะกนของเกลดเลอด แตอาจมพษตอตบ ไมควรใหรบประทานเกน 90 มลลกรมตอกโลกรม ดงนน จงควรระมดระวงในผปวยทารก หรอผปวยทเปนโรคตบ (Gazal, & Mackie, 2007) 3. ยาเสรมอนๆ (adjuvant medications) เปนยาทใชเพอเสรมฤทธในการบรรเทาปวด เมอใหพรอมกบยาบรรเทาปวด ท าใหปรมาณการใชยาบรรเทาปวดลดลง การเกดพษหรออาการขางเคยงลดลง ยาเสรมกลมน ไดแก ยากนชก ยาแกอาการซมเศรา ยาคลายกลามเนอ ยานอนหลบ และสเตยรอยด เปนตน ซงในกลมนไมนยมใช (Khalil et al., 2003; Van Dijk et al., 2002) องคการอนามยโลก ไดก าหนดแนวทางการใชยาบรรเทาปวดแกผปวยเพอควบคมความรนแรงของความปวดเปนล าดบขนบนได (Vargas-Schaffer, 2010) ดงน บนไดขนท 1: กรณทความปวดมระดบนอย (mild pain) คอประเมนความรนแรงของความปวดไดระดบ 1-3 จากคะแนนเตม 10 คะแนน เปนความปวดระดบเลกนอย สามารถเลอกใชยาบรรเทาปวดโดยใชยากลมไมเสพตด ดงน (Perrott et al., 2004; Romej, Voepel-Lewis, Merkel, Reynolds, & Quinn, 1996) ยาพาราเซตามอล (Paracetamol) 10-15 มลลกรม /กโลกรม /ครง รบประทาน ทก 4-6 ชวโมง หรอเมอจ าเปน บนไดขนท 2: กรณทความปวดมระดบปานกลาง (moderate pain) คอประเมนความรนแรงของความปวดไดระดบ 4-6 จากคะแนนเตม 10 หรอความปวดระดบปานกลาง ขนน จะเรมใหใชยากลมเสพตดรวมดวย ใหเลอกใชยาบรรเทาปวดไดสองชนดรวมกนได (Multiple model) ดงน ยาพาราเซตามอล (Paracetamol) 10-15 มลลกรม /กโลกรม /ครง รบประทาน ทก 4-6 ชวโมง หรอเมอจ าเปน ยาเฟนทานล (Fentanyl) 0.5-1 ไมโครกรม/กโลกรม/ครง ฉดทางหลอดเลอดด า ทก 2 ชวโมง (Taheri et al., 2011) บนไดขนท 3: กรณทความปวดรนแรง (severe pain) ซงประเมนความรนแรงของความปวดไดระดบ 7-10 หรอเมอการใชยาในขนท 2 ไมไดผลยงมความปวดหรอมความปวดเพมขน ใหเพมการใชยากลมเสพตดทแรงขน เชน มอรฟน เพทธดน (Bouwmeester et al., 2001) แตไมควรใชในเดกเพราะเปนพษตอระบบประสาท การประยกตใชแนวทางปฏบตดงกลาวในการจดการความปวดจากการผาตด โดยเลอกการใหยาบรรเทาปวดทเหมาะสมกบระดบความรนแรงความปวดหรอจนกวาจะสามารถควบคมความปวดได การใชยาในแตละขนรวมกนจะชวยลดความปวดหลงผาตดไดอยางมประสทธภาพ (Aninci et al., 2005) ชวยลดปรมาณการใชยาบรรเทาปวด และผลขางเคยงจากการใชยาอกดวยแนวปฏบตในการเลอกใชยาบรรเทาปวดมหลายวธขนอยกบ

30 สภาพของผปวย และแพทยผใหการรกษา ซงความปวดระดบรนแรง (คะแนน7-10) จ าเปนตองใหยากลมโอปออยด ดงตอไปน (Duedahl, & Hansen, 2007) ยาเฟนทานล (Fentanyl) 0.5-1 ไมโครกรม/กโลกรม/ครง ฉดทางหลอดเลอดด า ทก 30 ถง 60 นาท ยามอรฟน (Morphine) 0.05-0.1 มลลกรม/กโลกรม/ครง ฉดทางหลอดเลอดด า ทก 3-4 ชวโมงหรอเมอจ าเปน การจดการความปวดโดยการใชยา พยาบาลจ าเปนตองมความร ความเขาใจทถกตองเกยวกบการระยะเวลาออกฤทธของยา อาการขางเคยงทอาจเกดขน (Eltzschig et al., 2002) โดยเลอกการใหยาบรรเทาปวดทเหมาะสมกบระดบความรนแรงความปวดของผปวยจากบนไดขนบนลงสบนไดขนลาง หรอจนกวาจะสามารถควบคมความปวดได การใชยาในแตละขนรวมกนจะชวยลดความปวดหลงผาตดไดอยางมประสทธภาพ ชวยลดปรมาณการใชยาบรรเทาปวดและผลขาง เคยงจากการใชยาอกดวย พยาบาล จงควรค าน งว ธการในการให ยาดง ตอไป น

(Smeltzer & Bare, 2004; Srouji, Ratnapalan, & Schneeweiss, 2010) 1. ตามเวลา ถาเปนยาทก าหนดเวลาเฉพาะเจาะจง ควรใหตามเวลาทก าหนดเชน ทก 4 ชวโมงหรอ 6 ชวโมงไมควรรอใหผปวยบอกวาปวดกอนจงใหยา และการใหยาเมอความรนแรงของความปวดนอยจะไดผลดกวารอใหปวดมากจนควบคมไมได เชน หลงผาตดอาจให ตามเวลาไปกอนไมตองรอใหปวดมากจงให ผปวยอาจเกดอาการปวดกอนเวลาทก าหนด โดยทวไปสามารถใหซ าไดเลยเพราะขบวนการเผาผลาญยาไมเหมอนกนในเดกแตละคน ถามยาตวอนทแพทยมแผนการรกษาไวใหสลบ กสามารถใหไดเลย ถายงไมไดผลควรรายงานแพทยผรกษาเพอพจารณาเปลยนยา 2. พจารณาสภาพเดก ถาเดกสามารถรบประทานยาทางปากไดควรใหเปนอนดบแรกเพราะมความปลอดภยสงกวายาฉด ไมควรฉดยาแกปวดทางกลามเนอใหแกเดก เพราะเดกมกกลวการฉดยาจนอาจไมบอกเกยวกบการความปวดทเปนอยอกตอไป 3. ประเมนตดตามผลการใชยา ตามระยะเวลาการออกฤทธของยาแตละตวเพอดวาเดกไดรบการดแลเพอบรรเทาปวดเพยงพอหรอยง โดยใชเครองมอในการประเมนความปวด และเปรยบเทยบกบกอนการใหยา แมวาในปจจบนการบรรเทาความปวดแผลผาตด จะใชวธการใหยาเปนหลกแตทมผรกษาควรตองมความระมดระวงในการใชยา และตองตระหนกถงอาการขางเคยงทอาจเกดขนนอกจากนการบรรเทาความปวดยงตองมแผนการรกษาจากแพทยผรกษากอน พยาบาลจงจะสามารถใหได

31 การจดการความปวดหลงผาตดโดยไมใชยาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การจดการความปวดโดยไมใชยาเปนบทบาทอสระของพยาบาลทไมตองสนเปลองคาใชจาย ปฏบตไดงาย ใชเวลาเพยงเลกนอย ท าใหสามารถลดปรมาณการใชยาบรรเทาปวดและอาการขางเคยงจากยาบรรเทาปวด สามารถชวยใหเดกมพฒนาการดานอารมณทด ลดความวตกกงวล ท าใหเดกไดรบความสขสบาย ผอนคลาย สามารถควบคม และเผชญความปวดได (Chambers, Taddio, Uman, & McMurtry, 2009; Polkki, Vehvilainen-Julkunen, & Pietila, 2001) จากการสบคนงานวจยทเกยวของกบการจดการความปวดโดยไมใชยาในเดกหลงผาตดอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนงานวจยเกยวกบการจดการความปวดชนดเฉยบพลนโดยไมใชยาในเดกเลกทคาบเกยวกลมอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากการท าหตการทมความปวดเฉยบพลนเปนสวนใหญ (Riddell, Racine, Turcotte et al., 2011; Stinson et al., 2008; Uman, Chamber, McGrath, & Kisely, 2008) จากก ารทบทวนงานวจยอยางเปนระบบ (systematic review) ไดขอเสนอแนะในการจดการความปวดโดยวธไมใชยาในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ดงน 1. การเบยงเบนความสนใจ เปนเทคนคทใชหลกการการเปลยนแปลงอารมณหรอความรสกนกคดเกยวกบความปวด ดวยการหนเหความสนใจของเดกใหไปจากจดทไดรบความปวดไปสการกระตนอนทนาสนใจกวา และสรางความรสกพงพอใจ เมอเดกรบรสงกระตนจะไปปรบเปลยนความรสกนกคด อารมณ ความจ า และประสบการณ ทสมองสวนคอรเทกซ แลวสงผานไปเรตควลาฟอรเมชนเพอไปยบย งสญญาณประสาท ท าใหเกดประตปดกนความปวด ท าใหความปวดลดลง (วลาวลย, 2548) วธการทใชเบยงเบนความสนใจในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (Uman et al., 2008) การเลนของเลนมเสยงในเดกเลก การเลนตกตา (Dahlquist et al., 2002) การเลานทาน (Mason et .al, 1999) การดว ด โอการตน (Cohen et al., 2006; MacLaren, & Cohen, 2005) การเลน เป าฟอง (สนท ร , 2552; Fanurik, Koh, & Schmitz, 2000; Hedén, von Essen, & Ljungman, 2009) การใชศลปะรกษา (Favara-Scacco, Smirne, Schiliro, & Di Catado, 2001) การเบยงเบนความสนใจดวยภาพและเสยง (สายฝน , สธศา, และเกสรา, 2553) ผลการศกษาพบวาการเบยงเบนความสนใจ ชวยลดความปวดและความเครยดในเดก 2. การโอบกอด ปลอบโยนและการลบสมผส การใหพอแมสมผส พดคยและสบตากบลก วธการโดยการการสอนใหพอแมชวยเหลอในการเบยงเบนความสนใจในเดก เชน การลบสมผส การอมกอดปลอบโยนมกใชรวมกบการใหเดกเลนของเลนทใชมอจบ จากผลการวจยพบวาชวยใหมารดามสวนรวมในการดแลเดกมากยงขนและเดกมพฤตกรรมแสดงความปวดลดลง (Hillgrove, 2008)

32 การลบสมผส เปนการใชมอหรอปลายนวลบผวหนงไปมาตามสวนของรางกายบรเวณ แขน ขา ล าตว และศรษะเพอกระตนใยประสาทขนาดใหญและจะบรรเทาปวด ท าใหเดกรสกสบายและผอนคลายเปนการเบยงเบนความปวดจากการผาตด โดยใหผดแลใชมอหรอ ปลายนวลบสมผสไปมาอยางนมนวลบรเวณผวหนงของเดก อปกรณ หมอนใบเลกๆ วธการ 1) ลางมอใหสะอาดดวยน าสบหรอเจลลางมอ 2) เตรยมจตใจใหสงบ ท าดวยความเตมใจ และมนใจ ปรารถนาจะชวยเหลอใหเดกไดรบการบรรเทาความปวด 3) บอกเดกกอนลงมอท า 4) จดทาใหเดกนอนในทาสบายหรออมกอด 5) ใชฝามอหรอปลายนวโดยใชมอขางถนดลบผวหนงเดกเบาๆเปนจงหวะชาๆ สม าเสมอบรเวณแขน ขา ล าตว ศรษะ หรอผวหนงรอบๆ บรเวณผาตด (หลกเลยงบรเวณผาตดเพอไมใหเกดการกระทบกระเทอนตอแผลผาตด) โดยลบเปนจงหวะชาๆ ประมาณ 20 ครง รวมเปนเวลา 2 นาท หรอนานเทาทเดกชอบและตองการ 6) สามารถลบสมผสเดกไดบอยครงตามความตองการของเดกและตามความเหมาะสม 3. การจดทา จากการศกษาพบวาการจดทาในเดกทไดรบการผาตด มดงน 3.1 กรณเดกทผาตดชองทอง ใหนอนหงาย ศรษะสง 20-30 องศา งอขอเขาเลกนอย โดยน าหมอนใบเลกๆ รองใตเขาถงปลายเทาทงสองขาง การจดทานอนหงายยกหวสง 20-30 องศาและงอขาโดยใชหมอนหนนเลกนอยในเดกทไดรบการผาตด และจากงานวจยพบวาการจดทานอนในเดกหลงผาตด 24 ชวโมง ท าใหกลามเนอหนาทองไมตงตว ปอดขยายตวไดมากขน ท าใหการแลกเปลยนแกสดขน คาความอมตวของออกซเจนในเลอดแดงเพมขนอตราการเตนของหวใจลดลง และคะแนนพฤตกรรมการแสดงออกความปวดลดลง นอกจากนยงลดขนาดและความถของการใชยาลดปวดลง ระยะเวลาการรองสนลง และนอนไดนาน การจดทาศรษะสงในผปวยหลงผาตดควรท าภายหลงจากทเดกรสกตวดกอน และควรเปลยนทาทก 2-3 ชวโมงและอาจใชเกาอ (baby-sit) เพอใหเดกอยในทาศรษะสงการจดทาผปวยหลงผาตดควรจดใหนอนศรษะสงเพอ ชวยใหกลามเนอผอนคลาย และขอตะโพกงอสามารถลดการตงของแผลผาตดท าใหความปวดนอยลง จากการศกษาในเดกอาย 9 เดอน -4 ป พบวาการใหเดกอยในทานงกอดมารดาไวท าใหเดกมความเครยดวตกกงวลลดลง (Sparks, Setlik, & Luhman, 2007) และจากรายงานพบวาเมอจดใหทารกในระยะหลงผาตดชองทองมากกวา 24 ชวโมง นอนในทาศรษะสงเปนเวลา 5 - 10 นาท และ 15 นาท จะมคาความอมตวออกซเจนในเลอดแดงมากกวา อตราการเตนของหวใจและปวดนอยกวา

33 ทารกทจดใหนอนหงายราบ นอกจากนทารกย งมความสขสบายและนอนหลบนานกวา (สดาภรณ, 2545) 3.2 กรณเดกผาตดชองปากและใบหนาใหนอนตะแคงหนาดานใด ดานหนง หามนอนทบแผลหรออยในทาผดแลอมกอด (Augsornwan, Pattangtanang, & Pikhunthod, 2011) 3.3 กรณผาตดตกแตงทอปสสาวะและอวยวะเพศ จดใหเดกนอนในทาตะแคง หรอนอนหงายงอเขาเลกนอย ดแลใหสายระบายไมใหถกดงรงหก พบ (McLorie et al., 2001) 5. การเลนของเลน การจดของเลนใหเดกเลนควรจะจดในเวลาทเหมาะสมคอเดกตองมความอยากเลน ในขณะทเดกปวดมากภายหลงผาตด 24 ชวโมงแรกเดกยงอาจจะปวดมากและไมอยากจะเลน แตหลงผาตด 24 ชวโมง เดกบางคนสามารถทจะเลนได ดงนนการจดของเลนใหเลนในเวลานจะชวยเบยงเบนความปวดได โดยเมอเดกเรมแสดงพฤตกรรมความปวดใหผปวยเลอกของเลนเอง เชน ตอบลอก เลนตกตา เลนหนยนต รถ ของเลนมเสยงดนตร ระยะเวลาใน การเลน 15-30 นาท (Dahlquist et al., 2002: level III-1/Grade C) 6. การฟงนทาน สออารมณขนดวยการใหผ ดแลเลานทานหนงสอมรปภาพประกอบ หรอสออารมณขน เลอกตามความชอบของเดก (Mason, Johnson, & Woolley, 1999: level III-1/Grade C) ชนดของการเลานทาน ม 2 ชนด คอ 1) การเลาแบบปากเปลา 2) การเลาโดยใชสอประกอบ เชน หนงสอทมภาพประกอบ การเลานทานทมหนมอประกอบหรอการเลานทานจากเทปทมภาพประกอบ เดกชอบการเลานทานทมสอประกอบมากเนองจากสนกจากการไดมองเหนภาพทางตาและไดยนทางห มผลท าใหลดปวด หลกการเลอกนทานส าหรบเดกวยเรยน ตองค านงถงสงตางๆ ดงน 1) เปนเรองงายๆ เนนเหตการณอยางเดยว ใหเดกคาดคะเนเรองไดบาง 2) มการด าเนนเรองรวดเรว 3) ตวละครนอย มลกษณะเดนทจ างาย 4) มบทสนทนามากๆ 5) ใชภาษางายๆ ประโยคสนๆ 6) เปนเรองใกลตว เชน ครอบครว เพอใหเดกจนตนาการไดงาย 7) สรางความรสกพอใจใหเดก 8) ความยาวไมเกน 25-30นาท 7. การใหพอแมอยดวยตลอดเวลา ชวยใหเดกคลายความกลว ความวตกกงวล ความเครยดจากการอยในโรงพยาบาล และเผชญกบความปวดไดอยางเหมาะสม พอแมสามารถชวยในการลดความปวดในเดกได (Dick, Psych, & Crawford, 2010)

34 8. การดการตน (Cohen et al., 2006; MacLaren, & Cohen, 2005) เปนการใหเดกดการตนจากแผนซดหรอแทปเลตทมภาพเคลอนไหวเพอเบยงเบนความปวด อปกรณไดแก เครองเลนแผนซดหรอแทปเลต แผนซดการตนเรองทเดกสนใจ โดยมหลกการเลอกการตนจะตองเลอกใหเหมาะสมกบวย ตามความชอบและพฒนาการของเดก วธการคอเปดการตนจากแผนซดหรอแทปเลตใหเดกด ส าหรบระยะเวลาการดการตนครงละไมเกน 15-30 นาท หรอตามความเหมาะสมกบเดกแตละราย

การบนทกและการตดตามประเมนความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การบนทกความปวดหลงผาตดเปนสญญาณชพท 5 มความส าคญเพราะชวยใหทมงานดแลผปวยสามารถตดตามผลการรกษาไดใกลชดขน (ภาณและคณะ, 2548) การบนทกเกยวกบความปวด เชน ต าแหนง ลกษณะความปวด ความถ ในแบบบนทกทางการพยาบาล และบนทกคะแนนความปวดในแบบบนทกสญญาณชพ และการการตดตามหลงไดยาแกปวดโดยประเมนความปวดหลงไดยาฉด 15 -30 นาท ประเมนหลงไดยากน 30 นาท ตองมการตดตามจนอาการปวดดขนประเมนตอไปทก 2-4 ชวโมง และตดตามผลขางเคยงของยาทอาจจะเกดขน เชน คลนไส อาเจยน ใจสน รวมถงการประเมนและบนทกระดบความรสกตว (สองศร, วลาวลย, พชร, 2552) ซงในปจจบนไดมการบนทกขอมลความปวดลงในคอมพวเตอรซงสะดวกและรวดเรว สามารถลงขอมลทประเมนไดทนท ชวยใหการจดการความปวดในเดกมประสทธภาพมากขน โดยองคกรดานความปวดแหงสหรฐอเมรกา (The American of Pain Management) ไดก าหนดใหมการบนทกผลการประเมนความปวดในรายงานการรกษาทกครง และประกาศใหเปนนโยบาย มวธการปฏบต ก าหนดใหมการทบทวนนโยบายทก 3 ป (Stomberg, Lorentzen, Lindguist, & Haljamae, 2003) ดงนนการจดการความปวดในเดกหลงผาตดทดมประสทธภาพนน พยาบาลผดแลจ าเปนตองมความรความเขาใจทถกตองเกยวกบทฤษฏและกลไกการเกดความปวด การจดการความปวดโดยวธใชยาและไมใชยา เพอจะไดน าไปวางแผนในการชวยเหลอเดกใหสามารถเผชญความปวดไดอยางถกตองเหมาะสม ไมทกขทรมาน และมคณภาพชวตทดขน มประสบการณทดตอการรบรความปวดจากการผาตด พรอมทงลดภาวะแทรกซอนทอาจขนภายหลงผาตด ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และกลบสชวตปกตไดเรวขน (Mackenzie, 2008)

35 การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ความกาวหนาทางดานเทคโนโลยการแพทย และการศกษาทดลองความรใหมๆเกยวกบการรกษาพยาบาลทเกดขนตลอดเวลา ท าใหผประกอบวชาชพดานการดแลสขภาพตองศกษาคนควาทบทวนจากหลกฐานเชงประจกษ (evidence-based practice) ทไดรบการยนยนหรอผานการทดลองในทางปฏบตมาแลววาไดผลจรงแลวน ามาวเคราะหและสงเคราะห เพอใหไดความรทนาเชอถอ แมนตรง และเหมาะสมในการน ามาใชในแตละหนวยงานหรอองคกร เพอใหการรกษาพยาบาลทมคณภาพและสามารถแกไขปญหาทเกดขนได (ฉววรรณ, 2548) ความรดงกลาวรวมถงประสบการณทางคลนก สามารถน ามาปรบปรงการใหบรการตามเหตการณ ตามความเหมาะสมกบความตองการของผรบบรการ ความพงพอใจ รวมกบใชแหลงประโยชนทมอยอยางประหยด คมคาคมทน ไมยงยาก และมความเปนไปไดในทางปฏบต (NHMRC, 1998) การจดท าแนวปฏบตทางคลนก เปนวธการหนงทสรางขนจากการทบทวน วเคราะหและสงเคราะหจากหลกฐานเชงประจกษทนาเชอถอและน ามาใชเปนแนวทางในการปฏบตพยาบาลกอใหเกดผลลพธทด มคณภาพในการใหบรการทเปนรปธรรม ชวยลดความหลากหลายของการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต เพมคณภาพการดแลทมปญหา เปนการยกระดบมาตรฐานการปฏบต ท าใหสามารถใชทรพยากรไดอยางคมคา และมประสทธภาพมากทสด (NHMRC, 2009) การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลโดยใชหลกฐานเชงประจกษส าหรบจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ตองมการปฏบตตามขนตอนของการสรางและพฒนาอยางเครงครด หลงจากไดแนวปฏบตดงกลาวพยาบาลจะตองปฏบตตามอยางมประสทธภาพ ตอเนองเพอใหเกดผลลพธของการบรการทด ท ถกตองไม เกดอนตราย และเปนการประกนคณภาพของโรงพยาบาล ความหมายของแนวปฏบตพยาบาล สภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Council [NHMRC], 1998) ได ให ค วามหมาย แนวป ฏบ ต เป นขอก าหนดทจดท าอยางเปนระบบจากหลกฐานเชงประจกษทผานการวเคราะหจากผเชยวชาญในหลายสาขาวชาชพ และไดขอสรปทเหมาะสมในการตดสนใจของผปฏบตทมสขภาพ และผปวยเพอการดแลรกษาทเหมาะสมตามสถานการณปญหา อรพรรณ (2553) ไดใหความหมายของแนวปฏบตทางคลนก คอ เครองมอทใชก าหนดวธการปฏบตทางคลนกเพอใหผปฏบตสามารถใหการบรการไปในแนวทางเดยวกน เพอ

36 เปาหมายในการประกนคณภาพการบรการ ปกปองสทธของผรบบรการและสงเสรมใหผรบบรการทางสขภาพไดรบการรกษาพยาบาลดวยวธการปฏบตท ด ท สด การปฏบตตามขอแนะน า (recommendations) ทระบไวในแนวปฏบต เปนวถทางทชวยปกปองผใหบรการจากการถกฟองรองหรอรองเรยนได สรปแนวปฏบตพยาบาล คอ ขอความทถกพฒนาขนอยางเปนระบบโดยมเปาหมายเพอชวยตดสนใจในการปฏบตใหเปนไปในแนวทางเดยวกน เพอแกปญหาสขภาพและผปวยไดรบการดแลทเหมาะสมตามสถานการณปญหา ไดรบการบรการทมคณภาพ เพอเปาหมายในการประกนคณภาพการบรการและปกปองสทธของผรบบรการ ประโยชนของการพฒนาแนวปฏบตพยาบาล การพฒนาแนวปฏบตจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษอยางมระบบ ซงเปนการพฒนาคณภาพทางการพยาบาลท าใหเกดประโยชนในการดแลผปวยใหเปนไปในทศทางเดยวกน มมาตรฐาน ลดค าใช จายในการดแลรกษา ม ส วน รวมในการดแลมาก ขน ลดภาวะแทรกซอนทจะเกดขนมคณภาพชวตเพมขน ลดความหลากหลาย เนองจากแนวปฏบตเปนตวชแนวทางในการตดสนใจใหผปฏบตใชความรความช านาญในการวเคราะหพจารณาในการดแลผปวยเฉพาะราย เปนการท างานรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ ท าใหเกดการท างานเปนทม มโอกาสรวมปรกษาหารอและทบทวนความรซงกนและกน ลดโอกาสเกดความผดพลาดจากการปฏบตงาน เปนแนวทางทชวยในการตดสนใจในการดแลผปวยของผปฏบตงานซงเนนผปวยเปนศนยกลางท าใหมการปรบปรงและพฒนาคณภาพการบรการ เพมคณคาในการดแลผปวย ใชเปนเครองมอในการประเมนจากภายนอกเพอเพมคณภาพของการบรการได สงเสรมความมนใจวามการด าเนนกจกรรมคณภาพลดคาใชจายและจ านวนวนนอนในโรงพยาบาล แนวคดการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลและขนตอนการพฒนาแนวปฏบตพยาบาล จากการสบคนงานวจยทเกยวของกบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตพบวามองคกรดานสขภาพหลายองคกรทไดมการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกขนทงระดบชาต ระดบหนวยงานหรอสมาคมบรการสขภาพเฉพาะทาง เชน แนวคดการพฒนาแนวปฏบตของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (National Health and Medical Research Counsil [NHMRC]) เครอขายแนวปฏบตทางคลนกของกลมสกอตแลนด (Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN]) สถาบนวจยทางการดแลสขภาพและคณภาพ (Agency for Health Care Research and Quality [AHRQ]) สมาคมพยาบาลแหงออนตารโอ (Registered Nurse Association of Ontario [RNAO])

37 ราชวทยาลยพยาบาล (Royal College of Nurse [RCN]) สถาบนวจยท เปนเลศทางคลนกแหงชาต (National Institute for Clinical Excellence [NICE]) เปนตน (ฉววรรณ , 2548) ท งนการก าหนดแนวทางการจดท าแนวปฏบตของแตละองคกรมความหลากหลายขนตอนตงแต 4-5 ขนตอน ถง 17-18 ขนตอน แตมหลกการคลายคลงกน และใชกรอบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตโดยใชหลกฐานเชงประจกษ โดยมกระบวนการเรมตงแต การก าหนดทมสหวชาชพ การสบคนและประเมนหลกฐานอยางเปนระบบ การบรณาการความคดเหนและประสบการณจากผเชยวชาญ การทดลองใช การประเมนผลและปรบปรง การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลมหลากหลายแนวคดทคลายคลงกนในแตละสถาบน การวจยครงนใชรปแบบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) เนองจากเปนสถาบนทไดรบการยอมรบ มความนาเชอถอขององคกรทางดานสขภาพ ไดมการจดท าแนวปฏบตและเผยแพรไวมากมาย มขนตอนการสรางอยางสมบรณ มความชดเจน เขาใจงาย และเปนทนยมใชในหลายหนวยงาน ในการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกประกอบดวย 3 ระยะ (17 ขนตอน) ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบต ม 12 ขนตอน คอ 1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ 6) ยกรางแนวปฏบต 7) น ารางแนวปฏบตไปเผยแพรและทดลองใช 8) ประเมนผลรางแนวปฏบตและปรบปรงแกไข 9) สรางแนวปฏบตทสมบรณ 10) รายงานกระบวนการพฒนาแนวปฏบต 11) ประเมนเนอหาของแนวปฏบตและ12) สรปเปนแนวปฏบตทสมบรณ ระยะท 2 ระยะเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใช ม 3 ขนตอน คอ 1) การเผยแพรแนวปฏบต 2) การทดลองใชแนวปฏบตและ 3) การปรบปรงแกไขแนวปฏบตอยางเปนระบบ ระยะท 3 คอ ระยะประเมนผลแนวปฏบต ม 2 ขนตอน คอ 1) การประเมนผลของแนวปฏบตและ 2) การปรบปรงแกไขแนวปฏบต การศกษาครงนไดประยกตแนวทางในการด าเนนการของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) เพอใหกระชบและสามารถน าไปใชปฏบตไดจรง โดยแบงระยะในการด าเนนการพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป แบงออกเปน 3 ระยะ (12 ขนตอน) ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ประกอบดวย 6 ข นตอน คอ 1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ ก าหนดเครองมอในการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ รวบรวม คดเลอกหลกฐาน วเคราะห

38 สงเคราะห และสรปเปนหลกฐานเชงประจกษ 6) ยกรางแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษและการตรวจสอบความตรงตามเนอหาของแนวปฏบต ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ประกอบดวย 4 ข นตอน คอ 1) การประชาสมพนธในหนวยงาน 2) การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 3) การจดอบรมการใชแนวปฏบตพยาบาล 4) การทดลองใชแนวปฏบต ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ประกอบดวย 2 ขนตอน 1) การประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลดานความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช การประเมนผลความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การประเมนผลความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวป ฏบตพยาบาลทางคล นกส าห รบการจดการความปวดจากการผาตดใน เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และ 2) การปรบปรงและสรางเปนแนวปฏบตทสมบรณ (ภาพ 2) ระยะและขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998)

ระยะและขนตอน การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ระยะท 1 ระยะพฒ นาแนวปฏ บ ต ม 12 ขนตอน

ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ม 6 ขนตอน

1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต

1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต

2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย 3) ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ ก าหนด

เครองมอในการทบทวนหลกฐานเชงประจกษ รวบ รวม คด เล อ กห ลก ฐ าน ว เค ร าะ ห สงเคราะห และสรปเปนหลกฐานเชงประจกษ

39 ระยะและขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998)

ระยะและขนตอน การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

6) ยกรางแนวปฏบต 6) ยกรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงการผาตด 3) การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดหลงผาตดโดยการ ไมใชยา 5) การบนทกและตดตามการจดการความปวด

7) น ารางแนวปฏบตไปเผยแพรและ ทดลองใช 8) ประเมนผลรางแนวปฏบตและปรบปรง แกไข 9) สรางแนวปฏบตทสมบรณ 10) รายงานกระบวนการพฒนาแนวปฏบต 11) ประเมนเนอหาของแนวปฏบต 12) สรปเปนแนวปฏบตทสมบรณ ระยะท 2 ระยะเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใช ม 3 ขนตอน

ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ม 4 ขนตอน

13) การเผยแพรแนวปฏบต 1) การประชาสมพนธในหนวยงาน 14) การทดลองใชแนวปฏบต 2) การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน า

แนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 15) การปรบปรงแกไขแนวปฏบตอยางเปนระบบ

3) การจดอบรมการใชแนวปฏบตพยาบาล

4) การทดลองใชแนวปฏบต ระยะท 3 คอ ระยะประเมนผลแนวปฏบต ม 3 ขนตอน

ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ม 2 ขนตอน

16) การประเมนผลของแนวปฏบต 1) การประเมนผลของแนวปฏบตพยาบาล 17) การปรบปรงแกไขแนวปฏบต 2) การปรบปรงและสรางเปนแนวปฏบตท

สมบรณ ภาพ 2. เปรยบเทยบแนวคดการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

40 ขนตอนการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลตามแนวคดการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบต 1. ก าหนดความตองการ และขอบเขตของแนวปฏบต ทมพฒนาควรระบปญหาทตองการแกไข โดยมความชดเจนของปญหาทเลอก เปนหวขอทตองการปรบปรงคณภาพ และจ าเปนตองมการพฒนาแนวปฏบตขนใหม มกจะเปนเรองทมความเสยงสง ตองเสยคาใชจายสงในสงทไมจ าเปน การใหบรการมความหลากหลายในการปฏบต ท าใหเกดผลกระทบตอคณภาพการบรการหรอภาวะแทรกซอน 2. ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต การก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต ประกอบดวยตวแทนจากทกฝายทเกยวของกบปญหาทเลอกพฒนา เพอความสมบรณของแนวปฏบตทางคลนกจากความคดทหลากหลาย โดยทวไปประกอบดวย ผเชยวชาญเฉพาะทางผ เชยวชาญทวไป ผเกยวของในวชาชพทางดานสขภาพ ตวแทนกลมผรบบรการ ผเชยวชาญการพฒนาแนวปฏบต และผเชยวชาญอนๆ ทเกยวของ ส าหรบจ านวนทมพฒนานนขนอยกบปรมาณของขอมลทตองใชประกอบในการสรางแนวปฏบต ความสลบซบซอนของเรองทจะน ามาใชประกอบการพฒนาแนวปฏบต ความเหมาะสม และความเปนไปไดของการมบคลากรทมความรและทกษะ เมอไดทมพฒนาทมคณสมบตเหมาะสมแลวควรมการประชมรวมกนเพอก าหนดความตองการ ก าหนดวตถประสงคและรวมด าเนนการในทกขนตอนของการพฒนาแนวปฏบต โดยสมาชกควร อยระหวาง 5-10 คนเพอความสะดวกในการนดหมายประชม 3. ก าหนดวตถประสงค และกลมเปาหมาย กอนการด าเนนงานทมพฒนาควรก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมายใหชดเจน โดยค านงถงสถานการณและปญหาทางคลนกประเภทกลมเปาหมาย กลมผรบบรการในแนวปฏบต ประเภทของหนวยงานทจะน าแนวปฏบตไปใช รปแบบของแนวปฏบตทมความเหมาะสมส าหรบผรบบรการ และผปฏบต 4. การก าหนดผลลพธทางสขภาพ ซงคาดวาจะเปนประโยชนจากการน าแนวปฏบตไปใช ไดแก ผลลพธระยะสน เชน อตราตาย อตราการเจบปวย ภาวะแทรกซอนจากการรกษา และความพงพอใจของรบบรการ ผลลพธระยะยาว เชน การกลบเขารบการรกษาซ า การเกดโรคซ า คณภาพชวต ภาวะสขภาพโดยทวไป เปนตน 5. สบคนและประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ การคนหาหลกฐานเชงประจกษตองมความชดเจนและความนาเชอถอ ในขนตอนการคดเลอกหลกฐานขอมล ตองมการคดเลอกอยางปราศจากความล าเอยง ทมพฒนาแนวปฏบตรวมกนก าหนดค าส าคญในการสบคนจากค าทปรากฏในรายชอกลมเปาหมาย วธการปฏบต ผลลพธและประเภทของหลกฐานจากนนสบคน

41 ขอมลใหครอบคลมมากทสดทงทางคอมพวเตอรจากฐานขอมลอเลกทรอนกส การสบคนจากรายการเอกสารอางอง และการตดตอกบผทรงคณวฒ เพอคนหาหลกฐานทไมไดมการตพมพ การสบคนดวยมอ เชนจาก หนงสอ บทความทางการพยาบาล วารสารทางพยาบาล เปนตน กรณไมพบขอมลหรอหลกฐานทเปนงานวจย ใหใชความคดเหนจากผเชยวชาญในเรองนนได นอกจากนการจดระดบความนาเชอถอของหลกฐาน เปนสงส าคญทจะตองมการจดล าดบ ส าหรบการวจย ครงนใชแนวทางของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2009) โดยแบงระดบความนาเชอถอและคณภาพของหลกฐานอางอง ดงน ระดบ 1 หลกฐานอางองมาจากการทบทวนความรงานวจยอยางเปนระบบ (systematic review) โดยทงานวจยทกเรองอยในระดบ II ทมการออกแบบใหมกลมควบคมและกลมทดลอง และมการสมกลมตวอยางเขากลม (randomize controlled trial: RCT) ทงหมด ระดบ 2 หลกฐานอางองมาจากงานวจยทดลองทมการออกแบบใหมกลมควบคมและกลมทดลอง และมการสมตวอยางเขากลม (randomize controlled trial: RCT) ระดบ 3 ม 3 กลมยอย ไดแก ระดบ 3.1 หลกฐานอางองมาจากงานวจยทดลองทมกลมควบคม และมการสมกลมตวอยางเขากลมเทยม ระดบ 3.2 หลกฐานอางองมาจากการศกษาเปรยบเทยบทมการควบคมไปพรอมๆกน เชน การทดลองทไมมการสม การศกษาไปขางหนา (cohort study) หรอการศกษากรณศกษายอนหลง (case-control study) ระดบ 3.3 หลกฐานอางองมาจากการศกษาเปรยบเทยบทไมมการควบคมในขณะนน เชน การศกษายอนหลงระยะยาว (historical control study) การศกษาในชวงเวลาตางๆ กน และไมมการควบคมในชวงนนๆ ระดบ 4 หลกฐานอางองทมาจากการศกษารายกรณ (case study) และมการตดตามตอเนองกน โดยผลลพธอาจวดกอน/หลงการศกษา หลงจากจดระดบความนาเชอถอของหลกฐานงานวจยแตละเรองแลว หลกฐานทงหมดจะตองถกน ามาประเมนเนอหาสาระของหลกฐาน (body of evidence) เพอประเมนความเชอมนวาหลกฐานทกชนทจะน ามาสรางเปนแนวปฏบตพยาบาลมความสอดคลองและความเปนไปไดในการน าไปประยกตใชกบประชากรทก าลงศกษาไดหรอไม การประเมนเนอหาสาระของหลกฐาน โดยใชแบบฟอรมตามเกณฑของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประ เท ศออส เตร เล ย (National Health and Medical Research Council, 2009) ป ระกอบดวย 5 องคประกอบ (วงจนทร, 2555) คอ 1) หลกท เปนแกนของขอเสนอแนะ (evidence base) ไดแก จ านวนหลกฐาน (มจ านวนของหลกฐานมากพอ ยกเวนงานทมคณภาพสงจรงๆ) ระดบของหลกฐาน (อยางนอยคอ

42 ระดบ 2) และคณภาพของหลกฐาน (พจารณาจากความล าเอยงในกระบวนการวจยมมากนอยเพยงใด) 2) ความสอดคลองของผลการศกษา (consistency) จากหลกฐานเหลาน น ขอคนพบจากงานวจยแตละเรองมความสอดคลองไปในทศทางเดยวกน 3) โอกาสทเกดผลดตอผลลพธดานสขภาพของผใชบรการ/ผปวยมากกวาผลเสย 4) ผลการวจยสามารถอางองไปยงกลมประชากรและสถาบนอนทมลกษณะใกลเคยงกบงานวจยนนท าการศกษา 5) โอกาสความเปนไปไดในการประยกตใชสง เพราะไมตองลงทน ไมตองเตรยมบคลากร หรอไมมความแตกตางในบรบทหรอวฒนธรรมองคกรมากจนเกนไป ส าหรบการพจารณาระดบของขอเสนอแนะเปน 4 ระดบ คอ A ดเยยม หมายถง สาระของหลกฐานนาเชอถอ ไวใจไดสง B ด หมายถง สาระของหลกฐานนาเชอถอไวใจไดเปนสวนใหญ C พอใช หมายถง สาระของหลกฐานน าไปก าหนดขอเสนอแนะได แตตองใสใจเปนพเศษ D ไมด หมายถง สาระของหลกฐานออนมาก หากจะใหขอเสนอแนะ ตองเพมความระมดระวงเปนพเศษ 6. ยกรางแนวปฏบตการพยาบาล ภายหลงการประเมนคณภาพของหลกฐานแลว ทมพฒนารวมกนพจารณาน าขอมลหลกฐานการปฏบตทมคณภาพมาก าหนดเปนแนวปฏบตโดยก าหนดระดบความนาเชอถอของขอมลเชงประจกษ (levels of evidence) ซงขนกบหลกฐานทไดจากการสบคนและไดรบการจดระดบความนาเชอถอของหลกฐาน หลงจากนนน ามาจดสรปสาระส าคญและจดเปนหมวดหมของแนวปฏบตพยาบาลตามประเดนทางคลนก 6.1 การตรวจสอบคณภาพของแนวปฏบต ภายหลงจากททมพฒนายกรางแนวปฏบตเสรจแลว น าแนวปฏบตไปตรวจสอบจากผทรงคณวฒจ านวน 3-5 ทาน โดยพจารณาถงความตรงดานเนอหา ภาษา ความเหมาะสมและมความชดเจนของแนวปฏบตทพฒนาขนหลงจากนนน าความคดเหนหรอขอเสนอแนะจากผทรงคณวฒมาปรบปรงแกไข 6.2 การน าแนวปฏบตไปทดลองใชกบผ ท มลกษณะคลายคลงกบผ ปวยกลมเปาหมายเพอดความเปนไปไดของการน าไปใช และท าการปรบแกไขแนวปฏบตททมพฒนาสรางขนกอนน าแนวปฏบตไปใชจรง หลงจากปรบปรงแกไขแลว ทมพฒนาจงท าการจดพมพแนวปฏบตการพยาบาล

43 ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ระยะนดดแปลงมาจากขนตอนท 7 ของระยะท 1 พฒนาแนวปฏบต และประยกตเพมจากระยะท 2 การเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใชเพอใหมความเหมาะสมและน าไปใชปฏบตไดจรง ดงตอไปน ประกอบดวย 4 ขนตอน คอ 1. ประชาสมพนธในหนวยงาน เพอใหบคลากรในหนวยงานทราบถงการน าแนวปฏบตไปใช หลงจากจดท าเปนคมอแนวปฏบตการพยาบาล ทมพฒนาควรท าการเผยแพรและน าแนวปฏบตทไดไปใชกบผปวย กลมเปาหมาย 2.การจดประชมท าความเขาใจเกยวกบการใชแนวปฏบต เพอใหบคลากรในหนวยงานมความเขาใจความส าคญของปญหา วตถประสงค ประชากรกลมเปาหมาย เปาหมายคณภาพการพยาบาลทตองการเปลยนแปลง การสรางแรงจงใจ การมสวนรวมของผปฏบตเพอใหมความตระหนกถงความส าคญของแนวปฏบต และขอความรวมมอในการประเมนผลการใชแนวปฏบตพยาบาล 3. การจดอบรมใหความร การใชสอทางคอมพวเตอร การจดบอรดใหความรการใหขอมลยอนกลบ การเสรมแรงทางบวก เปนตน เพอท าความเขาใจเกยวกบขนตอนและวธการปฏบตตามขอเสนอแนะตางๆ ในการปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาล 4. การน าแนวปฏบตไปทดลองใชในกลมเปาหมายตามระยะเวลาทก าหนดหรอตามจ านวนทตองการเพอดความเปนไปไดของการน าไปใช น าผลการประเมนมาปรบปรงแกไขและจดพมพเปนรปเลมทสมบรณ ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ 1. การประเมนผลแนวปฏบต เพอประเมนคณภาพของการน าแนวปฏบตไปใช ควรก าหนดการประเมนผลทชดเจน ซงอาจเปนการประเมนผลท งระยะส นและระยะยาว การประเมนผลควรครอบคลมทงดานโครงสราง กระบวนการ และผลลพธ การประเมนดานโครงสราง ไดแก ความเหมาะสมของสถานท บคลากร และเครองมออปกรณ การประเมนผลดานกระบวนการ ไดแกความรความเขาใจของทมพฒนา ทกษะการปฏบต ความถกตองความเหมาะสมของการใชแนวปฏบต ปญหาและอปสรรคในการน าแนวปฏบตไปใช และการประเมนผลลพธเปนการประเมนผลทเกดขนจากการใชแนวปฏบต เชน ความปวด อบตการณ ความพงพอใจ เปนตน 2. การปรบปรงและสรางเปนแนวปฏบตทสมบรณ การน าปญหาและอปสรรค ทเกดขนจากการใชแนวปฏบตไปปรบปรงเพอใหไดแนวปฏบตทสมบรณและน าไปประกาศใชในหนวยงาน ดงน นผ วจยสนใจทจะพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยประยกตวธการสรางแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (NHMRC,

44 1998) เนองจากมขนตอนการสรางอยางสมบรณมความชดเจน เขาใจงาย และเปนทนยมใชในหลายหนวยงาน มาเปนแนวทางในการจดการความปวด เพอชวยใหเกดการตดสนใจในการดแลและแกปญหาทเกดขนไดอยางมขนตอนบนพนฐานของการใชหลกฐานเชงประจกษ เพอพฒนาคณภาพมาตรฐาน การพยาบาล บคลากรทมพยาบาลมความสะดวกในการใชแนวปฏบต เกดการท างาน เปนทม ชวยลดความหลากหลายในการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต และทกคนมสวนรวมเปนเจาของแนวปฏบต สรปผลการทบทวนวรรณกรรม ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนปญหาทบคลากรทางสขภาพในโรงพยาบาลตองใหความส าคญ เนองจากสงผลกระทบทงรางกายและจตใจเพราะถาหากไมไดรบความชวยเหลอจะสงผลตอประสบการณตอความปวดทไมดตอเดกและอาจท าใหความคงทนตอความปวดลดลง ผลกระทบทเกดขนจากความปวดหลงผาตดท าใหเดกตองอยรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน ครอบครวตองเสยคาใชจายเพมขนโดยไมจ าเปน การจดการความปวดจากการผาตดเปนวธการหนงทสามารถลดผลกระทบดงกลาวได โดยใชหลกฐานเชงประจกษทไดรบการทดสอบแลววาไดผลจรง เกดผลลพธทดตอผปวย ซงจากการทบทวนวรรณกรรม การสบคนจากหลกฐานเชงประจกษตามค าคน และประเมนผลของงานวจยนน ผวจยไดสรปเนอหาสาระของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ การเตรยมความพรอมกอนผาตด การประเมนความปวดหลงผาตด การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา และการบนทกและตดตามการจดการความปวด ในการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลครงนเพอใหเกดการจดการความปวดจากการผาตดในเดกใหมประสทธภาพ มความเปนรปแบบเดยวกน ลดความหลากหลายในการปฏบต และทายสดผรบบรการไดรบการบรการทมคณภาพและมความพงพอใจ

45

บทท 3 วธการด าเนนการวจย

การศกษาครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เมอเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ผมสวนรวมในการวจย 1. พยาบาลวชาชพ ปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 2. เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตด เมอเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 3. ผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตด เมอเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร การคดเลอกกลมตวอยางในการศกษา คดเลอกกลมตวอยางแบบเฉพาะเจาะจง ดงน 1. พยาบาลวชาชพจ านวน 15 ราย ทใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป แกเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทรโดยมคณสมบตคอ มประสบการณในการดแลเดกหลงผาตดมากกวา 3 ป 2. เด กอาย 1 เด อน ถ ง 5 ป จ านวน 14 ราย ท ได รบการผ าตดในหอผ ป วย ศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ระหวางเดอนมนาคม – เดอนเมษายน พ.ศ. 2558 เกณฑการคดเขากลม คอ เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตด ทงเพศหญงและเพศชาย ไมมความพการแตก าเนดของไขสนหลงและสมอง รสกตวด ไมมปญหาทางการไดยน การมองเหน ไมมภาวะแทรกซอนหลงผาตด เชน ภาวะความดนโลหตต า มปญหาระบบการหายใจและจ าเปนตองใหออกซเจนหลงผาตด มไขสงหรอมภาวะตดเชอ

46 3. ผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 14 ราย เขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ระหวางเดอนมนาคม – เดอนเมษายน พ.ศ. 2558 เกณฑการคดเขากลม ตองเปนบดา มารดา หรอญาตสนททคนเคยกบเดกหรอ เลยงดเดกอยางใกลชด อานและเขยนภาษาไทยได เครองมอทใชในการวจย เครองมอทใชในการศกษาประกอบดวย เครองมอการด าเนนการศกษาและเครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ซงมรายละเอยดดงตอไปน 1. เครองมอการด าเนนการศกษา คอ รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงผาตด 3) การจดการความปวดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดโดยการไมใชยา 5) การบนทกและตดตามการจดการความปวด (ภาคผนวก ก) คมอการจดการ ความปวดในเดกหลงผาตด (ภาคผนวก ข) และพาวเวอรพอยทเรองการจดการความปวดในเดก หลงผาตด (ภาคผนวก ค) ทสรางจากการทบทวนหลกฐานเชงประจกษและผานทมพฒนาแนวปฎบต 2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล (ภาคผนวก ง) ดงน 2.1 แบบสอบถามขอมลสวนบคคล - แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของเดก ประกอบดวย อาย น าหนก เพศ วนทรบไวในโรงพยาบาล การวนจฉย ชนดของการผาตด ชนดของยาระงบความรสก - แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของผ ดแลเดก ประกอบดวย อาย ความสมพนธกบเดก ระยะเวลาในการดแลเดก ประสบการณในการดแลความปวดหลงผาตดและชนดของการดแลทใหเมอเดกมความปวด - แบบสอบถามขอมลสวนบคคลของพยาบาล ประกอบดวย อาย ระดบการศกษา ต าแหนงการท างาน ระยะเวลาการปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรม ประวตการผานการอบรมในเรองความปวด จ านวนครงทอบรม และหวขอทอบรม 2.2 แบบสอบถามความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช โดยดดแปลงจากแบบประเมนความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตการจดการความปวดจากแผลอบตเหตของพนตนนท (2555) เพอใหเหมาะสมกบบรบทของเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และพยาบาลผใชแนวปฏบตซงเปน

47 แบบสอบถามปลายปด จ านวน 15 ขอ เพอสอบถามความคดเหนถงความเปนไปได (feasibility) ครอบคลม 4 ดาน ตอไปน (1) ความยากงายในการปฏบต (transferability) ม 4 ขอ (2) ความเหมาะสมกบทรพยากรทม (resources) ม 2 ขอ (3) ความพรอมและความรวมมอของผทเกยวของ (readiness) ม 6 ขอ (4) ประโยชนของผใชบรการ (usefulness) ม 3 ขอ โดยขอความแตละขอจะมลกษณะใหเลอกตอบเปนแบบมาตราสวนประมาณคา (rating scale) โดยก าหนดออกเปน 5 ระดบ คอ เหนดวยมากทสด ใหคะแนนเทากบ 5 คะแนน จนถงเหนดวยนอยทสด ใหคะแนนเทากบ 1 คะแนน โดยมเกณฑการใหคะแนน ดงน เหนดวยมากทสด มคาคะแนนเทากบ 5 คะแนน เหนดวยมาก มคาคะแนนเทากบ 4 คะแนน เหนดวย ปานกลาง มคาคะแนนเทากบ 3 คะแนน เหนดวยนอย มคาคะแนนเทากบ 2 คะแนน เหนดวยนอยทสด มคาคะแนนเทากบ 1 คะแนน ผตอบจะเลอกตอบไดเพยง 1 ค าตอบ โดยใสเครองหมายลงในชองทก าหนดให เนองจากแบบสอบถามนเปนขอความทางบวก 9 ขอ ขอความทางลบ 6 ขอ ส าหรบขอทมความหมายทางลบตองกลบคาคะแนนกอนน าไปวเคราะหขอมล นอกจากนเพอใหทราบความเปนไปไดของแนวปฏบตอยในระดบใด ผวจยไดแบงคาคะแนนเปน 3 ระดบ คอ ต า ปานกลาง สง เนองจากคะแนนเฉลยของความเปนไปไดเมอน าแนวปฏบตไปใช มคะแนนตงแต 1 ถง 5 คะแนน จงสามารถค านวณแบงชวงระดบความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใช ในแตละระดบไดโดยใชสตร (คะแนนสงสด-คะแนนต าสด)/จ านวนระดบ เทากบ (5-1)/3 = 1.33 (ชศร, 2546) จากการพจารณาดงกลาว จงก าหนดใหแบงระดบความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใช ดงน คะแนน 1.00-2.33 หมายถง ความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใชอยใน ระดบต า คะแนน 2.34-3.67 หมายถง ความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใชอยใน ระดบปานกลาง คะแนน 3.68-5.00 หมายถง ความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใชอยใน ระดบสง 2.3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ มจ านวน 5 ขอ ประกอบดวย

48 การเตรยมความพรอมกอนผาตด การประเมนความปวดหลงผาตด การจดการความปวดโดยการ ใชยา การจดการความปวดโดยการไมใชยา และการบนทกและตดตามการจดการความปวด ลกษณะค าตอบใหเลอกตอบเปนแบบมาตราสวนประมาณคา (rating scale) โดยก าหนดออกเปน 5 ระดบ คอ ระดบพงพอใจมากทสด (5 คะแนน) จนถง พงพอใจนอยทสด (1 คะแนน) คะแนนรวมสง หมายถง มความพงพอใจในการน าแนวปฏบตไปใชมาก โดยมเกณฑการใหคะแนนดงน ความพงพอใจในระดบมากทสด มคาคะแนนเทากบ 5 คะแนน ความพงพอใจในระดบมาก มคาคะแนนเทากบ 4 คะแนน ความพงพอใจในระดบปานกลาง มคาคะแนนเทากบ 3 คะแนน ความพงพอใจในระดบนอย มคาคะแนนเทากบ 2 คะแนน พงพอใจนอยทสด มคาคะแนนเทากบ 1 คะแนน นอกจากนเพอใหทราบระดบความความพงพอใจของพยาบาลอยในระดบใด ผวจยไดแบงคาคะแนนเปน 3 ระดบ คอ ต า ปานกลาง สง เนองจากคะแนนเฉลยของความพงพอใจมคะแนนตงแต 1 ถง 5 คะแนน จงสามารถค านวณแบงชวงระดบความเปนไปไดของแนวปฏบตไปใช ในแตละระดบไดโดยใชสตร (คะแนนสงสด-คะแนนต าสด)/จ านวนระดบ เทากบ (5-1)/3 = 1.33 (ชศร, 2546) ตามเกณฑขอ 2.2 2.4 แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงผวจยสรางขนจากการทบทวนวรรณกรรมและงานวจยทเกยวของ มจ านวน 9 ขอ ประกอบดวย การใหความชวยเหลออยางรวดเรวเมอมอาการปวด การดแลอยางนมนวลเมอมอาการปวด การประเมนและสอบถามอาการปวด การมสวนรวมเลอกวธการจดการความปวด การไดรบขอมลเกยวกบการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา การไดรบขอมลเกยวกบอาการขางเคยงของยา และความพงพอใจโดยรวมตอการจดการความปวด ซงใชหลกการและวธการเดยวกบขอ 2.3 2.5 แบบบนทกคะแนนความปวดของเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ท เวลา 24 ชวโมง ทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประเมนความปวดโดยใชเครองมอการแสดงออกทาง ส หน า ข า ก าร เค ล อน ไหว ก าร รองไห และก ารปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) ประกอบดวย 5 ดาน คอ 1) การแสดงออกทางสหนา 2) การเคลอนไหวขา 3) การท ากจกรรม 4) การรองไหและ 5) การปลอบโยน การใหคะแนนในแตละดานตงแต 0 ถง 2 คะแนนและคะแนนรวมตงแต 0 ถง 10 คะแนน 2.6 แบบสอบถามปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะของพยาบาลตอการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

49 ไปใช ซงเปนแบบสอบถามปลายเปดจ านวน 2 ขอ สอบถามความคดเหนถงปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะ ประเมนผลโดยการบรรยาย การตรวจสอบคณภาพเครองมอ

การตรวจสอบความตรงเชงเนอหา (content validity) ผวจ ยน ารางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป แบบสอบถามความเปนไปไดและแบบสอบถามความพงพอใจตอการจดการความปวดของพยาบาล ไปตรวจสอบความตรงเชงเนอหา ภาษา ความเหมาะสมและความชดเจนกบผ ทรงคณวฒ จ านวน 3 ทาน ประกอบดวย กมารแพทยผมประสบการณดานการจดการความปวดหลงผาตดในเดกเปนเวลา 11 ป จ านวน 1 ทาน อาจารยพยาบาลผมประสบการณดานการสรางและพฒนาแนวปฏบตการเปนเวลา 18 ปจ านวน 1 ทาน และพยาบาลผมประสบการณในการดแลเดกหลงผาตดเปนเวลา 26 ป จ านวน 1 ทาน แลวน ามาปรบปรงแกไขใหเหมาะสมถกตองตามค าแนะน าและปรบปรงการใชภาษาเพอใหผตอบแบบสอบถามเขาใจและสามารถปฏบตตามแนวปฏบตไดงายขน ขนตอนด าเนนการวจยและการเกบรวบรวมขอมล ขนตอนการด าเนนการวจยแบงออกเปน 3 ระยะ คอ ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ระยะทดลองใชแนวปฏบต และระยะประเมนผลแนวปฏบต ระยะท 1 พฒนาแนวปฏบตพยาบาล ระยะนเปนระยะของการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยประยกตใชการพฒนาแนวปฏบตตามรปแบบการพฒนาของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ประกอบดวย 6 ขนตอน คอ ขนตอนท 1 การก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต การจดการความปวดในโรงพยาบาลสงขลานครนทรมการท างานเปนทมโดยการจดตงทมดแลผปวย (patient care team) ประกอบดวยทมกมารแพทย และพยาบาลจากหอเดก มการรวมประชมเพอหาแนวทางในการจดการความปวดและไดสรางขอปฏบตการจดการความปวด แบงเปน 4 กลมคอ 1) กลมความปวดจากหตถการ (procedure pain) 2) กลมความปวดหลงผาตด

50 (postoperative pain) 3) กลมความปวดในทารก (infant pain) และ 4) กลมความปวดจากมะเรง (cancer pain) แนวปฏบตเหลานถกสรางขนเพอใชเปนแนวทางในการจดการความปวดในผปวยทกประเภทและทกกลมอาย และเนนการจดการความปวดดวยการใชยาเปนหลก ท าใหแนวปฏบตนน ามาใชเปนแนวทางในการจดการความปวดในหอผปวยศลยกรรมเดกไมเหมาะสม และจากประสบการณการท างานของผวจยพบวา การจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงเดกวยนจะแสดงพฤตกรรมความปวดโดยการแผดเสยงรอง อาละวาดผดแล ปฏเสธบคคลอน ยกเวนผดแลใกลชด ปฏเสธอาหาร การขบถาย รองให แผดเสยง (Ballweg, 2007) จากการศกษาขององคกรอนามยโลกไดใหความเหนวาควรมการจดการความปวดในเดกทมความจ าเพาะตามชวงอาย โดยเฉพาะในเดกเลกซงมกจะถกละเลยและมความเขาใจทผดๆในการจดการความปวด (Kumar, 2007) รวมกบการส ารวจปญหาจากการสมภาษณ พยาบาลวชาชพในหอผปวยศลยกรรมเดก พบวามประเดนปญหาหลายประการดงน 1) การใหขอมลในการเตรยมความพรอมกอนผาตดและการใหค าแนะน าในการจดการความปวดหลงผาตดมแบบแผนไมชดเจนในสวนของการใหขอมลเกยวกบการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา 2) การตความหมายและการใหคะแนนตวชวดของเครองมอประเมนความปวดแตกตางกน 3) ผดแลเดกมความรไมถกตองในการชวยบรรเทาความปวด และไมมแนวปฏบตทจ าเพาะตามชวงอาย ขนตอนท 2 ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ดงน 1. ก าหนดทมเพอพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ทมพฒนาแนวปฏบตมจ านวน 9 คน ประกอบดวย กมารศลยแพทยผมประสบการณดานการผาตดและการจดการความปวดในเดก จ านวน 1 ทาน วสญญแพทยผมประสบการณดานการจดการความปวด จ านวน 1 ทาน อาจารยพยาบาลผ มประสบการณดานการจดการความปวดในเดก จ านวน 1 ทาน และพยาบาลผ มประสบการณในการดแลเดกหลงผาตด จ านวน 6 ทานรวมผวจย 2. ผวจ ยทาบทามผทรงคณวฒจ านวน 9 คน ดงกลาวเพอเขามาเปนทมในการพฒนาแนวปฏบต พรอมทงชแจงวตถประสงคการวจย และจดอบรมใหความรเกยวกบขนตอนการด าเนนการตามรปแบบการพฒนาของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) ซงผทรงคณวฒตอบรบการเปนทมพฒนาทง 9 ทาน 3. ผวจยท าหนงสอเรยนเชญผทรงคณวฒผานตนสงกดเพอทจะแตงตงเปนทมพฒนาแนวปฏบตพยาบาลส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 4. จดประชมชแจงวตถประสงค ขนตอนในการด าเนนการพฒนาแนวปฏบตฯ ตามแนวคดของสภาการวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาตประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 1998) และขอความรวมมอในการเขารวมประชมทกครง อยางไรกตามผวจยจะเปนคนสบคนขอมลทจะน ามาเปนหลกฐานเชงประจกษและรางโครงสรางทกขนตอนเพอความสะดวกและรวดเรวกอนมการประชมรวมกนเพอด าเนนการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลส าหรบการจดการความปวดจากการ

51 ผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากนนไดนดประชมอก 2 ครง รวมการประชมทงหมดจ านวน 3 ครง เพอปรบปรงแนวปฏบตพยาบาล ขนตอนท 3 ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย ผวจยและทมพฒนารวมกนก าหนดวตถประสงคในการศกษาครงนเพอพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และเพอประเมนผลในการน าแนวปฏบตไปใช กลมเปาหมาย ประกอบดวย 3.1 พยาบาลวชาชพจ านวน 15 คน ทใหการพยาบาลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดรบการผาตดและปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 3.2 เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทเขารบการผาตดระหวางเดอนมนาคม พ.ศ.2558 – เดอนเมษายน พ.ศ. 2558ในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทรไดรบการปฏบตดแลตามแนวปฏบตพยาบาลส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 3.3 ผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ท เขารบการผาตดระหวางเดอนมนาคม พ.ศ.2558 – เดอนเมษายน พ.ศ. 2558 ในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ขนตอนท 4 ก าหนดผลลพธทางคลนก ผวจยก าหนดผลลพธ ดงน 4.1 ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช 4.2 ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 4.3 ความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 4.4 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ขนตอนท 5 การสบคนและประเมนคณภาพหลกฐานเชงประจกษ ผวจยท าการทบทวนวรรณกรรม และคดเลอกงานวจยทเกยวของกบแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เพอหาหลกฐานเชงประจกษ ท เหมาะสม ทนสมย และนาเชอถอ ระหวางป ค .ศ . 2002-2014 และ พ .ศ. 2545-2557 โดยก าหนดค าส าคญในการสบคน ไดแก pain, pain management, acute pain management, pain management in infant, pain management in children, pain management in 0-5 years old, postoperative pain management, postoperative abdominal pain management,

52 evidence-based practice, systematic review, clinical practice, pain scale, pain assessment in children, non-pharmacology in children ความปวดหลงผาตด, ปวดในเดก, การจดการความปวดหลงผาตด, การจดการความปวดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป หลงผาตด, การจดการความปวดโดยการใชยาในเดกหลงผาตด, การจดการความปวดโดยการไมใชยาในเดก จากแหลงตางๆ ดงน 5.1 ฐานขอมลอ เลกทรอนกสทางวทยาศาสตรสขภาพ ไดแก MEDLINE, EMBASE, ProQuest, Pub Med, Science Direct, และ Blackwell Synergy 5.2 ขอมลออนไลนทางอนเตอรเนตของสถาบน หรอองคกรทใหบรการเผยแพรขอมลทเกยวกบการศกษาและงานวจยไดแก www.ahrg.gov; www.cochrance.org; www.rcn.org.uk; www.hcanj.org; www.joannabriggs.edu.au; www.guideline.gov; www.ncbi.nlm.gov/PubMed; www.pediatrice.org และ www. thailist.com 5.3 การสบคนดวยมอ ไดแก หนงสอ บทความ วารสารทางการพยาบาล วารสารท า ง ก า ร แ พ ท ย เ ช น Journal of Advanced Nursing, Pediatrics, Pain Management Nursing, Pain,Current Anesthesia & Critical Care เปนตน 5.4 การสบคนจากรายการเอกสารอางองหรอบรรณานกรมทายบทความรายงานวจย ผลการสบคนงานวจยและบทความทางวชาการทเกยวของการจดการความปวดหลงการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป หลงจากนนไดคดเลอกงานวจยทเกยวของ รวมทงจดล าดบความนาเชอถอและจดสงหลกฐานใหกบทมพฒนาแนวปฏบตเพอท าการประเมนคณภาพเพอจดระดบความนาเชอถอ ระดบของเนอหาสาระของหลกฐานและระดบขอเสนอแนะในการน าไปใชของหลกฐานอางองตามแนวทางของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2009) ซงไดงานวจยทเกยวของจ านวน 55 เรอง จ าแนกเปนงานวจยทผานการคดเลอกจ านวน 40 เรอง ผวจยไดท าการวเคราะหและสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษ กอนลวงหนาเพอใหทมพฒนาไดอานและตรวจดความถกตอง จากนนผวจยจะนดประชมทมพฒนาเพอประเมนระดบคณภาพและคดเลอกงานวจยทมความเปนไปไดและเปนทยอมรบในการน าไปใชเพอน ามาสรางเปนแนวปฏบตพยาบาล ส าหรบการวจยครงนไดก าหนดการคดเลอกงานวจยทอยในระดบความนาเชอถอระดบ 1 ถง 4 ระดบของเนอหาสาระของหลกฐานอยในระดบ A ถง C และระดบขอเสนอแนะในการน าไปใชของหลกฐานอยในระดบ A ถง C ขนตอนท 6 การยกรางแนวปฏบตพยาบาล ผวจยและทมพฒนารวบรวมผลจากงานวจยและขอเสนอแนะจากงานวจยทมคณภาพและมความเปนไปไดในการน ามาใชโดยสรปเนอหาสาระส าคญแลวน ามาสรางเปนรางแนวปฏบตพยาบาลส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย วตถประสงค เวลา กจกรรมการปฏบต โดยอธบายไวอยางชดเจนพรอมกบผลลพธทอาจเกดขน เมอ

53 ไดรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ผวจยและทมพฒนา ด าเนนการตรวจสอบคณภาพโดยพจารณาถงความตรงดานเนอหา ภาษา ความเหมาะสมและความชดเจนของแนวปฏบตทพฒนาขนกบผ ทรงคณวฒ 3 ทาน ประกอบดวย กมารแพทยผมประสบการณดานการจดการความปวดหลงผาตดในเดกเปนเวลา 11 ป จ านวน 1 ทาน อาจารยพยาบาลผมประสบการณดานการสรางและพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเปนเวลา 18 ป จ านวน 1 ทาน และพยาบาลผมประสบการณในการดแลเดกหลงผาตด เปนเวลา 26 ป จ านวน 1 ทาน แลวน ามาปรบปรงแกไขใหเหมาะสมถกตองตามค าแนะน าและปรบปรงการใชภาษาเพอใหผใชแนวปฏบตเขาใจไดงายขน ระยะท 2 ทดลองใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก กอนการน ารางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช ไดท าหนงสอขออนมตท าการศกษาวจยจากคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร จากนนน าหนงสอทไดรบการอนมตท าการศกษาวจยไปเสนอตอคณะแพทยศาสตรเพอตรวจสอบจรยธรรมทางการวจย หลงจากผานคณะกรรมจรยธรรมของคณะแพทยศาสตร ผวจยน าหนงสอขอเกบขอมลจากคณะพยาบาลศาสตรเสนอตอผอ านวยการโรงพยาบาลสงขลานครนทร เพอชแจงวตถประสงคและขออนมตท าการวจย หลงจากไดรบการอนมตจากผอ านวยการโรงพยาบาลสงขลานครนทรแลวผวจยเขาพบหวหนาหอผปวยศลยกรรมเดก เพอชแจงวตถประสงค วธการด าเนนการวจย ประโยชนทไดรบจากการท าวจย และขอความรวมมอในการด าเนนการวจย ระยะนประกอบดวย 4 ขนตอน คอ การประชาสมพนธในหนวยงาน การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน การจดอบรมการใชแนวปฏบตพยาบาลและการทดลองใชแนวปฏบตพยาบาล ขนตอนท 1 การประชาสมพนธในหนวยงาน ผวจยท าการประชาสมพนธใหพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดกทราบเกยวกบโครงการวจยโดยสงเขปโดยการแจงใหทราบเปนรายบคคลหรอรายกลมและท าแผนปายตดประกาศบนบอรดประชาสมพนธของหนวยงานเพอกระตนใหพยาบาลเหนความส าคญของการน าแนวปฏบตไปใช ขนตอนท 2 การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน การจดประชมพยาบาลหอผปวยศลยกรรมเดกเปนกลมยอยหรอเปนรายบคคลจนครบทงหมด เพอชแจงวตถประสงคการใชแนวปฏบต การด าเนนการวจย ผลลพธตอผปวยทคาดวา

54 จะเกดขน และขอความรวมมอจากพยาบาลทกคนและผดแลเดกหลงผาตดอาย 1 เดอน ถง 5 ป ในการมสวนรวมในการศกษาครงน พรอมกบอธบายความส าคญของการน าแนวปฏบตมาใชเพอใหพยาบาลไดตระหนกถงความส าคญของแนวปฏบต และใหเซนใบพทกษสทธผเขารวมวจยและตอบแบบสอบถามขอมลสวนบคคล ขนตอนท 3 จดอบรมการใชแนวปฏบต ผวจยจดอบรมพยาบาลผใชแนวปฏบต ทง 15 คน เพอแนะน ารายละเอยดของแนวปฏบตและวธการน าแนวปฏบตไปใช จดอบรมเชงปฏบตการจดการความปวดโดยการไมใชยา พรอมกบการตรวจสอบความเทยงโดยการหาความเทาเทยมกนของการสงเกต (inter-rater reliability) ของเครองมอประเมนความปวดการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) ในเดกทมความปวดจากการผาตดจ านวน 10 ราย กอนการอบรมผวจยไดฝกการใชเครองมอเครองมอประเมนความปวดการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) และท าการสงเกตเพอหาความเทาเทยมกนกบผ ทรงคณวฒผ มประสบการณในการใชเครองมอประเมนความปวดและไดประเมนความปวดในเดกทไดรบการผาตดจ านวน 10 ราย ขนตอนท 4 ทดลองใชแนวปฏบต ผวจยน าแนวปฏบตไปทดลองใชกบเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทเขารบการผาตดในชวงเวลาทศกษา เปนระยะเวลา 2 เดอน โดยในระหวางการใชแนวปฏบตไดใหการสนบสนนอปกรณส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เชนการจดเตรยมอปกรณในการจดการความปวดแบบไมใชยา ไดแก หนงสอการตน หรอนทานอานเลน ของเลน เครองเลนวดโอไวในหองเลน และมการเยยมและสอบถามปญหาตางๆ ทเกดขนระหวางการใชแนวปฏบตพยาบาล โดยนกวจยและทมพฒนารวมถงการพดคยเพอรวมหาทางแกไขปญหาทเกดขน ระยะท 3 ประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย 2 ขนตอน คอ ขนตอนท 1 ประเมนผลแนวปฏบต 1.1 ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช ระยะเวลา 2 เดอนโดยการแจกแบบประเมนความเปนไปไดในการใชแนวปฏบต แบบสอบถามความพงพอใจตอการจดการความปวดของพยาบาลและแบบสอบถามปญหา อปสรรค และขอเสนอแนะในการใชแนวปฏบต ใหกบพยาบาลผใชแนวปฏบตอยางนอย 2 สปดาหกอนสนสดระยะเวลาการใชแนวปฏบตและขอใหสง

55 แบบสอบถามคนภายหลงท าแบบสอบถามเสรจจากนนตรวจสอบความเรยบรอยของแบบสอบถาม จากนนน าไปประมวลผลและวเคราะหขอมลในขนตอนตอไป 1.2 ความพงพอใจของพยาบาลหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ระยะเวลา 2 เดอนโดยใชแบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลจากน นน าคะแนนความพงพอใจของพยาบาลไปประมวลผลและวเคราะหขอมลในขนตอนตอไป 1.3 ความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยแจกแบบสอบถามใหผดแลภายหลงไดมการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลไปแลว 48-72 ชวโมงหลงผาตดจากนนน าไปประมวลผลและวเคราะหขอมลในขนตอนตอไป

1.4 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากนนน าขอมลไปประมวลผลและวเคราะหขอมลในขนตอนตอไป ขนตอนท 2 การปรบปรงและสรางเปนแนวปฏบตทสมบรณ ผวจ ยไดสรปผลการวเคราะหขอมล ปญหา อปสรรคของการปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกจากพยาบาลแลวน ามาปรบปรงแกไขในแนวปฏบตพยาบาลและจดท าเปนคมอแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ฉบบสมบรณพรอมน าเสนอใหกบหอผปวยศลยกรรมเดก

56 การพทกษสทธของกลมตวอยาง การวจยครงน ผ วจ ยด าเนนการภายหลงไดรบการอนมตจากคณะกรรมการประเมนงานวจยดานจรยธรรมคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร และโรงพยาบาลสงขลานครนทร โดยผวจยด าเนนการพทกษสทธกลมตวอยางเดก ดวยการขออนญาตบดาหรอมารดาของกลมตวอยางกอนโดยผวจยแนะน าตนเอง แจงวตถประสงคของการวจย วธการเกบรวบรวมขอมล และขออนญาตสอบถามขอมลสวนบคคลของเดกและผดแล ทงนแจงใหทราบวาเดกจะไดรบการดแลตามการพยาบาลตามปกตและการดแลตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงพฒนาขนอยางมระบบขนตอนและคาดวาจะชวยลดความปวดของเดกได ซงไมมผลทางการแพทย หรอทางกฎหมาย โดยเดกจะไดรบการดแลอยางใกลชดในการจดการความปวดจากพยาบาลทเปนผใชแนวปฏบตพยาบาล ผดแลเดกสามารถยตการเขารวมวจยในชวงใดกได โดยไมตองแจงเหตผลใหผวจยทราบและไมมผลตอการรกษาของกลมตวอยาง ขอมลทไดจะเกบเปนความลบและน ามาใชในการวจยเทานน ใชรหสแทนชอโดยไมมการระบชอของกลมตวอยาง การวเคราะหขอมลโดยภาพรวม และผดแลทยนดเขารวมวจยลงลายมอชอในแบบฟอรมยนดเขารวมการวจยหลงจากทไดรบค าอธบายแลว ผวจยด าเนนการพทกษสทธกลมตวอยางพยาบาลโดยประชมชแจงวตถประสงคของการวจย ขนตอนการรวบรวมขอมล ระยะเวลาในการวจย วธด าเนนการวจยใหพยาบาลรบทราบและขอความรวมมอในการวจย ผวจ ยน าเสนอขอมลในภาพรวมและใหพยาบาลทยนดเขารวมวจยลงลายมอชอในแบบฟอรมยนดเขารวมการวจย การวเคราะหขอมล ผวจยท าการวเคราะหขอมลโดยใชสถตในการวเคราะหขอมล ดงน 1. ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง ในระดบนามบญญตและเรยงอนดบวเคราะหโดยใชคาความถ และรอยละ สวนขอมลระดบอนตรภาคและอตราสวน วเคราะหขอมลโดยใชคาเฉลย คาสวนเบยงเบนมาตรฐาน 2. ความพงพอใจของพยาบาล ความพงพอใจของผดแล ความเปนไปไดตอการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนขอมลระดบอนตรภาคและอตราสวน ใชการบรรยายดวยคาเฉลยสวนเบยงเบนมาตรฐาน และระดบ

57 3. จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป วเคราะหโดยใชจ านวนและรอยละ 4. ปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะเปนขอมลเชงคณภาพใชการแจกแจงกลมค าและแจกแจงความถ

58

บทท 4 ผลการวจยและการอภปรายผล

การวจยครงนเปนการวจยเพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร โดยประยกตขนตอนตามแนวคดการสรางแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (Nation Health and Medical Research Council: NHMRC, 1998) ซงแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ดงกลาวไดน าไปทดลองใชโดยพยาบาลวชาชพ ดงรายละเอยดตามขนตอนทระบไวในบทท 3 ทกขนตอน การน าเสนอผลการศกษาแบงเปน 4 สวน ประกอบดวย 1. องคประกอบของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2. ขอมลสวนบคคลของผเขารวมวจย 2.1 พยาบาลผใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2.2 กลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 2.3 กลมผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 3. ผลของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใชในหอผปวยศลยกรรมเดก 3.1 ความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช 3.2 ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช 3.3 ความพงพอใจของผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป 3.4 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

59 4. ปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช ผลการวจย 1. องคประกอบของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดก อาย 1 เดอน ถง 5 ป ผลการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากการวจยไดรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป รวมทงหมด 4 รางดงน 1.1 รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 1 ไดจากการทบทวนงานวจยทเกยวของกบหวขอทศกษามจ านวน 55 เรอง จ าแนกเปนงานวจยทผานการคดเลอกจ านวน 40 เรองโดยการประเมนคณภาพจดระดบความนาเชอถอ ระดบของเนอหาสาระของหลกฐานและระดบขอเสนอแนะในการน าไปใชของหลกฐานอางองตามแนวทางของสภาวจยดานการแพทยและสาธารณสขแหงชาตของประเทศออสเตรเลย (NHMRC, 2009) และไดสรปเปนรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป มองคประกอบ 4 แนวปฏบตพยาบาล ไดแก 1) แนวปฏบตพยาบาลการเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) แนวปฏบตพยาบาลการประเมนความปวดหลงผาตด 3) แนวปฏบตพยาบาลการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา และ 4) แนวปฏบตพยาบาลการบนทกและตดตามการจดการความปวด และรางแผนภมสรปแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 1 ภาพ 1.2 รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 2 เกดจากการประชมทมพฒนาเพอพจารณาและตรวจดความถกตองพรอมทงใหขอเสนอแนะเพอปรบแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 1 โดยนดประชมทงหมดจ านวน 3 ครง ทมพฒนาไดเสนอแนะใหปรบแผนภมแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 1 การเตรยมความพรอมกอนผาตดควรสรางแผนภมเฉพาะส าหรบการเตรยมความพรอมกอนผาตด และสรางแผนภมสรปการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และเสนอแนะเพมเตมใหสรางคมอใหค าแนะน าผดแล

60

เกยวกบการจดการความปวดในเดกหลงผาตด ดงนนรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 2 มองคประกอบ 4 แนวปฏบตพยาบาล ไดแก 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงผาตด 3) การจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา และ 4) การบนทกและตดตามการจดการความปวด และแผนภมการเตรยมความพรอมกอนผาตด (ภาคกผนวก ก ภาพ 3) และแผนภมการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (ภาคผนวก ก ภาพ 4) และคมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด (ภาคผนวก ข) 1.3 รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 3 เกดจากการน ารางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 2 พรอมแผนภมการเตรยมความพรอมกอนผาตด และแผนภมการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และคมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด ไปตรวจสอบความตรงตามเนอหาโดยผทรงคณวฒจ านวน 3 ทาน โดยผทรงคณวฒไดใหขอเสนอแนะ ดงน 1) ใหปรบแผนภมขนตอนการประเมนความปวดหลงผาตดใหมความชดเจนงายตอการปฏบต 2) ใหแยกแนวปฏบตพยาบาลการใชยาและไมใชยาออกจากกน และ 3) ใหปรบภาษาในคมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตดใหงายตอความเขาใจและการน าไปใชส าหรบผ ดแล ดงนนรางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 3 มองคประกอบ 5 แนวปฏบตพยาบาล ไดแก 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงผาตด 3) การจดการความปวดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดโดยการไมใชยา และ 5) การบนทกและตดตามการจดการความปวด และแผนภมการเตรยมความพรอมกอนผาตด (ภาคผนวก ก ภาพ 3) และแผนภ มการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (ภาคผนวก ก ภาพ 4) และคมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด (ภาคผนวก ข) 1.4 รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 4 ไดจากการน ารางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 3 ไปทดลองใชกบผปวย 2 ราย พบวา หวขอดานการเตรยมความพรอมกอนผาตดโดยการใชคมอใหความรเกยวกบการจดการความปวดหลงผาตดยงไมเพยงพอ พยาบาลในหอผปวยใหขอเสนอแนะใหท าเปนพาวเวอรพอยทสอนเรองการจดการความปวดในเดกหลงผาตด (ภาคผนวก ค) และสอนสาธตประกอบวธการจดการความปวดโดยไมใชยาแกผดแล โดยกอนด าเนนการใชแนวปฏบตจดประชมพยาบาล จ านวน 3 ครง ครงท 1 ประชมเพอใหความรเกยวกบการจดการความปวดในเดก

61

ครงท 2 ประชมเพอใหความรเกยวกบการประเมนความปวดและการหาความเทาเทยมกนของการสงเกต (inter-rater reliability) ของเครองมอการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (FLACC scale) ดงน - ผวจยไดฝกการใชเครองมอเครองมอประเมนความปวดการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) และท าการสงเกตเพอหาความเทาเทยมกนกบผทรงคณวฒผมประสบการณในการใชเครองมอประเมนความปวดและไดประเมนความปวดในเดกทไดรบการผาตดจ านวน 10 ราย พบวาคาความเทยงของการสงเกตระหวางผวจยและพยาบาลมคะแนนเฉลย = 0.90 - ผวจยจดอบรมพยาบาลผใชแนวปฏบต ทง 15 คน เพอแนะน ารายละเอยดของแนวปฏบตและวธการน าแนวปฏบตไปใช จดอบรมเชงปฏบตการจดการความปวดโดยการไมใชยา พรอมกบการตรวจสอบความเทยงโดยการหาความเทาเทยมกนของการสงเกต (inter-rater reliability) ของเครองมอประเมนความปวดการแสดงออกทางสหนา ขา การเคลอนไหว การรองไห และการปลอบโยน (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability: FLACC scale) ในเดกทมความปวดจากการผาตดจ านวน 10 ราย พบวาความเทยงของการสงเกตระหวางผวจยและพยาบาลมคะแนนเฉลย = 0.88 (คะแนนแตละคน ตงแต 0.80-0.90) ครงท 3 ประชมเพอชแจงและด าเนนการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใชการใหความรเรองการจดการความปวดหลงผาตดแกผดแลโดยใชสอการสอนจากพาวเวอรพอยทมความยาวและใชเวลานานเกนไป พยาบาลจงเสนอแนะใหปรบเปนวดทศนใหความรเรองการจดการความปวดหลงผาตดเนองจากเปดใชได สะดวก รวดเรว และเปดใหดเวลาไหนกไดทผปวยพรอม รายละเอยดสรปดงตาราง 1

62

ตาราง 1 การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

รางแนวปฏบตพยาบาล รายละเอยดแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอเสนอแนะจากการประชม การปรบปรง

รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 1

- การเตรยมความพรอมกอนผาตด

- การประเมนความปวดหลงผาตด

- การจดการความปวดโดยการใชยา

และไมใชยา

- การบนทกและตดตามการจดการ

ความปวด

- แผนภมสรปแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

- ปรบแผนภมสรปดานการเตรยมความพรอมกอนผาตด

- สรางแผนภมสรปการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - สรางคมอใหค าแนะน าผดแลเกยวกบการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

- แผนภมการเตรยมความพรอมกอน

ผาตด

- แผนภมการประเมนและการจดการ

ความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - คมอการจดการความปวดในเดก

หลงผาตด

63

ตาราง 1 (ตอ)

รางแนวปฏบตพยาบาล รายละเอยดแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอเสนอแนะจากการประชม การปรบปรง

รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 2

- การเตรยมความพรอมกอนผาตด

- การประเมนความปวดหลงผาตด

- การจดการความปวดโดยการใชยา

- การจดการความปวดโดยการไมใชยา

- การบนทกและตดตามการจดการ

ความปวด

- แผนภมการเตรยมความพรอมกอน

ผาตด

- แผนภมการประเมนและการจดการ

ความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - คมอการจดการความปวดในเดก

- ใหปรบแผนภมขนตอนการ

ประเมนความปวดหลงผาตด ใหมความชดเจนงายตอการ

ปฏบต - ใหแยกแนวปฏบตพยาบาลการ ใชยาและไมใชยาออกจากกน - ใหปรบภาษาในคมอการจดการ ความปวดในเดกหลงผาตดใหงาย

ตอความเขาใจและการน าไปใชส าหรบผดแล

- การจดการความปวดโดยการใชยา

- การจดการความปวดโดยการไมใชยา

- แผนภมการเตรยมความพรอมกอน

ผาตด

- แผนภมการประเมนและการจดการ

ความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - คมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

64

ตาราง 1 (ตอ) รางแนวปฏบตพยาบาล รายละเอยดแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก

ส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอเสนอแนะจากการประชม การปรบปรง

รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ราง 3

- การเตรยมความพรอมกอนผาตด

- การประเมนความปวดหลงผาตด

- การจดการความปวดโดยการใชยา

- การจดการความปวดโดยการไมใชยา

- การบนทกและตดตามการจดการความปวด

- แผนภมการเตรยมความพรอมกอนผาตด

- แผนภมการประเมนและการจดการความ

ปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - ค มอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

- จดท าพาวเวอรพอยทสอน

เรองการจดการความปวดในเดกหลงผาตด - สอนสาธตประกอบวธการ

จดการความปวดโดยไมใชยา

แกผดแล

- พาวเวอรพอยทสอนเรองการจดการ

ความปวดในเดกหลงผาตด

65

ตาราง 1 (ตอ) รางแนวปฏบตพยาบาล รายละเอยดแนวปฏบตพยาบาลทางคลนก

ส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอเสนอแนะจากการประชม การปรบปรง

รางแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ครงท 4

- การเตรยมความพรอมกอนผาตด

- การประเมนความปวดหลงผาตด

- การจดการความปวดโดยการใชยา

- การจดการความปวดโดยการไมใชยา

- การบนทกและตดตามการจดการความปวด

- แผนภมการเตรยมความพรอมกอนผาตด

- แผนภมการประเมนและการจดการความ

ปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป - คมอการจดการความปวดในเดกหลงผาตด - พาวเวอรพอยทสอนเรองการจดการ

ความปวดในเดกหลงผาตด

- จดท าเปนวดทศนสอนเรองการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

- วดทศนสอนเรองการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

66

66

2. ขอมลสวนบคคลของผรวมวจย 2.1 กลมตวอยางพยาบาล กลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 15 ราย มวฒการศกษาระดบปรญญาตรทงหมด มอายเฉลย 36.80 ป (SD = 4.66) ต าแหนงพยาบาลวชาชพระดบปฏบตการรอยละ 53.34 พยาบาลวชาชพระดบช านาญการรอยละ 46.66 ระยะเวลาทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดกเฉลย 13.20 ป (SD = 3.16) และผานการไดรบความร/การอบรมในเรองการจดการความปวดจ านวน 15 ราย ต งแตป พ .ศ. 2553-2557 จ านวนครงทอบรมมากทสด คอ 1 ครง หวขอทอบรมคอการจดการความปวดในผปวยเดก ดงแสดงในตาราง 2

ตาราง 2 จ านวนและรอยละของกลมตวอยางพยาบาลผใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ าแนกตามขอมลสวนบคคล (N = 15) ลกษณะของกลมตวอยาง จ านวน รอยละ อาย (ป) (M = 36.80, SD = 4.66, Min = 30, Max = 45, Skewness = -0.21, Kurtosis = -0.90)

ต าแหนง ปฏบตการ 8 53.34 ช านาญการ 7 46.66 ระยะเวลาทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก (ป) (M = 13.20 , SD = 3.16, Min = 8, Max = 16 Skewness = -1.00, Kurtosis = 1.21) 5-10 ป 11-15 ป > 15 ป

5 3 7

33.34 20.00 46.66

ประวตการผานการไดรบความร/การอบรมในเรองการจดการความปวด ผานการอบรม 15 100

67

67

ตาราง 2 (ตอ) ลกษณะของกลมตวอยาง จ านวน รอยละ จ านวนครงทอบรม 1 ครง 2 ครง หวขอทอบรม การจดการความปวดในผปวยเดก

13 2

15

86.67 13.33

100

2.2 กลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป กลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 14 ราย สวนใหญเปนเพศชายจ านวน 11 ราย คดเปนรอยละ 78.58 มอายเฉลย 2 ป 9 เดอน (M = 2.9, SD = 1.7) สวนใหญอายอยในชวง 4-5 ป คดเปนรอยละ 28.60 การวนจฉยโรค พบวาเปนโรคทางระบบทางเดนปสสาวะและอวยวะสบพนธมากทสด คดเปนรอยละ 57.14 รองลงมาคอ โรคระบบทางเดนอาหารและล าไส คดเปนรอยละ 21.42 เดกสวนใหญเคยไดรบการผาตดมาแลว 1 ครง คดเปนรอยละ 28.55 เดกสวนใหญไดรบยาสลบชนดทวรางกาย คดเปนรอยละ 57.14 รองลงมาคอไดรบยาสลบชนดทวรางกายรวมกบยาระงบความรสกระดบไขสนหลง รอยละ 42.86 ดงแสดงในตาราง 3 ตาราง 3 จ านวน รอยละของกลมตวอยางเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ในเรอง เพศ อาย การวนจฉยโรค ประวตการผาตด ชนดการผาตด และชนดยาสลบทไดรบ (N = 14)

ลกษณะกลมตวอยาง จ านวน รอยละ เพศ ชาย หญง

11 3

78.58 21.42

อาย (M = 2.9, SD = 1.7, Min = 2 month, Max = 5 years, Skewness = 0.65, Kurtosis = 0.98) 1 เดอน-1 ป > 1-2 ป

3 1

21.42 7.14

68

68

ตาราง 3 (ตอ) ลกษณะกลมตวอยาง จ านวน รอยละ

> 2-3 ป > 3-4 ป > 4-5 ป

3 3 4

21.42 21.42 28.60

การวนจฉยโรค โรคระบบทางเดนปสสาวะและอวยวะสบพนธ 8 57.14 โรคระบบทางเดนอาหารและล าไส 3 21.42 โรคปากแหวงเพดานโหว 2 14.30 โรคนวตดกนแตก าเนด 1 7.14 อาย (M = 2.9, SD = 1.7, Min = 2 month, Max = 5 years, Skewness = 0.65, Kurtosis = 0.98) 1 เดอน-1 ป > 1-2 ป > 2-3 ป > 3-4 ป > 4-5 ป

3 1 3 3 4

21.42 7.14

21.42 21.42 28.60

ประวตการผาตด 0 ครง 5 35.71 1 ครง 4 28.55 2 ครง 2 14.30 3 ครง 1 7.14 มากกวา 4 ครง 2 14.30 ชนดการผาตด ผาตดทอทางเดนปสสาวะและระบบทางเดนปสสาวะ 8 57.14 ผาตดล าไส 3 21.42 ผาตดตกแตงรมฝปากและเพดานปาก 2 14.30 ผาตดนวเกน 1 7.14 ชนดของยาสลบทไดรบ ยาสลบชนดทวรางกาย

8

57.14

ยาสลบชนดทวรางกายรวมกบยาระงบความรสกระดบไขสนหลง 6 42.86

69

69

2.3 กลมตวอยางผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป กลมตวอยางผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 14 ราย อายเฉลย 35 ป 9 เดอน (M = 35.9, SD = 11.4) ผดแลเปนมารดามากทสดคดเปนรอยละ 64.28 สวนใหญไมมประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตด จ านวน 8 คน คดเปนรอยละ 57.14 และวธการจดการความปวดหลงผาตดของผดแลทใชบอยคอ การปลอบโยน รอยละ 50 และการอยเฝาตลอด รอยละ 50 รองลงมาคอการโอบกอด รอยละ 42.86 การลบสมผสรอยละ 28.57 การเลนรอยละ 28.57 และ การดการตนรอยละ 28.57 วธการจดการความปวดขณะเดกอยทบานทใชมากทสด คอการอมกอด รอยละ 57.14 และปลอบโยนรอยละ 28.56 ประวตการไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตดสวนใหญไดรบขอมลมาจากคลนกศลยกรรม รอยละ 71.42 ดงแสดงในตาราง 4 ตาราง 4 ขอมลทวไปของผดแลเดกอาย 1 เดอน- 5 ปหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ในเรองอาย ความสมพนธกบเดก ประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตด วธการจดการความปวดหลงผาตดของผดแล และจ านวนครงของวธการจดการความปวด วธการจดการความปวดขณะเดกอย ทบาน ประวตการไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตด (N = 14) ลกษณะของกลมตวอยาง จ านวน รอยละ อาย (M = 35.9, SD = 11.4 , Skewness = 0.39, Kurtosis = -1.30) ความสมพนธกบเดก มารดา 9 64.28 ยาย ยา ปา

3 1 1

21.42 7.20 7.20

ประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตด ไมเคย 8 57.14 เคย 6 42.86 วธการการจดการความปวดใหแกเดกหลงผาตด * การปลอบโยน 7 50.00 การอยเฝาตลอด 7 50.00 การโอบกอด 6 42.86 การลบสมผส 4 28.57

70

70

ตาราง 4 (ตอ) ลกษณะของกลมตวอยาง จ านวน รอยละ การเลน 4 28.57 การดการตน 4 28.57 การจดทา 3 21.42 การอานนทานใหฟง 2 14.28 วธการจดการความปวดขณะเดกอยทบาน การอมกอด 8 57.14 ปลอบโยน 4 28.56 พาเดนเทยว 1 7.20 การเลน 1 7.20 การไดรบขอมลเตรยมความพรอมกอนผาตด เคย 9 64.39 ไมเคย 5 35.71 แหลงทใหขอมล คลนกศลยกรรม 10 71.42 วสญญ 4 28.68 หมายเหต * ตอบไดมากกวา 1 ขอ 3. ผลของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใชในหอผปวยศลยกรรมเดก 3.1 ความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใชทกขนตอน พบวา ความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตไปใชโดยรวมอยในระดบสง (M = 4.18, SD = 0.37) และรายดานพยาบาลเหนวา แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นมประโยชนตอผใชบรการอยในระดบสง (M = 4.26, SD = 0.38) พยาบาลมความพรอมและ ความรวมมอของผทเกยวของอยในระดบสง (M = 4.22,SD = 0.38) มความเหมาะสมกบทรพยากรทมอยในระดบสง (M = 4.13, SD = 0.51) และความยากงายในการปฏบตอยในระดบสง (M = 4.11, SD = 0.38) ดงแสดงในตาราง 5

71

71

อยางไรกตามเมอพจารณาความเปนไปไดรายขอ พบวาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นมความเปนไปไดมากทสด คอ บคลากรในหนวยงานสามารถท าตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ได (M = 4.83, SD = 0.38) ไมตองหาบคลากรเพม (M = 4.33, SD = 0.65) การใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ชวยใหการสอสารในทมรวดเรวขน (M = 4.25, SD = 0.45) พยาบาลพรอมทจะปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป น (M = 4.25, SD = 0.45) บางรายขอมความเปนไปไดอยในระดบปานกลาง คอ การปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไมเปนภาระงาน (M = 3.58, SD = 0.79) แพทยใหความรวมมอตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (M = 3.40, SD = 0.51) ดงแสดงในตาราง 5

ตาราง 5 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบคะแนนความเปนไปไดโดยรวม รายดานและรายขอของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช (N = 15)

ขอความ M SD Skewness Kurtosis ระดบความเปนไปได

ความเปนไปไดโดยรวม 4.18 0.37 1.28 -0.21 สง

ความเปนไปไดรายดานและรายขอ

1. ประโยชนของผใชบรการ 4.26 0.38 2.88 0.14 สง

- แนวปฏบตพยาบาลชวย บรรเทาความปวดได

4.25 0.62 2.02 -0.36 สง

- แนวปฏบตชวยใหเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไดประโยชน

4.25 0.45 -2.02 -0.65 สง

- แผนภมการตดสนใจชวยใน การตดสนใจชวยเหลอผปวย ไดเรวขน

4.16 0.38 0.25 0.80 สง

72

72

ตาราง 5 (ตอ) ขอความ M SD Skewness Kurtosis ระดบความ

เปนไปได 2. ความพรอมและความรวมมอของ ผทเกยวของ

4.22 0.38 0.25 -1.25 สง

- บคลากรในหนวยงานสามารถ ท าตามแนวปฏบตพยาบาลได

4.73 0.45 0.78 -0.65 สง

- หนวยงานไมตองหาบคลากร เพมเตม

4.50 0.67 1.35 0.35 สง

- การใชแนวปฏบตชวยให การสอสารในทมรวดเรวขน

4.25 0.45 1.33 -1.86 สง

- พรอมทจะปฏบตตามแนวปฏบต 4.25 0.45 -0.55 -1.44 สง - การปฏบตตามแนวปฏบต พยาบาลไมเปนภาระงาน

3.58 0.79 -2.02 -1.00 ปานกลาง

- แพทยใหความรวมมอตาม แนวปฏบตพยาบาล

3.40 0.51 -1.87 -2.05 ปานกลาง

3. ความเหมาะสมกบทรพยากรทม 4.13 0.51 1.26 -0.33 สง - หนวยงานไมสนเปลอง อปกรณ

4.33 0.65 -0.53 -0.30 สง

- หนวยงานไมตองหาอปกรณเพม 3.80 0.71 0.15 -0.59 สง 4. ความยากงายในการปฏบต 4.11 0.38 1.15 0.41 สง - แนวปฏบตพยาบาลไมท าให การท างานแตละเวรยงยาก

4.25 0.45 -2.02 -0.65 สง

- แนวปฏบตพยาบาลไมท าให เสยเวลา

4.08 0.66 -0.17 -0.11 สง

- อานและเขาใจแนวปฏบต พยาบาลไดงาย

4.00 0.60 0.01 0.47 สง

3.2 ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป พบวา ความพงพอใจโดยรวมของพยาบาลหลงใชแนวปฏบตพยาบาลอยในระดบสง (M = 4.27, SD= 0.45) เมอพจารณารายขอ

73

73

พบวามความพงพอใจสงทสดในดานการจดการความปวดโดยการใชยา (M = 4.47, SD = 0.51) และการบนทกและตดตามการจดการความปวด (M = 4.47, SD = 0.51) ความพงพอใจรองลงมา คอการประเมนความปวดหลงผาตด (M = 4.33, SD = 0.48) การเตรยมความพรอมกอนผาตด (M = 4.13, SD = 0.51) และการจดการความปวดโดยการไมใชยา (M = 4.13, SD = 0.74) ดงแสดงในตาราง 6 ตาราง 6 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบความพงพอใจโดยรวมและรายขอของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (N = 15)

ขอความ

M

SD

Skewness

Kurtosis

ระดบความพงพอใจ

ความพงพอใจตอแนวปฏบตพยาบาล โดยรวม

4.27 0.45 2.02 -0.65 สง

ความพงพอใจตอแนวปฏบตพยาบาล รายขอ

1. การจดการความปวดโดยการใชยา 4.47 0.51 0.25 -2.05 สง 2. การบนทกและตดตามการจดการ ความปวด

4.47 0.51 0.25 -2.05 สง

3. การประเมนความปวดหลงผาตด 4.33 0.48 1.35 -1.44 สง 4. การเตรยมความพรอมกอนผาตด 4.13 0.51 0.48 1.24 สง 5. การจดการความปวดโดยการไมใชยา 4.13 0.74 0.39 -0.86 สง

3.3 ความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป พบวา คาเฉลยคะแนนความพงพอใจโดยรวมตอการจดการความปวดอยในระดบสง (M = 4.35, SD = 0.49) เมอพจารณาความพงพอใจรายขอ พบวาผดแลมความพงพอใจมากทสดเมอไดรบขอมลเกยวกบการจดการความปวดโดยการใชยา (M = 4.50, SD = 0.51) รองลงมาคอพยาบาลใหการชวยเหลออยางรวดเรวเมอมความปวด (M = 4.28, SD = 0.46) และการประเมนและสอบถามอาการปวดกอนและภายหลงไดรบการชวยเหลอบรรเทาปวด (M = 4.28, SD = 0.61) ดงแสดงในตาราง 7

74

74

ตาราง 7 คะแนนเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐานและระดบความพงพอใจโดยรวมและรายขอของผดแลตอการจดการความปวดภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (N = 14)

ขอความ M SD Skewness Kurtosis ระดบความ พงพอใจ

ความพงพอใจตอการจดการความปวดโดยรวม

4.35 0.49 1.13 -1.59 สง

ความพงพอใจตอการจดการความปวดรายขอ

1. การไดรบขอมลเกยวกบการจดการ ความปวดโดยการใชยา

4.50 0.51 0 -2.05 สง

2. การชวยเหลออยางรวดเรวเมอม ความปวด

4.28 0.46 1.79 -0.89 สง

3. การประเมนและสอบถามอาการปวด กอนและภายหลงไดรบการชวยเหลอ บรรเทาปวด

4.28 0.61 -0.32 -0.21 สง

4. การดแลอยางนมนวลเมอมความปวด 4.21 0.57 0.03 0.17 สง 5. การไดรบขอมลเกยวกบการประเมน และการบอกระดบความปวด

4.21 0.57 0.03 0.17 สง

6. การไดรบขอมลเกยวกบการจดการ ความปวดโดยการไมใชยา

4.21 0.69 -0.54 -0.54 สง

7. การไดรบขอมลเกยวกบอาการ ขางเคยงจากยา

4.21 0.57 0.03 0.17 สง

8. การมสวนรวมในการเลอกวธบรรเทา ปวดกบพยาบาล/แพทย

4.07 0.61 -0.03 0.26 สง

3.4 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

75

75

ตาราง 8 จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวด (4 คะแนน) หลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (N = 14)

คะแนนความปวด จ านวน รอยละ 0 คะแนน 12 85.60 > 4 คะแนน 2 14.40

จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวดหลงผาตดท 24 ชวโมงภายหลงไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป พบวา เดกอาย 1 เดอนถง 5 ป ทมคะแนน 0 คะแนนมจ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 85.60 และเดกทมคะแนนความปวดมากกวา 4 คะแนน มจ านวน 2 คน คดเปนรอยละ 14.40 4. ปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะของพยาบาลในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปไปใช ปญหาอปสรรคและขอเสนอแนะ 1. พยาบาลจ านวน 3 รายมความเหนวาการใหความรเรองการจดการความปวดหลงผาตดแกผดแลโดยใชสอการสอนจากพาวเวอรพอยทมความยาวและใชเวลานานเกนไป ท าใหมผลกระทบตอเวลานอนผปวยและผดแลเนองจากสวนใหญพยาบาลจะมเวลาสอนในชวงเวรบายเวลาประมาณ 20.00 น –21.00 น. ซงชวงเวลากอนหนานนพยาบาลตองท าหตถการอนๆทจ าเปนส าหรบผปวยกอน จงไมมเวลาสอน พยาบาลจงเสนอแนะใหปรบสอการสอนจากพาวเวอรพอยทเปนวดโอใหความรเรองการจดการความปวดหลงผาตดเนองจากเปดใชได สะดวก รวดเรว และ เปดใหดเวลาไหนกไดทผปวยพรอม 2. พยาบาลจ านวน 1 ราย เสนอแนะดานภาษา และเนอหาในการสอนเรองการจดการความปวด ควรเพมภาษายาว ภาษาพมา หรอภาษาทองถนทเขาใจงายส าหรบผทไมเขาใจภาษาไทย 3. พยาบาลจ านวน 1 ราย เสนอแนะเกยวกบการเตรยมอปกรณในการสอนสาธตเพอประกอบการสอนใหพรอม เชน การจดทา ควรมอปกรณส าหรบจดทาใหพรอม

76

76

การอภปรายผล การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยประยกตใชแนวทางและขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (1998) ประเมนคณภาพของหลกฐานเชงประจกษและจดล าดบความนาเชอถอของหลกฐานตามเกณฑของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย โดยแบงการด าเนนงานเปน 3 ระยะ 12 ขนตอน ซงสามารถน ามาใชไดจรง โดยผวจยรวมกบทมพฒนาทมความเชยวชาญในการดแลเดกหลงผาตด ประกอบดวยผวจย แพทยผมประสบการณดานการผาตดและการจดการความปวดในเดก แพทยผมประสบการณดานการจดการความปวดจากศนยจดการความปวด อาจารยพยาบาลผมประสบการณดานการจดการความปวดในเดก พยาบาลผมประสบการณในการดแลเดกหลงผาตด รวมจ านวน 9 คน ซงเปนทมพฒนาสหาสาขาวชาชพทมความเชยวชาญทางคลนกและมสวนเกยวของในการดแลเดกท าใหการพฒนาแนวปฏบตอยบนพนฐานของสภาพปญหาและบรบทของหนวยงาน อยางไรกตามการท างานแบบสหสาขาวชาชพซงประกอบดวยบคลากรหลายทานและทมพฒนา แตละทานมภาระงานมาก ท าใหเกดปญหาในเรองการนดหมายเวลาของการประชมโดยทมพฒนาบางทานไมสามารถเขารวมประชมตามวน เวลา ทก าหนดได ดงนนผวจยจงตองใชบทบาทการเปนผประสานงานตามสมรรถนะของผปฏบตการพยาบาลขนสง (สมจต, 2546) และรวบรวมผลการประชมและขอคดเหนจากทมพฒนาบางทานทไมสามารถเขารวมประชมไดมาสรปเปนแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นอกจากนแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นเปนทนาเชอถอเนองจากไดผานการตรวจสอบจากผทรงคณวฒและมการน าไปทดลองใชกบผปวยจ านวน 2 รายกอนทจะน าไปปฏบตจรง ซงแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ 1) การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงผาตด 3) การจดการความปวดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดโดยการไมใชยา และ5) การตดตามและบนทกการจดการความปวด ซงองคประกอบแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทไดสอดคลองกบสองศร วลาวลย และพชร (2552) โดยแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย

77

77

1 เดอน ถง 5 ป ไดถกพฒนามาจากการจดการความปวดหลงการผาตดในเดกอาย 1 ถง 6 ป ประกอบดวย การอบรมใหความรแกบคลากรทางสขภาพและใหฝกปฏบต การใหขอมลผปกครองและเดกการประเมนความปวด การจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา และการบนทกขอมลอยางเปนระบบหลงการใชแนวปฏบตทางคลนก ซงพฒนาตามขนตอนการพฒนาแนวปฏบตทางคลนกของสภาการวจยการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (1998) เหมอนกน นอกจากนการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป คลายคลงกบการศกษาของคณชลพร (2552) โดยพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลดานการจดการความปวดหลงผาตดส าหรบเดกอาย 29 วนถง 15 ปทอยในภาวะวกฤต โดยใชหลกฐานเชงประจกษ ประกอบดวย 4 แนวปฏบต ดงน แนวปฏบตในการจดการความปวดระยะกอนผาตดส าหรบพยาบาล การประเมนความปวดหลงผาตดทนท การจดการความปวด โดยการใชยาและไมใชยา การบนทกและการตดตามการประเมนหลงผาตด อยางไรกตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทพฒนาขนนยงมจดทตองปรบปรง เชน การเตรยมความพรอมกอนผาตด พบวาพยาบาลสวนใหญมความเหนวาการสอนโดยใชพาวเวอรพอยทใชเวลานาน ไมสะดวก ไมมเวลาสอนเนองจากมภาระงานมาก มเวลาสอนจ ากด ถงแมวาการสอนโดยใช พาวเวอรพอยทจะท าใหเกดการสอสารระหวางผเรยนและผสอน ใหมการแลกเปลยนความคดเหนและสามารถสอบถามขอสงสยไดทนท ใหสามารถสอนสาธตยอนกลบได (Bruce & Flank, 2005) ดงนนควรปรบเปนวดทศนใหความรเรองการจดการความปวดหลงผาตดซงการใชภาพและเสยงชวยใหมความนาสนใจ สามารถเหนภาพและเขาใจไดงายลดความเครยด ความกลวและความวตกกงวลของผ ดแลและเดกได (Kain et al., 2007; Wakimizu, Kamagata, Kuwabara, & Kamibeppu, 2009) นอกจากนแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทพฒนาขนประกอบดวยคมอแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ฉบบสมบรณอธบายเกยวกบกจกรรมการปฏบตทกขนตอน และมแผนภมแสดงขนตอนการเตรยมความพรอมกอนผาตด และแผนภมการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดทชแนะวธการจดการความปวดไวอยางชดเจน สะดวก ตอการปฏบตเพอจดการความปวดพรอมท งมคมอใหความรแกผดแลเรองการจดการความปวดหลงผาตดไวอานเพอเปนแนวปฏบตส าหรบผดแล ซงการใชสอทหลากหลายท าใหผปฏบตใชองคประกอบความรทถกตองมาใชในการจดการความปวดและสามารถปฏบตตามขนตอนไดถกตอง (Richard, 2001) ท าใหการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป มประสทธภาพมากขน (Gangan et al., 2004)

78

78

การประเมนผลของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช การพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไดคมอแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไดแผนภมขนตอนการเตรยมความพรอมกอนผาตด (ภาคผนวก ก ภาพ 2) และขนตอนการประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป (ภาคผนวก ก ภาพ 3) พยาบาลสวนใหญใหความเหนวาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นมความเปนไปไดในการน ามาใชสง ครอบคลมองคประกอบ 4 ดาน คองายตอการปฏบต เหมาะสมกบทรพยากรทม ผ ปฏบตมความพรอมและใหความรวมมอ และแนวปฏบตนมประโยชนกบเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใชในครงนใชวธการปฏบตทหลากหลายวธประกอบกนทกอใหเกดผลมากกวาวธเดยว (Bero et al., 1998) ซงการวจยนเลอกใชวธการอบรมใหความรเกยวกบการจดการความปวด รวมถงการใหความรเกยวกบแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป การสอนเกยวกบการประเมนความปวดและการหาความเทาเทยมกนของการสงเกต (inter-rater reliability) กบพยาบาลทง 15 คน ไดเทากบ 0.88 ซงท าใหเกดความนาเชอถอในการประเมนความปวด และไดมการตดตามระหวางการรบสงเวร การตดตามการลงบนทกคะแนนความปวดและการลงบนทกทางการพยาบาล สอดคลองกบการศกษาของรงทพย (2550) พบวาภายหลงการอบรมใหความรในการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษในการจดการความปวดเฉยบพลนในทารกแรกเกด พยาบาลมความรและสามารถปฏบตการจดการความปวดในเดกทารกแรกเกดไดเพมขน การอบรมและการใชคมอมผลใหเกดการปฏบตตามขอก าหนดของแนวปฏบตไดในระดบมาก (ขวญตา, 2550; รชนกร, 2550; วลาวลยและสมหวง, 2548; สองศร,วลาวลยและพชร, 2552) พยาบาลมความพงพอใจภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยรวมในระดบสง อาจเนองจากพยาบาลไดรบทราบประโยชน ความจ าเปนและความส าคญของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป และสวนหนงเนองจากแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป นพยาบาลรสกวาเปนเรองทตองปฏบตอยแลวในงานประจ า (Person et al., 2005) สอดคลองกบการศกษาของบงอร (2548) ศกษาประสทธผลของการจดการอาการหลงผาตดตามมาตรฐานทาง

79

79

คลนกของพยาบาล พบวา พยาบาลสามารถปฏบตตามมาตรฐานทางคลนกไดงาย ไมยงยากซบซอน มความสะดวกตอการใช และผปฏบตพงพอใจตอการใชมาตรฐานทางคลนกระดบปานกลางและระดบมาก และสอดคลองกบการศกษาของสองศรวลาวลยและพชร (2552) ทพบวาความพงพอใจของบคลากรทางสขภาพตอการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดหลงผาตดมากกวารอยละ 60 มความพงพอระดบมาก ทงดานประสทธผลในการบรรเทาปวด ความชดเจน ความเหมาะสมกบสถานการณจรงของหนวยงาน ความงายและสะดวกตอการใช อยางไรกตามการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลจากการทบทวนวเคราะหและสงเคราะหหลกฐานเชงประจกษทนาเชอถอและน ามาใชเปนแนวทางในการปฏบตพยาบาลกอใหเกดผลลพธทด มคณภาพในการใหบรการทเปนรปธรรม ชวยลดความหลากหลายของการปฏบต ลดความเสยงของการเกดความผดพลาดจากการปฏบต เพมคณภาพการดแลทมปญหา และเปนการยกระดบมาตรฐานการปฏบต ท าใหสามารถใชทรพยากรไดอยางคมคา และมประสทธภาพมากทสด (NHMRC, 2009) ผดแลมความพงพอใจระดบสงภายหลงไดรบการดแลตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ซงอธบายไดวาความพงพอใจของผดแลทไดรบการดแลตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เกดจากการแสดงความสนใจและเอาใจใสของพยาบาลทสอบถามความปวดอยางตอเนองและมการสอบถามภายหลงการจดการความปวด ซงเปนการปฏบตตามขนตอนของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป โดยท าใหเกดการดแลเอาใจใสและสมพนธภาพทดระหวางพยาบาลและผดแลซงเปนปจจยส าคญตอความพงพอใจ (Ngui & Flores, 2006) และการบนทกผลการจดการความปวดอยางตอเนองชวยใหมการประเมนผลและการดแลทเหมาะสมอยางตอเนอง (Berry & Dahl, 2000) การจดการความปวดโดยปฏบตตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทกขนตอนโดยเฉพาะขนตอนการเตรยมความพรอมกอนผาตดซงพยาบาลสอนเรองการจดการความปวดหลงผาตดในเดกโดยใชพาวเวอรพอยทรวมกบการแจกคมอและมการสอนสาธตการบรรเทาปวดโดยวธการไมใชยา พรอมกบใหผดแลไดฝกปฏบตการบรรเทาความปวดโดยไมใชยาและสอนการประเมนความปวดแกผดแล ซงการใหค าแนะน าแกผดแลรวมกบการใชคมอชวยใหผดแลมความร ทศนคตเกยวกบการจดการความปวดทถกตอง (Polkki, Vehvilainen-Julkunen, & Pietila, 2001) และเปนการสงเสรมใหครอบครวเขามามสวนรวมในการเตรยมตวกอนผาตดและเปดโอกาสใหซกถามเกยวกบการผาตด สงผลใหมความเขาใจอยางถกตองสามารถคาดเดาเหตการณทตองเผชญท งกอน ระหวางและหลงผาตด ชวยใหลดความเครยด ความกลวและความวตกกงวลของผดแลและเดกได (Kain et al., 2007; Wakimizu, Kamagata, Kuwabara, & Kamibeppu, 2009) นอกจากนผดแลเขามามสวนรวมในการประเมนและ

80

80

จดการชวยเหลอบรรเทาปวดในเดกซงเปนผทอยกบเดกตลอดเวลาและใกลชดเดก จงสามารถชวยเหลอในการบรรเทาปวดหลงผาตดในเดกได (Greenberg, Billett, Zahurak, Yaster, 1999) และควรใหผดแลมสวนรวมในการตดสนใจเลอกวธการเพอบรรเทาความปวด ควรเรมตงแตเดกมขอบงชในการท าผาตด ซงบคลากรทางสขภาพตองมการวางแผนในการใหขอมลทถกตองแกผปกครองเกยวกบชนดของการผาตด ลกษณะของแผลผาตด และแนวทางบรรเทาความปวด (Health Care Association of New Jersey: HCANJ, 2006) โดยเนนการใหขอมลเกยวกบลกษณะแผลผาตดและวธการจดการความปวดทจะเกดขนภายหลงการผาตด สอนการใชเครองมอเพอประเมนระดบความรนแรงความปวด และวธการสอสารกบพยาบาลถงความปวดทก าลงประสบ และวธการเลอกปฏบตกจกรรมเพอบรรเทาความปวดโดยไมใชยา (Department of Veterans & Department of Defence [VA/DoD], 2002) การประเมนผลลพธของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เกยวกบจ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวด (4 คะแนน) ภายหลงไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวนเดกสวนใหญมคะแนนความปวดลดลงท 0 คะแนน คดเปนรอยละ 85.60 ซงภายหลงการจดการความปวดเดกมคะแนนความปวดทลดลงนอยกวาจดตดเปนสวนใหญ แสดงวาเมอมการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป มาใชท าใหมการปฏบตในการจดการความปวดทเปนขนตอนและมแนวทางเดยวกน โดยเรมจากการประเมนความปวดโดยใชเครองมอทไดมาตรฐาน น าไปสการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยา ท าใหไดรบการจดการความปวดอยางตอเนองดงการศกษาของนภสร (2553) เรอง ประสทธผลของการใชแนวปฏบตตอการจดการความปวดในผปวยหลงผาตดใหญทางชองทอง โรงพยาบาลนพรตนราชธาน คะแนนความปวดของผปวยหลงการใชแนวปฏบตในหองพกฟน ระยะ 24, 48 และ 72 ชวโมงหลงการผาตด 4.47 (SD = 1.78), 3.18 (SD = 1.78), 2.15 (SD = 1.83) ตามล าดบ ซ งอยในระดบ ทสามารถควบคมได (pain score < 5) แสดงใหเหนวาประสทธผลของการใชแนวปฏบตพยาบาลในการจดการความปวดหลงผาตดอยางมระบบขนตอนชวยใหพยาบาลมการประเมนและการจดการความปวดอยางตอเนอง อยางไรกตามภายหลงไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป มเดกทมคะแนนความปวดมากกวาจดตดความปวด จ านวน 2 คน คดเปนรอยละ 14.40 อาจเนองจากภาวะโรคและชนดการผาตดเนองจากผปวยไดรบการผาตดใหญ ซงเปนการผาตดบรเวณหนาทองสวนบนและ ชองทอง จะกอใหเกดความปวดทรนแรง เนองจากเปนบรเวณทอยใกลกบการเคลอนไหวจาก

81

81

การหายใจ มการหดเกรงของกลามเนอบรเวณทอยรอบแผลผาตดและหลงผาตดเมอมการเคลอนไหวจะท าใหเกดความปวดแผลผาตดมาก (เกศน, และชนกพร, 2550) สงผลใหคะแนนความปวดใน 24 ชวโมงภายหลงไดรบการจดการความปวดมคะแนนสงกวาจดตดความปวด นอกจากนจ านวนผปวยทเขารบการรกษาโดยการผาตดในหอผปวยศลยกรรมเดกชวงระยะเวลาทท าการเกบรวบรวมขอมลมจ านวนทงหมด 24 ราย แตไดท าการคดออกจ านวน 10 รายเนองจากคณสมบตของผปวยเดกไมเขาเกณฑการคดเขากลมตวอยาง นนคอเปนการผาตดชนดการสองกลอง จ านวน 6 ราย (สองกลองทางเดนอาหารจ านวน 2 ราย และทางเดนปสสาวะ จ านวน 4 ราย) และผปวยทยายเขาไปรกษาในหอผปวยอภบาลเดกภายหลงผาตด จ านวน 4 ราย สงผลใหจ านวนผปวยเดกทเขาเกณฑ มจ านวนนอย ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนปญหาทบคลากรทางสขภาพในโรงพยาบาลตองใหความส าคญ เนองจากสงผลกระทบกบเดกทงรางกายและจตใจเพราะถาหากไมไดรบความชวยเหลอจะสงผลตอประสบการณความปวดทไมดและอาจท าใหความคงทนตอความปวดของเดกลดลง ท าใหเดกตองอยโรงพยาบาลนานขน ครอบครวตองเสยคาใชจายเพมขนโดยไมจ าเปน การมแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป สามารถลดผลกระทบดงกลาวได การมแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกทมประสทธภาพ มความเปนรปแบบเดยวกน ลดความหลากหลายในการปฏบต ลดคาใชจายในการดแลรกษา ลดภาวะแทรกซอนทจะเกดขนมคณภาพชวตเพมขน ลดความหลากหลาย เนองจากแนวปฏบตเปนตวชแนวทางในการตดสนใจให ผปฏบตใชความรความช านาญในการวเคราะหพจารณาในการดแลผปวยเฉพาะราย เปนการท างานรวมกนระหวางสหสาขาวชาชพ ท าใหเกดการท างานเปนทม มโอกาสรวมปรกษาหารอและทบทวนความรซงกนและกน ลดโอกาสเกดความผดพลาดจากการปฏบตงาน (ฉววรรณ, 2548) แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป เปนแนวทางทชวยในการตดสนใจในการดแลผปวย ซงเนนผปวยเปนศนยกลางท าใหมการปรบปรงและพฒนาคณภาพการบรการ เพมคณคาในการดแล สงเสรมความมนใจวามการด าเนนกจกรรมคณภาพในการดแลเดก

82

บทท 5 สรปผลการวจยและขอเสนอแนะ

ผลการศกษาครงนเปนการวจยเชงพฒนา (developmental research) เพอพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1เดอน-5 ป เมอเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร โดยศกษาผลลพธของแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในผปวยเดกอาย 1เดอน-5 ป ในประเดน ความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดจากการผาตดในผปวยเดกอาย 1เดอน-5 ป ไปใช ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปและจ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ผมสวนรวมในการวจย ในครงน คอพยาบาลวชาชพจ านวน 15 รายทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก เดกอาย 1 เดอน ถง 5 ปจ านวน14 รายทไดรบการผาตด เมอเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก และผดแลเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จ านวน 14 ราย โดยทมพฒนาแนวปฏบต จ านวน 9 ทาน ประกอบดวย กมารศลยแพทยผมประสบการณดานการผาตดและการจดการความปวดในเดก จ านวน 1 ทาน วสญญแพทยผมประสบการณดานการจดการความปวด จ านวน 1 ทาน อาจารยพยาบาลผมประสบการณดานการจดการความปวดในเดก จ านวน 1 ทาน และพยาบาลผมประสบการณในการดแลเดกหลงผาตด จ านวน 6 ทานรวมผวจ ย เครองมอทใชเกบรวบรวมขอมลประกอบดวย ประกอบดวย แบบสอบถามความเปนไปไดของพยาบาลในการใชแนวปฏบต แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลตอการใชแนวปฏบต แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลตอการจดการความปวด แบบบนทกคะแนนความปวดซงผานการตรวจสอบความตรงตามเนอหาจากผทรงคณวฒจ านวน 3 ทาน การด าเนนการวจยแบงออกเปน 3 ระยะ คอ ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ระยะทดลองใชแนวปฏบต และระยะประเมนผลแนวปฏบต (12 ขนตอน) ไดแก ระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบตพยาบาล ประกอบดวย 6 ขนตอน คอ 1) ก าหนดความตองการและขอบเขตของแนวปฏบต 2) ก าหนดทมพฒนาแนวปฏบต 3) ก าหนดวตถประสงคและกลมเปาหมาย 4) ก าหนดผลลพธทางสขภาพ 5) การสบคนและประเมนคณภาพ ก าหนดเครองมอในการทบทวนหลกฐาน

83 เชงประจกษ รวบรวม คดเลอกหลกฐาน วเคราะห สงเคราะห และสรปเปนหลกฐานเชงประจกษ 6) ยกรางแนวปฏบตตามหลกฐานเชงประจกษและการตรวจสอบความตรงตามเนอหาของแนวปฏบต ระยะท 2 ระยะทดลองใชแนวปฏบต ซงระยะในขนตอนนดดแปลงมาจากขนตอนท 7 ของระยะท 1 ระยะพฒนาแนวปฏบต และประยกตเพมจากระยะท 2 ระยะการเผยแพรและน าแนวปฏบตไปใชเพอใหมความเหมาะสมและน าไปใชปฏบตไดจรง ประกอบดวย 4 ขนตอน คอ 1) การประชาสมพนธในหนวยงาน 2) การประชมท าความเขาใจเกยวกบการน าแนวปฏบตไปใชในหนวยงาน 3) การจดอบรมการใชแนวปฏบตพยาบาล 4) การทดลองใชแนวปฏบต ระยะท 3 ระยะประเมนผลแนวปฏบต ประกอบดวย 2 ขนตอน 1)ประเมนผลแนวปฏบต ดานความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ไปใช ความพงพอใจของพยาบาลหลงการใชแนวปฏบต ความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบต และจ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดคะแนนความปวดหลงผาตด 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป จากนนประมวลผลและวเคราะหขอมลโดยใชคาเฉลย คาสวนเบยงเบนมาตรฐาน จ านวนและรอยละ สรปผลการวจย 1. แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปประกอบดวย 5 แนวปฏบต คอ 1) การเตรยมความพ รอมกอนผาตด 2) การประเมนความปวดหลงผาตด 3) การจดการความปวดโดยการใชยา 4) การจดการความปวดโดยการไมใชยา และ 5) การตดตามและบนทกการจดการความปวด 2. ความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใชโดยรวมอยในระดบสง (M = 4.18, SD = 0.37) 3. ความพงพอใจของพยาบาลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป อยในระดบสง (M = 4.27, SD = 0.45) 4. ความพงพอใจของผดแลภายหลงการใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใช อยในระดบสง (M = 4.35, SD = 0.49) 5. จ านวนเดกทมคะแนนความปวดนอยกวาจดตดความปวดหลงผาตด 24 ชวโมง ภายหลงไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาล จ านวน 12 คน คดเปนรอยละ 85.60

84 ผลการวจยแสดงใหเหนวาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปมความเหมาะสมในการน าไปใช มประโยชนและ เหมาะสมกบเดกอาย 1 เดอน - 5 ป ขอจ ากดในการศกษา 1. ทมพฒนาบางทานไมสามารถเขารวมประชมตามวน เวลา ทก าหนดไดพรอมกนเนองจากมภาระงานมาก ท าใหทมพฒนาเขารวมประชมไมครบองคประชม และแมวาทมพฒนาทไมไดเขารวมประชมไดใหขอเสนอแนะเปนเอกสารกลบมาแตอาจสงผลตอการพฒนาแนวปฏบตพยาบาล 2. พยาบาลไมมเวลาในการสอนตามแนวปฎบตท 1 เรองการเตรยมความพรอมกอนผาตด เนองจากมภาระงานอนเรงดวนทท ากอน เชน ผ ปวยเดกมอาการวกฤตทตองการ การชวยเหลอขณะก าลงสอนท าใหตองหยดสอนเปนชวงๆ สงผลใหการสอนขนตอนการเตรยมความพรอมกอนผาตดไมตอเนอง ท าใหผดแลไดรบความรไมตอเนองได 3. ชวงเวลาเกบขอมลถกจ ากดในชวงเวลา 2 เดอน ซงในชวงเวลาดงกลาวมจ านวนผปวยเดกอาย 1 เดอนถง 5 ป จ านวน 24 ราย เทานน ในจ านวนนมผปวยเดกทมคณสมบตตรง ทก าหนดและสามารถคดเขาเปนกลมตวอยางจ านวน 14 ราย เท าน น ดงน นกลมตวอยาง ในการศกษานมจ านวนนอยซงอาจสงผลตอความนาเชอถอของงานวจย

ขอเสนอแนะในการศกษาและการน าผลการวจยไปใช 1. การน าแนวปฏบตนไปใชในสวนของการใชเครองมอประเมนความปวดพฤตกรรมการแสดงออกทางดานใบหนา การเคลอนไหวขา การท ากจกรรม การรองไห และ การปลอบโยนจะตองมการฝกพยาบาลใหใชเครองมอนจนมทกษะและความช านาญพรอมกบ หาความเทยงของความเทาเทยมกนของการสงเกต (inter-rater reliability) กอนใชเครองมอดงกลาว 2. ฝายบรการพยาบาลในโรงพยาบาลควรใชกลยทธตางๆในการกระตนและสงเสรมใหบคลากรทางสขภาพปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวด จากการผาตดในเดกอยางตอเนองตอไป เชน การอบรมใหความร การสนบสนนอปกรณในการจดท าคมอแนวปฏบตทางคลนก การตดตามประเมนผลเปนระยะ และควรมการทบทวนหรอปรบเปลยนแนวปฏบตใหทนสมยเปนระยะๆ นอกจากนควรสนบสนนอปกรณตางๆ ทจ าเปนตองใชประกอบการปฏบตตามแนวปฏบตทางคลนกนดวยไดแก อปกรณทใชในการเบยงเบน

85 ความสนใจเดกเพอบรรเทาความปวด เชน ของเลนตางๆ หนงสอ แผนเพลง วทย แผนซดการตน ทว เครองเลนซด เทปเลต ขอเสนอแนะในการศกษาครงตอไป 1. ควรมการตดตามผลลพธของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกในระยะยาว เพอยนยนการปฏบตอยางย งยน 2. ควรศกษาเพอทดสอบประสทธภาพของแนวปฏบตทางคลนกนในผลลพธอนๆ เชน คาใชจายในการใชยาบรรเทาความปวด คาใชจายในการรกษา จ านวนวนนอนในโรงพยาบาล เปนตน

86

เอกสารอางอง กรรณการ จนตระ. (2551). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบจดการความปวดใน

ผสงอายหลงผาตดใหญ โรงพยาบาลสนปาตอง จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผ สงอาย คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

เกศน รตนมณ, และชนกพร จตปญญา. (2550). ผลของโปรแกรมการใหขอมลเตรยมความพรอมรวมกบการฟงดนตรตอความเจบปวดขณะมกจกรรมของผปวยหลงผาตดหวใจแบบเปด. วารสารพยาบาลศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 20(1), 26-53.

ขวญตา กลาการนา. (2550). ผลของโปรแกรมการสงเสรมความรและการปฏบตของพยาบาลตอการควบคมการแพรกระจายเชอสแตฟฟโลคอคคสออเรยสทดอตอยาเมทซลลนในหอผ ปวยหนก. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

จรสศร เยนบตร, มาล เอออ านวย, จฑารตน มสขโข, พชร วรกจพนผล, เสาวลกษณ ฟปนวงศ, และบวเรอง มงใหม. (2547). การประเมนและการจดการความปวดของผปวยเดกในโรงพยาบาล. วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-74.

ชลพร แสงบญเรองกล. (2552). การพฒนาแนวปฏบตการพยาบาลดานการจดการความปวดหลงผาตด ส าหรบผปวยเดกทอยในภาวะวกฤต โดยใชหลกฐานเชงประจกษ. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลสขภาพเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน, ขอนแกน.

ชศร วงศ รตนะ . (2546). เทคนคการใชสถ ต เพ อการว จย . (พ มพครงท 9). กรงเทพมหานคร: เทพเนรมตการพมพ.

ฉววรรณ ธงชย. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนก. วารสารสภาการพยาบาล, 20(2), 63-74. นทธมน วทธานนท, วชราภรณ หอมดอก, สพรรณ เตรยมวศษฐ, นงนช บญอย, นาถฤด พงษเมธา, และ

ลดารตน สาภนนท. (2550). การพฒนาการจดการความปวดทางการพยาบาลในผปวยศลยกรรม. วารสารคณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยบรพา, 16(4). 1-11.

นภสร จนเพชร. (2553). ประสทธผลของการใชแนวปฏบตตอการจดการความปวดในผปวยหลงผาตดใหญทางชองทอง โรงพยาบาลนพรตนราชธาน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยรงสต, กรงเทพมหานคร.

87 บงอร เผานอย. (2548). ประสทธผลการจดการอาการปวดหลงผาตดตามมาตรฐานทางคลนก .

วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

ปลนธน ลขตก าจร, สนตรา ตะบนพงศ, และวงจนทร เพชรพเชฐเชยร. (2546). ความสมพนธระหวางการนอนหลบ ความปวด และผลลพธของผปวยหลงผาตดชองทอง. วารสารสภาการพยาบาล, 18(3), 47-64.

พนารตน รตนสวรรณ, เดอนเพญ หอรตนาเรอง, ยวด หนตลา, วมลรตน กฤษณะประกรกจ, และสธนน สมะจารก. (2550). การประเมนความปวดในผปวยเดกทหองพกฟนของ โรงพยาบาลศรนครนทร, ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน. ศรนครนทรเวชสาร, 22(1), 67-73.

พรรณ ค าอ, ฟองค า ดลกสกลชย, กรรณการ วจตรสคนธ, และพยนต บญญฤทธพงษ. (2547). ผลของการจดทาตอการตอบสนองความเจบปวดจากการเจาะเลอดบรเวณสนเทาในทารกคลอดกอนก าหนด. วารสารสภาการพยาบาล, 19(1), 70-81.

พนตนนท หนชยปลอด, วงจนทร เพชรพเชฐเชยร, และหทยรตน แสงจนทร. (2557). การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตในการจดการความปวดจากแผลอบตเหต ณ งานอบตเหตฉกเฉน . พยาบาลสาร, 41, 88-98.

ภาณ พงษจะโปะ, กชกร พลาชวะ, ศจมาส แกวโคตร, สนนทา แผนจนดา, นงเยาว เรวสา, และสมบรณ เทยนทอง. (2549). การตรวจสอบคณภาพการบนทกความปวดหลงผาตดเปนสญญาณชพทหาในหอผปวยออรโธปดกส. ศรนครนทรเวชสาร, 21, 182-187.

ราชวทยาลยวสญญแพทยแหงประเทศไทยรวมกบสมาคมการศกษาเรองความปวดแหงประเทศไทย. (2554). แนวปฏบตการจดการความปวดหลงผาตด. กรงเทพมหานคร: ส านกหอสมดแหงชาต

รงทพย คงแดง, วลาวลย พเชยรเสถยร, และจรสศร เยนบตร. (2550). ผลของโปรแกรมการสงเสรมการใชหลกฐานเชงประจกษตอความรและการปฏบตของพยาบาลในการจดการความปวดเฉยบพลนในทารกแรกเกด. พยาบาลสาร, 34(3), 73-85.

รชนกร หาแกว. (2550). ผลของโปรแกรมการสงเสรมการท าความสะอาดมอตอความรและการปฏบตของพยาบาลในโรงพยาบาลชมชน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลดานการควบคมการตดเชอ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

วชราภรณ หอมดอก. (2548). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกดานการจดการกบความเจบปวดในผปวยหลงผาตดใหญ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

88 วรรณล ยอดรกษ, จรสศร เยนบตร, และวมล ธนสวรรณ. (2550). การอธบายลกษณะความเจบปวดและ

ระดบความรนแรงของความเจบปวดของเดกวยเรยนภาคใตตอนลางทเขารบการรกษาในโรงพยาบาล. พยาบาลสาร, 34(3), 86-97.

วลาวลย นนารถ. (2548). ผลของการเบยงเบนความสนใจตอความปวดของเดกขณะท าหตถการ: การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชา การพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

วลาวณย พเชยรเสถยร และสมหวง ดานชยวจตร. (2548). การพฒนาการท าความสะอาดมอของบคลากรพยาบาลในโรงพยาบาลมหาวทยาลย. จลสารชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย, 15 (3), 28-43.

ศศกานต นมมานรชต. (2547). แนวคดความปวด: องคความรใหมในทศวรรษท 21. เอกสารประกอบการประชมวชาการเรอง การดแลรกษาผปวยทมความปวดเฉยบพลนการประยกตองคความรสการปฏบต”. สงขลา: ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรและภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

สมจต หนเจรญกล. (2553). การปฏบตการพยาบาลขนสง: บรณาการสการปฏบต. นนทบร: พมพลกษณ.

สองศร หลาปาซาง, วลาวณย พเชยรเสถยร, และพชร วรกจพน. (2552). ผลการพฒนาและการใชแนวปฏบตทางคลนกส าหรบการจดการความปวดหลงการผาตดในผปวยเดก. พยาบาลสาร, 36(3), 46-58.

สมาคมการศกษาความปวดแหงประเทศไทย. (2554). แนวทางพฒนาการระงบปวดเฉยบพลนหลงผาตด. จาก http:// www.TASP.com

สายฝน สงฆอทก, สธศา ลามชาง, และเกสรา ศรพชญาการ. (2553). ผลของการเบยงเบนความสนใจดวยภาพและเสยงตอความกลวการตดเฝอกในเดกวยเรยน. พยาบาลสาร, 37(1), 108-117.

สดาภรณ พยคฆเรอง. (2545). ผลของการจดทานอนตอความอมตวของออกซเจนในเลอดแดง และความเจบปวดในทารก หลงผาตดชองทอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลเดก คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล, กรงเทพมหานคร.

สนทร ศรอรามมณ. (2552). ผลของการเบยงเบนความสนใจดวยของเลนทใชการเปาตอระดบความเจบปวดจากการแทงเสนโลหตด าเพอใหสารน าในเดกวยกอนเรยน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเดก คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล, กรงเทพมหานคร.

สรยพร คณสทธ, นนทา เลกสวสด, และกนกพร สค าวง. (2551). การประเมนผลการใชแนวปฏบต ทางคลนกดานการจดการความปวดในผปวยหลงผาตดชองทอง. พยาบาลสาร, 35(1), 96-104.

89 อรพรรณ โตสงห. (2553). การพฒนาแนวปฏบตทางคลนกเอกสารประกอบการอบรม.

คณะพยาบาลศาสตรและฝายการพยาบาล คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร, สงขลา.

อจฉรา สจาจรง. (2551). ผลการศกษากจกรรมการพยาบาลกอนและหลงผาตดกบการฟนสภาพภายหลงผาตดในผปวยทไดรบการผาตดชองทอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม, เชยงใหม.

อปสร ศรงาม. (2548). พฒนาแนวปฏบตการพยาบาลเพอจดการกบความเจบปวดในผ ปวยผาตดชองทอง. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล, กรงเทพมหานคร.

Abdalrahim, M. S., Majali, S. A., Stromberg, M. W., & Bergbom, I. (2010). The effect of postoperative pain management program on improving nurses knowledge and attitudes toward pain. Nurse Education in Practice, 11, 250-255.

Agency for Health Care Policy and Research [AHCPR]. (1992). Clinical practice guideline acute pain management: Operative or medical procedures and trauma management of postoperative and procedural in children. (AHCPR Publication. No.92-0032). Retrieved from http://www.ahcpr.org

Alam, S., Waliwllah, A. S. M., & Shamsuddin, A. K. M. (2008). Post-operative analgesic in children. Bangladesh Medical Research Council Bulletin, 34, 109-112.

Ambuel, B., Hamlett, K. W., Marx, C. M., Blumer, J. L. (1992). Assessing distress in pediatric intensive care environments: The COMFORT scale. Journal of Pediatric Psychological, 17, 95–109.

American Academy of Pediatrics and American Pain Society. (2001).The assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents. Pediatrics, 108, 793-797.

American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. (2006). Prevention and management of pain in the neonate. Retrieved from http://www.gov.com

Anand, K. J., & Craig, K. D. (1996). New perspective on the definition of pain. Pain, 67, 3-6. Akinci, S. B., Kanbak, M., Guler, A., & Aypar, U. (2005). Remifentanil versus fentanyl for short-term

analgesia-based sedation in mechanically ventilated postoperative children. Pediatric Anesthesia, 15, 870-878.

Augsornwan,D., Pattangtanang, P., & Pikhunthod, K. (2011). Nursing care system development for patients with cleft lip-palate and craniofacial deformities in Srinagarind Hospital: Pre-Post Operation. Journal of Medical Association Thailand, 94, S114-S117.

90 Ballweg, D. (2007). Neonatal and pediatric pain management: Standards and application. Pediatric and

Children Health, 17(51), 61-66. Bauchner, H., Vinci, R., Bak, S., Pearson, C., & Corwin, M. (1996). Parents and procedures:

A randomized controlled trial. Pediatrics, 98(5), 861-867. Bell, L., & Duffy, A. (2009). Pain assessment and management in surgical nursing: A literature review.

British Journal of Nursing, 18(3), 153-156. Berry, P. H., & Dahl, J. L. (2000). The new JCAHO pain standards: Implicaton for pain manage nurses.

Pain Management Nursing, 1(1), 3-12. Bero, L. A., Grilli, R., Grimshaw, J. M., Harvey, E., Oxman, A. D., & Thomsos, M. A. (1998). Closing the

gap between research and practice: An overview of systematic reviews of intervention to promote the implementation of research finding. British Medical Journal, 312(7156), 465-468.

Bowden, V. R., & Greenberg, C. S. (2010). Childrens and their families (2nd ed). Philadelphia, PA: Lippicott Williams & Wilkins.

Bouwmeester, N. J., Anand, K. J. S., van Dijk, M., Hop, W. C. J., Boomsma, F., & Tibboel, D. (2001). Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3 years: A double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine. Brithist Journal of Anesthesia, 87(3), 390-399.

Bouwmeester, N. J., van den Anker, J. N., Hop, W. C. J., Anand, K. J. S., & Tibboel, D. (2003). Age-and therapy-related effects on morphine requirements and plasma concentrations of morphine and its metabolites in postoperative infants. British Journal of Anesthesia, 90(5), 642-652.

Bruce, E. & Franck, L. (2005). Using the worldwide web to improve children’s pain care. International Nursing Review, 52, 204-250.

Carr, D. B., & Goudas, L. C. (1999). Acute pain. The Lancet, 353, 2051-2058. Chambers, T. C., Taddio, A., Uman, L. S., & McMurtry, C. M. (2009). Psychological interventions for

reducing pain and distress during routine childhood immunizations: A systematic review. Clinical Therapeutics, 31, 77-103.

Charlton, J. E. (2005). Acute and postoperative pain. Seattle, W A: IASP press. Christiano, B., & Tarbell, S. (1998). Brief report: Behavioral correlates of postoperative pain in toddlers and

preschoolers. Journal of Pediatric Psychology, 23, 149-154. Cohen, L. L., Lemanek, K., Blount, R., Dahquist, L. M., Lim, C. S., Palemo, T. M.,…Weiss, K. E. (2008).

Evidence-based assessment of pediatric pain. Journal of Pediatric Phychology, 33(9), 939-955.

91 Cohen, L. L., Maclaren, J. E., Fortson, B. L., Friedman, A., DeMore, M., Lim, C. S.,…Gangaram, B.

(2006). Randomized clinical trial of distraction for infant immunization pain. Pain, 125(1-2), 165-171.

Coll, A. M., Ameen, J. R. M., & Mead, D. (2004). Postoperative pain assessment tool in day surgery: Literature review. Journal of Advanced Nursing, 46(2), 124-133.

Craig, T. H., & Juliann, P. K. (2002). Pain assessment following general anesthesia using the Toddler Preschooler Postoperative Pain Scale: A comparative study. Journal of Clinical Anesthesia, 14, 411-415.

Dahlquist, L., Busby, S. M., Silfer, K. J., Tucker, C. L., Eischen, S., Hilley, L., Sulc, W. (2002). Distraction for children of different ages who undergo repeated needle sticks. Journal of Pediatric Oncology, 19(1), 22-34.

Department of Veterans & Department of Defense (VA/DoD). (2002). Management of postoperative pain. Retrieved from http://www.oqp.med.va.gov/cpg/PAIN/ G/PAIN_about.htm

Duedahl, T. H., & Hansen, E. (2007). A qualitative systematic review of morphine treatment in children with postoperative pain. Pediatric Anesthesia, 17, 756-774.

Elsa, W., & Maureen, F. C. (2011). Acute pain: Assessment and treatment. Retrieved from http://www.medcap.com /viewarticle/735034

Eltzschig, H. K., Schroeder, T. H., Eissler, B. J., Felbinger, T. W., Vonthein, R., Ehlers, R., & Guggenberger, H. (2002). The effect of remifentanil or fentanyl on postoperative vomiting and pain in children undergoing strabismus surgery. Pediatric Anasthesia, 94, 1173-1177.

European Society of Regional Anesthesia and Pain therapy. (2011). Postoperative pain management-good clinical practice. Retrieved from http://www.gov.com

Fanurik, D., Koh, J. L., & Schmitz, M. I. (2000). Distraction techniques combined with EMLA: Effects on IV insertion pain and distress in children. Children’s Health Care, 29(2), 87-101.

Favara-Scacco, C., Smirne, G., Schiliro, G., & Di Catado, A. (2001). Art therapy as support for children with leukemia during painful procedures. Medical and Pediatric Oncology, 36, 474-480.

Felder-Puig, R., Maksys, A., Noestlinger, C., Gadner, H., Stark, H., Pfluegler, A, & Topf, R. (2002). Using a children’s book to prepare children a parent for elective ENT surgery: Result of a randomized clinical trial. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 67, 35-41.

Felt, B. T., Mollen, E., Diaz, S., Renaud, E., Zeglis, M., Wheatcroft, G., & Mendelow, D. (2000). Behavioral interventions reduce infant distress at immunization. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 154, 719-724.

92 Fields, H. (2004). State-dependent opioid control of pain. Neuroscience, 5, 565-575. Finley, G. A., Kristjánsdóttir, Ó., & Forgeron, P. A. (2009). Cultural influences on the assessment of

children’s pain. Pain Respiratory Management, 14(1), 33-37. Frank, L. S., Greenberg, C. S., & Stevens, B. (2000). Acute pain in children. Pediatric Clinics of North

America, 47(3), 1-21. Retrieved January from http://www. mdconsult.com Gangan, M., & Hewitt-Taylor, J. (2004). The issues for nurses involved in implementing evidence in

practice. British Journal of Nursing, 13(20), 1216-1220. Gazal, G., & Mackie, I. (2007). A comparison of paracetamol, ibuprofen or their combination for pain relief

following extractions in children under general anaesthesia: A randomized controlled trial. International Journal of Paediatric Dentistry, 17(3), 169-177.

Gehdoo, R. P. (2004). Postoperative pain management in pediatric patients. Indain Journal of Anasethesia, 48, 406-414.

Ghai, B., Makkar, J. K., & Wig, J. (2008). Postoperative pain assessment in preverbal children and children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia, 18, 462-477.

Gimbler-Berglaund, I., Ljusegren, S., & Enskar, K. (2008). Factors influencing pain management in children. Paediatric Nursing, 20(10), 21-24.

Greenberg, R. S., Billett, C., Zahurak, M., & Yaster, M. (1999). Videotape increases parental knowledge about pediatric pain management. Pediatric Anesthesia, 89, 899-903.

Gwet, K. L. (2008). Computing inter-rater reliability and its variance in the presence of high agreement. British Journal of Mathematical and Statistical Psychology, 61, 29-48

Hatava, P., Olsson, G. L., & Lagerkranser, M. (2000). Preoperative psychological preparation for children undergoing ENT operations: A comparison of two methods. Pediatric Anesthesia, 10, 477-486.

Hatfield, L. A. (2008). Sucrose decreases infant biobehavioral pain response to immunizations: A randomized controlled trial. Journal of Nursing Scholarship, 40, 219-225.

Hartwing, M. S., & Wilson, L. M. (2003). Pain. In S. A. Price, & L. M. Wilson (Eds.), Pathopysiology: Clinical concepts of disease processes (6th ed.), St. Louis, MO.

Health Care Association of New Jersey [HCANJ]. (2006). Best practice committee: Pain management guideline. Retrieved from http://www. hcanj.org

Hedén, L., Von Essen, L., & Ljungman, G. (2009). Randomized interventions for needle procedures in children with cancer. European Journal of Cancer Care, 18, 358-363.

93 Hillgrove, J. (2008). Distraction as a pain management strategy for infants: A randomized control trial

investigating the role of the agent of distraction. Unpublished Doctoral Dissertation, York University, Ontario.

Huth, M. M., Broome, M. E., Mussatto, K. A., & Morgan, S. W. (2003). A study of the effectiveness of a pain management education booklet for parents of children having cardiac surgery. Pain Management Nursing, 4, 31-39.

Huether, S. E., & Defriez, C. B. (2006). Pain, temperature regulation, sleep, and sensory function. In K. L. McCance & S. E. Huether (Eds.), Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and children (5th ed). St. Louis, MO: Mosby.

International Association for the Study of Pain. (2004). IASP pain terminology: Pain term. Retrieved from http://www.iasp-pain.org/terms-p.htm#Pain.

Ipp, M., Goldbach, M., David, S. B., & Koren, G. (2004). Effects of age, gender and holding on pain response during infant immunization. Canadian Journal of Clinical Pharmacology, 11(1), e2-e7. Retrieved from http://www.pubmed.com

Jacob, E. (2011). Pain assessment and management in children. In M. J. Hockenbery & D. Wilson (Eds.), Wong’s nursing care of infant and children (9th ed.pp.179-223). St. Louis, MO: Elsevier Mosby.

Jacob, E., & Puntillo, K. A. (1999). A survey of nursing practice in the assessment and management of pain in children. Pediatric Nursing, 25, 278-286.

Jarzyna, D., Jungquist, C. R., Pasero, C., Willens, J. S., Nisbet, A., Oakes, L.,…Polomano, R. C. (2011). American Society for pain management nursing guidelines on monitoring for opioid-induced sedation and respiratory depression. Pain Management Nursing, 12(3), 118-145. doi: 10.1016/j.pmn.2011.06.008

Johansson, M., & Kokinsky, E. (2009). The COMFORT behavioural scale and the modified FLACC scale in paediatric intensive care. Nursing in Clinical Care, 14(3), 122-130.

Johnston, C. C., Rennich, J. E., Filion, F., Campbell-Yeo, M., Goulet, C., Bell, L., …Ranger, M. (2012) Maternal touch and talk for invasive procedures in infants and toddlers in the pediatric intensive care unit. Journal of Pediatric Nursing, 27, 144-153.

Kain, Z. N., Caldwell-Andrews, A. A., Mayes, L. C., Wienberg, M. E., Wang, S., MacLaren, J. E., & Blount, R.L. (2007). Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 106(1), 65-74

94 Kain, Z. N., Caramico, L. A., Mayes, L. C., Genevro, J. L., Bornstein, M. H., & Hofstadter, M. B. (1998).

Preoperative preparation programs in children: A comparative examination. Pediatric Anesthesia, 87, 1249-1255.

Kain, Z. N., Mayes, L. C., Caldwell-Andrews, A. A., Karas, D. E., & McClain, B. C. (2006). Preoperative anxiety, postoperative pain, and behavioral recovery in young children undergoing surgery. Pediatric, 188, 651-658.

Kain, Z. N., Mayes, L. C., & Caramio, L. C. (1996). Preoperative preoperation in children: A cross-section study. Journal of Clinical Anesthesia, 8, 508-514.

Khalil, S., Vije, H. N., Kee, S. S., Farag, A., Hanna, E., & Chuang, A. Z. (2003). A paediatric trial comparing midazolam/syrpalta mixture with premixed midazolam syrup (Roche). Pediatric Anesthesia, 13, 205-209.

Kumar, N. (2007, June). WHO normative guidelines on pain management. Retrieved from http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/delphi_study_pain_guidelines.pdf

Lardner, D. R., Dick, B. D., Psych, R., & Crawford, S. (2010). The effects of parental presence in the postanesthetic care unit on children’s postoperative behavior: A prospective, randomized controlled study. Anesthesia-Analgesia, Retrieved from http://www. Anesthesia-analgesia.org

Lin, L.-Y., & Wang, R. H. (2005). Abdominal surgery, pain and anxiety: Preoperative nursing intervention. Journal of Advanced Nursing, 51, 252-260.

Mackenzie, J. W. (2008). Postoperative pain control in children. Paediatrics and Child Health, 18, 293-296. MacLaren, J. E., & Cohen, L. L. (2005). A comparision of distraction strategies for venipuncture distress in

children. Journal of Pediatric Psychology, 30, 387-396. McLorie, G., Joyner, B., Herz, D., McCallum, J., Bagli, D., Merguerian, P., & Khoury, A. (2001). A

prospective randomized clinical trial to evaluate methods of postoperative care of hypospadias. Journal of Urology, 165(5), 1669-1672.

Malviya, S., Voepel-Lewis, T., Burke, C., Merkel, S., & Tait, A. R. (2006). The revised FLACC observational pain tool: Improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Pediatric Anesthesia, 16, 258-265.

Manworren, R. C. B. (2001). Development and testing of the pediatric nurses' knowledge and attitudes survey regarding pain. Pediatric Nursing, 27, 151-158.

Manworren, R. C. B., & Hynan, L. S. (2003). Clinical validity of FLACC: Preverbal patient pain scale. Pediatric Nursing, 29, 140-146.

Mason, E.J. (1994). How to write meaningful nursing standard (3rd ed.). New York: Delmar.

95 Mason, S., Johnson, M. H., & Woolley, C. (1999). A comparison of distractions for controlling distress in

young children during medical procedure. Journal of Clinical Psychology in Medical Setting, 6, 239-248.

Mathews, L. (2011). Pain in children: Neglected, unaddressed and mismanaged. Indian Journal Palliative Care, 17(1), 70-73. Retrieved from http://www.jpalliativecare. com/text.asp?2011/17/4/70/76247

McEwen, A., Moorthy, C., Quantock, C., Rose, H., & Kavanagh, R. (2006). The Effect of videotaped preoperative information on parental anxiety during anesthesia induction for elective pediatric procedures. Pediatric Anesthesia, 17, 534-539.

McGrath, P. J., Johnson, G., Goodman, J. T., Schillinger, J., Dunn, J., & Chapman, J. A. (1985). CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children. Advanced in Pain Research and Therapy, 9, 395-402.

Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 150, 971-979. Merkel, S. I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: A behavioral scale for

scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23, 293–297. National Health and Medical Research Council. (1998). A guideline to the development, implementation

and evaluation of practice guideline, 1998 [Data file]. Available from National Health and Medical Research Council Web site, www.nhmrc.gov.au

National Health and Medical Research Council. (2009). NHMRC level of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines, 2009 [Data file]. Available from National Health and Medical Research Council Web site, www.nhmrc.gov.au

Nelson, D. (2001). Anatomic diagram of pain pathways from neuroanatomy of pain. Retrieved from http://www.perioperativepain.com/Neuroanatomy of_Pain.html.

Ngamprasert, M., Ruangvittayaphon, R., Wattanatavekit, S., Inthasorn, P., Pleumjitt, C., Pimpakana, D., & Deawki, S. (2005). Preliminary study of abdominal distention management program for gynecological patients receiving abdominal surgery: To define the severity of the symptom. Siriraj Medical Journal, 57(7), 303-307.

Ngui, E. M., & Glenn Flores, G. (2006). Satisfaction with care and ease of using health care services among parents of children with special health care needs: The roles of race/ethnicity, insurance, language, and adequacy of family-centered care. Pediatrics, 117, 1184-1196.

Perrott, D. A., Piira, T., Goodenough, B., & Champion, D. (2004) Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children’s pain or fever. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 158, 521-526.

96 Pearson, A., Wiechula, R., Court, A., & Lockwood, C. (2005). The JBI model of evidence-based

healthcare. International Journal Evidence Based Health, 3(8), 207-215. doi: 10.1111/j.1479-6988.2005.00026

Piira, T., Sugiura, T., Champion, G. D., Donnelly, N., & Cole, A. S. J. (2005). The role of parental presence in the context of children's medical procedures: A systematic review. Chlid Care, Health & Development, 31, 233-243.

Potter, P. A., & Perry, A. G. (1999). Basic nursing: A clinical thinking approach (4th ed). St. Louis, MO: Mosby–Year Book.

Polkki, T., Vehvilainen-Julkunen, K., & Pietila, A. (2001). Nonphramacological methods in relieving children’s postoperative pain: A survey on hospital nurse in Finland. Journal of Advanced Nursing, 34(4), 483-492.

Polomano, R., & Keane, A. (1999). Pain. In D. D. Ignatavicius, M. L. Workman, & M. A.Mishler (Eds.), Medical-Surgical nursing across the health care continuum (3rd ed.), PA: W.B. Saunders.

Riddell, R. R. P., Racine, N. M., Turcotte, K., Uman, L. S., Horton, R. E., Din, O. L., et al. (2011). Non-phramacological management of infant and young child procedural pain (review). Retrieved from http://www. the cochranelibrary.com

Riddell, R. R. P., Uman, L. S., Gerwitz1, A., & Stevens, B. (2009). Nonpharmacological interventions for needle-related procedural pain and post-operative pain in neonates and infants. (Protocol). Retrieved from http://www. the cochranelibrary.com

Romej, M., Voepel-Lewis, T., Merkel, S., Reynolds, P., & Quinn, P. (1996). Effect of preemptive acetaminophen on postoperative pain scores and oral fluid intake in pediatric tonsillectomy patients. American Association of Nursing Anesthesia Journal, 64(6), 535-540.

Smelter, S. C., & Bare, B. G. (2000). Medical surgery nursing. New York: Lippincott. Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2004). Pain management. In S. C. Smeltzer & B. G. Bare (Eds.), Brumur &

Suddarth’s, Textbook of medical-surgical nursing (10th ed., pp. 216-248), PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Smith, S. F., Duel, D. J., & Martin, B. C. (2008). Clinical nursing skills: Basic to advanced skills. London: Pearson Prentice Hall.

Sparks, L. A., Setlik, J., & Luhman, J. (2007). Parental holding and positioning to decreases IV distress in young children: A randomized controlled trial. Journal of Pediatric Nursing, 22(6), 440-447.

Srouji, R., Ratnapalan, S., & Schneeweiss, S. (2010). Pain in children: Assessment and nonphramacological management. International Journal of Pediatrics, 2010, 1-11.

97 Stinson, J., Yamada, J., Dickson, A., Lamba, J., & Stevens, B. (2008). Review of systematic reviews on

acute procedural pain in children in the hospital setting. Pediatric Respiratory Management, 13(1), 51-57.

Stomberg, M. W., Lorentzen, P., Lindguist, H., & Haljamae, H. (2003). Postoperative pain management on surgical wards: Impact of database documentation of anesthesia organized services. Pain Management Nursing, 4(4), 155-164.

Stucky, C. L., Gold, M. S., & Zhang, X. (2001). Mechanism of pain. Pain The National Academy of Sciences of the United States of America, 98(21), 11845-11846. Retrieved from http://www.pnas.org

Suraseranivongse, S., Santawat, U., Kraiprasit, K., Petcharatana, S., & Muntraporn, N. (2001). Cross-validation of a composite pain scale for preschool children within 24 hours of surgery. British Journal of Anaesthesia, 87, 400-405.

Taheri, R., Seyedhejazi, M., Ghojazadeh, M., Ghabili, K., & Shayeghi, S. (2011). Comparison of ketamine and fentanyl for postoperative pain relief in children following adenotonsil-lectomy. Pakistan Journal of Biological Sciences, 14(10), 572-577.

Tarbell, S. E., Cohen, I. T., & Marsh, J. L. (1992). The toddler-preschooler postoperative pain scale: An observational scale for measuring postoperative pain in children aged 1-5 preliminary report. Pain, 50, 273-280.

Twycross, A. (2007). What is the impact of theoretical knowledge on children’s nurses’ post-operative pain management practices? An exploratory study. Nurse Education Today, 27, 697-707.

Uman, L. S., Chamber, C. T., McGrath, P. J., & Kisely, S. (2008). A systemic review of randomized control trials examining psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents: An abbreviated Cochrane review. Journal of Pediatric Psychology, 33, 842-854. doi: 10.1093/jpepsy/jsn031

Van Dijk, M., Bouwmeester, N., Duivenvoorden, H. J., Koot, H. M., Tibboel, D., Passchier, J., & de Boer, J.B. (2002). Efficacy of continuous versus intermittent morphine administration after major surgery in 0-3-year-old infants: A double-blind randomized controlled trial. Pain, 98(3), 305–313.

Van Dijk, M., de Boer, J. B., Koot, H. M., Tibboel, D., Passchier, J., & Duivenvoorden, H. J. (2000). The reliability and validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain, 84, 367-377.

Van Dijk, M., Peters, J. W. B., Bouwmeester, N. J., & Tibboel, D. (2002). Are postoperative pain instruments useful for specific groups of vulnerable infants? Clinics in Perinatology, 29, 469-491.

98 Vargas-Schaffer, G. (2010). IS the WHO analgesic ladder still valid? Canadian Family Physician, 56, 514-

517. Vincent, C. V. (2005). Nursees’s knowledge, attitudes, and practices: Regarding children's pain. The

American Journal of Maternal Child Nursing, 30, 177-183. Retrieved from http://www.ampainoc.org

Vincent, C. V., & Denyes, M. J. (2004). Relieving children’s pain: Nurses’ abilities and analgesic administration practices. Journal of Pediatric Nursing, 19, 40-50.

Voepel-Lewis, T., Merkel, S., Tait, A. R., Trzcinka, A., & Maviya, S. (2002). The reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability observational tool as a measure of pain in children with cognitive impairment. Anesthesia Analgesic, 95, 1224-1229.

Voepel-Lewis, T., Zanatti, J., Dammeyer, J. A., & Merkel, S. (2010). Reliability and validity of the face, legs, activity, cry, consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patients. American Journal of Critical Care, 19, 55-62.

Von Baeyer, C. L., & Spagrud, L. J. (2007). Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Pain, 127, 140-150.

Wakimizu, R., Kamagata, S., Kuwabara, T., & Kamibeppu, K. (2009). A randomized controlled trial of an at-home preparation programme for Japanese preschool children: Efects on children’s and caregivers’ anxiety associated with surgery. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 393-401.

Walco, G. A., Cassidy, R. C., & Schechter, N. L. (1994). Pain, hurt, and harm: The ethics of pain control in infants and children. The New England Journal of Medicine, 331, 541-544.

Whitten, C. E., Donovan, M., & Cristobal, K. (2005). Treating chronic pain: New knowledge, more choices. The Permanente Journal, 9(4), 9-18.

Wiroonpanich, W. (2006). Getting back to normal: Parents’ perception of hospitalized children undergoing painful abdominal surgery. Songklanagarind Medical Journal, 24(3), 191-203.

Wiroonpanich, W., & Strickland, J. C. (2004). Normalizing: Postoperative acute abdominal surgical pain in Thai children. Journal of Pediatric Nursing, 19, 104-112.

Wood, S. (2002a). Pain week I: Foundation epidemiology and disease process, anatomy and physiology, sign and symptom. Nursing Times, 98(38), 41-43.

Wood, S. (2002b). Pain week II: Assessment and diagnosis. Nursing Times, 98(39), 43-46. Young, J. L., Horton, F. M., & Davidhizar, R. (2005). Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and

management. Journal of Advanced Nursing, 53, 412-421.

99 Zisk, R. Y., Grey, M., MacLaren, J. E., & Kain, Z. N. (2007). Exploring sociodemographic and personality

characteristic predictors of parental pain perceptions. International Anesthesia Research Society, 104(4), 790-798. doi: 0.1213/01.ane.0000257927.35206.c1

100

ภาคผนวก

101

ภาคผนวก ก

แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวด จากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร

102

ค าน า

แนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปจดท าขนเพอเปนแนวในการตดสนใจส าหรบพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก ใชดแลเดกทมความปวดจากการผาตดในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร กลมเปาหมาย คอ เดกอาย 1 เดอน - 5 ปและผดแลเดก ทไดรบการผาตดและเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ซงจากแนวปฏบตนคาดหวงวาเดกอาย 1 เดอน - 5 ปทไดรบการผาตดทกรายจะไดรบการประเมนความปวดทใกลเคยงกบทเดกปวดจรงและไดรบการจดการความปวดโดยวธการใชยาบรรเทาปวดและไมใชยาบรรเทาปวดไดอยางถกตองเหมาะสม นอกจากนเปนการเพมความมนใจใหกบพยาบาลในการจดการความปวดแกเดกอาย 1 เดอน - 5 ปทไดรบการผาตด

สธดา ไชยสงคราม

ผจดท า

103

สารบญ

หวขอ หนา

คณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป……….…………... 1

วตถประสงคของแนวปฏบต………………………………………………………………………………………………………………. 2

กลมเปาหมายของแนวปฏบต………………………………………………………………………………………………………...….… 2

ผลลพธระยะสนทคาดวาจะเกดขน……………………………………………………………………………………………………....... 2

แนวปฏบตพยาบาล 1 การเตรยมความพรอมกอนผาตด……………………………………………………………………………...…… 4

แนวปฏบตพยาบาล 2 การประเมนความปวดหลงผาตด…………………………………………………………………………….…….. 7

แนวปฏบตพยาบาล 3 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา……………………………………………………………….…...…. 15

แนวปฏบตพยาบาล 4 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา…………………………………………………………………… 19

แนวปฏบตพยาบาล 5 การบนทกและตดตามการจดการความปวด ……………………………………………………………………...... 25

ภาพท 1 การเตรยมความพรอมกอนผาตด………………………………………………………………………………................................. 28

ภาพท 2 การประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป ………………………………………….……................. 29

เอกสารอางอง…………………………………………………………………………………………………………………………...…. 30

104

คณะกรรมการพฒนาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

1. คณสธดา ไชยสงคราม (ผด าเนนโครงการ) ต าแหนงพยาบาลปฏบตการหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 2. รศ. พญ. ปยวรรณ เชยงไกรเวช ต าแหนงอาจารยประจ าภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร 3. อ. นพ. ชชชย ปรชาไว ต าแหนงอาจารยประจ าภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร 4. คณนพพร เกตวลย ต าแหนงหวหนาหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 5. คณเยาวเรศ เทพยา ต าแหนงพยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 6. คณวรรณา สวรรณชาตร ต าแหนงพยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 7. คณภสรา สรอยทอง ต าแหนงพยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 8. คณพวงเพชร ประสทธ ต าแหนงพยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร

อาจารยทปรกษา 1. ผศ. ดร. วนธณ วรฬหพานช ต าแหนงอาจารยภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร 2. รศ. ดร. บษกร พนธเมธาฤทธ ต าแหนงอาจารยภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร

คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

105

วตถประสงคของแนวปฏบต

เพอใชเปนแนวทางในการตดสนใจในการดแลเดกอาย 1 เดอน - 5 ปทมความปวดจากการผาตดส าหรบพยาบาล ในหอผปวยศลยกรรมเดก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

กลมเปาหมายของแนวปฏบต 1. ผใชแนวปฏบต คอ พยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 2. ประชากรเปาหมาย คอ เดกอาย 1 เดอน - 5 ปและผดแลเดก ทมความปวดจากการผาตดและเขารบการรกษาในหอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร ผลลพธระยะสนทคาดวาจะเกดขน มแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกในการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปทเปนไปไดส าหรบพยาบาล หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร

106

เนอหาของแนวปฏบตพยาบาล เนอหาแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกนจดท าขนบนพนฐานแนวคดการสรางแนวปฏบตทางคลนกของสภาวจยทางการแพทยและสขภาพแหงชาต ประเทศออสเตรเลย (Nation Health and Medical Research Council: NHMRC, 1998) เนอหาประกอบดวย 5 แนวปฏบต ดงน แนวปฏบตพยาบาล 1 การเตรยมความพรอมกอนผาตด แนวปฏบตพยาบาล 2 การประเมนความปวดหลงผาตด แนวปฏบตพยาบาล 3 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา แนวปฏบตพยาบาล 4 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา แนวปฏบตพยาบาล 5 การบนทกและตดตามการจดการความปวด

107

แนวปฏบตพยาบาลท 1 การเตรยมความพรอมกอนผาตด

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ 1. ผดแลบอกประวต

ความปวดของ

เดกไดถกตอง

ระยะกอนผาตด

1. สรางสมพนธภาพระหวางเดก ผดแลเดก และครอบครว

เพอใหเกดความไววางใจ

2. ซกประวตความปวดเบองตนโดยการสอบถามผดแลเดก ไดแก

- ประวตความปวดในอดตและปจจบน

- ประวตการบาดเจบ/การผาตด

- ประวตการแพยาระงบปวด

- พฤตกรรมทบงบอกวาเดกมความปวด

- การจดการความปวดใหเดกของครอบครว

(Kain et al., 2007: level II/Grade C)

1. ผดแลตอบ ค าถามประวต ความปวดของ เดก

แบบสอบถามขอมลความปวดของเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

2. ผดแลมความรความ

เขาใจเกยวกบการ

จดการความปวดใน

เดกหลงไดรบการ

3. ใหขอมลแกผดแลเดก (McEwen, Moorthy, Quantock, Rose, &

Kavanagh, 2006: level III-1/Grade C) ดงน

3.1 ขอมลความรทวไปเกยวกบความปวดและการประเมนความปวดหลง

ผาตด ไดแก ความหมายของปวด ความรนแรงของความปวด การประเมนความ

2. ผดแลสามารถ

ตอบค าถามการ

จดการความ

ปวดไดถกตอง

พาวเวอรพอยทเรองการจดการความปวดหลงผาตด

108

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ ผาตดทงการใชยา

และไมใชยา

ปวดหลงผาตด ความส าคญของการจดการความปวดในเดก

3.2 ขอมลสทธผปวยทเกยวของกบการจดการความปวด ไดแก สทธการ

ไดรบรเกยวกบความปวด รวมถงการไดรบยาระงบปวด การรอง

ขอยาเมอเดกปวด

3.3 ใหความรเกยวกบการจดการความปวดโดยการใชยาและไมใชยาแก

ผดแลเดก (Hatava, Olsson, & Lagerkranser, 2000: level III-1/

Grade C) ดงน

3.3.1 การจดการความปวดโดยการใชยา แบงออกเปน 2 กลม คอ

ยาระงบปวดกลมโอปออยด ไดแก

- ยาเฟนตานล (fentanyl) ชนดฉด ขนาดยาทควรไดรบ 0.5-1

ไมโครกรม/กโลกรม ระยะเวลาออกฤทธเรว 2-3 นาท

การออกฤทธสน ประมาณ 30-60 นาท ความถในการใหยา

ทก 0.5-3 ชวโมง

- ยามอรฟน (morphine) ชนดฉด ขนาดยาทควรไดรบ 0.05-0.1

รอยละ 90

109

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ มลลกรม/กโลกรม ระยะเวลาออกฤทธสงสด 5-20 นาท

ความถของการใหยาทก 2-4 ชวโมง

- อาการขางเคยงของยา ไดแก งวงซม ระดบความรสกตว

ลดลง กดการท างานของระบบการหายใจ คลนไส อาเจยน

ทองผก คนตาม ผวหนง กลามเนอกระตก ความดนโลหตต า

ยาระงบปวดกลมนอนโอปออยด (non opioids)

แบงเปน 2 กลม คอ

- ยากลมไมใชสเตยรอยด (non-steroidal anti-inflammatory

drugs [NSAIDs]) ทนยมใชในหอผปวย คอ ยาไอบ-โปรเฟน

ยารบประทาน ขนาดยาทควรไดรบ 5-8 มลลกรม/กโลกรม/

ครง ระยะเวลาออกฤทธสงสด 30 นาท ความถในการใหยา

ทก 4-6 ชวโมง

- อาการขางเคยงของยา คอ ท าใหระคายเคองตอเยอบ

กระเพาะอาหาร การแขงตวของเลอดผดปกต มผลตอ

110

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ การท างานของไต ซงสามารถสงเกตไดจากอาการและ

อาการแสดงของเดก ไดแก อาการปวดทอง ม

เลอดออกในระบบทางเดนอาหาร ถายด า ซงขอ

ควรระวงของยากลมนคอ หลกเลยงการใชยาในผปวยทม

ภาวะเลอดออกงาย คาการแขงตวของเลอดผดปกต ในเดก

โรคไต โรคบวมน า โรคหวใจ และโรคกระเพาะอาหาร เปนตน

- ยากลมอะเซตามโนเฟน (ยาพาราเซตามอล) เปนยาระงบ

ปวดทนยมใชมากในการลดไขและระงบปวดในระดบนอย

ถงปานกลาง ยารบประทานขนาดยาทแพทยสงให

10-15 มลลกรม/กโลกรม/ครง โดยออกฤทธใน 15-30 นาท

ออกฤทธสงสดใน 2 ชวโมง ความถใน การใหยาทก

4-6 ชวโมง อาการขางเคยงของยาคอ อาจมพษตอตบ

ไมควรใหรบประทานเกน 90 มลลกรม/กโลกรม/วน

3.3.2 การจดการความปวดโดยการไมใชยา ไดแก การลบสมผส

111

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ การเลนของเลน การเลานทาน การดการตน (Pillai, Uman,

Gerwitz1& Stevens, 2009: level I/Grade B)

3.4 เปดโอกาสใหผดแลสอบถามปญหา ซกถามขอสงสยและสนบสนน

ใหครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการจดการความปวด

3. ผดแลสามารถ

ปฏบตการจดการ

ความปวดโดยการ

ไมใชยาไดภายหลง

ผาตด

4. สาธตวธการจดการความปวดโดยวธการไมใชยาใหแกผดแลและให

ผดแลฝกปฏบตดวยตนเอง วธการจดการความปวดโดยการไมใชยา

ประกอบดวย การลบสมผส การเบยงเบนความสนใจโดยการเลน

ของเลน การเลานทาน การดการตน (Pillai, Uman, Gerwitz1, &

Stevens, 2009: level I/Grade B)

3. ผดแลรวมมอใน

การปฏบตการ

จดการความ

ปวดโดยไมใช

ยาไดถกตอง

Power point เรองการจดการความปวดหลงผาตด และคมอ

112

แนวปฏบตพยาบาล 2 การประเมนความปวดหลงผาตด

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ เดกไดรบการประเมนความปวดถกตองตรงกบทเดกปวดจรง

หลงผาตดทนท

1. ประเมนความปวดแผลผาตดทนทเมอเดกมาถงหอผปวยและเมอผปวยแสดงพฤตกรรมความปวดออกมา โดยใชเครองมอประเมนความปวด FLACC scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) (Von Baeyer, & Spagrud, 2007: level I/Grade A) และผลการประเมนระดบคะแนนความปวด ปฏบตดงน

กรณ ไมปวด มแนวทางประเมนความปวดซ า ดงน - ประเมนทก 4 ชวโมงใน 72 ชวโมง ภายหลง 72 ชวโมง ประเมนทก 8 ชวโมง/หรอเวรละครง จนกระทงจ าหนาย กรณ ปวด - ความปวดระดบเลกนอย 1-3 คะแนน ใหจดการความปวดโดย การไมใชยา - ความปวดระดบปานกลาง 4-6 คะแนน คนหาสาเหตความปวดอนๆ นอกเหนอการผาตด ถาม จดการสาเหตทเกดขน เชน รองหว มไข กลว ปวดจากสายระบาย ตาง ๆภาวะแทรกซอนหลงผาตด ฯลฯ จากนนประเมนความปวดซ า

เดกไดรบการประเมนความปวด

รอยละ 100

ขนตอนการ

ประเมนและการ

จดการความปวด

หลงผาตดในเดก

อาย 1 เดอน -

5 ป

113

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ ถาไมม ใหจดการความปวดโดยการใชยารบประทานและ/หรอชนดฉด ครงคราวเมอผปวยปวดตามแผนการรกษาของแพทย รวมกบ การจดการความปวดโดยไมใชยา - ความปวดระดบรนแรง 7-10 คะแนน คนหาสาเหตความปวดอน นอกเหนอการผาตด ถาม จดการสาเหตทเกดขน เชน รองหว มไข กลว ปวดจากสายระบาย ตางๆ ภาวะแทรกซอนหลงผาตด ฯลฯ ประเมนความปวดซ า แลว จงใหจดการความปวดโดยการใชยาชนดฉดเขาหลอดเลอดด าตาม แผนการรกษาของแพทย รวมกบการจดการความปวดโดยไมใชยา เลอกตามความชอบของผปวย ถาไมม ใหจดการความปวดโดยวธการใชยาชนดฉดเขาหลอดเลอดด า ตามแผนการรกษาของแพทย รวมกบการจดการความปวดโดย ไมใชยาเลอกตามความชอบของผปวย กรณผปวยไดรบยาระงบปวดชนดฉดทางหลอดเลอดด าอยางตอเนอง (Intravasculation drip) ตดตามประเมนอยางตอเนองทก 4 ชวโมง และเมอปวด กรณผปวยไดรบยาระงบปวดชนดฉดตามเวลา (around the clock) มการประเมน ดงน

114

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ - ประเมน pain scoreและsedation scoreกอนใหยาทกครง - ประเมน prn เมอปวด กรณผปวยงดน างดอาหารหลงผาตด กรณผปวย NPO ควรพจารณาใหยาฉดตามแผนการรกษาของแพทย 2. คะแนนระดบความปวดใชคาคะแนนเมอผปวยมการเคลอนไหวรางกาย 3. ประเมนความปวดหลงจดการความปวด มแนวทางการประเมน ดงน

3.1 กรณไดรบยาระงบปวดแบบฉดทางหลอดเลอดด าใหประเมนความ

ปวดหลงไดรบยา 30 นาท

3.2 กรณไดรบยาระงบปวดชนดรบประทานใหประเมนความปวดหลง

ไดรบยา 60 นาท

3.3 กรณจดการความปวดโดยไมใชยา ใหประเมนหลงจดการความปวด

โดยไมใชยา 30 นาท 4. ประเมนความปวดอยางตอเนอง ดงน - ประเมนทกครงเมอปวด - ประเมนทก 4 ชวโมงใน 72 ชวโมงแรก หลง 72 ชวโมง ประเมนทก 8 ชวโมง/เวรละครงจนกระทงจ าหนาย

115

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ 5. การประเมน Sedation score

- กรณใหยาระงบปวดระงบปวดกลมโอปออยดแบบครงคราว ประเมน

อตราการหายใจ และ sedation score หลงใหยา 10-15 นาท

- กรณใหยาระงบปวดกลมโอปออยดชนดฉดทางหลอดเลอดด าอยาง

ตอเนอง ประเมนอตราการหายใจ และ sedation score ทก 4 ชวโมง

- ตามแพทยเมอผปวยมอาการหรอตรวจพบ อาการดงตอไปน - งวงซมมาก (sedation score= 2) - อตราการหายใจ < 10 ครงตอนาท - ความดนโลหต systolic < 80 mmHg - ไมสามารถขยบขาหรอนวเทาได - ตามวสญญแพทยดวน (1645/1646) เมอผปวยมอาการ/ตรวจพบ - เขยว - sedation score = 3 - อตราการหายใจ < 15 ครงตอนาทในเดก หรอ หยดหายใจ ให naloxone 0.1 mg IV ทนทและใหซ า อก 0.1 mg ถาไมดขนใน 5 นาท

116

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ - ความดนโลหต systolic < 80 mmHg ** หมายเหต เกณฑการประเมน Sedation score

0 คะแนน = หลบ ปลกตน

1 คะแนน = งวงเลกนอย ปลกตนงาย

2 คะแนน = งวงนอนปานกลาง คอนขางบอย ปลกตนงาย

3 คะแนน = งวงมาก ปลกตนยาก

117

แนวปฏบตพยาบาล 3 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยา

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ เพอใหเดกไดรบการจดการความปวดหลงผาตดโดยการใชยาอยางถกตอง

ระยะหลงผาตด

1. ดแลใหยาระงบปวดตามตามแผนการรกษาของแพทย ตามเวลา/ กอน และหลงกจกรรมทสงผลตอความปวด โดยตรวจสอบความถกตองของ ชนด ขนาด และวถทางใหยากอนทกครง 2. ตดตามผลของยาระงบปวดหลงใหยาทงชนดฉดทางหลอดเลอดด าและ ชนดรบประทาน โดยประเมนคะแนนความปวด ดงน - กรณคะแนน 7-10 คะแนน รายงานแพทยเพอพจารณาปรบขนาดยาทนท - กรณคะแนน 4-6 คะแนน รายงานแพทยพจารณาใหยาจากแบบครงคราว เมอผปวยปวด (prn) เปนตามเวลาและปรบขนาดยาตาม ความเหมาะสม - กรณคะแนน 1-3 คะแนน จดการความปวดตามแผนตอไป 3. ตดตามอาการขางเคยงของยาระงบปวด หากพบอาการขางเคยงให

รายงานแพทย ดงน

3.1 ยาระงบปวดกลมโอปออยด อาการขางเคยงไดแก งวงซม คลนไส

อาเจยน ทองผก คนตามผวหนง กลามเนอกระตก อาจเกดการชก

เดกมคะแนนความปวดลดลงนอยกวาหรอเทากบ 4 คะแนน ภายหลงจดการความปวดโดยการใชยา

คมอเรองการจดการความปวด

หลงผาตด

118

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ ความดนโลหตต า ระดบความรสกตวลดลง และกดการท างานของ

ระบบหายใจ เปนตน

3.2 ยาระงบปวดยากลมไมใชสเตยรอยด (non-steroidal anti-

inflammatory drugs [NSAIDs]) อาการขางเคยงไดแก อาการปวด

ทอง เลอดออกทางเดนอาหาร ถายเปนสด า

119

แนวปฏบตพยาบาล 4 การจดการความปวดหลงผาตดโดยการไมใชยา

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

เดกไดรบการจดการความปวดหลงผาตดโดยวธไมใชยาอยางถกตองเหมาะสม

ระยะหลงผาตด

การจดการความปวดโดยไมใชยา มหลกการดงน

1. เดกมความปวดระดบนอยสามารถจดการความปวดโดยการไมใชยา

สามารถเลอกใชไดตามความชอบของเดก และตดตามประเมน

ความปวดซ าหลงใหการจดการความปวดโดยการไมใชยา 30 นาท

2. เดกมความปวดระดบปานกลางถงรนแรงสามารถใชเพอลด

ความปวดรวมกบการไดรบยาระงบปวดได โดยเลอกใชวธการใดวธการ

หนงหรอหลายวธการรวมกนไดตามความชอบและความเหมาะสมกบ

ผปวยแตละราย (Uman et al., 2008: level II/Grade B, Chambers, Taddio,

Uman, & McMurtry, 2009: level I/Grade B) ประกอบดวย 4 วธ ดงน

2.1 การลบสมผส เปนการใชมอหรอปลายนวลบผวหนงไปมาตามสวน

ของรางกายบรเวณ แขน ขา ล าตว และศรษะเพอกระตนใยประสาท

ขนาดใหญชวยบรรเทาปวดและท าใหเดกรสกสบายและผอนคลายเปนการเบยงเบนความปวด

เดกมคะแนนความปวดลดลง < 4 คะแนน ภายหลงจดการความปวดโดย การไมใชยา

คมอเรองการจดการความปวดหลงผาตด

120

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

จากการผาตด โดยใหผดแลใชมอหรอปลายนวลบสมผสไปมาอยางนมนวลบรเวณผวหนง

ของเดก

วธการ

1. ลางมอใหสะอาดดวยน าสบหรอเจลลางมอ

2. เตรยมจตใจใหสงบ ท าดวยความเตมใจ และมนใจ ปรารถนาจะ

ชวยเหลอใหเดกไดรบการบรรเทาความปวด

3. บอกเดกกอนลงมอท า

4. จดทาใหเดกนอนในทาสบายหรออมกอด

4.1 กรณเดกทผาตดชองทองใหนอนหงาย ศรษะสง

20-30 องศา งอขอเขาเลกนอย โดยน า หมอนใบเลกๆ

รองใตเขาถง ปลายเทาทงสองขาง เพอใหผนงหนาทอง

บรเวณแผลผาตด ผอนคลายความตงตวและลดการเกรง

ของอวยวะสวนลาง

121

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

4.2 กรณเดกผาตดชองปากและใบหนาใหนอนตะแคงหนา

ดานใดดานหนงดานทไมไดผาตด หรออยในทาผดแลอมกอด

หามนอนกดทบแผลผาตด

4.3 กรณผาตด Hypospadia จดใหเดกนอนในทาตะแคง หรอ นอนหงายงอเขาเลกนอย ดแลใหสายระบายไมใหถกดงรงหกพบ 5. ใชฝามอหรอปลายนวลบผวหนงเดกเบาๆเปนจงหวะชา ๆ

สม าเสมอบรเวณแขน ขา ล าตว ศรษะ หรอผวหนงรอบๆบรเวณ

ผาตด (หลกเลยงบรเวณผาตดเพอไมใหเกดการกระทบกระเทอน

ตอแผลผาตด) โดยลบเปนจงหวะชาๆ ประมาณ 20 ครง สลบไป

มารวมเปนเวลา 2 นาท หรอนานเทาทเดกชอบและตองการ

6. สามารถสมผสเดกไดทกครงตามความตองการของเดกและตาม

ความเหมาะสม

122

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

หลงผาตด 24 ชวโมง

2.2 การเลนของเลน

เปนการจดของเลนใหเดกเลนหลงผาตดเพอชวยใหเดก

เพลดเพลนสงผลใหเดกเบยงเบนความสนใจจากความปวดมาสการเลน

อปกรณ: บลอกไม ตกตา หนยนต รถ ของเลนมเสยงดนตร หนงสอนทาน

หลกการ: จดของเลนทเดกชอบโดยผดแลจะตองประเมนความพรอมและความอยากเลนของเดก

โดยเฉพาะภายหลงผาตด 24 ชวโมงแรกเดกอาจมความปวดมากและไมอยากจะเลน ดงนนเดกอาจไม

พรอมทจะเลน อยางไรกตามในระยะหลงผาตด 24 ชวโมง เดกบางคนอาจมความพรอมทจะเลนได ดงนน

การจดการเลนในขณะทเดกพรอมจะเปนการชวยเบยงเบนความปวด

วธการ

1. ประเมนความพรอมและความอยากเลนของเดก

2. จดของเลนหลากหลายทเหมาะสมกบวยและพฒนาการของเดก

เชน บลอกไม เลนตกตา เลนหนยนต รถ ของเลนมเสยงดนตร

3. ใหเดกเลนตามความชอบและความตองการ

4. ส าหรบระยะเวลาใหเดกเลนใชเวลาประมาณ 15-30 นาทตอครงหรอนานเทาทเดกอยากเลน

123

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

5. ในกรณทเดกเลกไมสามารถเลนดวยตนเองได เนองจาก

พฒนาการยงเจรญไมเตมท ผดแลจะตองชวยเหลอหรอเลนดวย

2.3 การฟงนทาน เปนการเลานทานใหเดกฟงเพอชวยเบยงเบนความปวดหลงผาตด

อปกรณ: หนงสอนทานมรปภาพประกอบ

หลกการเลอกนทาน: เลอกนทานตามความชอบของเดกและเหมาะสมกบพฒนาการของเดก ดงน

1. เปนเรองงายๆ เนนเหตการณอยางเดยว ใหเดกคาดคะเนเรองได

2. มการด าเนนเรองรวดเรว

3. ตวละครนอย มลกษณะเดนทจ างาย

4. มบทสนทนามากๆใชภาษางายๆ ประโยคสนๆ เปนเรองใกลตว

เชน ครอบครว เพอใหเดกจนตนาการไดงาย

5. สรางความรสกพอใจใหเดก

6. ความยาวไมเกน 25-30นาท

124

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ

วธการ: เลานทานประกอบกบการชรปภาพจากหนงสอนทาน โดยผดแล อาจท าเสยงสงต าตามตว

ละครขณะเลานทานจะท าใหเดกสนใจและเปนการเบยงเบนความสนใจของเดกจากความปวดไดด

2.4 การดการตน

เปนการใหเดกดการตนจากแผนซดหรอแทปเลตทมภาพเคลอนไหว

เพอเบยงเบนความปวด

อปกรณ: เครองเลนแผนซดหรอแทปเลต แผนซดการตน

หลกการเลอกการตน: การเลอกการตนจะตองเลอกใหเหมาะสมกบวย

ตามความชอบและพฒนาการของเดก การตนทเปนทนยมของเดก เชน

โดราเอมอน อลตราแมน ฯลฯ

วธการ: เปดการตนจากแผนซดหรอแทปเลตใหเดกด ส าหรบระยะเวลา

การดการตนครงละไมเกน 25-30 นาท หรอตามความเหมาะสม

กบเดกแตละราย

125

แนวปฏบตพยาบาล 5 การบนทกและการตดตามการจดการความปวด

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ 1. พยาบาลสามารถ

ตดตามประเมนผลการ

จดการความปวดถกตอง

ตรงตามความเปนจรง

2. ใหพยาบาลและเจาหนาทไดรบทราบและใหการชวยเหลอเดกไดอยางตอเนอง

ภายหลงการประเมนความปวดทกครง

1. บนทกลกษณะความปวดทประเมนได ประกอบดวย ลกษณะแผลผาตด

ต าแหนงความปวด ลกษณะความปวด ความถของการใหยา และอาการ

ขางเคยงจากยาระงบปวดในแบบบนทกทางการพยาบาล (Stomberg,

Lorentzen, Lindguist, & Haljamae, 2003: level III-3 / Grade B)

2. บนทกระดบคะแนนความปวด ระดบความรสกตวและอตราการหายใจ

กรณไดยาชนดโอปออยดแบบฉดเขาหลอดเลอดด า โดยบนทกใน

สญญาณชพและแบบบนทกทางการพยาบาล โดยมแนวทางดงน

2.1 กรณใหยาระงบปวดชนดฉดเขาหลอดเลอดด าแบบตอเนองให

บนทกคะแนนความปวด ระดบความรสกตวและอตราการหายใจ

ทก 4 ชวโมง

2.2 กรณใหยาระงบปวดชนดฉดเขาหลอดเลอดด าแบบตามเวลาและ

แบบครงคราว ใหบนทกคะแนนความปวด ระดบความรสกตว

และอตราการหายใจกอนใหยาทกครงและหลงใหยาไปแลว 30นาท

บนทกผลการจดการ

ความปวดไดถกตอง

126

วตถประสงค ระยะเวลา กจกรรมการปฏบต ผลลพธ เอกสารประกอบ 3. บนทกระดบคะแนนความปวดกรณไดยาระงบปวดชนดรบประทาน

บนทกคะแนนความปวดกอนใหยาและหลงใหยา 60 นาท

4. บนทกระดบคะแนนความปวดกรณไดรบการจดการความปวดโดยวธ

ไมใชยา บนทกคะแนนความปวดกอนและหลงใหการจดการความ

ปวดโดยวธไมใชยา 30 นาท

5. บนทกการรายงานแพทยกรณทมการรายงานเกยวกบความปวด

127

สรางสมพนธภาพระหวางเดก ผดแลเดกและครอบครว เพอใหเกดความไววางใจ

ซกประวตความปวดเบองตนจากผดแล ไดแก ความปวดในอดตและปจจบน

การบาดเจบ/ผาตด การแพยาระงบปวด พฤตกรรมทบงบอกวาปวด การจดการความปวดเดกของครอบครว

ภาพ 3 การเตรยมความพรอมกอนผาตด

เดกอาย 1 เดอน - 5 ปเขารบการผาตด ระยะกอนผาตด

ใหขอมลแกผดแลเดกเกยวกบความปวด ความส าคญของการจดการความปวด

สทธผปวย การขอยาระงบปวด การจดการความปวดโดยวธการใชยาและไมใชยา

(พาวเวอรพอยทการสอนเรองการจดการความปวดในเดก)

เปดโอกาสใหผดแลสอบถามปญหา ซกถามขอสงสยและสนบสนน

ใหครอบครวมสวนรวมในการวางแผนการจดการความปวด

สอน/สาธต

วธการจดการความปวดโดยวธการไมใชยา ไดแก การลบสมผส การจดทา

การเลน การฟงนทาน การดการตน

(พาวเวอรพอยทและคมอเรองการจดการความปวดในเดก)

128

128

ระยะหลงผาตด เดกอาย 1 เดอน - 5 ปหลงผาตด

ประเมนทนทกลบจากหองผาตด

และเมอแสดงพฤตกรรมปวด ไมปวด ปวด

PS1-3 PS4-6 PS7-10

หาสาเหตอน และจดการสาเหตอน(ถาม)

จดการโดยไมใชยา จดการโดยใชยา รวมกบไมใชยา

* กรณใหยา IV drip continuousตดตามประเมน ทก 4 ชวโมง และ prn เมอปวด

PS 4-6 PS 7-10

ประเมนซ า

- ยาฉด 30 นาท - ยากน 60 นาท

จดการความปวด

ตามแผนตอไป

พจารณาใหยาจาก prn เปนตามเวลาและรายงานแพทยพจารณาป ร บ ข น า ด ย า ต า ม ค ว า มเหมาะสม

รายงานแพทยเพอพจารณาปรบขนาดยาทนท/ประเมนผปวยเพมเตม

ประเมนตอเนอง

- ประเมนทกครงเมอปวด - ประเมนทก 4 ชม.ใน 72 ชวโมงแรก หลง 72 ชม. ประเมนทก 8 ชม.เวรละครงจนกระทงจ าหนาย

ประเมนซ า

* กรณให ยา around the clock ประเมนกอนเวลาใหยาทกครง และหลงใหยา 30 นาท - ประเมน prn เมอปวด

PS 1-3

ประเมนอาการ

ขางเคยงของยา

รายงานแพทย

บนทกและตดตามการจดการความปวด

ไมปวด ปวด

- ประเมนซ า

หลง 30 นาท

ม

,

u

ภาพ 4 การประเมนและการจดการความปวดหลงผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

PS= 0-10

กรณใหยา IV drip/around the clock

หมายเหต: PS = pain score

129

เอกสารอางอง สนทร ศรอรามมณ. (2552). ผลของการเบยงเบนความสนใจดวยของเลนทใชการเปาตอระดบความ

เจบปวดจากการแทงเสนโลหตด าเพอใหสารน าในเดกวยกอนเรยน. วทยานพนธพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลเดก คณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยมหดล, กรงเทพมหานคร.

ศศกานต นมมานรชต. (2547). แนวคดความปวด: องคความรใหมในทศวรรษท 21. เอกสารประกอบการประชมวชาการเรอง การดแลรกษาผปวยทมความปวดเฉยบพลนการประยกตองคความรสการปฏบต”. สงขลา: ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตรและ ภาควชาการพยาบาลศลยศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร.

Greenberg, R. S., Billett, C., Zahurak, M., & Yaster, M. (1999). Videotape increases parental knowledge

about pediatric pain management. Pediatric Anesthesia, 89, 899-903

Huth, M. M., Broome, M. E., Mussatto, K. A., & Morgan, S. W. (2003). A study of the effectiveness of a

pain management education booklet for parents of children having cardiac surgery. Pain

Management Nursing, 4, 31-39.

Johnston, C. C., Rennich, J. E., Filion, F., Campbell-Yeo, M., Goulet, C., Bell, L., …Ranger, M. (2012) Maternal touch and talk for invasive procedures in infants and toddlers in the pediatric intensive care unit. Journal of Pediatric Nursing, 27, 144-153.

Kain, Z. N., Caldwell-Andrews, A. A., Mayes, L. C., Wienberg, M. E., Wang, S., MacLaren, J. E., & Blount, R.L. (2007). Family-centered preparation for surgery improves perioperative outcomes in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology, 106(1), 65-74

Merkel, S. I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J. R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23, 293–297.

Piira, T., Sugiura, T., Champion, G. D., Donnelly, N., & Cole, A. S. J. (2005). The role of parental presence in the context of children's medical procedures: A systematic review. Chlid Care, Health & Development, 31, 233-243.

130

Uman, L. S., Chamber, C. T., McGrath, P. J., & Kisely, S. (2008). A systemic review of randomized control trials examining psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents: An abbreviated Cochrane review. Journal of Pediatric Psychology, 33, 842-854.

Wiroonpanich, W. (2006). Getting back to normal: Parents’ perception of hospitalized children undergoing painful abdominal surgery. Songklanagarind Medical Journal, 24, 191-203.

Wiroonpanich, W., & Strickland, J. C. (2004). Normalizing: Postoperative acute abdominal surgical pain in Thai children. Journal of Pediatric Nursing, 19, 104-112.

132

ควำมปวดหลงผำตดเปนสงหลกเลยงไมได แตสำมำรถปองกนและ

ควบคมไดหำกมกำรจดกำรควำมปวดทมประสทธภำพ ซงวธกำรจดกำร

ควำมปวดหลงผำตดมหลำยวธแตวธทมกใชรวมกนในกำรบรรเทำปวดใน

เดกหลงผำตดคอโดยวธกำรใชยำ รวมกบกำรไมใชยำ ซงคมอเลมนจดท ำขน

เพอใหควำมร ควำมเขำใจแกผดแลใหสำมำรถน ำวธลดควำมปวดไปดแลและ

ใหควำมชวยเหลอเมอเดกมควำมปวดไดอยำงเหมำะสม

ค ำน ำ

133

หนำ

กำรจดกำรควำมปวดโดยวธใชยำ 1

ยำระงบปวดกลมโอปออยด 1

ยำระงบปวดชนดนอนโอปออยด 2

กำรจดกำรควำมปวดโดยไมใชยำ 3

กำรลบสมผส 4

กำรเลนของเลน 7

กำรเลำนทำน 9

กำรดกำรตน 12

บรรณำนกรม 13

สำรบญ

134

กำรจดกำรควำมปวดโดยกำรใชยำ หมำยถง กำรบรรเทำปวดดวย

กำรใหยำระงบปวด โดยมจดมงหมำยเพอขจด ลด บรรเทำ และควบคม

อำกำรปวดซงกำรจดกำรควำมปวดดวยกำรใชยำในผปวยหลงผำตดเปน

วธกำรทดทสดทสำมำรถลดควำมปวดได

ชนดของยำระงบปวดแบงออกเปน 2 กลม คอ

1. ยำระงบปวดกลมโอปออยด ยำกลมนทนยมใชบอยและไดผลดใน

กำรระงบปวดจำกกำรผำตด ทมควำมปวดระดบปำนกลำงถงระดบรนแรง

โดยไปออกฤทธบรเวณสมองและไขสนหลงซงยำทใชบอยในเดกหลงผำตด

ไดแก

1.1 เฟนตำนล (fentanyl) ชนดฉด ระยะเวลำออกฤทธสงสด 5-

10 นำท ลดอำกำรปวดไดนำน 0.5-1 ชวโมง

1.2 มอรฟน (morphine) ชนดฉด ระยะเวลำออกฤทธสงสด 20

นำท ลดอำกำรปวดไดนำน 3-4 ชวโมง

ขอดของยำกลมนคอ ยำออกฤทธเรวสำมำรถระงบปวดไดทนท

อำกำรขำงเคยง ไดแก งวงซม คลนไส อำเจยน ทองผก คนตำม

ผวหนง กลำมเนอกระตก ควำมดนโลหตต ำ และกดกำรท ำงำนของระบบ

หำยใจ และระดบควำมรสกตวลดลง

หมำยเหต ถำมอำกำรเหลำนใหแจงแพทยหรอพยำบำลทนท

กำรจดกำรควำมปวดโดยวธใชยำ

135

2. ยำระงบปวดชนดกลมนอนโอปออยด แบงเปน 2 กลมหลกคอ ยำก

ลมไมใชเสตอรอยดและกลมอะเซตำมโนเฟน

2.1 ยำกลมไมใชสเตยรอยด ยำกลมนใชไดผลดในกำรลดกำร

อกเสบและลดปวดจงนยมใชยำกลมนรวมกบยำบรรเทำปวดกลมโอปออยด

จะออกฤทธเสรมกน ท ำใหสำมำรถลดขนำดของยำและหลกเลยงอำกำรไมพง

ประสงคตำงๆ ของโอปออยดได

ยำกลมนไดแก แอสไพรน (aspirin) ไอบ-โปรเฟน (ibuprophen)

ชนดรบประทำน ระยะเวลำออกฤทธสงสด 30 นำท ลดอำกำรปวดไดนำน 4-

6 ชวโมง

ขอดของยำกลมน คอไมท ำใหงวงหรอกดกำรท ำงำนของระบบหำยใจ

อำกำรขำงเคยง คอท ำใหระคำยเคองตอเยอบกระเพำะอำหำร กำร

แขงตวของเลอดผดปกต อำกำรทแสดงออกคอปวดทอง มเลอดออกทำงเดน

อำหำร เปนพษตอไต

2.2 ยำกลมอะเซตำมโนเฟน (ยำพำรำเซตำมอล) เปนยำระงบปวดชนด

รบประทำน ทนยมใชมำกในกำรลดไขและระงบปวดในระดบนอยถงปำนกลำง

โดยออกฤทธใน 15-30 นำท ลดอำกำรปวดไดนำน 4-6 ชวโมง ออกฤทธ

สงสดใน 2 ชวโมง

ขอดของยำกลมน คอ ไมระคำยเคองตอกระเพำะอำหำร สำมำรถ

รบประทำนพรอมอำหำรหรอขณะทองวำงได

อำกำรขำงเคยง อำจมพษตอตบ

136

กำรจดกำรควำมปวดโดยไมใชยำคอ วธกำรจดกำรควำมปวดโดยไมใช

ยำเปนวธทจะชวยเพมประสทธภำพของกำรระงบปวดดวยยำ

ขอดคอ สำมำรถท ำไดตอเนองตลอดเวลำ ไมเกดผลขำงเคยง

หลกกำรเลอก

1. เลอกใชวธกำรใดวธกำรหนงหรอหลำยวธกำรรวมกนได

2. เลอกตำมควำมชอบและควำมเหมำะสมกบเดก

3. ระยะเวลำในกำรท ำ ขนอยกบควำมชอบของเดก

แตละคน

วธกำร

กำรจดกำรควำมปวดโดยไมใชยำ มหลำยวธ ไดแก กำรลบสมผส กำร

เลนของเลน กำรฟงนทำน กำรดกำรตน

กำรจดกำรควำมปวดโดยไมใชยำ

137

กำรลบสมผส เปนกำรใชมอหรอปลำยนวลบผวหนงไปมำตำมสวน

ของรำงกำยบรเวณ แขน ขำ ล ำตว และศรษะเพอกระตนใยประสำทขนำด

ใหญและจะบรรเทำปวด ท ำใหเดกรสกสบำยและผอนคลำยเปนกำรเบยงเบน

ควำมปวดจำกกำรผำตด โดยใหผดแลใชมอหรอปลำยนวลบสมผสไปมำ

อยำงนมนวลบรเวณผวหนงของเดก

อปกรณ หมอนใบเลกๆ

วธกำร

1. ลำงมอใหสะอำดดวยน ำสบหรอเจลลำงมอ

2. เตรยมจตใจใหสงบ ท ำดวยควำมเตมใจ และมนใจ ปรำรถนำจะ

ชวยเหลอใหเดกไดรบกำรบรรเทำควำมปวด

3. บอกเดกกอนลงมอท ำ

กำรลบสมผส

138

4. จดทำใหเดกนอนในทำสบำยหรออมกอด

4.1 กรณเดกทผำตดชองทองหรอระบบทำงเดนปสสำวะ ให

นอนหงำย ศรษะสง 20-30 องศำ งอขอเขำเลกนอย โดยน ำหมอนใบเลกๆ

รองใตเขำถงปลำยเทำทงสองขำง เพอใหผนงหนำทองบรเวณแผลผำตด

ผอนคลำยควำมตงตวและลดกำรเกรงของอวยวะสวนลำง

4.2 กรณเดกผำตดชองปำกและใบหนำใหนอนตะแคงหนำดำน

ใดดำนหนง หำมนอนทบแผลหรออยในทำผดแลอมกอด

139

4.3 กรณผำตดตกแตงทอปสสำวะและอวยวะเพศ จดใหเดก

นอนในทำตะแคง หรอนอนหงำยงอเขำเลกนอย ดแลใหสำยระบำยไมใหถกดง

รงหก พบ

5. ใชฝำมอหรอปลำยนวโดยใชมอขำงถนดลบผวหนงเดกเบำๆเปน

จงหวะชำๆ สม ำเสมอบรเวณแขน ขำ ล ำตว ศรษะ หรอผวหนงรอบๆบรเวณ

ผำตด (หลกเลยงบรเวณผำตดเพอไมใหเกดกำรกระทบกระเทอนตอแผล

ผำตด) โดยลบเปนจงหวะชำๆประมำณ 20 ครง รวมเปนเวลำ 2 นำท หรอ

นำนเทำทเดกชอบและตองกำร

6. สำมำรถลบสมผสเดกไดบอยครงตำมควำมตองกำรของเดกและ

ตำมควำมเหมำะสม

140

กำรเลนของเลน เปนกำรจดของเลนใหเดกเลนหลงผำตดเพอชวยให

เดกเพลดเพลน สงผลใหเดกเบยงเบนควำมสนใจจำกควำมปวดมำสกำรเลน

อปกรณ: ของเลนทเดกชอบ เชน บลอก ตกตำ หนยนต รถ ของเลนม

เสยงดนตร หนงสอนทำน ฯลฯ

หลกกำร: จดของเลนทเดกชอบโดยผดแลจะตองประเมนควำมพรอม

และควำมอยำกเลนของเดก โดยเฉพำะภำยหลงผำตดเกน 24 ชวโมงแรกเดก

อำจมควำมปวดมำกและไมอยำกจะเลน ดงนนเดกอำจไมพรอมทจะเลน

อยำงไรกตำมในระยะหลงผำตดเกน 24 ชวโมง เดกบำงคนอำจมควำมพรอม

ทจะเลนได ดงนนกำรจดกำรเลนในขณะทเดกพรอมจะเปนกำรชวยเบยงเบน

ควำมปวดได

กำรเลนของเลน

141

วธกำร

1. ประเมนควำมพรอมและควำมอยำกเลนของเดก

2. จดของเลนหลำกหลำยทเหมำะสมกบวยและพฒนำกำรของเดก

เชน บลอกไม เลนตกตำ เลนหนยนต รถ ของเลนมเสยงดนตร เปนตน

3. ใหเดกเลนตำมควำมชอบและควำมตองกำร

4. ส ำหรบระยะเวลำใหเดกเลนใชเวลำประมำณ 15-30 นำทตอ

ครงหรอนำนเทำทเดกอยำกเลน

5. ในกรณทเดกเลกไมสำมำรถเลนดวยตนเองได เนองจำก

พฒนำกำรยงเจรญไมเตมท ผดแลจะตองชวยเหลอหรอเลนกบเดก

142

กำรฟงนทำน เปนกำรอำนหนงสอนทำนใหเดกฟงเพอชวยเบยงเบน

ควำมปวดหลงผำตด

อปกรณ: หนงสอนทำนมรปภำพประกอบ

หลกกำรเลอกนทำน: เลอกนทำนตำมควำมชอบของเดกและเหมำะสม

กบพฒนำกำรของเดก ดงน

1. เปนเรองงำยๆ เนนเหตกำรณอยำงเดยว ใหเดกคำดคะเนเรอง

ไดบำง

2. มกำรด ำเนนเรองรวดเรว

3. ตวละครนอย มลกษณะเดนทจ ำงำย

4. บทสนทนำ ใชภำษำงำยๆ ประโยคสนๆเปนเรองใกลตว เชน

ครอบครว เพอใหเดกจนตนำกำรไดงำย

5. สรำงควำมรสกพอใจใหเดก

6. ควำมยำวไมเกน 25-30นำท

กำรฟงนทำน

143

วธกำร: เลำนทำนประกอบกบกำรชรปภำพจำกหนงสอนทำน โดยผดแลอำจ

ท ำเสยงสงต ำตำมตวละครขณะเลำนทำนจะท ำใหเดกสนใจและเปนกำร

เบยงเบนควำมสนใจของเดกจำกควำมปวดไดด

144

กำรดกำรตน เปนกำรใหเดกดกำรตนจำกแผนซดหรอแทปเลตทม

ภำพเคลอนไหวเพอเบยงเบนควำมปวด

อปกรณ: เครองเลนแผนซดหรอแทปเลต แผนซดกำรตนเรอง โดรำเอ

มอน อลตรำแมน ชนจง เจำหญงแสนสวย เปนตน

หลกกำรเลอกกำรตน: กำรเลอกกำรตนจะตองเลอกใหเหมำะสมกบวย

ตำมควำมชอบและพฒนำกำรของเดก กำรตนทเปนทนยมของเดก เชน โดรำ

เอมอน อลตรำแมน ฯลฯ

วธกำร: เปดกำรต นจำกแผนซดหรอแทปเลตใหเดกด ส ำหรบ

ระยะเวลำกำรดกำรตนครงละไมเกน 15-30 นำท หรอตำมควำมเหมำะสม

กบเดกแตละรำย

กำรดกำรตน

145

Gazal, G., & Mackie, I. (2007). A comparison of paracetamol, ibuprofen or

their combination for pain relief following extractions in children under

general anaesthesia: A randomized controlled trial. International Journal of

Paediatric Dentistry, 17(3), 169-177.

Gehdoo, R. P. (2004). Postoperative pain management in pediatric patients.

Indain Journal of Anasethesia, 48, 406-414.

Greenberg, R. S., Billett, C., Zahurak, M., & Yaster, M. (1999). Videotape

increases parental knowledge about pediatric pain management. Pediatric

Anesthesia, 89, 899-903.

Uman, L. S., Chamber, C. T., McGrath, P. J., & Kisely, S. (2008). A systemic

review of randomized control trials examining psychological interventions

for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents:

An abbreviated Cochrane review. Journal of Pediatric Psychology, 33,

842-854.

บรรณำนกรม

146

ภาคผนวก ค

พาวเวอรพอยทเรองการจดการความปวดในเดกหลงผาตด

วตถประสงค

1. เพอใหผดแลมความรความเขาใจเกยวกบการจดการความปวด

2. เพอใหผดแลสามารถปฏบตการจดการความปวดโดยไมใชยาไดถกตอง

ระยะเวลา 15-30 นาท

147

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

1 การจดการความปวดใน

เดกหลงผาตด

กลาวน าเรอง

เดกทเขารบการผาตดจะมความปวดเกดขน

อยางหลกเลยงไมได อยางไรกตามความปวดทเกดจาก

การผาตดสามารถปองกนและควบคมไดหากมการจดการ

ความปวดทมประสทธภาพ

ส าหรบวตถประสงคการสอนครงนเพอใหพอ

แมมความร ความเขาใจ เกยวกบการจดการความปวดใน

เดกและสามารถน าไปใชในการบรรเทาความปวดในเดก

หลงผาตดได ซงเนอหา ประกอบดวย

148

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

2 เรองทควรรเกยวกบ

ความปวด

- ความปวดหลงผาตด คออะไร - ผลกระทบของความปวดหลงผาตดมอะไรบาง - จะรไดอยางไรเมอลกปวดมความปวด - เราจะชวยเดกใหหายปวดไดอยางไร

3 ความหมายของความ

ปวด

ความปวดหลงผาตด คออะไร

ความปวดหลงผาตด คอ ความปวดจากการผาตดเปน

ความรสกทไมสขสบายทเกดจากการบาดเจบของเนอเยอ

จากการผาตด

149

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

4 ผลกระทบของความปวด

ผลกระทบของความปวดทเกดขนกบเดก เมอเดกมความ

ปวดจะนอนเกรงอยทาเดยวไมกลาขยบตว จะท าใหเกด

อาการทองอดจากล าไสเคลอนไหวนอย เกดปอดแฟบ

หรอปอดอกเสบจากการทไมกลาหายใจเขาออกลกๆ เดก

จะกลว กงวล ไมกลานอน หรอนอนไมหลบ หลบไม

สนท หรอมอาการสะดง

4 เมอเดกปวดจะรได

อยางไร

เมอเดกปวดจะประเมนอยางไร ประเมนความปวดจากพฤตกรรมทเดกแสดงออก 5 ดานคอ - การแสดงออกทางสหนา: หนานว ควขมวด - การรองไห: รองคราง กรดรอง - แขนขา: แตะไปมา งอขา จกเทา เกรงตว - ยากตอการปลอบโยน โดยพอแมสามารถสงเกตจากพฤตกรรมเหลานและขอยาระงบปวดจากพยาบาลได

150

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

5 การชวยบรรเทาปวดในเดก

จดการความปวดในเดก ม 2 วธ คอ

1. การจดการความปวดโดยการใชยา ม 2 วธ ยากน และยา

ฉด

2. การจดการความปวดโดยการไมใชยา ไดแก การลบ

สมผส การจดทา การเลน การฟงนทาน การดการตน

6 การบรรเทาปวดโดยการใหยา

การบรรเทาปวดโดยการใชยา เปนวธการทดทสดทใชลด

ความปวด หลงผาตดในเดกทมความปวดนอย

1. ยากน ม 2 ชนด

- ยาพาราเซตามอล ออกฤทธใน 15-30 นาท

ใหยา ทก 4-6 ชวโมง

อาการขางเคยง คอ อาจมพษตอตบ

- ยา ไอบโปเฟน จะออกฤทธใน 30 นาท ความถ

ในการใหยา ทก 4-6 ชวโมง

151

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

อาการขางเคยง คอ ท าใหระคายเคองกระเพาะ

อาหาร ปวดทอง ถายด า มเลอดออกทางเดนอาหารได

2. ยาฉด กรณปวดมาก ซงมยาทใชบอยในเดกหลงผาตด

ไดแก

- ยาเฟนตานล ชนดฉดออกฤทธเรว 5-10 นาท

มก ใหยาทก 30นาทถง 3ชวโมง

- ยามอรฟน ออกฤทธ 20 นาท อยนาน 3-4 ชวโมง

ยากลมนจะมอาการขางเคยงทส าคญคอ

กดระบบการหายใจ ท าใหเดกหายใจชาลงหรอ

หยดหายใจ งวงซม คลนไสอาเจยน คน

ทองผก ความดนโลหตลดลง ถาพอแมสงเกต

วาบตรมอาการขางเคยงใหรบแจงพยาบาลและ

แพทยทนท

152

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

7 การจดการความปวดโดย

การไมใชยา

- การจดการความปวดโดยการไมใชยา เปนวธการชวยลดปวดไดทนทเมอเดกปวดระดบนอย และมกใชรวมกบลดความปวดการใชยาเพอชวยเพมประสทธภาพในการลดปวด

- ขอด คอสามารถท าไดตอเนองตลอดเวลา ไมมผลขางเคยง เลอกท าไดตามความชอบ ความเหมาะสมกบเดก ระยะเวลาขนอยกบเดกแตละคน

- วธการลดปวดโดยการไมใชยา มหลายวธ ไดแก การลบสมผส การจดทา การอมกอด ปลอบโยน การเบยงเบนความสนใจโดยการเลน การฟงนทาน การดการตน

8 การลบสมผส

การลบสมผส เปนการใชมอหรอปลายนวลบผวหนงไป

มาตามสวนตางๆของรางกาย เชน บรเวณ แขน ขา ล าตว

หรอศรษะเพอกระตนใยประสาทขนาดใหญบรเวณ

ผวหนงจะสงผลใหเดกรสกสบายและผอนคลายท าให

เบยงเบนความปวดจากการผาตดได

153

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

9 วธการลบสมผส

วธการลบสมผส มขนตอนดงน โดยผดแลจะตอง

บอกเดกกอนลงมอท า จดทาใหเดกนอนในทาสบายหรออมกอด ใชปลายนวลบผวหนงเดกเบาๆเปนจงหวะชา ๆสม าเสมอบรเวณแขน ขา ล าตว ศรษะ หรอผวหนงรอบๆบรเวณผาตด (หลกเลยงบรเวณผาตดเพอไมใหเกดการกระทบกระเทอนตอแผลผาตด) โดยลบเปนจงหวะชาๆประมาณ 20 ครง รวมเปนเวลา 2 นาท หรอนานเทาทเดกอยในทาสบาย

154

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

10

การจดทาเพอลดปวด

เปนการจดทาเพอลดการยดเกรงของกลามเนอชวยใหเดก

อยในทาทสขสบายและผอนคลายลดความปวดได ซง

สามารถท ารวมกบการลบสมผสไปดวย ในทนจะแนะน า

การจดทาตามชนดการผาตด ดงน

155

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

11

กรณเดกทผาตดชองทองใหนอนหงายศรษะสง 20-30 องศา งอขอเขาเลกนอย โดยน าหมอนใบเลกๆรองใตเขาถงปลายเทาทงสองขาง เพอใหผนงหนาทองบรเวณแผลผาตดผอนคลายความตงตวและลดการเกรงของอวยวะสวนลาง

12

กรณเดกผาตดชองปากและใบหนาใหนอนตะแคงหนาดานใดดานหนงหามนอนทบแผล หรอผดแลอาจอมเดกในทากอด

156

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

13

กรณผาตดตกแตงทอปสสาวะและอวยวะเพศ จดใหเดกนอนในทาตะแคง หรอนอนหงายงอเขาเลกนอย ดแลใหสายระบายไมใหถกดงรงหก พบ

14 การเลนของเลน

การเลนของเลน เปนการจดของเลนใหเดกเลนหลงผาตด

เพอชวยใหเดกเพลดเพลน สงผลใหเดกเบยงเบนความ

สนใจจากความปวดมาสการเลน

หลกการ:

- เลอกของเลนทเดกชอบและเหมะสมกบพฒนาการ - เลนเมอเดกพรอมและอยากเลน

อปกรณ: ของเลน เชน บลอก ตวตอ ตกตา หนยนต

วธการ:

157

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

- จดของเลนใหเดกเลนตามความชอบ - ใหเดกเลนดวยตวเองหรอพอแมน าเดกเลน

ระยะเวลา: ประมาณ 15-30 นาท หรอนานเทาทเดกอยาก

เลน

15 การฟงนทาน

การฟงนทาน เปนการเลานทานใหเดกฟงเพอชวย

เบยงเบนความปวดหลงผาตด

หลกการ:เลอกนทานตามความชอบของเดก เรองสนๆ บท

สนทนามาก

อปกรณ : หนงสอนทาน

วธการ :จดหาหนงสอนทานทเดกชอบและเหมาะสมกบ

พฒนาการ

- อานนทานใหเดกฟงโดยออกเสยงสงๆต าๆฟงเราใจและชรปภาพประกอบ

158

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

ระยะเวลา: ประมาณ 10-15 นาท

16 การดการตน

การดการตน เปนการใหเดกดการตนจากแผนซดหรอ

แทปเลตทมภาพเคลอนไหวเพอเบยงเบนความปวด

อปกรณ : แทปเลต ทวพกพา แผนซดการตน

วธการ : เปดการตนจากแผนซดหรอแทปเลตใหเดกด

เวลาการดการตน ครงละไมเกน 10-15 นาท หรอตาม

ความเหมาะสมและความตองการของเดก

159

ล าดบท หวขอ ภาพนง (slide) ค าบรรยาย หมายเหต

17 กลาวจบ

หวงวาคณพอคณแม คงน าความรทไดรบในครงนไปใช

เพอใหลกของทานบรรเทาความปวดหลงผาตดได

160

ภาคผนวก ง

เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล

ค าชแจง เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 5 ตอน คอ ตอนท 1 แบบสอบถามขอมลของเดกอาย 1 เดอน- 5 ป

ตอนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

ตอนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

ตอนท 4 แบบสอบถามความเปนไปไดในการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการ จดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใช

ตอนท 5 แบบบนทกคะแนนความปวดของเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทเวลา 24 ชวโมงทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

161

ตอนท 1 แบบสอบถามขอมลของเดก สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของเดกหลงผาตดอาย 1 เดอน - 5 ป ค าชแจง กรณากรอกขอมลลงในชองวางหรอเครองหมาย ลงในวงเลบใหเลอกตอบตาม ความเปนจรงตามแบบสอบถาม (พยาบาลเกบขอมลโดยการซกประวตจากผดแล) 1. วนเดอนปเกด…………………………… 2. น าหนก………………..กโลกรม 3. เพศ ( ) หญง ( ) ชาย 4. วนทรบไวในโรงพยาบาล………เดอน……………พ.ศ…….. 5. การวนจฉยโรค………………………………………………………. 6. ชนดของการผาตดทไดรบ…………………………………………… วนทผาตด……เดอน…………พ.ศ……… 5. ประวตการผาตด/การบาดเจบ ของเดก ไมม ถาไมมขามไปขอ 6 ม ระบ จ านวน…………..ครง ชนดการผาตดในอดต ……………………………………………………….. 6. ทาทเดกชอบนอน

นอนหงาย นอนคว า นอนตะแคงซาย

นอนตะแคงขวา ใหพอแมอม อนๆ ระบ…………..

7. พฤตกรรมทบงบอกวาเดกมความปวด (เลอกไดมากกวา 1 ขอ) รองไห โวยวาย กรดรอง รองคราง แตะขา งอขา เกรงตว อนๆ ระบ …………………… 8. โรคประจ าตว ม ระบ…………………………….. ไมม 9. แพยา/แพอาหาร ม ระบ…………………………….. ไมม

162

(ขอ 10-11 ตอบภายหลงผาตด) 10. ชนดของการไดรบยาระงบความรสก (ตอบภายหลงผาตด) ( ) General anesthesia ( ) Caudal block ( ) Spinal block ( ) Epidural block (continuous) ( ) อนๆ……………………………………………………………….. 11. ชนดของยาบรรเทาปวดทไดรบหลงผาตด (ระบขนาด วธการทให ความถ) ยาเฟนตานล ระบ…………………………………………………………….. ยามอรฟน ระบ…………………………………………………………….. ยาพาราเซตามอล ระบ…………………………………………………………….. ยาไอบโปรเฟน ระบ……………………………………………………………... อนๆ ระบ……………………………………………………………...

163

ตอนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาล ทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของผดแลเดกหลงผาตดอาย 1 เดอน - 5 ป ค าชแจง กรณากรอกขอมลลงในชองวางหรอเครองหมาย ลงในวงเลบใหเลอกตอบตาม ความเปนจรงตามแบบสอบถาม (พยาบาลเกบขอมลโดยการซกประวตจากผดแล) 1. อาย ………………ป 2. ความสมพนธกบเดก ( ) บดา ( ) มารดา ( ) อนๆ ระบ……………… 3. ทานเคยมประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตดหรอไม ( ) ไมเคย ขามไปขอ 5 ( ) เคย ระบ………ครง ถาเคย ตอบขอ 4

4. ถาทานเคยมประสบการณในการดแลเดกทมความปวดหลงผาตด โปรดระบวธการจดการ

ความปวดททานท าใหเดก

( ) การจดทา ( ) การเลน ( ) การโอบกอด

( ) การปลอบโยน ( ) การอยเฝาตลอด ( ) การลบสมผส

( ) การเปาฟอง ( ) การอานนทานใหฟง ( ) การดการตน

( ) อนๆ ระบ……………………………………………………..

5. ทานมวธการจดการความปวดขณะเดกอยทบาน อยางไรบาง

เชน ขณะเดกรองทานท าอยางไรบาง ระบ……………………………………

6. ทานเคยไดรบขอมลการเตรยมตวกอนผาตดมากอนหรอไม

ไมเคย

เคย ระบ ผใหขอมล…………………………………….

วนทไดรบขอมล ระบ………………………………

164

สวนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาล

ทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป ค าชแจง แบบสอบถามสวนนขอความกรณาใหทานแสดงความพงพอใจตอการจดการความปวด

ของพยาบาลทลกของทานไดรบโปรดท าเครองหมาย ในชองทตรงกบความรสกหรอความคดเหนของทาน ดงน

ไมพอใจ หมายถง ไมพงพอใจตอการจดการความปวด

เลกนอย หมายถง ความพงพอใจในระดบเลกนอยตอการจดการความปวด

ปานกลาง หมายถง ความพงพอใจในระดบปานกลางตอการจดการความปวด มาก หมายถง ความพงพอใจในระดบมากตอการจดการความปวด

มากทสด หมายถง ความพงพอใจในระดบมากทสดตอการจดการความปวด

หวขอ ไม

พอใจ

(1)

เลก

นอย

(2)

ปาน

กลาง

(3)

มาก

(4)

มาก

ทสด

(5)

1. พยาบาลใหความชวยเหลออยางรวดเรวเมอบตรของทาน

มอาการปวด

2. พยาบาลใหการดแลอยางนมนวลเมอบตรของทานมอาการปวด

3. พยาบาลประเมนและสอบถามอาการปวดกอนและภายหลง

ไดรบการชวยเหลอบรรเทาปวด

4. ทานมสวนรวมในการเลอกวธบรรเทาปวดกบพยาบาล/

แพทย

5. ทานไดรบขอมลเกยวกบวธการประเมนและการบอกระดบ

ความปวด

6. ทานไดรบขอมลเกยวกบวธการจดการความปวดโดยการใชยา

7. ทานไดรบขอมลเกยวกบวธการจดการความปวดโดยการ

ไมใชยา

8. ทานไดรบขอมลเกยวกบอาการขางเคยงจากยา

9. ทานมความพงพอใจโดยรวมตอการจดการความปวด

165

ตอนท 3 แบบสอบถามความพงพอใจของพยาบาลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาล ทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป

สวนท 1 ขอมลสวนบคคลของพยาบาล

ค าชแจง โปรดท าเครองหมาย ลงใน ( ) หนาขอความและเตมค าในชองวางตามความเปนจรง

1. อาย……………………….ป

2. ระดบการศกษา ( ) ปรญญาตรหรอเทยบเทา ( ) ปรญญาโท ( ) อนๆ

ระบ…………….

3. ต าแหนงการปฏบตงาน

( ) พยาบาลวชาชพระดบปฏบตการ

( ) พยาบาลวชาชพระดบช านาญการ

( ) พยาบาลวชาชพระดบช านาญการพเศษ

4. ระยะเวลาททานปฏบตงานในหอผปวยศลยกรรมเดก …………….ป

5. ประวตการผานการไดรบความร/การอบรมในเรองการจดการความปวด

( ) ผานการอบรม ( ) ไมผานการอบรม (ถาเลอกขอนขามไปตอบสวนท 2)

6. ทานผานการไดรบความร/การอบรมทงหมด……….ครง ครงสดทายเมอ………………………

หวขอทอบรม คอ ………………………………………………………………………..........

………………………………………………………………………………………………….

166

สวนท 2 แบบสอบถามความพงพอใจ ค าชแจง โปรดท าเครองหมาย ตามความเปนจรงของทานในการใหคะแนนเกยวกบความพง

พอใจตอแนวปฏบตดานตาง ๆโดยแบงระดบคะแนน ดงน 1 คะแนน หมายถง ไมพงพอใจ 2 คะแนน หมายถง ความพงพอใจในระดบนอย 3 คะแนน หมายถง ความพงพอใจในระดบปานกลาง 4 คะแนน หมายถง ความพงพอใจในระดบมาก 5 คะแนน หมายถง ความพงพอใจในระดบมากทสด

ขอความ

ระดบความพงพอใจ ไมพงพอใจ

(1)

พงพอใจนอย (2)

พงพอใจ ปานกลาง

(3)

พงพอใจมาก

(4)

พงพอใจ มากทสด

(5)

1. การเตรยมความพรอมกอนผาตด 2. การประเมนความปวดหลงผาตด 3. การจดการความปวดหลงผาตดโดย การใชยา

4. การจดการความปวดหลงผาตดโดย การไมใชยา

5. การบนทกและการตดตามการจดการ ความปวด

167

ตอนท 4 แบบสอบถามความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ

ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใช

สวนท 1 แบบสอบถามความเปนไปไดของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการ

ความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใช

ค าชแจง แสดงความคดเหนเกยวกบการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกการจดการความปวดจาก

การผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใชในหอผปวยศลยกรรมเดก โดยท า

เครองหมาย ลงในชองทตรงกบระดบความคดเหนของทานมากทสด โดยใชเกณฑ ดงน

5 = เหนดวยมากทสด = เหนดวยกบขอความนนมากทสด

4 = เหนดวยมาก = เหนดวยกบขอความนนมาก

3 = เหนดวยปานกลาง = เหนดวยกบขอความนนปานกลาง

2 = เหนดวยนอย = ไมเหนดวยกบขอความนน

1 = เหนดวยนอยทสด = ไมเหนดวยกบขอความนนทสด

ขอ

ขอความ

ระดบความคดเหน

(5) (4) (3) (2) (1)

1. ฉนเขาใจเนอหาของแนวปฏบตไดงาย

2. ฉนมภาระงานเพมขน เมอท าตามแนว

ปฏบตน

3. หนวยงานของฉนไมตองจดหา

อปกรณเพมเตม เมอฉนท าตาม

แนวปฏบตน

4. แพทยใหความรวมมอ เมอฉนปฏบต

ตามแนวปฏบตน

5. การปฏบตตามแนวปฏบตนชวย

บรรเทาความปวดหลงผาตดในเดก

อาย 1 เดอน - 5 ปได

168

ขอ

ขอความ

ระดบความคดเหน

(5) (4) (3) (2) (1)

6. การใชแนวปฏบตน ท าใหฉนตองใช

เวลาการดแลผปวยมากกวาเดม

7. การปฏบตตามแนวปฏบตน ท าใหการ

ท างานในแตละเวรยงยากมากขน

8. หนวยงานไมมบคลากรทสามารถ

ปฏบตตามแนวปฏบตนได

9. ฉนสามารถน าเนอหาในแนวปฏบตน

ไปปฏบตไดทนท

10. การปฏบตตามแนวปฏบตน ท าให

หนวยงานตองสนเปลองอปกรณมากขน

11. แผนภมแนวปฏบตฯชวยใหฉน

ตดสนใจชวยเหลอเดกปวยทม

ความปวดไดรวดเรวขน

12. หากตองการใชแนวปฏบตนใหม

ประสทธภาพ หนวยงานตองจดหา

บคลากรเพมเตม

13. การปฏบตตามแนวปฏบตน ท าให

เดกอาย 1 เดอน - 5 ปทไดรบ

การผาตดไดประโยชน

14. การใชแนวปฏบตน ชวยใหการสอสาร

ของทกคนในทมทเกยวของกบการดแล

เดกปวยทมความปวดไดรวดเรวขน

15. ฉนยนดและพรอมทจะปฏบตตามแนว

ปฏบตนตอไป

169

สวนท 2 แบบสอบถามปญหาและอปสรรคของการน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการ

จดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใชและขอเสนอแนะ

ค าชแจง ขอความกรณาทานแสดงความคดเหนเกยวกบปญหา อปสรรค และใหขอเสนอแนะ

เพอใหสามารถน าแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดใน

เดกอาย 1 เดอน - 5 ปไปใชไดจรง อยางตอเนองและย งยน

3.1 ปญหาและอปสรรค

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

2 ขอเสนอแนะ

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

170

ตอนท 5 แบบบนทกคะแนนความปวดของเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ทเวลา 24 ชวโมง ทไดรบการจดการความปวดตามแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป ค าชแจง กรณาประเมนคะแนนความปวดของพฤตกรรมในแตละดานและใสเครองหมาย X ใหคะแนนตรงตามพฤตกรรมทเดกแสดงออก จากนนรวมคะแนนเมอสนสดการประเมน

ประเภท คะแนน พฤตกรรม คะแนนทได

ใบหนา 0

1

2

ไมมการแสดงออก หรอยมอยางเฉพาะเจาะจง

หนานวควขมวดเปนครงคราวไมสนใจสงแวดลอม

- คางสนบอยๆ ขบขากรรไกร

ขา 0

1

2

ทาปกต หรอผอนคลาย

เกรงเลกนอย

เตะ หรองอขา

กจกรรม/การ

เคลอนไหว

0

1

2

นอนนง วางทาปกต เคลอนไหวตามสบาย

บด เคลอนตวไปมาหนาหลง เกรงเลกนอย

โกง แขง หรอสะบดตว

รองไห 0

1

2

ไมรองไห

รองคราง

รองไหตลอด กรดรองเสยงแหลม สะอน

การปลอบโยน 0

1

2

รสกพงพอใจ ผอนคลาย

ตอบสนองตอการปลอบโยน การสมผส

ยากตอการปลอบโยน หรอท าใหสขสบาย

รวมคะแนน

171

ภาคผนวก จ การทดสอบขอตกลงเบองตนทางสถต

กอนทจะน าขอมลมาวเคราะหผล ผวจยไดน าขอมลทไดไปทดสอบขอตกลงเบองตนของการวจยกอน ซงสถตทผวจยใชในการวเคราะหขอมล คอ 1. คาเฉลย และสวนเบยงเบนมาตรฐาน ซงประกอบดวยขอมลคะแนนเฉลยความเปนไปของการน าแนวปฏบตพยาบาลไปใช คะแนนเฉลยความพงพอใจของพยาบาล และคะแนนเฉลยความพงพอใจของผดแล การทดสอบขอตกลงเบองตนกอนใชสถตคาเฉลย ดงน 1.1 ตวแปรทใชตองมระดบการวดเปนมาตราชวงหรอระดบการวดเปนอตราสวน (interval scale หรอ ratio scale) ในการวจยครงนผวจยเกบขอมลโดยใชแบบสอบถามทมลกษณะของค าตอบเปนมาตราสวนประมาณคา (rating scale) 5 ระดบคะแนน ซงมระดบการวดเปนมาตราชวง ดงนนชดของคะแนนทน าไปวเคราะหผลดวยคาเฉลยจงเปนไปตามขอตกลงเบองตน 1.2 การกระจายขอมลเปนไปตามโคงปกต (normal distribution of data) ผวจยน าขอมลคะแนนเฉลยความเปนไปของการน าแนวปฏบตพยาบาลไปใช คะแนนเฉลยความพงพอใจของพยาบาล และคะแนนเฉลยความพงพอใจของผดแล มาทดสอบการแจกแจงของขอมล โดยดจากคา Z-value ของความเบ (skewness) และความโดง (kurtosis) โดยใชโปรแกรมส าเรจรปในการทดสอบขอมล ซงคาทย อ ม ร บ ไ ด จ ะ ต อ ง ไ ม ม ค ว าม แ ต ก ต า ง ก น อ ย า ง ม น ย ส า ค ญ ท างส ถ ต (Z < 3.29; p > 0.05) (Tabachnick & Fidell, 2007) เมอน าขอมลทกชดขอมลมาทดสอบพบวา ทกชดขอมลไดคา Z-value ไมเกน 3.29 ดงตาราง 8-10

172

ตาราง จ1 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความเปนไปของการน าแนวปฏบตพยาบาลไปใช

ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

1. ความเปนไปไดโดยรวม 0.77 0.58 1.28 -0.24 1.12 -0.21

2. ความยากงายในการ

ปฏบต

0.67 0.58 1.15 0.47 1.12 0.41

2.1 อานและเขาใจแนว

ปฏบตพยาบาลไดงาย

0.04 0.01 0.53 0.47

2.2 แนวปฏบตพยาบาล

ไมท าใหฉนเสยเวลา

-0.13 0.58 -0.17 -0.12 1.12 -0.11

2.3 แนวปฏบตพยาบาล

ไมท าใหการท างาน

แตละเวรยงยาก

1.17 0.58 -2.02 -0.73

1.12 -0.65

2.4 สามารถน าแนวปฏบต

พยาบาลไปใชไดทนท

0.00 0 0 1.61 1.12 1.44

3. ความเหมาะสมกบ

ทรพยากรทม

0.73 0.58 1.26 -0.37 1.12 -0.33

3.1 แนวปฏบตพยาบาล น

หนวยงานไมตองหา

อปกรณเพม

0.92 0.58 0.15 -0.66

1.12 -0.59

3.2 หนวยงานไมสนเปลอง

อปกรณ

-0.31 0.58 -0.53 -0.40 1.12 -0.30

สตรการค านวณคา Z-value = statistic ÷SE

173

ตาราง จ1 (ตอ) ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

4. ความพรอมและความ

รวมมอของผทเกยวของ

-0.03 0.58 -0.05 -1.41 1.12 -1.25

4.1 การปฏบตตามแนว

ปฏบตพยาบาล ไมเปน

ภาระงาน

0.55 0.58 0.95 -1.13 1.12 -1.00

4.2 แพทยใหความรวมมอ

ตามแนวปฏบตพยาบาล

0.14 0.58 0.25 -2.30 1.12 -2.05

4.3 บคลากรในหนวยงาน

สามารถท าตามแนว

ปฏบตพยาบาล

-1.17 0.58 -2.02 -0.73 1.12 -0.65

4.4 หนวยงานไมตองหา

บคลากรเพมเตม

-1.08 0.58 -1.87 0.39 1.12 0.35

4.5 การใชแนวปฏบตชวย

ใหการสอสารในทม

รวดเรวขน

0.45 0.58 0.78 -2.09 1.12 -1.86

4.6 พรอมทจะปฏบตตาม

แนวปฏบตน

0.78 0.58 1.35 -1.61 1.12 -1.44

สตรการค านวณคา Z-value = statistic ÷SE

174

ตาราง จ1 (ตอ) ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

5. ประโยชนของ

ผใชบรการ

0.77 0.58 1.33 0.16 1.21 0.14

5.1 แนวปฏบตพยาบาล

ชวยบรรเทาความปวด

-0.31 0.58 -0.55 -0.40 1.12 -0.36

5.2 แผนภมการตดสนใจ

ชวยในการตดสนใจ

ชวยเหลอผปวยไดเรว

1.67 0.58 2.88 0.89 1.12 0.80

5.3 แนวปฏบตชวยให

เดกอาย 1 เดอน

ถง 5 ป ไดประโยชน

1.17 0.58 2.02 -0.73 1.12 -0.65

สตรการค านวณคา Z-value = statistic ÷SE

175

ตาราง จ2 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความพงพอใจของพยาบาลภายหลงใชแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

1. ความพงพอใจตอแนว

ปฏบตพยาบาลโดยรวม

1.17 0.58 2.02 -0.73 1.12 -0.65

2. การเตรยมความพรอม

กอนผาตด

0.28 0.58 0.48 1.40 1.12 1.24

3. การประเมนความปวด

หลงผาตด

0.78 0.58 1.35 -1.61 1.12 -1.44

4. การจดการความปวดโดย

การใชยา

0.14 0.58 0.25 -2.30 1.12 -2.05

5. การจดการความปวดโดย

การไมใชยา

-0.22 0.58 0.39 -0.97 1.12 -0.86

6. การบนทกและตดตาม

การจดการความปวด

0.14 0.58 0.25 -2.30 1.12 -2.05

สตรการค านวณคา Z-value = statistic ÷SE

176

ตาราง จ3 การทดสอบขอตกลงเบองตนเรองการกระจายขอมลคะแนนเฉลยความพงพอใจของผดแลภายหลงใชแนวปฏบ ตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน ถง 5 ป

ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

1. ความพงพอใจตอการ

จดการความ ปวดโดยรวม

0.67 0.59 1.13 -1.83 1.15 -1.59

2. การชวยเหลออยาง

รวดเรว เมอมความปวด

1.06 0.59 1.79 -1.03 1.15 -0.89

3. การดแลอยางนมนวลเมอ

มอาการปวด

0.02 0.59 0.03 0.20 1.15 0.17

4. การประเมนและ

สอบถามอาการปวดกอน

และภายหลงไดรบการ

ชวยเหลอบรรเทาปวด

-0.19 0.59 -0.32 -0.25 1.15 -0.21

5. การมสวนรวมในการ

เลอกวธบรรเทาปวดกบ

พยาบาล/แพทย

-0.02 0.59 -0.03 0.30 1.15 0.26

6. การไดรบขอมลเกยวกบ

วธการประเมนและการ

บอกระดบความปวด

0.02 0.59 0.03 0.20 1.15 0.17

7. การไดรบขอมลเกยวกบ

การจดการความปวด

โดยการใชยา

0.00 0.59 0 -2.36 1.15 -2.05

สตรการค านวณคา Z-value = statistic ÷SE

177

ตาราง จ3 (ตอ) ขอความ Skewness Kurtosis

statistic SE Z-value statistic SE Z-value

8. การไดรบขอมลเกยวกบ

การจดการความปวด

โดยการไมใชยา

-0.32 0.59 -0.54 -0.63 1.15 -0.54

9. การไดรบขอมลเกยวกบ

อาการขางเคยงจากยา

0.02 0.59 0.03 0.20 1.15 0.17

178

ภาคผนวก ฉ ใบพทกษสทธผมสวนรวมวจย

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยส าหรบผดแล

(Informed Consent Form)

ขาพเจา (นาย /นาง /นางสาว)……………………นามสกล.…………………อาย………ป

อยบานเลขท……..หม……...ต าบล………….........อ าเภอ.............……จงหวด…………………

เปนบดา /มารดา /ผปกครองของ (ด.ญ. /ด.ช.) ………..………………………อาย………….…ป

ขอแสดงเจตนายนยอมใหเดกในปกครองของขาพเจาเขารวมการวจย ในโครงการวจยเรอง การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป โดยขาพเจาไดอานเอกสารค าอธบายโครงการวจยและ/หรอไดรบฟงค าอธบายจากนางสาว สธดา ไชยสงคราม และไดรบทราบถงรายละเอยดของโครงการวจยเกยวกบ วตถประสงคและระยะเวลาทท าการวจย ข นตอนและวธการปฏบตตวท เดกในปกครองของขาพเจา ตองปฏบต ผลประโยชนทเดกในปกครองของขาพเจาจะไดรบ ขาพเจายนยอมใหผวจยใชขอมลสวนตวของเดกในปกครองของขาพเจา ทไดรบจากการวจย โดยใหน าเสนอเปนขอมลโดยรวมจากการวจยนนแตจะไมเผยแพร ตอสาธารณะเปนรายบคคล ทงนเดกในปกครองของขาพเจาสามารถถอนตวหรองดเขารวมการวจยไดทกเมอ โดยจะไมมผลกระทบและไมเสยสทธใดๆ ในการรบการบรการและการพยาบาลทเดกในปกครองของขาพเจา จะไดรบตอไปในอนาคต หากขาพเจามขอของใจเกยวกบขนตอนของการวจยหรอเกดผลขางเคยงทไมพงประสงคจากการวจยกบตวขาพเจา ขาพเจาสามารถตดตอกบนางสาวสธดา ไชยสงคราม ไดทหอผปวยศลยกรรมเดก โทรศพท 074-451960-1 (ในเวลาราชการ) และ 088-7912889ไดตลอด 24 ชวโมง หากไดรบการปฏบตไมตรงตามทระบไวในเอกสารชแจงผเขารวมการวจย ขาพเจาสามารถขอรบค าปรกษา/แจงเรอง/รองเรยน ไดทส านกงานคณะกรรมการจรยธรรมการวจย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยสงขลานครนทร โทรศพท 0-7445-1157 หรอทางจดหมายอเลกทรอนกส [email protected] ขาพเจาเขาใจขอความในเอกสารชแจงผเขารวมการวจย และหนงสอแสดงเจตนายนยอมนโดยตลอดแลว จงไดลงนามยนยอมเขารวมโครงการ

179

ลายมอชอผปกครอง .……………………...........……….… (………………………………..…….) (เกยวของเปน..........................)

วนท……………เดอน……..…….พ.ศ…..…… ลายมอชอผอธบาย/ ผขอความยนยอม ………………….……………………. (………………...............……………….) วนท……………เดอน……..…….พ.ศ…..……

180

ภาคผนวก ฉ (ตอ)

หนงสอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจยส าหรบพยาบาล

(Informed Consent Form)

ขาพเจา (นาย /นาง /นางสาว)……………………นามสกล.………………………อาย………ป

อยบานเลขท………หม……..ต าบล………….......อ าเภอ.............……… จงหวด……………….

ขอแสดงเจตนายนยอมเขารวมการวจย ในโครงการวจยเรอง การพฒนาและประเมนผลแนวปฏบตพยาบาลทางคลนกส าหรบการจดการความปวดจากการผาตดในเดกอาย 1 เดอน - 5 ป โดยขาพเจาไดอานเอกสารค าอธบายโครงการวจยและ/หรอไดรบฟงค าอธบายจากนางสาวสธดา ไชยสงคราม และไดรบทราบถงรายละเอยดของโครงการวจยเกยวกบ วตถประสงคและระยะเวลาทท าการวจย ขนตอนและวธการปฏบตตวทขาพเจาตองปฏบต ผลประโยชนทขาพเจาจะไดรบหรอความล าบากทอาจเกดขนจากการเขารวมโครงการ ขาพเจายนยอมใหผวจยใชขอมลสวนตวของขาพเจาจากการวจย โดยใหน าเสนอเปนขอมลโดยรวมจากการวจยนนจะไมเผยแพรตอสาธารณะเปนรายบคคล ทงนขาพเจาสามารถถอนตวไดทกเมอ โดยจะไมมผลกระทบและไมเสยสทธใดๆ ทจะไดรบในอนาคต หากขาพเจามขอของใจเกยวกบขนตอนของการวจย ขาพเจาสามารถตดตอกบนางสาวสธดา ไชยสงคราม ไดท หอผปวยศลยกรรมเดก โทรศพท 074-451960-1 (ในเวลาราชการ) และ 088-7912889 ไดตลอด 24 ชวโมง หากไดรบการปฏบตไมตรงตามทระบไวในเอกสารชแจงผเขารวมการวจย ขาพเจาสามารถขอรบค าปรกษา/แจงเรอง /ร องเรยนได ท ส าน กงานคณะกรรมการจรยธรรมการว จย คณะแพทยศาสตรมหาวทยาล ยส งขลานครนท ร โทรศพท 0-7445-1157 ห รอทางจดหมายอ เล กทรอน กส[email protected] ขาพเจาเขาใจขอความในเอกสารชแจงผเขารวมการวจย และหนงสอแสดงเจตนายนยอมนโดยตลอดแลว จงไดลงนามยนยอมเขารวมโครงการ ลายมอชอผเขารวม .……………………...........……….… (………………………………..…….)

วนท……………เดอน……..…….พ.ศ…..…… ลายมอชอผอธบาย/ ผขอความยนยอม ………………….……………………. (………………...............……………….)

วนท……………เดอน……..…….พ.ศ…..……

181

ภาคผนวก ช รายนามผทรงคณวฒตรวจสอบเครองมอวจย

1. อ.พญ.กนทรา แซลม ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. ดร.พสมย วฒนสทธ ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3. พว. จรยา สายวาร พยาบาลช านาญการพเศษ หออภบาลเดก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

รายนามทมพฒนางานวจย

1. รศ. พญ. ปยวรรณ เชยงไกรเวช ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2. อ. นพ. ชชชย ปรชาไว ภาควชาวสญญวทยา คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยสงขลานครนทร

3. ผศ. ดร. วนธณ วรฬหพานช ภาควชาการพยาบาลกมารเวชศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

4. พว. นพพร เกตวลย หวหนาหอผปวยศลยกรรมเดก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร 5. พว. เยาวเรศ เทพยา พยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 6. พว. วรรณา สวรรณชาตร พยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 7. พว. ภสรา สรอยทอง พยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก โรงพยาบาลสงขลานครนทร 8. พว. พวงเพชร ประสทธ พยาบาลช านาญการ หอผปวยศลยกรรมเดก

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

182

ประวตผเขยน

ชอ-สกล นางสาวสธดา ไชยสงคราม รหสประจ าตวนกศกษา 5310420026 วฒการศกษา

วฒ ชอสถาบน ปทส าเรจการศกษา พยาบาลศาสตรบณฑต เกยรตนยมอนดบสอง

มหาวทยาลยสงขลานครนทร 2549

ทนการศกษา ทนการศกษาจากบณฑตวทยาลย