คู่มือปฎิบัติการพยาบาล ......2 ห วข อแยกต างหากจากโรคลมช กอ นๆ โดยข อม ลด

คมอการพยาบาล

การดแลผปวยทมอาการชกตอเนอง

(Status epilepticus)

นางสาวสรรตน เปรมประวต

งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2556

คานา

ภาวะชกตอเนองเปนภาวะทจาเปนตองไดรบการรกษาพยาบาลอยางรวดเรวและถกตอง

เนองจากภาวะชกตอเนองสามารถกอใหเกดความพการทางสมองและเปนอนตรายถงแกชวตไดถา

ไมไดรบการรกษาพยาบาลอยางทนทวงทและยงอาจเกดภาวะแทรกซอนกบผปวยไดถาไมไดรบการ

ดแลอยางถกตอง ดงนนพยาบาลซงเปนผทดแลผปวยอยางใกลชดตลอดเวลา ควรมความร ความ

เขาใจ เกยวกบอาการ การบรหารยาและการพยาบาล เพอจะไดมความมนใจและใหการดแลผปวย

อยางมประสทธภาพและปลอดภย

ดวยเหตน ผเขยนจงไดเรยบเรยงเนอหา คมอการพยาบาลการดแลผปวยทมอาการชก

ตอเนอง เพอใหบคลากรในหออภบาลอายรศาสตรและหนวยงานทเกยวของ ไดนาความรความ

เขาใจไปใชเปนแนวทางในการใหการพยาบาลผปวยไดอยางถกตองและมประสทธภาพ อนจะเปน

ประโยชนตอผปวยทมอาการชกตอเนอง

สรรตน เปรมประวต

ผจดทา

กมภาพนธ 2556

กตตกรรมประกาศ

การจดทาคมอการพยาบาลการดแลผปวยทมอาการชกตอเนองฉบบนสาเรจลลวงได เพราะ

ไดรบความชวยเหลอจากบคคลตางๆหลายทาน ซงผเขยนตองขอกราบขอบพระคณ อาจารย

นายแพทยศรทธาวธ วงษเวยงจนทร อาจารยประจาสาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะ

แพทยศาสตรศรราชพยาบาล ผศ.ดร.วมลรตน ภวราวฒพานช อาจารยประจาภาควชาการพยาบาล

อายรศาสตร คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยมหดล และนางสาวนภาพร อภรดวจเศรษฐ หวหนา

หออภบาลอายรศาสตร (พยาบาลชานาญการ) งานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตร ฝาย

การพยาบาล โรงพยาบาลศรราช ทไดกรณาแนะนา ตรวจสอบเนอหาใหสมบรณและถกตอง รวมทง

นางสาวพนศร อรณเนตร หวหนางานการพยาบาลอายรศาสตรและจตเวชศาสตรทใหการสนบสนน

การจดทาคมอฉบบนจนสาเรจลลวงดวยด

สรรตน เปรมประวต

ผจดทา

สารบญ

หนา

คานา i

กตตกรรมประกาศ ii

สารบญ iii

สารบญรป iv

สารบญตาราง iv

บทท 1 บทนา

- ความเปนมาและความสาคญ 1

- วตถประสงค 2

- ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 2

- กลมเปาหมาย 2

บทท 2 ภาวะชกตอเนอง

- คาจากดความ 3

- ชนดของภาวะชกตอเนอง 3

- การวนจฉยโรค 6

- สาเหตของภาวะชกตอเนอง 8

- พยาธสรรวทยาและภาวะแทรกซอนทเกดตามหลงภาวะชกตอเนอง 9

- การรกษา 14

บทท 3 การพยาบาลผปวยทมอาการชกตอเนอง 28

บทท 4 กรณศกษา 38

บทท 5 อภปรายและบทสรป 52

เอกสารอางอง 54

หนงสอเรยนเชญผทรงคณวฒตรวจสอบเนอหาคมอ

สารบญรป

หนา

แผนภมท 1 การจาแนกชนดของภาวะชกตอเนอง 5

แผนภมท 2 กลไกพนฐานของการเกดการชก 12

แผนภมท 3 แนวทางการรกษาภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว 17

แผนภมท 4 ลาดบการใหยากนชกในการรกษาภาวะชกตอเนอง 18

สารบญตาราง

ตารางท 1 ยากนชกทใชในการบาบดอาการชกตอเนองทใชบอยในปจจบน 25

1

บทท 1

บทนา

ความเปนมาและความสาคญ

ภาวะชกตอเนอง (status epilepticus ; SE) เปนภาวะวกฤตทางอายรศาสตทตองรบให

การดแลรกษาและทาใหหยดชกโดยเรวทสดเนองจากขณะชกผปวยจะขาดออกซเจนจากการหายใจ

ไมเพยงพอหรอจากการเกดการอดกนทางเดนหายใจ ดงนนถาปลอยใหการชกดาเนนตอไปเรอยๆ

จะสงผลใหเซลลสมองขาดออกซเจนมากขน เซลลสมองจะเรมถกทาลายและดอตอการรกษาดวยยา

กนชก อตราตายจะสงขนและถารอดชวต อตราความพการของสมองกจะสงขนเชนกน ซงผปวยท

ไมเสยชวตแตอยในสภาพทไรความรสกและการรบร (vegetative state) ถอวาเปนภาวะเลวราย

สาหรบผปวยยงกวาการเสยชวตและยงเปนภาระกบครอบครวในการดแลอกดวย จากการศกษาของ

Rowan และ Scot1 พบวาผปวยภาวะชกตอเนองทมระยะเวลาการชกเฉลยนาน 1.5 ชวโมง จะไมม

ผลเสยทางดานสมองและระบบประสาทตามมา สวนผปวยภาวะชกตอเนองทมระยะเวลาชกนาน

เฉลย 10 ชวโมงจะมความพการของสมองเกดตามมาและถาระยะเวลาชกนานเฉลย 13 ชวโมง ผปวย

จะเสยชวตได นอกจากนยงมรายงานการศกษาของ Towne และคณะ 2 พบวาในกลมผปวยทมภาวะ

ชกตอเนองนานเกน 1 ชวโมง จะมอตราตายสงขนเปนรอยละ 32 เมอเทยบกบกลมผปวยทมภาวะชก

ตอเนองนานนอยกวา 1 ชวโมง ทมอตราตายรอยละ 2.7

นอกจากระยะเวลาของการชก ยงมอกหนงปจจยทมความสมพนธกบอตราตายและ

อตราความพการของผปวยภาวะชกตอเนอง คอ โรคพนฐานทเปนสาเหตของการชกนน โดยโรค

พนฐานสาคญททาใหเกดการชกแบบภาวะชกตอเนองทมการพยากรณโรคเลว คอ ภาวะ brain

anoxia หรอภาวะชกตอเนองทเกดจาก cardiac arrest สวนโรคพนฐานทมพยากรณโรคทด ไดแก

ภาวะชกทเกดจากเหตสรา และการทผปวยหยดยากนชกเอง2,3

ในประเทศทพฒนาแลวมอบตการณของภาวะนอยางนอย 20 ราย/ประชากร 100,000

คน/ป โดยมความแตกตางตามเชอชาตและเพศ และมอตราการเสยชวตประมาณรอยละ 1.9-40

ขนอยกบอาย สาเหตและระยะเวลาของการชก4 สาหรบในประเทศไทยยงไมมขอมลดานความชก

ของภาวะน เพราะขาดการรวบรวมขอมลอยางเปนระบบและการวนจฉยภาวะนไมไดบนทกเปน

2

หวขอแยกตางหากจากโรคลมชกอนๆ โดยขอมลดานความชกของโรคลมชกในประเทศไทยจะม

ผปวยประมาณ 3.8 - 4.7 แสนคนตอประชากร 6.5 ลานคน5 สาหรบหออภบาลอายรศาสตร

โรงพยาบาลศรราช พบวาภาวะนเปนสาเหตการนาเขาของผปวยสงเปนอนดบ 5 จากโรคหรอภาวะ

อนๆทงหมด

คมอการพยาบาลการดแลผปวยทมอาการชกตอเนองน จดทาขนเพ อนาไปใชเปน

แนวทางในการปฏบตการพยาบาลผปวยผใหญทมอาการชกตอเนอง เนอหาในคมอจะกลาวถง

เฉพาะผปวยผใหญซงจะประกอบไปดวย ขอมลเกยวกบอาการชกตอเนอง แนวทางการรกษา

บทบาทของพยาบาลในการดแลผปวยทมอาการชกตอเนองและกรณศกษา โดยมวตถประสงค

ประโยชนทคาดวาจะไดรบและกลมเปาหมายทจะนาไปประยกตใช ดงน

วตถประสงค

1. ทราบถงความหมาย สาเหตและการรกษาภาวะชกตอเนอง

2. อธบายแนวทางการชวยเหลอผปวยทมอาการชกตอเนองไดตามมาตรฐานการรกษา

ภาวะชกตอเนอง

3. ทราบถงยากนชกชนดตางๆและสามารถบรหารยากนชกไดอยางมประสทธภาพ

4. สามารถประเมนปญหาของผปวยและวางแผนใหการพยาบาลผปวยทมอาการชก

ตอเนอง โดยระบปญหาทพบ เปาหมายการพยาบาล เกณฑการประเมนผลและกจกรรมการพยาบาล

ไดอยางถกตองและเหมาะสม

ประโยชนทคาดวาจะไดรบ

1. ไดคมอการพยาบาลการดแลผปวยทมอาการชกตอเนอง

2. ผปวยไดรบการดแลอยางมคณภาพ

3. ผปวยปลอดภยจากอาการชกตอเนองและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน

กลมเปาหมาย

พยาบาลเฉพาะทางหออภบาลอายรศาสตทดแลผปวยทมอาการชกตอเนองรวมทง

พยาบาลในหนวยงานทเกยวของในการดแลผปวยทมอาการชกตอเนอง

3

บทท 2

ภาวะชกตอเนอง (status epilepticus)

คาจากดความ

ภาวะชกตอเนอง หมายถง ภาวะทผปวยมอาการชกซ าเกนกวา 1 ครงโดยระหวางชก

ผปวยไมฟนคนสต หลงการชกครงกอนหรอชกตอเนองนานเกน 30 นาท6 แตคาจากดความนไม

เหมาะสมในทางปฏบต เนองจากการศกษาในระยะหลงพบวา ระยะเวลาของอาการชกโดยเฉลย

มกจะไมเกน 2 นาท หากอาการชกดาเนนมาเกน 5 นาท โอกาสทหยดชกเองไดจะลดลงมาก7 และ

ระยะเวลาของอาการชกยงมผลตอการตอบสนองตอยากนชกในผปวยดวย หากอาการชกตอเนอง

ดาเนนตอไปนานเกนกวา 30 นาท จะมการเปลยนแปลงของโครงสรางของ GABA receptor ของ

เซลลประสาท ทาใหการตอบสนองตอยากนชกไมดเทาเดม8 ดงนนคาจากดความในปจจบนจงม

นยามในเชงปฏบตวาเปน “การชกทนานเกน 5 นาท หรอการชกทผปวยไมฟนหรอกลบมามระดบ

สตเทาเดมในระหวางนน” กนาจะตองรบใหการรกษาตงแตระยะแรก9

ภาวะชกตอเนองทยงคงดาเนนอยตลอด ถงแมไดรบการรกษาตงแตเรมแรกดวยยากลม

ทหนงและกลมทสอง (first and second line drugs) อยางเพยงพอแลว เรยกวา ภาวะชกตอเนองทดอ

ตอการรกษา (refractory status epilepticus)10 ซงบางครงอาจไมมการชกกระตกใหเหนชดเจนเพราะ

กลวธานของสมองในการหยดย งการทางานของเซลลประสาททผดปกตจะบกพรองไป และเซลล

ประสาทเกดการปรบตว ทาใหดอตอยาทให 11

ชนดของภาวะชกตอเนอง

อาการชกทกชนด สามารถจะดาเนนตอไปจนกระทงเกดเปนภาวะชกตอเนองไดทงสน

ในปจจบนจาแนกภาวะชกตอเนองออกเปน 3 กลม คอ

1. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว (Generalized Convulsive Status Epilepticus :

GCSE) เปนชนดทพบมากทสด จดเปนภาวะฉกเฉนทางอายรศาสตร เพราะมอนตรายตอผปวยและม

อตราตายสง ผปวยจะมอาการชกแบบกระตกทงตวอยางตอเนองโดยสญเสยความรสกตว ซงจะม

4

การเปลยนแปรไปไดหากรกษาชาจากชกทงตว (overt GCSE) ทเหนการเคลอนไหวอยางชดเจน จน

กลายเปนอาการชกเฉพาะทเลกนอย (subtle GCSE) เชน อาจมเพยงตากระตกหรอนวกระตก แต

Electroencephalography (EEG) ยงคงปรากฏไฟฟาของการชกอยตลอดเวลา

2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก (Nonconvulsive Status Epilepticus : NCSE) เปน

ภาวะชกตอเนองทผปวยจะไมปรากฏอาการชกใหเหน แตมการเปลยนแปลงของระดบความรสกตว

รวมกบมความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง แบงเปน 2 ชนด คอ

2.1. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดเหมอ (Absence Status Epilepticus :

ASE) เปนภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดทพบบอยทสด มรปแบบคอนขางแนนอน มความ

รสกตวเปนพกๆสลบกบการเหมอ ผปวยจะมอาการสบสน มนงง งวงซม ไมเปนตวของตวเอง บาง

รายอาจมอาการอนรวมดวย เชน กระสบกระสาย และอาจสงเกตเหนอาการ automatism เชน

กระพรบตาถๆ ใบหนากระตก หรอแขนขากระตกเลกนอยได การวนจฉยยากถาไมสงสยหรอคดถง

การวนจฉยภาวะนในบางรายจะแยกกนยากมากกบภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกเฉพาะทแบบขาด

สต12

2.2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกเฉพาะทแบบขาดสต (Complex Partial

Status Epilepticus : CPSE) เปนภาวะชกไรเกรงกระตกทมรปแบบไมแนนอน มกมอาการ

เคลอนไหวหรอแสดงพฤตกรรมแปลกๆทไมเคยเปนมากอน เชน สงเสยงโดยไมรตว เคยวปาก

กาวราว เคลอนไหวรางกายบางสวนอยางไรจดหมาย หลงลม ไมพด บางครงดเหมอนผปวยรตวแต

ขาดสต ในรายทเปนนานมาก เชน เปนสปดาหหรอเดอน ถาไมไดรบการรกษาทถกตอง อาจทาให

เกดความจาเสอมหรอความรสกตวของผปวยผดปกตไปนานได ผปวยบางรายมบคลกภาพหรอการ

กระทาบางอยางผดปกตซ าๆทาใหคดวาเปนจากโรคจต บางรายมอาการหลกคอหมดสต ถาไมตรวจ

คลนไฟฟาสมองกจะวนจฉยไมได โดยเฉพาะผปวยทไมเคยมประวตชกมากอน13

3. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกเฉพาะทมสต (Simple Partial Status Epilepticus

:SPSE) เปนภาวะชกตอเนองทไมสญเสยความรสกตว ผปวยจะมอาการชกเฉพาะสวนหนงของ

รางกาย เชน แขนขาหรอใบหนาทเปนตดตอกนเปนเวลานานเกน 30 นาท ซงเรยกวา epilepsia

partialis continua ถามอาการกระตกอยางแรงพรอมกนทงตว เรยกวา myoclonic status epilepticus

การจาแนกชนดของภาวะชกตอเนองสามารถนามาเขยนไดดงแผนภมท 1

5

ถามอาการชก

(Epileptic seizure)

วนจฉยวาเปน

Status epilepticus

ไมรบรสงแวดลอม

วนจฉยวาเปน หรอพฤตกรรมเปลยน

Overt GCSE

หรอ

วนจฉยวาเปน วนจฉยวาเปน

Subtle GCSE Non-convulsive SE

ถาไมรสกตว (coma)

วนจฉยวาเปน วนจฉยวาเปน วนจฉยวาเปน Complex Partial SE วนจฉยวาเปน Absence SE

Simple Partial SE Myoclonic SE

แผนภมท 1 การจาแนกชนดของภาวะชกตอเนอง

ชกซ าโดยระหวางชกไมฟน

หรอ

ชกตอเนองกนนานเกน 30 นาท

โดยอาการหรอ EEG

ความรสกตวบกพรอง

+

ชกเกรงกระตกทงตว

มอาการชกเฉพาะทเลกนอย

หรอไมมแต

มคลนไฟฟาลมชก

มอาการชกเฉพาะทหรอ

มความบกพรองของระบบประสาท

+

มคลนไฟฟาลมชก

รสกตวด

มอาการกลามเนอกระตก

+

มคลนไฟฟาลมชก

ภาวะขาดการรบร

ปจจบนทเกดขนขณะชก

+

มคลนไฟฟาลมชก

มการเคลอนไหวหรอแสดง

พฤตกรรมผดปกตทมรปแบบไม

แนนอน +

มคลนไฟฟาลมชก

มอาการผดปกตดานความ

รสกตวทมรปแบบคอนขาง

แนนอน +

มคลนไฟฟาลมชก

6

การวนจฉยโรค

ลกษณะการชกในภาวะชกตอเนองไมแตกตางจากการชกทหยดไดเองของผปวยทเปน

โรคลมชก epilepsy อยแลวแตอยางใด การวนจฉยอาศยชวงเวลาเปนหลกสาคญในการตดสน ดงนน

ความจาเปนและสงสาคญทสดในการวนจฉยคอ การซกถามประวตระยะเวลาทงหมดทผปวยม

อาการชกเกดขนอยางถกตอง ซงถาไมถามใหดอาจจะทาใหผปวยไดรบการวนจฉยภาวะนชาไป

แพทยจงตองถามประวตจากญาต ผนาสง พยาบาลหรอบคคลทพบเหนใหไดรายละเอยดทถกตอง

แนนอนเกยวกบลกษณะการชกและระยะเวลาของการชกทเกดขน และทเปนปญหามากยงขนไปอก

คอ หลงจากชกบางรายจะมอาการซม (postictal period) อยนานกอนจะฟนคนสตหรอเรมรสกตว ซง

ไมมวธใดพยากรณหรอคาดเดาไดเลยวา ผปวยรายใดจะมอาการชกซ าอกหรอไม นอกจากนผปวย

บางรายทดเหมอนวาหยดชกแลวแตยงไมรสกตว อาจเปนเพราะผปวยมอาการชกตอเนองไรเกรง

กระตกหรอม electrographic epileptic activity อย จาเปนตองใชการตรวจคลนไฟฟาสมอง

(electroencephalography : EEG) จงจะวนจฉยภาวะนได 14 การตรวจคลนไฟฟาสมองจงเปน

สงจาเปนและถาหากสามารถทาไดควรทาทกราย เพราะจะชวยใหวนจฉยและใหการรกษาไดถกตอง

ความสาคญอยางยงของการวนจฉยและใหการรกษาอยางรวดเรวคอ ระยะเวลาทผปวยอยในภาวะชก

ตอเนองซงจะสมพนธกบอตราตายหรอความทพพลภาพ (mortality & morbidity) ของผปวยอยาง

ชดเจน15 นอกจากนการตรวจคลนไฟฟาสมองยงชวยในการตดตามผลของการรกษาวาถงจด end

point คอ คลนไฟฟาสมองมลกษณะเปนแบบ burst suppression หรอไม เพอชวยในการปรบระดบ

ยากนชก16

เมอใหการรกษาจนผปวยหยดชกแลว สงทจะตองทาตอไปคอการตรวจเพมเตมเพอ

ชวยในการวนจฉยและหาสาเหตของอาการชก โดยการตรวจเพมเตมตางๆ มดงน

1. การตรวจรางกายทางระบบประสาท มความสาคญอยางยงเพราะอาจพบ focal

intracranial lesion ทบงถง neurological lesion ทเปนตนเหตของการเกดภาวะชกตอเนองได9 เชน

การตรวจพบ papilledema จะบงวามภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงทมกมสาเหตมาจาก

structural lesion ทสมอง หรอการตรวจพบขนาดรมานตาไมเทากน หรอมการตอบสนองตอแสงท

แตกตางกนนนพบวามความสาคญยงทจะบงบอกถง uncal tentorial herniation ในระยะตนหรอการ

ตรวจพบ eye conjugate ไปดานใดดานหนงตลอดเวลา จะมผลบงชถงพยาธในสมองซกทตา

conjugate มาได (destructive lesion) เพราะถาเกดจากภาวะชกตาจะมองไปยงดานตรงขาม (irritative

lesion)

2. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน ระดบนาตาล อเลกโทรไลต การทางานของตบ ไต

การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ จะกระทาตามขอบงชของโรค หรอสาเหตทสงสย เชน การ

7

ตรวจวดระดบยากนชกในเลอด การตรวจวดระดบสารพษหรอระดบยาเกนขนาดในเลอด สาหรบ

การเจาะตรวจนาไขสนหลง จะทาในกรณสงสยวามการตดเชอในระบบประสาท17

3. การตรวจทางประสาทรงสวทยา เชน การตรวจสแกนสมองดวยคอมพวเตอร (CT

scan) การตรวจสมองดวยคลนแมเหลกไฟฟา (MRI) สวนใหญมกจะทาเพอหาสาเหตนาของภาวะ

ชกตอเนองจากสมองเชน เนองอกในสมอง สมองบวม ควรทาในผปวยทไมเคยชกมากอน ตรวจ

รางกายพบรอยโรคเฉพาะท มการชกแบบเฉพาะทในชวงแรก หรอมขอบงชในการตรวจ17 ควรสง

ตรวจเมอผปวยหยดชกและภาวะอนๆคงทแลว

การวนจฉยแยกโรค

ภาวะชกตอเนอง ตองแยกจากภาวะตอไปน คอ

1. Serial fit หรอ serial seizure หมายถงการทผปวยชกซ าหลายครง โดยทจะฟนคนสต

ในระหวางการชกแตละครง ภาวะนไมมอนตรายมาก แตอยางไรกด บางรายกเปลยนไปเปนภาวะชก

ตอเนองได ดงนนจงจาเปนตองหยดชกใหไดโดยเรวเชนกน การวนจฉยใหแนนอน คอการตรวจ

คลนไฟฟาสมองวาหยดจรงหรอไม ในชวงทไมชกกระตกใหเหน ในกรณทไมมการตรวจคลนไฟฟา

สมอง ตองตรวจหรอสงเกตอาการอยางละเอยด เชนอาจเหนอาการกระตกเพยงเลกนอยตลอดเวลา

ของปลายนว ปลายเทา หรอมมปากเทานน

2. Prolong postictal state ผปวยบางรายทม generalized clonic tonic หรอ complex

partial seizure อาจจะมอาการซมหรอไมคอยฟนคนสตกลบเหมอนปกตนานกวาทเคยเปน ทาให

เขาใจผดไดวาเปนภาวะชกตอเนอง

3. Refractory epilepsy คานใชสาหรบเรยกผปวย epilepsy ทไมสามารถควบคมอาการ

ชกไดด ยงมอาการเกดขนบอยๆ

4. ภาวะสบสน (confusion) ตองแยกจากอาการชกตอเนอง เนองจากในผปวยทมอาการ

ชกตอเนองบางรายมอาการสบสนหรอหมดสตเปนอาการหลก โดยมอาการแสดงของภาวะชก

ตอเนองทางคลนกนอย เชนกระตกเลกนอยทตา ใบหนา หรอทนวมอ ทาใหวนจฉยไดยาก การ

วนจฉยไดแนนอนตองอาศยการตรวจคลนไฟฟาสมอง และอาจพจารณาฉดยากลม benzodiazepines

แลวดการตอบสนองจากอาการทดขน หรอคลนไฟฟาสมองทผดปกตหยดลง18 ดวยเหตนผปวย

โคมาหรอสบสนทไมทราบสาเหต ควรตองใชการสงเกตและการตรวจอยางละเอยดรอบคอบหรอ

การสงตรวจคลนไฟฟาสมองถาทาได

5. Decorticate หรอ decerebrate posturing อาจทาใหเขาใจผดวาผปวยเปนจากชกและ

ไดรบการวนจฉยผดวาเปนภาวะชกตอเนองได

8

6. อาการชกเทยม (pseudoseizure) ภาวะชกตอเนองบางครงวนจฉยไดยากมาก ผปวย

บางรายไดรบการรกษาจนเกดผลแทรกซอนทรายแรง เชน อาการหยดหายใจเนองจากยา หรอไดรบ

อนตรายอนเนองจากการรกษาเพราะวนจฉยผด อาการชกเทยมนมกมอาการ 2 แบบคอ อาการเกรง

กระตกหรอนอนนงไมตอบสนอง อาการมกคอยๆเปน เปนๆหายๆ อาการแตละครงไมเหมอนกน

(non-sterotype) เกดอาการทละนานๆ โดยไมมตวเขยวและอาการคอนขางไมรนแรง ไมพบปสสาวะ

ราดหรออาการกดลน ไมมอนตรายจากการชก มกพบในกลมคนไขโรคจต การใหการวนจฉยภาวะน

ควรสงสยในรายทไมตอบสนองตอการรกษาเลย เกดอาการบอยหรอถมาก การตรวจคลนไฟฟา

สมองชวยวนจฉยแยกโรคไดมาก นอกจากนในรายทชกรนแรงมากแตเจาะเลอดตรวจระดบ lactic

acidosis, pH ไดคาปกต กควรสงสย

สาเหตของภาวะชกตอเนอง

การหาสาเหตของภาวะชกตอเนองมความสาคญและจาเปนอยางมาก เพราะผปวยอาจ

กลบมามอาการชกตอเนองซ าไดอก ถายงไมไดรบการแกไขสาเหตททาใหเกดอาการชกตอเนองนน

นอกจากนการทราบสาเหตของอาการชกตอเนองยงทาใหสามารถวางแผนการรกษาและพยากรณ

โรคไดถกตองและเหมาะสมอกดวย พบวาสาเหตของภาวะชกตอเนองมมากมายดงน8,19

1. การหยดดมแอลกอฮอลกะทนหนในคนตดเหลา (alcohol withdrawal) และการหยด

รบประทานยาปองกนชกดวยตนเอง (drug withdrawal) เชน ยา barbiturate, benzodiazepine

2. พยาธสภาพเฉพาะทสมอง (mass lesion) เชน เนองอกทสมอง การไดรบบาดเจบท

ศรษะ

3. โรคหลอดเลอดสมอง (vascular) เชน เนอสมองตายจากการขาดเลอด เลอดออกใน

สมอง การอกเสบของหลอดเลอดสมอง หลอดเลอดสมองผดปกตแตกาเนด

4. ความผดปกตแตกาเนดของสมอง (congenital anomalies) เชน Sturge-Weber

syndrome

5. การตดเชอ (infectious) เชน ไขสมองอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ

6. ความผดปกตทางเมตะบอลค (metabolic) เชน ภาวะน าตาลในเลอดตา ภาวะไตวาย

ภาวะตบวาย

7. ภายหลงการเกด cardiac arrest (post anoxic encephalopathy)

8. การไดรบสารพษตางๆและยาเกนขนาด (drug intoxications) เชน สรา,

amphetamine, cocaine, penicillin ขนาดสง, isoniazid ขนาดสง

9

ในประเทศสหรฐอเมรกา ผปวยโรคลมชกประมาณรอยละ 1 ถง 16 มอาการชก

ตอเนองเกดขนอยางนอยหนงครงในชวงชวตของเขา โดยมอบตการณสงในผปวยเดกอาย 4 ปหรอ

นอยกวาและคนสงอายทอายเกน 60 ป14 สวนภาวะชกตอเนองชนดไรเกรงกระตก พบวามอบตการณ

ประมาณรอยละ 25 ถง 50 ของภาวะชกตอเนองทงหมด20 สวนในประเทศไทยยงไมมขอมลทาง

ระบาดวทยาทแนนอน สาหรบสาเหตทพบบอยทสดของภาวะชกตอเนองคอ โรคหลอดเลอดสมอง/

อบตเหตสมอง การหยดรบประทานยาปองกนชกหรอระดบยากนชกตา21, 22 แตในรายงานตางๆอาจ

มสาเหตของภาวะชกตอเนองแตกตางกนได สวนสาเหตจากยาททาใหเกดภาวะชกตอเนองไดนน

พบวามยาหลายชนด เชน tricyclic compounds, isoniazid, cocaine, amphetamine, cyclosporine,

theophylline, lidocaine, imipenam และ quinolone เปนสาเหตทาใหเกดภาวะชกตอเนองได โดยเรา

จาเปนตองคานงถงเสมอเพราะปจจบนมการรกษาจาเพาะทไดผลด เชนการให pyridoxine หรอ

วตามน B6 ฉดทางหลอดเลอดดาจะชวยใหผปวยหยดชกได โดยเฉพาะอยางยงในกรณทเกดจาก

isoniazid intoxication หรอการให physostigmine (0.25 – 1 มก.ทางหลอดเลอดดา) จะไดผลดใน

กรณชกทเกดจาก tricyclic overdose สวนในกรณของ theophylline และ cyclosporine intoxication

นนมความจาเปนตองรบหยดยาทเปนสาเหตของการชกโดยดวน23 นอกจากนภาวะชกตอเนองยง

อาจเกดไดจากโรคหมอทา (iatrogenic diseases) เชน การทา myelography24 การผาตดสมอง25 เปน

ตน

พยาธสรรวทยาและภาวะแทรกซอนทเกดตามหลงภาวะชกตอเนอง

สามารถจาแนกเปนระบบได 2 ระบบ ดงน

1. ผลตอระบบประสาทสวนกลาง

จากการศกษาในสตวทดลองพบวาถาหากมภาวะชกตอเนองเกดขนนานกวา 60 นาท

จะมผลทาใหเกดพยาธสภาพของสมองในตาแหนงตางๆตามมา ไดแก hippocampus (บรเวณ CA1

และ CA3), neocortex (บรเวณชนท 3, 5 และ 6), Purkinje cell ท cerebellum, thalamus และ

amygdala แตกยงสรปไมไดวาพยาธสภาพเหลานเปนผลมาจาก excessive electrical activity ซงเปน

ผลโดยตรงของภาวะชกตอเนองหรอเกดจาก metabolic derangements เชน hypoxia, metabolic

acidosis และ hyperpyrexia26 อยางไรกตามในขณะเกดอาการชกตอเนอง ผปวยจะมภาวะ brain

anoxia เกดขนรวมดวยเสมอ ทงนเปนผลมาจากการทผปวยหยดหายใจไปชวครเนองจากกะบงลมไม

ทางานในขณะชก

10

ปจจบนยงเชอกนวาภายหลงการชกตอเนองจะมการหลงของ excitatory amino acids

(EAA) ออกมาเปนจานวนมากอนไดแก glutamate และ aspartate ซงสาร EAA เหลานจะไปจบกบ

EAA receptors ทตาแหนง post synaptic sites และจะมผลทาใหปรมาณของ calcium เพมขนใน

เซลลซงจะไป activate เอนซยม neuronal proteases และทาใหเซลลสมองตายในทสด27

สาหรบผลของภาวะชกตอเนองทจะทาใหเกดความผดปกตทางดานความจาและ

สตปญญานนไดมการศกษากนมากโดยเฉพาะในเดกและสรปวาระยะเวลาของการชกในกรณภาวะ

ชกตอเนองนนจะเปนปจจยโดยตรงตอความรนแรงของ neurocognitive deficits ทเกดขนตามมา28

แตในผใหญจะขนอยกบชนดของการชก สาเหตของการชก ความรนแรงของการชกและอายของ

ผปวย29

สาหรบกลไกการเกดอาการชกพบวาเกดมาจากความผดปกตของเซลลสมอง ซงจาก

การศกษาวจยพบวามความสมพนธเกยวของอยกบ 3 ปจจยหลกไดแก

1. Membrane potentials

2. Ionic fluxes

3. Action potential generation

ภาวะปกตพบวาเซลลสมองจะตองมการเกด action potential generation ซงเกดจากการ

เปลยนแปลงของ membrane permeability ตอ ions 4 ชนดคอ sodium (Na+), chloride (Cl-), calcium

(Ca2+) และ potassium (K+) ซงสาร ions เหลานจะมกระบวนการผานเขาออกบรเวณผนงเซลลของ

สมองโดยอาศย voltage-dependent channels ชนดตางๆซงในภาวะปกตกอนทจะม action potential

generation เกดขนในเซลลสมองนน neuronal membrane จะมคา resting potential อยทระดบคาเปน

ลบคอ -70 mV ซงในภาวะนทตาแหนง Na+ channels จะยอมใหอณของ Na+ ผานเขาไปไดเพยง

เลกนอยเทานน กลาวคอจะม ions ของ Na+ อยทภายนอกเซลล (extracellular) เปนสวนใหญ สวน

ภายในเซลล (intracellular) จะมอณของ K+ อยเปนจานวนมาก กระบวนการของการดารงอยของอณ

Na+ และ K+ นตองอาศย energy-dependent Na+ - K+ ATPase pump ซงในกรณทมการกระตนจาก

ภายนอกทมตอตวเซลลสมองหรอ dendrite จะมผลทาใหมการเพมขนของ membrane potential

เรอยๆจนมระดบสงกวาคา threshold voltage ซงจะทาให Na+ channels ถกเปดออกอยางรวดเรว ก

จะทาใหเกด Na+ influx เขาไปในเซลลประสาทจานวนมากและจะกระตนทาใหเกด membrane

depolarization ตอไป ในขณะท cell membrane มภาวะ Na+ permeability สง คาของ membrane

potential จะมคาเปนบวก (คาประมาณ + 60 mV) ทาใหเกด action potential generation ไปตาม

axon ซงจะเกดขนภายหลงเกด action potential generation ประมาณ 1 msec โดยจะมผลทาใหเกด

การปดของ Na+ channels และจะทาให Na+ ไหลทะลกเขาไปภายในเซลลตอไปอกไมได ในขณะท

11

Na+ channels ถกปดอยนน K+ channels จะมการเปดออกซงจะมผลทาใหอณของ K+ ทะลกออกมา

จากภายในเซลลอยางรวดเรว สวน Cl- channels กจะมภาวะ influx ของ Cl- ไหลทะลกเขาไปภายใน

เซลลเปนจานวนมากซงจะทาใหเกดภาวะ membrane hyperpolarization ตามมาจงเปนผลทาใหเกด

การหยดของการเปลยนแปลงของ electrical activity ทบรเวณ cell membrane ในทสด ตอมาเมอม

action potential กระจายมาถงบรเวณ axon terminal จะทาใหมการเปดของ Ca2+ channels ซงเปน

voltage-dependent เชนกน และจะทาใหมการทะลกของอณ Ca2+ เขาไปภายในเซลลบรเวณ

presynaptic terminal ซงตอมาจะทาใหเกดการกระตนเปนกระบวนการลกโซในระดบโมเลกล

ภายในเซลลอนจะมผลทาใหมการหลงของ neurotransmitter ออกมาเปนจานวนมาก โดยทจะผาน

presynaptic cleft และจะไปออกฤทธตอ post-synaptic membrane ของเซลลสมองตวถดไป30

เนองจากเซลลสมองทกตวทบรเวณผวสมอง โดยเฉพาะอยางยงทบรเวณ neocortex

และ hippocampus มคณสมบตพเศษทจะสามารถปลอยกระแสประสาทไดอยางรวดเรว และอาจถก

กระตนทาใหเกดซ าขนไดบอยๆ โดยอาศยกระบวนการของ depolarization และ action potentials

ดงกลาวแลว ซงกระบวนการนจะทาใหเปนตนกาเนดและการแพรกระจายของ abnormal discharge

หรอ ictal discharge ของภาวะชกนนเอง ผลของกระบวนการจาก neuronal activity นจะทาใหเกดม

การหลงของ excitatory neurotransmitters ออกมาไดแก glutamate และ aspartate ทบรเวณผวสมอง

และ thalamus เปนจานวนมาก โดยอาศยผานทาง thalamocortical และ corticothalamic projections

สวน inhibitory neurotransmitter คอ Gamma Amino Butyric Acid (GABA) จะถกยบย งไมใหมการ

หลงออกมา ดงนนจงทาใหเกดมการชกเกดขน อนง neurotransmitters และ neurumodulators อนๆ

เชน acetylcholine, norepinephrine, serotonin และ neuropeptides ตางๆ กพบวามการหลงออกมา

ดวยเชนกนในขณะทเกดภาวะชกโดยทสารเหลานมทงพวกทมคณสมบตเปนตวกระตน (excitatory)

และยบย ง (inhibitory)

อนงภาวะชกโดยปกตมกมจดเรมตนมาจากบรรดาเซลลสมองทบรเวณผวสมองหรอ

hippocampus ทมคณสมบตในการปลอยกระแสไฟฟาทมความผดปกตออกมาอยางรวดเรวและซ าๆ

กน โดยทาใหเกดม membrane depolarization และ action potential เกดขนหลายๆรอบเปน

recurrent cycle จากนนจงมการแพรกระจายของ seizure activity โดยผานทาง neurotransmitter ท

หลงออกมา โดยจะม Excitatory Amino Acid (EAA) ไดแก glutamate และ aspartate ออกมาเปน

จานวนมากพรอมทงมการยบย งการหลงของ inhibitory amino acid ไดแก GABA ซงในทสดกจะทา

ใหมการกระตน neurons จานวนมากและทาใหเกดการปลอยกระแสไฟฟาออกมาเปนจานวนมากจง

เกดการชกขนในทสด ดงแผนภมท 231

12

การเพมของสารสอประสาทท การลดของสารสอประสาทท

เปนตวกระตนเซลลประสาท เปนตวยบย งเซลลประสาท

- การเพมการไหลทะลก

เขาเซลลของแคลเซยม - การลดลงของศกยไฟฟา

- การทโปตสเซยมอยนอก ยบย งหลงซนแนพส

เซลลจานวนมาก - การลดลงภายหลงการเพม

ศกยไฟฟาทเยอเซลล

- การลดลงของคาระดบกนของกระแสประสาท

- การเพมการปลอยกระแสประสาท

แผนภมท 2 กลไกพนฐานของการเกดการชก31

2. ผลตอระบบอนๆของรางกาย

2.1 ระบบหวใจและหลอดเลอด

ภายใน 30 นาทแรก จะมการเพมปรมาณเลอดทบบออกจากหวใจ หว

ใจเตนเรว ความดนโลหตสงขนในการชกแตละครง การศกษาในสตวทดลอง พบวาปรมาณเลอด

ทมาเลยงสมองและความตองการใชออกซเจนจะเพมกวาปกตถง 2-3 เทา32 cerebral metabolism จะ

เพมขนประมาณ 3-6 เทาระหวางทมการชก33 สาเหตหรอเหตผลของการเพมเลอดไปเลยงสมองคอ

เพมน าตาล ทงนเพอใหสมองและกลามเนอทชกกระตก ไดรบสารอาหารตางๆเพมขนเพยงพอ

หลงจากชกนานกวา 30 นาท การเปลยนแปลงตางๆดงกลาวจะลดลง ATP ในสมองลดลง34 มความ

ไมสมดลระหวางปรมาณเลอดทมาเลยงสมองกบ oxidative state ของ mitochondria ระยะนระดบ

ของ lactate และน าตาลใน serum สงขน คา pH ลดตาลง จนรางกายอยในภาวะเปนกรด (acidosis)

สวนหนงของการเปลยนแปลงนเปนผลมาจากระดบ plasma epinephrine ในเลอดสงขนอยางมาก35

ทาใหมการกระตนระบบประสาทอตโนมต ความดนโลหตสง ชพจรเรวขนทาใหเกดการเตนผดปกต

ของหวใจ

เซลล

ประสาท

13

หลงจาก 30 นาทไปแลว เปนระยะลา (Decompensation) ของรางกาย

ความดนโลหตปกตหรอบางรายลดตาลงแมวาจะยงชกอย คอการชกไมทาใหความดนสงขน ความ

ดนทต าลงนจะซ าเตมทาใหมการทาลายของสมองมากขน แตโดยทวไปแลวไมมภาวะความดน

โลหตตาอยางมากเกดขน แตถามสวนใหญกเกดจากการชกนานหรอภาวะขาดน า ซงตองรบแกไข

ในรายทไดยากนชก ยาอาจเปนตวการหรอกลไกสาคญททาใหความดนโลหตตาหรอหวใจลมเหลว

Cerebral autoregulation จะผดปกตไปใน tonic clonic SE ทาใหเลอดท

ไปเลยงสมองแปรตามความดนโลหต ซงจะเปนอนตรายมากถาความดนลดลง เนองจากความดนท

ลดลง ทาใหเลอดไปเลยงสมองนอยลง ไมเพยงพอกบความตองการ เปนผลใหเกด ischemic-

hypoxia, metabolic acidosis มสารพษคง มการทาลายของเซลลประสาทตามมา

ถาผปวยหยดชก serum lactate, pH กลบสปกต นาตาลในเลอดปกตหรอ

ตากวาปกต ถาผปวยยงชกตอไปอก รวมประมาณ 60 นาท การหายใจจะแยลง ไขขน และจะมการ

ทาลายของเซลลประสาทตามมา33

2.2 ระบบหายใจ

การหายใจระหวางทมอาการชกตอเนองมกไมเพยงพอ ซงอาจเกดจาก

การชกเองหรอจากยากนชกทผปวยไดรบ ทาใหผปวยหยดหายใจรวมกบเกดการอดกนทางเดน

หายใจจากสารคดหลง น าลาย หรอลน ทาใหผปวยขาดออกซเจนและมคารบอนไดออกไซดคง

นอกจากนยงอาจเกดภาวะอนๆ เชน ภาวะเลอดเปนกรดจากการหายใจ ปอดบวมน า ปอดอกเสบจาก

การสาลก สาหรบภาวะปอดบวมน าทเกดขนเชอวากลไกทสาคญอนหนงคอการเปลยนแปลงความ

ดนทสงขนอยางมากจาก epinephrine ในสตวทดลองพบวาสาเหตหนงททาใหเกดภาวะปอดบวมน า

คอการทกลามเนอหดตวรนแรงทาใหขบเอา lymphatic fluid และโปรตนปรมาณมากๆเขาสปอด36

2.3 ไต

การชกเกรงกระตกของกลามเนออยางรนแรงทงตว จะมผลทาใหเซลล

กลามเนอถกทาลาย เกดภาวะ rhabdomyolysis (ซงมกเกดในผทมภาวะชกตอเนองนานกวา 7 นาท)

มการปลอยสารตางๆจากเซลลกลามเนอ โดยเฉพาะ myoglobin ซงเปนพษตอไต ถาเปนมาก อาจเกด

ไตวายรวมดวย37 และ potassium ถามระดบสงมากๆในเลอด จะกดการทางานของหวใจ

2.4 ตอมไรทอ

การเปลยนแปลงทอาจจะเกดขน ไดแก ระดบของ cathecholamine ใน

เลอดเพมขน นอกจากน serum prolactin, glucagons, insulin, norepinephrine, epinephrine, growth

hormone, cortisol, ACTH กเพมขนเชนกน38

14

ระดบน าตาลในเลอดอาจสงถง 200 มก./เดซลตร แตหลงจากนน 15-30

นาท บางรายเกดภาวะนาตาลในเลอดตา ดงนนจงควรใหนาตาลทกราย39

2.5 ระบบประสาทอตโนมต

กลามเนอทชกกระตกอยางรนแรงทาใหเกดไขสง (Hyperpyrexia หรอ

hyperthermia) ซงพบไดบอย อณหภมทสงขนนทาใหสมองไดรบอนตรายเพมขน40 จงควรลด

โดยเรว ทาไดโดยเชดตว ใหยาลดไข ลดการกระตก โดยใหยาททาใหกลามเนอเกดอมพาต

เ ห ง อ อ อ ก ม า ก ม ส า ร คด ห ล ง ใ น ท า ง เ ด น ห า ย ใ จ ม า ก (Increase

tracheobronchial secretion) รมานตาขยายหรอบางรายขนาดเลกลง

2.6 เมดเลอดขาวในกระแสเลอดและในนาไขสนหลง

ระดบเมดเลอดขาวในกระแสเลอดและในน าไขสนหลงอาจสงขนได

โดยไมมการตดเชอรวมดวย สาเหตของเมดเลอดขาวทเพมขนสวนหนงเปนจาก epinephrine ทมาก

ผดปกต41 เมดเลอดขาวในน าไขสนหลงทสงขน สวนใหญจะพบในวนสองวนแรก และจานวนไม

เกน 100 เซลล / ลบ.ซม.42

2.7 กระดก

การเกรงกระตกของกลามเนออยางรนแรงทาใหเกดกระดกหกหรอขอ

เคลอนได43

การรกษา

การรกษาภาวะชกตอเนองตองรบทาทนทภายหลงทวนจฉยภาวะนไดแลว โดยม

วตถประสงคหลก เพอจะหยดอาการชกใหเรวทสดเทาทจะทาได เนองจากระยะเวลาของการชกมผล

อยางมากตอความพการทางสมองและอตราตายของผปวย ขณะเดยวกนกตองดแลใหการหายใจ

เพยงพอ พยงระบบหลอดเลอดและหวใจไมใหลมเหลว (life support) แกไขปจจยตางๆทมผลตอการ

เพมการทาลายเซลลสมองทเกดจากภาวะชกตอเนอง เชน ภาวะมไขสง ภาวะนาตาลในเลอดตา ภาวะ

โซเดยมในเลอดตา เปนตน และเมอสามารถควบคมอาการชกไดแลว ตองพยายามหาสาเหตของ

ภาวะชกตอเนองและปจจยสงเสรมใหชก เพอหาทางรกษาตนเหตและปองกนไมใหเกดภาวะชก

ตอเนองอก44 ดงนนจงมความจาเปนตองรบผปวยไวรกษาในหออภบาลผปวยหนก (ICU) เพอ

ตดตามดระบบตางๆของรางกายอยางใกลชด ไดแก ระดบความดนโลหต คลนไฟฟาหวใจ อณหภม

กาย การหายใจ ระดบน าตาลในเลอด ภาวะกรดดางในรางกาย และเฝาสงเกตอาการผปวยอยาง

ใกลชดตลอดเวลา สาหรบผปวยในรายทยงไมฟนตวหรอยงไมรสกตว อาจมความจาเปนตองตรวจ

15

และตดตามคลนไฟฟาสมองเปนระยะๆเพอประเมนสภาวะของผปวย สรปแนวทางการรกษาภาวะ

ชกตอเนองเกรงกระตกทงตวมขนตอนดงน5,14,45

1. เปดทางเดนหายใจใหโลง ประเมนและแกไขการหายใจและการไหลเวยนเลอดให

เปนปกต

2. เปดหลอดเลอดดา เจาะเลอดตรวจหาระดบยากนชกและความผดปกตทางเมตะบอ

ลก (glucose, electrolyte, urea) CBC และเรมใหนาเกลอดวย NSS solution

3. ตรวจ arterial blood gas, มอนเตอร ECG, vital sign, oxygen saturation, มอนเตอร

EEG ถาทาได

4. ให 50% กลโคส 50 มล. ทางหลอดเลอดดา ในกรณทสงสยมน าตาลในเลอดตาหรอ

ตรวจไดวานาตาลในเลอดตาจากการเจาะเลอดปลายนว

5. ให thiamine 100 มล. ทางหลอดเลอดดา ในกรณทมภาวะขาดอาหารหรอพษสรา

เ รอรงหรอเม อตองไดรบกลโคสทางหลอดเลอดดาจะชวยปองกนไมให เ กด Wernicke’s

encephalopathy ตามมาได

6. ใหยากนชกกลมแรก (first line drug) คอกลม benzodiazepine ไดแก lorazepam 4

มก. (0.1 มก./กก.) ฉดทางหลอดเลอดดา ในอตราชากวา 2 มก./ นาทหรอให diazepam 10 มก. ฉด

ทางหลอดเลอดดาในอตราชากวา 2 มก./นาท ถาไมหยดชกใน 5 นาท ให diazepam ซ าไดอก

7. ถาไมหยดชกใหยากนชกกลมทสอง (second line drug) ชนดใดชนดหนง ดงน (โดย

พจารณา 7.1 และ 7.2 กอน หากไมมขอหาม เชน แพยา ไมตอบสนองตอยา)

7.1 Fosphenytoin ใหทางหลอดเลอดดาในขนาด 20 มก. PE (phenytoin

equivalent)/กก. ในอตราเรวไมเกน 150 มก. PE /กก. (สามารถผสมในน าเกลอทมกลโคสไดและไม

ตองมอนเตอรความดนโลหตและคลนไฟฟาหวใจขณะฉด) กรณเปดหลอดเลอดดาไมไดสามารถฉด

เขากลามเนอได หรอ

7.2 Phenobarbital 10-20 มก./กก. ผสมในน าเกลอใหทางหลอดเลอดดา

ในอตราไมเกน 50 มก./นาท โดยตองเฝาระวงฤทธการกดการหายใจของยา ถายงไมหยดชกหลงจาก

ไดยา 20-30 นาท ให phenobarbital ซ าอกในขนาด 5-10 มก. จนหยดชก

ให phenytoin ขนาด 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดาในอตราไมเกน 50 มก./นาท

(ผสมในนาเกลอทไมมกลโคสเทานนและขณะใหตองมอนเตอรความดนโลหตและคลนไฟฟาหวใจ

ดวย) ถาผปวยยงไมหยดชกให fosphenytoin หรอ phenytoin เพมอก ในขนาด 5-10 มก./กก. ทาง

หลอดเลอดดาจนถงขนาดสงสด 30 มก./กก.

7.3 Valproic acid 20-40 มก./กก. ผสมในน าเกลอใหทางหลอดเลอดดา

ในอตราไมเกน 50 มก./นาท หลกเลยงการใชในผปวยโรคตบ

16

8. หลงใหการรกษาดงกลาวขางตน ถาผปวยยงไมหยดชกภายหลงใหยากนชกทง 2

กลม แสดงวาผปวยจดอยในภาวะชกตอเนองทไมตอบสนองตอการรกษา จาเปนตองใชยากลม

general anesthetic agents หรอการทา barbiturate coma ชวยในการควบคมอาการชก

สามารถนาแนวทางการรกษาภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตวมาเขยนเปนลาดบ

เพอใหงายตอการทาความเขาใจและนาไปปฏบตโดยดดแปลงตามยาทมในประเทศไทย ดงแผนภม

ท 346

สาหรบภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก การรกษาจะขนกบประเภทและสาเหตของการ

ชก หากเปนภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดเหมอ มกตอบสนองดตอยา lorazepam หรอ

diazepam ฉดในขนาดตาๆ สาหรบภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกเฉพาะทแบบขาดสต มกใช

หลกการรกษาเชนเดยวกบภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว47 สวนภาวะชกตอเนองเกรงกระตก

เฉพาะทมสตใหการรกษาแบบการชกเฉพาะทได โดยไมจาเปนตองไดรบการรกษาแบบการชก

ตอเนอง สาหรบยาท ใชไดผลดโดยไมรบกวนภาวการณรสต ไดแก phenytoin และ sodium

valproate46

17

แผนภมท 3 แนวทางการรกษาภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว46

1. เปดทางเดนหายใจใหโลง

2.ถาหายใจไมพอ ใหชวยการหายใจและใหออกซเจนชวย

3. พยงชพจรและความดนเลอด

4. เฝาบนทกสญญาณชพและระดบออกซเจนในเลอด

5. ตรวจระดบนาตาลในเลอด

เปดหลอดเลอดดาเพอใหสารนาทไมมกลโคสและเจาะเลอดสงตรวจทางหองปฏบตการ

ถาระดบนาตาลในเลอดตา ให50% กลโคส 50 มล.

ทางหลอดเลอดดา โดยตองใหวตะมนบ1(thiamine) 100 มก.กอน

เรมใหยากนชกดงในแผนภมท 4

หาสาเหตของภาวะชกตอเนอง

1. เนนถามประวตวา เคยมโรคลมชก โรคประจาตวตางๆ ประวตอบตเหตทศรษะ

2. ตรวจหา focal neurological signs และ signs ของโรคตางๆ ไดแก การตดเชอ โรคตบ

โรคไต ใชสารเสพตดหรอพษจากสารตางๆ

3. สงเลอดตรวจ complete blood count, electrolytes, calcium, liver function, renal

function, toxicology, antiepileptic drug levels and arterial blood gas

18

1

ไมหยดชก

2

ไมหยดชก

3

ไมหยดชก

4

ไมหยดชก

5

ไมหยดชก

6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

เวลา (นาท)

แผนภมท 4 ลาดบการใหยากนชกในการรกษาภาวะชกตอเนอง46

Diazepam

(10-20 mg iv bolus)

Phenytoin (20 mg/kg iv at ≤ 50 mg/min) or

Fosphenytoin (20mg/kg PE iv at 150 mg/min)

Phenytoin or Fosphenytoin

(additional 5-10 mg/kg or 5-10 mg/kg PE)

Phenobarbital

(20 mg/kg iv at ≤ 50-100 mg/min)

Phenobarbital

(additional 5-10 mg/kg)

Anesthesia with midazolam or

propofol or barbiturate coma

Anesthesia with midazolam or

propofol or barbiturate coma

19

การรกษาภาวะชกตอเนองทดอตอการรกษา (Refractory status epilepticus)

ผปวยภาวะชกตอเนองสวนใหญทไดรบการบาบดรกษาอยางทนทวงท และไดรบยา

ถกตองตงแตเรมตนตามแบบฉบบการรกษาดงกลาว พบวาผปวยจะหยดชกและคลนไฟฟาสมองจะ

กลบมาเปนปกตทกราย แตในรายทยงไมหยดชกภายหลงใหยากนชกทง 2 กลมภายในระยะเวลาท

กาหนด ถอวาผปวยอยในภาวะชกตอเนองทดอตอการรกษา ภาวะนพบได 31-44% ของผปวยภาวะ

ชกตอเนอง48 และมอตราตาย 16-39%49,50 จาเปนตองใหการรกษาดวย barbiturate coma หรอยากลม

ยาสลบ (general anesthesia) โดยหยดใหทางหลอดเลอดดาเพอควบคมอาการชกและควบคม

คลนไฟฟาสมองใหเปนปกต ซงยาเหลานทกตวมผลขางเคยงทาใหความดนโลหตตาลง และทาให

ผปวยซมมากหรอไมรตว จงตองมการตดตามสญญาณชพและการหายใจของผปวยอยางใกลชด

ผปวยมกจะตองไดรบการใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ ยาทนยมใชในกลมน คอ

pentobarbital, propofol, midazolam ซงมรายงานวาไดผลด50 การเลอกใชยาตวใดขนอยกบความ

ถนดหรอความชานาญของแพทยและความเหมาะสมของสถานพยาบาล

การดแลผปวยกลมอาการชกตอเนองทดอตอการรกษานจาเปนตองใชการตดตาม

คลนไฟฟาสมองตลอดเวลาและตองใหยาในขนาดเพมขนเรอยๆจนสามารถควบคมใหคลนไฟฟา

สมองกลบมาเปนปกตไดในทสด ยงกวานนผปวยยงสมควรตองไดรบยาตอไปอกราว 24-48 ชวโมง

หลงคลนไฟฟาสมองเปนปกตดแลว51 จงจะคอยๆลดขนาดยาลงเพอดวาภาวะชกตอเนองหยด

หรอไม สงทสาคญทสดคอตองไมทอแทและสนหวง ถาหากผปวยกลมนยงไมหยดชกกจะตองให

การรกษาตอไปจนเตมทและตองแกไขปจจยตางๆทอาจกระตนใหเกดการชกเพมขน เชน ภาวะมไข

นาตาลในเลอดตา ภาวะขาดออกซเจนและภาวะเกลอแรและดลกรดดางผดปกต เปนตน

ยาทใชในการรกษาภาวะชกตอเนอง

การใชยารกษาและปองกนการชกอาจตองใชยาหลายชนดรวมกนตงแตเรมตนการ

รกษา ยาทเปน ideal-antistatus drug ควรมคณสมบตตอไปน

1. ใหทางหลอดเลอดดาไดในเวลารวดเรวและมประสทธภาพสง

2. ผาน blood brain barrier เขาสสมองไดอยางรวดเรว

3. มฤทธตานชกอยางรวดเรว

4. ฤทธยาคงอยยาวนาน

5. กาจดออกจากรางกายไดรวดเรว

6.ไมมการสะสม ซงจะมผลขางเคยงตอระบบประสาท เชน sedation, กดศนยควบคม

การหายใจและหวใจ

20

ซงในปจจบนยงไมมยาชนดใดทมคณสมบตดทกประการตามทกลาว ยาตอไปนม

คณสมบตตานชกไดดและสามารถใหทางหลอดเลอดดา ไดแก

1. Benzodiazepines (BZP) จดเปนยากลมทหนงและเปนยาทมคณสมบตใกล ideal

drug ทสด ยาในกลมนไดแก lorazepam, diazepam, midazolam, clonazepam

1.1 Diazepam (valium) เปนยาทละลายในไขมนและเขาสสมองได

รวดเรวภายในไมกวนาทหลงฉด จงออกฤทธไดรวดเรว ระดบยาในสมองจะพอๆกบในเลอด แต

ระดบในสมองจะลดลงอยางรวดเรวเชนกนโดยผลของยาตอสมองจะลดลงใน 20-30 นาท เนองจาก

เมอฉดยาชวงแรก ยาจะกระจายเขาไปใน peripheral compartment โดยเรวเพราะม lipid solubility

สง ทาใหหลงฉดไมนานกมกกลบมอาการชกขนใหม นอกจากนยามกไปสะสมอยใน adipose tissue

เมอฉดซ าๆจะทาใหสะสมใน peripheral compartment กลายเปน reservoir ทอมตวดวยยา ชวงหลงๆ

ฤทธยาจงกลบคงอยนาน และเขาสสมองมากขนทาใหผปวยซมและกดตอการหายใจได52

ขนาดและวธใช ขนาดทใชคอ 10 มก. (0.2 มก./กก.) ฉดเขาทางหลอด

เลอดดาชาๆไมเรวกวา 2 นาท ถาไมหยดชกภายใน 5 นาท ตองใหซ าหรอเพมขนาดมากขน เมอให

ขนาด bolus 0.25-0.3 มก./กก. ระดบยาในเลอดจะลดตากวา 200 นาโนกรม/มล. ซงเปนระดบทไม

เพยงพอทจะหยดหรอควบคมการชก ภายในเวลาไมถง 50 นาท ยาออกฤทธเรวภายในวนาท แตม

ฤทธส น จงตองให phenytoin ตาม การใหเพยง diazepam อยางเดยวโดยไมใหยาอนตามรวมดวย

พบวาจะเกดการชกซ าไดมาก ในรายงานทเปรยบเทยบระหวางการให diazepam กบ phenytoin

พบวาผปวยทได diazepam มอบตการณการชกซ าไดบอยกวากลมทให phenytoin อยางเดยว 53

1.2 Lorazepam จดเปนยาทดกวา diazepam เพราะม lipid solubility นอย

กวา ทาใหเมอฉดชวงแรกสามารถออกฤทธควบคมอาการชกไดนานกวาคอประมาณ 12 ชวโมง

ขนาดทใช 0.1 มก./กก. ฉดเขาทางหลอดเลอดดา ไมเรวกวา 2 มก./นาท

ใหซ าได แตไมควรเกน 4-8 มก. ไดผลมากกวา diazepam เลกนอยและมฤทธนานกวา ดงนนผปวยท

หยดชกดวยยาน อาจไมจาเปนตองรบให phenytoin ทนทหรออาจให phenytoin ทางปากแทนท

จาเปนตองใหเขาทางเสนเลอด ซงจะทาใหไมตองเสยงตอผลแทรกซอนของยาดงกลาวเขาเสน

ผปวยทไดยาน (โดยเฉพาะกลมทไมมพยาธสภาพเฉพาะทในสมอง) ประมาณรอยละ 79-89 หยดชก

ภายใน 15 นาท และมผลการกดการหายใจนอยกวา54 ดงนนบางคนจงถอวาเปนยาทควรเลอกใชเปน

อนดบแรก อยางไรกตามผลการรกษาไดผลไมคอยดในรายทมพยาธสภาพในสมอง

1.3 Clonazepam ยานนยมใชนอย มรายงานเกยวกบยานในภาวะชก

ตอเนองไมมาก ขนาดทให 0.01-0.05 มก./กก. ไดผลพอๆกบหรอนอยกวา lorazepam เลกนอย มผล

แทรกซอนเพยงเลกนอยเฉพาะอาการซมหลงฉด55

21

2. Phenytoin และ fosphenytoin จดเปนยากลมทสอง

2.1 Phenytoin ยาผานเขาไปในสมองไดดและรวดเรว หลงจากฉดเขาทาง

หลอดเลอดดา ภายใน 10 นาทกเขาในสมองและจบกบเนอสมองไดด ดงนนระดบยานในเนอสมอง

จะสงกวาระดบยาในเลอดถง 3-4 เทา และอยไดนานเปนชวโมง56 phenytoin ชนดฉดม propylene

glycol 40% และ ethanol 10% เปนตวทาละลาย ม pH สงถง 12.2 ทาใหการฉดเขาหลอดเลอดดา

เรวๆทาไมได เนองจากจะเกดผลตอกลามเนอหวใจทาใหความดนโลหตตาและหวใจเตนผดจงหวะ

จาเปนตองฉดชาๆและตอง monitor ECG ระหวางฉด นอกจากนการให phenytoin ทางหลอดเลอด

ดา อาจมหลอดเลอดอกเสบ อยางรนแรง จนเกดอดตนหลอดเลอด การบวมและการตายของ soft

tissue (purple glove syndrome)57 นอกจากนยงไมสามารถฉดเขากลามเนอได เนองจากจะเกดการตก

ผลก ขอดของยานคอ ไมคอยทาใหมความผดปกตของความรสกตว ไมทาใหผปวยซมและควรจะ

รสกตวดขนหลงจากควบคมชกได จงอาจเปนยาทควรใชมากกวา benzodiazepines หรอ

phenobarbital ในรายทการตดตามอาการของผปวยเปนสงจาเปนมาก เชน รายทเกดภาวะชกตอเนอง

หลงจาก head injury, intracranial hemorrhage58

ขนาดทใช 20 มก./กก. ใหเขาทางหลอดเลอดดาในอตราความเรวไมเกน

50 มก./นาท ถาใหเรวกวานอาจเกดผลเสย คอ ความดนโลหตตา หยดหายใจ หวใจหยดเตน ซงโดย

ปกตแลวจะใชเวลาในการใหประมาณ 20-30 นาท เมอใหหมด จะไดระดบยาในเลอดอยในชวง 25-

30 ไมโครกรม/มล. ซงเพยงพอและระยะเวลานกพอดกบท diazepam ทใหไวหมดฤทธ ยาจะออก

ฤทธหยดชกเมอประมาณ 30-50 นาทหลงจากเรมให หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด

300-500 มก./วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและ

ความดนโลหตของผปวย5

ขอควรระวงในการใชยา ยาตวนละลายไดดใน normal saline ถาใช

สารละลายอยางอนอาจตกตะกอน โดยเฉพาะไมควรผสมกบ 5% dextrose in water

2.2 Fosphenytoin เปนยานา (prodrug) ของ phenytoin ซงจะถก

เปลยนเปน phenytoin หลงฉดอยางรวดเรวโดยเอนไซม phosphatase ยานละลายใน Tris buffer ซงม

pH 8-9 จงสามารถฉดไดเรวกวา มผลขางเคยงในบรเวณทฉดตากวาและมผลตอหวใจนอยกวา ผปวย

จงทนตอยาไดดขน และทาใหมระดบยาทไดผลในการรกษาสงขนไดเรวกวา8 fosphenytoin ยง

สามารถฉดไดทงทางหลอดเลอดดาและเขากลามเนอได จงมคณสมบตทดกวา

ขนาดทใช 20 มก. PE (phenytoin equivalence)/กก. ใหเขาทางหลอด

เลอดดาในอตราความเรว 100 - 150 มก./นาท ควรระวงในผใหญทมปญหาโรคหวใจใหยาไมเกน

ขนาด 100 มก. PE/นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซ าไดในขนาด 10 มก. PE/กก.

22

(ขนาดยาเรมตนรวมไมเกน 30 มก. PE/กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 300-500

มก. PE/วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ตดตอกนไมเกน 5 วน หลงจากนนสามารถใชยา phenytoin

แทนได ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหตของผปวย5 ยาน

สามารถละลายไดใน normal saline,ringer lactate หรอ 5% dextrose in water

3. Barbiturates ไดแก phenobarbital, pentobarbital และ thiopental จดเปนยากลมท

สาม

3.1 Phenobarbital ยานซมผานเขาไปในสมองไดชากวา benzodiazepine

และ phenytoin คอใชเวลาประมาณ 30 นาท จงจะเขาไปในสมองไดเตมท แตอยางไรกตาม ในการ

รกษาผปวยอาจหยดชกหลงไดยาไปเพยง 10-15 นาท56 ยาตวนมขอด คอไมมผลขางเคยงตอหวใจ แต

มขอเสยคอทาใหซมงวง หรอหลบและยงมฤทธกดการหายใจทาใหหยดหายใจได โดยเฉพาะในราย

ทได benzodiazepine มากอน ในระหวางการใหยานจงควรตดตามการหายใจและความดนโลหตของ

ผปวย เพราะยานกดการหายใจและทาใหความดนโลหตตาไดถาใหในขนาดสง59

ขนาดทใช 20 มก./กก. เขาทางหลอดเลอดดาชาๆในอตราความเรวไมเกน

100 มก./นาท สาหรบการทา barbiturate coma ทาไดโดยใหยานซ าดวยขนาด 5-10 มก./กก. ทก 5-10

นาทจนกวาจะหยดชกและคลนไฟฟาสมองปรากฏเปน burst suppression

3.2 Pentobarbital สามารถใชเพอหยดภาวะชกตอเนองได โดยเฉพาะใน

กรณทไมไดผลตอยาอน การใชยานใหไดผลสงสดควรใชคลนไฟฟาสมองเปนตวชวย คอใหยาจนม

burst suppression

ขนาดทใช ให loading dose 10-20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดาดวย

ความเรวไมเรวกวา 25 มก./นาท หลงจากนนใหหยดเขาหลอดเลอดดาตอดวยขนาด 0.5-1 มก./กก./

ชม. สามารถเพมถงขนาด 3 มก./กก./ชม. จนกวาผปวยจะหยดชกหรอคลนไฟฟาสมองปรากฏเปน

burst suppression5 ผปวยจะอยในสภาพโคมา ไมม brainstem reflex ยกเวนปฏกรยาของมานตาตอ

แสง ในรายทความดนโลหตตา ให dopamine เพมความดน ถาหยดชกนานถง 12 ชวโมง กหยดให

pentobarbital แตถาเกดชกอกกเรมใหยาหยดเขาหลอดเลอดดาไปใหมและพยายามควบคมใหผปวย

หยดชกนาน 24 ชวโมงจงหยดยา อยางไรกตามบางรายตองใหนานหลายวนหรอเปนสปดาห ขอเสย

ของการใหวธนคอ ผปวยจะหมดสตหรอตองอยในเครองชวยหายใจนาน60 ความรสกตวหรอสตจะ

คนปกตนานเปนวนหรอบางรายเปนสปดาหหลงหยดยาไปแลว ยานผสมไดใน 0.9%NaCl หรอ

sterile waterใหมความเขมขน 2% หรอ 2.5% solution

3.3 Thiopental ขนาด 100 - 250 มก. (2-4 มก./กก.) ฉดทางหลอดเลอดดา

ในเวลา 20 วนาท ตามดวย 50 มก. ทก 2-3 นาท จนหยดชกและใหยาตอเนองในขนาด 3-5 มก./กก./

23

ชม. จนกวาผปวยจะหยดชกหรอคลนไฟฟาสมองม burst suppression pattern 24 ชวโมง และ

ประเมนเพอปรบลดขนาดยา5 ยาผสมไดทงใน 0.9%NaCl หรอ สารละลาย 5%Dextrose หรอ sterile

waterใหมความเขมขน 2.5% solution

4. Anesthetic agents ไดแก midazolam, propofol เปนยาทมคณสมบต lipophilic มาก

เมอหยดใหทางหลอดเลอดดา จงมโอกาสเกดการสะสมของยาไดมาก ซงมผลตอความดนโลหตและ

กดการหายใจเมอใชไปนานๆ นอกจากน propofol ยงเปนยาทอาจสะสมในกลามเนอหวใจ ทาให

เกด irreversible heart failure ไดดวย ยากลมนจงควรใชโดยวสญญแพทยหรอแพทยเฉพาะทาง ICU

ทมความชานาญตอยา

4.1 Midazolam ใหฉดทางหลอดเลอดดาในขนาด 0.1-0.3 มก./กก. ใน

อตราไมเกน 4 มก./นาท แลวหยดตอเนองในขนาด 0.05-0.4 มก./กก./ชม. สงสดไมเกน 2 มก./กก./

ชม. หรอฉดเขากลามเนอหรอทางทวารหนกในขนาด 5-10 มก. จนกวาผปวยจะหยดชกหรอ

คลนไฟฟาสมองไมม epileptiform discharge และม burst suppression pattern5 แลวให maintenance

ตอ 12-24 ชวโมง แตถาคลนไฟฟาสมองยงม epileptiform discharge กใหซ าใหมได เมอหยดชกหรอ

มคลนไฟฟาสมองเปนแบบ burst suppression 24 ชวโมง จงคอยๆลดขนาดยาลง มกจะมภาวะดอยา

เมอใหตดตอกนนานเกนกวา 24-48 ชวโมง61

4.2 Propofol ใหฉดทางหลอดเลอดดาในขนาด 2 มก./กก. ตามดวยหยด

ชาๆในขนาด 5-10 มก./กก./ชม. จนกวาผปวยจะหยดชกหรอคลนไฟฟาสมองไมม epileptiform

discharge และม burst suppression pattern แลวให maintenance ตอ 12-24 ชวโมง แตถาคลนไฟฟา

สมองยงม epileptiform discharge กใหซ าไดใหม เมอหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองเปนแบบ burst

suppression 24 ชวโมง จงคอยๆลดขนาดลงเปน 1-3 มก./กก./ชม.5 และตดตามดการเปลยนแปลง

ของคลนไฟฟาสมอง ไมคอยมปญหาภาวะดอยาเมอใหตดตอกนเปนเวลานานๆ แตตองระวงภาวะ

propofol infusion syndrome ซงมลกษณะดงนคอ severe metabolic (lactic) acidosis,

rhabdomyolysis, ไตรกลเซอไรดในเลอดสง ไตวายและ หวใจวาย เมอใหในขนาดสงและเปน

เวลานาน (มากกวา 5 มก./กก./ชม. และนานกวา 48 ชม.)62

ในขณะทผปวยไดรบยากนชกกลม anesthetic agents ผปวยจะตองไดรบกนชกกลม

อน เชน phenytoin, phenobarbital, sodium valproate ทางหลอดเลอดดาหรอใหผานสายยางในขนาด

maintenance dose ของยานนๆควบคไปดวย เพอใหยงมยากนชกทชวยควบคมอาการชกอยหลงจาก

ลดยากลม anesthetic agents ลงแลว63

ในชวงไมกปทผานมาเรมมขอมลของยากนชกชนดฉดอนมากขนในการใชเปนยากลม

ทสองหรอสาม หลงจากใชยากลม benzodiazepines หรอ phenytoin ไมไดผล เชน การให sodium

24

valproate ทางหลอดเลอดดาในขนาด 20-30 มก./กก. ซงสามารถหยดการชกไดราวรอยละ 35-7564

แตไมควรใชในเดกอายต ากวา 2 ป ผปวยทมปญหาเรองตบหรอตบออนหรอในหญงตงครรภ ยา

levetiracetam ชนดฉดทางหลอดเลอดดา ถาใหในขนาดสงประมาณ 500-3000 มก.ในเวลา 30-60

นาท และหยดตอเนองในขนาดรวมกนประมาณ 3000 มก./วน จะสามารถหยดการชกไดประมาณ

รอยละ 6965 ขอดของยานคอถกขบออกสวนใหญทางไตและสามารถใชเปนยาเรมตนไดทงในผปวย

โรคไตและโรคตบ ไดสรปยากนชกทใชบอยในการรกษาอาการชกตอเนองในปจจบนดงตารางท

15,66

ในกรณทสงสยวาภาวะชกตอเนองเกดจาก perifocal vasogenic adema ในผปวยทม

intracranial mass lesion หรอ localized infection หรอสงสยวาเกดจาก Neuropsychiatric SLE

(NPSLE) พจารณาให dexamethasone ในขนาด 10 มก. ทางหลอดเลอดดา เพอลดสมองบวมและ/

หรอเพอทาใหหยดชก

การใหยากนชกในระยะยาว

ถาเปนโรคลมชก (epilepsy) เมอผปวยหายจากภาวะชกตอเนองแลวพจารณาปรบ

ขนาดและชนดยากนชกรบประทานในระยะยาวรวมกบการลดปจจยกระตนของภาวะชกตอเนอง

ไดแก การขาดยากนชก การอดนอน ความเครยดทางรางกายและจตใจ กรณทเปน acute cerebral

insult ให maintain ยากนชกททาใหภาวะชกตอเนองหยดในชวงสนๆประมาณ 24-96 ชวโมง ขนอย

กบสาเหตและระยะเวลาฟนของผปวยเปนรายๆไป ในกรณนไมจาเปนตองใหยากนชกทางปากใน

ระยะยาวเมอหายจากภาวะชกตอเนองแลว นอกจากจะเกดโรคลมชกขนในภายหลง บางกรณ เชน

encephalitis อาจตองไดรบ barbiturate coma นานหลายสปดาหหรอเปนเดอน ซงมรายงานผปวย

ดงกลาวทฟนดในภายหลง หากไมเลกการรกษาไปกลางคน ในรายทเปนการชกครงแรกและไมพบ

สาเหตของภาวะชกตอเนองชดเจน ควรพจารณาใหยากนชกระยะยาวเมอตรวจคลนไฟฟาสมองพบ

ความผดปกต67

25

ตารางท 1 ยากนชกทใชในการบาบดอาการชกตอเนองทใชบอยในปจจบน5,66

ชอยา ขนาดยา วธบรหารยา สารละลายเจอจาง ความเขมขน การบรหารยา ฤทธขางเคยงทสาคญ

Phenytoin

(Dilantin)

20 มก./กก. ถา

ยงไมหยดชก

ให เพมอกใน

ขนาดสงสด 30

มก./กก.

IV infusion NSS

หามเจอจางใน

สารละลาย 5%

Dextrose

ไมเกน 10 มก./

มล.

ควรใหอตราเรวไมเกน 50 มก./

นาท กรณผปวยสงอายหรอม

ประวตเปนโรคหวใจ ควรให

อตราเรวชาลง 20มก./นาท

ภายหลงผสมใชภายใน1-2 ชม.

ไมแนะนาใหใช infusion pump

เพราะจะทาใหเกดตะกอน

ความดนโลหตตา หวใจเตนผดจงหวะ

งวงนอน มนงง เดนเซ มขนดกขน

เมอใชยาไปนานๆอาจทาใหมอาการ

เหงอกบวม แดง ระคายเคองและม

เลอดออก

Phenobarbital 20 มก./กก. ถา

ยงไมหยดชก

ใหยาซ าไดใน

ขนาด 5-10

มก./กก.

IM, IV

push, IV

infusion

NSS, Ringer

lactate หรอ

สารละลาย 5%

Dextrose

ไมระบ ควรใหอตราเรวไมเกน 100 มก./

นาท

งวงนอน เดนเซ กระวนกระวาย หรอ

แพยาและถาใชเกนขนาดมาก ๆ อาจ

กดการหายใจ อาจทาใหตดยา หากใช

ยาในขนาดสงเปนเวลานานการใหยา

ทางหลอดเลอดดาดวยความเรว

เกนไป อาจทาใหกดการหายใจอยาง

รนแรง กลองเสยง หดเกรง หลอดลม

หดเกรง หรอ ความดนเลอดตา

26

ตารางท 1 (ตอ) ยากนชกทใชในการบาบดอาการชกตอเนองทใชบอยในปจจบน5,66

ชอยา ขนาดยา วธบรหารยา สารละลายเจอจาง ความเขมขน การบรหารยา ฤทธขางเคยงทสาคญ

Sodium

valproate

(Depakine®)

20-30 มก./กก. IV push, IV

infusion

NSS, สารละลาย

5% ถง 10%

Dextrose

อยางนอย 400

มก./50 มล.

IV push : > 3 นาท

IV infusion : อตราเรว 1-2

มก./กก./ชม. สงสด50 มก./

นาท หลงผสมแลวควรใชให

หมดใน 24 ชม.

รสกไมมแรง งวงนอน เดนเซ ทรงตว

ไมด มอสน เปนจาเขยวงาย เลอดออก

งาย หามใชในผปวยทมการทางาน

ผดปกตของตบหรอตบออนอกเสบ

หรอเกลดเลอดตา

Levetiracetam

(Keppra®)

ขนาดยาเรมตน

2000-4000 มก.

ทางหลอดเลอด

ดาในเวลา 15

นาท และใหยา

ตอเนอง

ในขนาด 10-30

มก./กก./12 ชม.

IV infusion NSS, Ringer

lactate หรอ

สารละลาย 5%

Dextrose

อยางนอย 500

มก./100 มล.

ผสมสารละลาย 100 มล.ใหใน

15 นาท หลงผสมแลวควรใช

ใหหมดใน 24 ชม.

ซม มนงง

27

ตารางท 1 (ตอ) ยากนชกทใชในการบาบดอาการชกตอเนองทใชบอยในปจจบน5,66

ชอยา ขนาดยา วธบรหารยา สารละลายเจอจาง ความเขมขน การบรหารยา ฤทธขางเคยงทสาคญ

Midazolam

(Dormicum®)

bolus ในขนาด

0.1-0.3 มก./กก.

ในอตราไมเกน

4 มก./นาท

หรอหยดชาๆ

ในขนาด 0.05-

0.4 มก./กก./

ชม. สงสดไม

เกน 2 มก./กก./

ชม.

IM, IV push

over 20-30

sec, IV

infusion

NSS, D5W,

Ringer lactate

ไมระบ ผสมใน NSS, D5W หลงผสม

แลวเกบได 24 ชม. ถาผสม

Ringer lactate เกบได 4 ชม.

กดการหายใจ ความดนโลหตตา

Propofol bolusในขนาด

2 มก./กก. ตาม

ดวยหยดชาๆใน

ขนาด 5-10

มก./กก./ชม.

IV push

over 20-30

sec., IV

infusion

NSS, สารละลาย

5% Dextrose

ไมควรเจอจาง <

2 มก./มล. ความ

เขมขนสงสด 10

มก./มล.

หลงผสมแลวควรใชใหหมด

ใน 6 ชม.

ระวงไขมนสงและภาวะความเปน

กรดในเลอดถาใชนาน

28

บทท 3

การพยาบาลผปวยทมอาการชกตอเนอง

การจดการพยาบาลและแนวทางในการดแลผปวยทมอาการชกตอเนอง

สามารถแบงการจดการพยาบาลและการดแลผปวยทมอาการชกเปนระยะตางๆได 3

ระยะ ดงน

1. ระยะกอนมอาการชก วตถประสงคของการพยาบาลเพอปองกนอนตรายทอาจจะ

เกดขนกบผปวยขณะชก โดยมการจดการดงน68

1.1 เตรยมอปกรณเปดทางเดนหายใจและ เครองดดเสมหะใหพรอมใชอย

เสมอ

1.2 ถาผปวยมอาการเตอนกอนการชก (aura) และบอกได จดทาใหผปวย

นอนราบเพอปองกนการบาดเจบและใสอปกรณเปดทางเดนหายใจทางปากเพอปองกนผปวยกดลน

1.3 ปลดขยายเสอผาทรดรงรางกายออก โดยเฉพาะรอบๆคอ

2. ขณะมอาการชก ปญหาทจะพบไดคอ สมองขาดออกซเจนและอนตรายทอาจเกด

เนองจากไมสามารถควบคมการเคลอนไหวของรางกายได จาเปนตองไดรบการแกไขโดยดวน

วตถประสงคของการพยาบาลเชนเดยวกบระยะกอนมอาการชก โดยมการดแลดงน68,69

2.1 ระวงศรษะ แขน ขาของผปวยกระแทกกบของแขง เลอนสงของท

เปนอนตรายออกไป

2.2 ขณะทกาลงชก ไมควรใสไมกดลนและไมควรกดหรอผกมดผปวย

เพราะจะทาใหเกดแรงตาน ทาใหเกดฟนหรอกระดกหกได

2.3 อยกบผปวยตลอดเวลาทมอาการชกเพอใหความมนใจแกผปวยวาม

ผชวยเหลอผปวยใหปลอดภย

2.4 ประเมนการหายใจของผปวย สงเกตอาการและอาการแสดงทแสดง

ถงประสทธภาพของการหายใจ เชน อตราการหายใจ ลกษณะการหายใจ การเคลอนไหวของทรวง

อกและประเมนวาผปวยไดรบออกซเจนเพยงพอหรอไมโดยการสงเกตอาการของผปวยและการวด

ออกซเจนในเลอด ระวงไมใหเกดการอดตนทางเดนหายใจและการสาลก

29

2.5 ถาผปวยหายใจไมเพยงพอหรอเพอปองกนภาวะพรองออกซเจนใน

เลอด แพทยอาจจะมแผนการรกษาใหออกซเจน ซงมวธการใหหลายวธ ดแลใหผ ปวยไดรบ

ออกซเจนตามทควรไดรบทงวธการและจานวนออกซเจนทให หรอเตรยมใสทอชวยหายใจ ตาม

ความจาเปน ทงนขนอยกบสภาพการหายใจ ภาวะขาดออกซเจนและดลยพนจของแพทยในการ

ตดสนใจ

2.6 เปดหลอดเลอดดาเพอสงเลอดตรวจและสาหรบใหยากนชก

2.7 สงเกตและบนทกลกษณะอาการชก

2.7.1 ลกษณะการชกเปนอยางไร ชกแบบเกรง (tonic) หรอ

ชกแบบกระตก (clonic) การชกเปนแบบเฉพาะสวนใดสวนหนง (focal) หรอเปนท งรางกาย

(generalized) เรมมการชกทใดกอนแลวลกลามไปทใด

2.7.2 ลกษณะของใบหนาขณะชก มการเปลยนแปลงของส

ผวหรอไม มการกดฟนหรอลนหรอไม

2.7.3 ระดบการรสตของผปวย กอน ระหวางและหลงชก ม

การเปลยนแปลงของระดบการรสตหรอไม

2.7.4 ระยะเวลาทชกทงหมด จานวนครงหรอความถในการ

ชก

2.8 ดแลใหยาควบคมการชก เชน phenobarbital, diazepam ตามแผนการ

รกษาและสงเกตผลขางเคยงของยา

3. ระยะหลงมอาการชก เนองจากภาวะชกตอเนองมผลกระทบตอระบบตางๆของ

รางกายหลายระบบ รวมทงยากนชกทใหกบผปวยกมผลตอระบบหายใจและระบบไหลเวยนโลหต

ของผปวยเชนกน วตถประสงคของการพยาบาลเพอปองกนอนตรายจากภาวะแทรกซอนทอาจจะ

เกดขนภายหลงการชกหรอจากผลของยากนชกและปองกนการเกดอาการชกซ าโดยมการจดการและ

ดแลดงน69

3.1 ประเมนอาการทางระบบประสาทดวย Glasgow Coma Scale (GCS)

โดยดการลมตา การพดทดทสดและการเคลอนไหวทดทสด การใหคะแนนจะใหดงน

การลมตา (eye opening)

ลมตาไดเอง 4

ลมตาเมอเรยก 3

ลมตาเมอเจบ 2

ไมลมตาเลย 1

30

การพด (verbal response)

พดคยไมสบสน 5

พดคยไดแตสบสน 4

พดเปนคา ๆ 3

สงเสยงไมเปนคาพด 2

ไมออกเสยงเลย 1

การเคลอนไหว (best motor response)

ทาตามสงได 6

ทราบตาแหนงเจบ 5

ชกแขนขาหน 4

งอแขน (abnormal flexion) 3

เหยยดแขน (extension – decerebrate) 2

ไมเคลอนไหวเลย 1

3.2 ตรวจปฏกรยารมานตา ดขนาดของรมานตาเทากนทง 2 ขางหรอไม

และมปฏกรยาตอแสงกอนและหลงชกเหมอนกนหรอไม

3.3 วดสญญาณชพของผปวยเปนระยะๆ เนองจากหลงชกผปวยบางราย

อาจหายใจไมเพยงพอหรอมภาวะความดนโลหตตา นอกจากนยากนชกบางตวยงมผลกดการหายใจ

หรอทาใหความดนโลหตตาได

3.4 สงเกตพฤตกรรมทผดปกตหลงจากการชก ไดแก กระสบกระสาย ซม

การออนแรงหรออมพาต

3.5 จดทานอน แหงนคอเลกนอยและตะแคงหนา จะชวยใหทางเดน

หายใจตรง อากาศผานเขาออกไดดและการตะแคงหนาจะชวยปองกนการสาลกเสมหะและนาลาย

3.6 ดแลทางเดนหายใจใหโลงเสมอ โดยชวยดดเสมหะในจมก ปากและ

ลาคออยางนมนวล ในผปวยทไมคอยรสกตว ควรใสอปกรณเปดทางเดนหายใจทางปากหรอจมก

เพอปองกนลนตกและชวยใหดดเสมหะไดสะดวกในรายทเสมหะอยลกมาก

3.7 สงเกตและตดตามอาการชกของผปวยทอาจเกดขนอก โดยจดให

ผปวยนอนในบรเวณทสงเกตไดตลอดเวลา

3.8 หลกเลยงสงทกระตนใหผปวยเกดการชกขนอก เชน จดสงแวดลอม

ใหเงยบ สะอาด ดแลไมใหผปวยมไข เนองจากไขจะทาใหเกดการเปลยนแปลงของ metabolism ของ

เซลลประสาทสมอง ทาใหเซลลประสาทสมองนนไวตอการเกดการชกมากขน

31

3.9 จดสงแวดลอมใหปลอดภยจากอบตเหต ไดแก การยกเหลกขางเตยง

ขนเสมอหลงใหการพยาบาลเพอปองกนการตกเตยง

3.10 ตดตามผลการตรวจเลอดเพอหาสาเหตของการชก เชน ภาวะน าตาล

ในเลอดตา ภาวะแคลเซยมในเลอดตา และดวามภาวะแทรกซอนเกดขนหรอไม เชนภาวะ acidosis

rhabdomyolysis

นอกจากการดแลผปวยภายหลงการชกทไดกลาวมาแลว ผปวยยงจาเปนตองไดรบการ

ดแลตอเนอง เนองจากผปวยจะอยในภาวะหมดสตจากฤทธของยา ปญหาทจะเกดกบผปวยตามมา

คอ กลมปญหาอนเนองมาจากภาวะไมรสกตว ไมสามารถชวยเหลอตวเองได การจดการพยาบาล

และแนวทางในการดแลผปวยตอเนอง มดงน

1. ระบบประสาท การทผปวยมพยาธสภาพทสมอง ทาใหเกดความบกพรองหรอเสย

หนาทของระบบประสาท สงผลใหเกดความบกพรองในการทางานของอวยวะตาง ๆ ทถกควบคม

โดยระบบประสาท เชน ความรสกตว การรบร การเคลอนไหวรางกาย เปนตน ถาไมไดสงเกต

สญญาณเตอนถงความผดปกตทเกดขนกบระบบประสาท และใหการชวยเหลอ จะสงผลใหสมองถก

ทาลายมากขน เกดภาวะแทรกซอนตางๆ ความพการและถงแกชวตได การดแลเพอไมใหสมองถก

ทาลายมากขน ทาไดโดยการประเมนและตดตามทางระบบประสาทและสญญาณชพเพอใหทราบถง

การเปลยนแปลงทเกดขนจะไดใหการดแลชวยเหลออยางทนทวงท โดยมแนวปฏบตดงน

1.1 ประเมนระบบประสาท เปนการประเมนสภาพผปวยทสาคญและเปน

ประโยชนมากทสด เพราะจะสามารถระบความรนแรงของการบาดเจบทเกดขนหรอเปนการบอกถง

การเปลยนแปลงทไวทสดของผปวย เครองมอทใชคอ Glasgow Coma Scale

1.2 ตรวจกาลงของกลามเนอแขนขาทง 2 ขาง ดความแขงแรง ความตงตว

ของกลามเนอและการเคลอนไหวทผดปกต การใหคะแนนจะใหตามลาดบ ดงน

ไมสามารถเคลอนไหวหรอหดตวได 0

กลามเนอไมมแรงเคลอนไหว แตใยกลามเนอหดตวได 1

กลามเนอเคลอนไหวตามแรงโนมถวงได 2

กลามเนอเคลอนไหวตานแรงโนมถวงได 3

กลามเนอทางานตานแรงกดไดแตนอยกวาปกต 4

กลามเนอทางานปกต 5

32

1.3 ตรวจปฏกรยารมานตา ดการตอบสนองของรมานตาตอแสง คอ การ

หดตว การขยายตว ขนาด รปรางของรมานตา ถาประสาทพาราซมพาธตค ถกกระตนรมานตาจะหด

ตวและถาประสาทซมพาธตคถกกระตนรมานตาจะขยายตว

1.4 วดสญญาณชพของผปวยเปนระยะๆ เนองจากการเปลยนแปลงของ

สญญาณชพสมพนธโดยตรงกบพยาธสภาพทางสมอง70 หรอกบภาวะแทรกซอนทเกดขนภายหลง

สญญาณชพยงสามารถบอกถงความดนในกะโหลกศรษะไดอกดวย อาการแสดงของภาวะความดน

ในกะโหลกศรษะสงคอ หายใจชา ชพจรชาและความดนโลหตสง

1.5 ใหการดแลเพอลดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงโดย71

1.5.1 จดทาใหนอนศรษะสง 30 องศา เพอสงเสรมการไหล

กลบของเลอดดาจากสมอง ระวงไมใหคอพบและระวงการงอของเอวหรอสะโพก เพราะจะขดขวาง

การไหลเวยนของเลอดดาได

1.5.2 ดแลใหไดรบออกซเจนและระบายคารบอนไดออก-

ไซดไดอยางเพยงพอ เนองจากการเปลยนแปลงของระดบออกซเจนและคารบอนไดออกไซดในเสน

เลอดแดงมผลตอปรมาณเลอดทไปเลยงสมอง ถาออกซเจนตาหรอคารบอนไดออกไซดสงจะทาให

เสนเลอดทไปเลยงสมองขยายสงผลใหปรมาณเลอดไปเลยงสมองเพมขน ทาใหความดนใน

กะโหลกศรษะเพมขน

1.5.3 หลกเลยงกจกรรมทอาจทาใหความดนในกะโหลก

ศรษะสง เชน กจกรรมททาใหมการเพมแรงดนในชองทองหรอชองอกไดแก การไอ การเบงอจจาระ

เนองจากเมอมแรงดนในชองทองหรอชองอกเพมขนทาใหเลอดดาจากศรษะไหลกลบเขาสหวใจ

นอยลง จงมเลอดคงในสมอง นอกจากนเสนเลอดดาในสมองจะตดตอกบเสนเลอดดาเวนาคาวา

ดานบนโดยตรง ไมมลนกนอยเชนเดยวกบเสนเลอดดาทวๆไป ดงนนถาความดนในหลอดเลอดดา

สวนกลางสงขนจากการเพมแรงดนในชองทองหรอชองอกดงกลาวจะทาใหความดนภายใน

กะโหลกศรษะสงดวย ดงนนการดดเสมหะแตละครงควรทาดวยความนมนวลเพอไมใหระคายเยอบ

หลอดลม ซงจะทาใหผปวยไออยางแรงและดแลไมใหผปวยมอาการทองผกหรอมการคงคางของ

กระเพาะปสสาวะ

1.5.4 สงเกตอาการและอาการแสดงของภาวะความดนใน

กะโหลกศรษะสง ซงมอาการดงน การรบรหรอระดบความรสกเปลยนแปลง ซงเกดจากการ

ไหลเวยนเลอดในสมองบกพรอง หายใจชา ความดนโลหตสง ความดนชพจรกวางกวา 60 มลลเมตร

ปรอท รมานตาหดหรอขยายสองขางไมเทากนหรอไมมปฏกรยาตอแสง เมอพบอาการเหลาน ใหรบ

รายงานแพทยเพอใหการรกษา

33

2. ระบบทางเดนหายใจ ผปวยมกไดรบยากนชกทมผลกดการหายใจหรอยากลม

ยาสลบ ทาใหไมรสกตว ความสามารถในการขบเสมหะใหหายใจโลงลดลงจากการสญเสยรเฟลกซ

ในการไอทาใหมเสมหะคงคางอยในปอด สงผลใหการแลกเปลยนกาซลดลงรวมกบมการกดศนย

หายใจทาใหสมรรถภาพในการหายใจลดลง ตองใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจ ดงนน

ตองใหการดแลเพอคงไวซงหนาทของการหายใจและการระบายอากาศ รวมทงใหการดแลเพอ

ปองกนไมใหผปวยเกดปอดอกเสบ โดยใหการพยาบาลดงน

2.1 ประเมนสภาพการหายใจอยางใกลชด สงเกตอาการและอาการแสดง

ทแสดงถงประสทธภาพของการหายใจและประเมนวาผปวยไดรบออกซเจนเพยงพอหรอไมโดยใช

pulse oximetry72

2.2 ดแลและตรวจสอบเครองชวยหายใจใหทางานตลอดเวลาและตรง

ตามแผนการรกษา

2.3 จดทานอนตะแคงหนา เพอชวยระบายน าลายและเสมหะในปากและ

เปลยนทานอนใหอยางนอยทก 2 ชวโมง เพอปองกนการคงของเสมหะในสวนใดสวนหนงของปอด

ซงทาใหพนทการแลกเปลยนกาซลดลง73

2.4 ดแลทางเดนหายใจใหโลงเสมอ โดยชวยดดเสมหะในจมก ปากและ

ลาคออยางนมนวล ถาผปวยมเสมหะคงคางในทางเดนหายใจ ควรจะจดทาเพอระบายเสมหะ

(postural drainage) โดยใหสวนของปอดทตองการระบายเสมหะออกอยสงกวาหลอดลม แรงโนม

ถวงของโลกจะทาใหเสมหะไหลออกจากหลอดลมเลกสหลอดลมใหญ รวมกบการเคาะปอด

(percussion) และหรอการสนสะเทอน (vibration) เพอใหเสมหะหลดลอกจากหลอดลมงายตอการ

ดดออก74

2.5 ตดตามผลการตรวจวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง ดระดบ

ออกซเจน คารบอนไดออกไซด และความเปนกรด-ดางในเลอด เพอประเมนหนาทการแลกเปลยน

กาซของปอด

2.6 จดทาใหนอนศรษะสงอยางนอย 30 องศา เพอใหกระบงลมหยอนตว

หายใจไดสะดวกและปองกนการสาลก75

2.7 วด cuff pressure ของทอชวยหายใจใหอยระหวาง 25-30 cmH2O

2.8 ดแลความสะอาดของชองปากโดยทาความสะอาดอยางนอยวนละ 3

ครง เพอลดการหมกหมมของแบคทเรยในชองปาก

2.9 ดแลใหไดรบนาอยางเพยงพอ เพอปองกนไมใหเสมหะเหนยว

34

2.10 ประเมนอาการและอาการแสดงของปอดอกเสบ เชน หายใจหอบ

เหนอย

3. ระบบหวใจและหลอดเลอด พบความดนโลหตลดลง การขบเลอดออกจากหวใจ

นอยกวาปกตสงผลใหสมองและเนอเยอของรางกายขาดเลอดไปเลยง หวใจเตนผดจงหวะ ใหการ

ดแลเพอคงไวซงระบบการไหลเวยนทด ดงน

3.1 วดสญญาณชพของผปวยเปนระยะๆตามอาการและการเปลยนแปลง

ของผปวย

3.2 สงเกตและตดตามลกษณะคลนไฟฟาหวใจ ประเมนจงหวะการเตน

วาปกตหรอผดจงหวะ เนองจากการเตนของหวใจทผดจงหวะบางประเภทมผลตอสญญาณชพ

จาเปนตองไดรบการแกไขใหเปนปกต

3.3 ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษาดวยการควบคมจานวนหยด

ใหสมาเสมอหรอตรวจสอบเครองควบคมสารนา

3.4 บนทกจานวนปสสาวะทก 1 ชวโมงในรายทความดนโลหตตา เพอ

ประเมนสภาวะการไหลเวยน

4. ระบบผวหนง เกดเปนแผลกดทบไดงาย จากการนอนและไมไดเคลอนไหวรางกาย

หรอมการเคลอนไหวทผดปกตและเกดการแตกทาลายของเนอเยอและบรเวณทสมผสกบสงเรา เชน

ตาดา ใหการดแลเพอปองกนการแตกทาลายของผวหนงและเนอเยอไดดงน

4.1 สงเกตผวหนงของผปวย โดยเฉพาะอยางยงบรเวณปมกระดกตางๆ

อยางนอยวนละครง ในชวงเวลาทใหการพยาบาล เชน ขณะอาบน า เปลยนเสอผาหรอพลกตว ถา

ผวหนงบรเวณปมกระดกตางๆ เรมเปลยนเปนสแดงหรอสแดงคล าขนแสดงวามแรงกดเกดขนท

บรเวณนน

4.2 เปลยนทานอนอยางนอยทก 2 ชวโมงเพอลดแรงกดทบทบรเวณปม

กระดกตางๆ ไมใหสวนใดสวนหนงของรางกายถกกดทบนานเกนไป76

4.3 จดใหนอนบนทนอนทสะอาด เรยบตงและแหง เพอขจดสงททาให

เกดความระคายเคองและเสยดสตอผวหนง

4.4 จดทานอนใหเหมาะสมและยดหลกการทรงตวทถกตอง เชน ทานอน

ตะแคง ใหนอนตะแคงลาตวเอยงทามม 30 องศากบทนอน โดยมหมอนประคองบรเวณหลงตงแต

ระดบกระดกสะบกไปจนถงเหนอกระดกกระเบนเหนบ แลวใชหมอนอกใบสอดไวระหวางขาทง 2

ขางบรเวณเขา ทานสามารถลดแรงกดลงบนเนอเยอทงบรเวณใตกระดกกระเบนเหนบและบรเวณใต

ปมกระดกโคนขาพรอมกน

35

4.5 ดแลผวหนงใหสะอาดและมความชนพอเหมาะ ในการอาบน าให

ผปวยควรเชดสบออกใหหมดและเชดตวใหแหง ถาผปวยผวแหงไมใชสบถตวและควรทาครมหรอ

โลชน ผปวยทไมสามารถควบคมการขบถายอจจาระและปสสาวะได ตองดแลผวหนงบรเวณท

สมผสอจจาระและปสสาวะใหสะอาดและแหงอยเสมอ

4.6 สงเกตและประเมนอาการทบงชวา จะมการระคายเคองหรอการ

อกเสบของตา อาจตองใชผาปดตา (eye pad) เพอไมใหตาแหง ถาตาแหง อาจตองใชน าตาเทยม

(artificial tears) หยอดตา77

5. กลามเนอและกระดก พบความพการหรอเสอมของกลามเนอจากการไมเคลอนไหว

รางกาย เมอผปวยนอนพกบนเตยงนานๆ ไมไดเคลอนไหวรางกาย กลามเนอจะมการเปลยนแปลง

ทงขนาด ความแขงแรงและความตงตวทาใหกลามเนอออนแรง ภายใน 1-2 เดอน ถากลามเนอไมม

การหดตว ขนาดของกลามเนอจะลดลงเหลอเพยงครงหนงของขนาดปกตเทาน น นอกจากน

กลามเนอเมอไมไดใชงาน เนอเยอเกยวพน (connective tissue) จะแขงตว หนาขนเปนพงพด

โดยเฉพาะบรเวณขอ จะทาใหขอตดแขง ถาปลอยทงไวนานๆจะทาใหเกดความพการตลอดไป ควร

ใหการดแลเพอปองกนไมใหผปวยเกดกลามเนอลบและขอตดแขงดงน

5.1 ประเมนการเคลอนไหวของขอตางๆและความตงตวของกลามเนอ

5.2 ชวยทา passive exercise โดยตองไมขดตอแผนการรกษาและอาการ

ตางๆอยในระยะปลอดภย การออกกาลงควรเรมทาทละนอยๆอยางนมนวลและไมออกแรงฝนมาก

เกนไปและเรมบรหารตงแตขอเลกๆในสวนปลายเรอยมาถงขอในสวนตน ถาผปวยมอาการเกรงของ

กลามเนอขนทนททนใดใหหยดกอนและกดบรเวณนนเบาๆ เมอกลามเนอคลายตวแลวจงบรหารตอ

อยางชาๆ การบรหารอาจจะทารวมกบการปฏบตกจกรรมพยาบาลอนๆ เชน ขณะอาบน า แตงตว

เปลยนทานอน เปนตน

5.3 สอนและกระตนใหญาตทา passive exercise ทเหมาะสมกบผปวย

6. ระบบทางเดนปสสาวะ ผปวยอาจกลนปสสาวะไมได ทาใหเสยงตอการเกดการ

ระคายเคองและแตกทาลายของผวหนงหรออาจเกดการตดเชอหรอนวจากการทปสสาวะขงใน

กระเพาะปสสาวะเนองจากตามปกตแลวแรงโนมถวงของโลกมสวนสาคญในการทาใหไตและ

กระเพาะปสสาวะวาง ปสสาวะจะถกขบออกจากทอปสสาวะไปยงกระเพาะปสสาวะโดยอาศย

peristalsis เมอผปวยอยในทานอนตลอดเวลา ทาใหปสสาวะถกขบออกจาก calyxes ตานแรงโนม

ถวงของโลกและ peristalsis ไมเพยงพอทจะขบปสสาวะออกจากไตไดหมด ทาใหปสสาวะบางสวน

คงคางในทางเดนปสสาวะทาใหมโอกาสเกดการตดเชอไดงายหรอเกดการคงของน าปสสาวะ

36

จาเปนตองไดรบการใสสายสวน ซงเปนการเพมความเสยงของการตดเชอใหสงขน78 การดแลเพอ

ปองกนไมใหผปวยเกดการตดเชอในทางเดนปสสาวะ ทาไดโดย

6.1 ประเมนอาการและอาการแสดงของการตดเชอในทางเดนปสสาวะ

เชน ไข ปสสาวะขน

6.2 เปลยนทานอนใหอยางนอยทก 2 ชวโมง เพอปองกนการคงคางของ

ปสสาวะ

6.3 ทาความสะอาดบรเวณอวยวะสบพนธและผวหนงโดยรอบและซบ

ใหแหงอยางนอยวนละ 2 ครงและภายหลงการขบถายอจจาระ ปสสาวะทกครง

6.4 ดแลสายสวนปสสาวะไมใหหก พบ งอ และใหอยในระบบปด แขวน

ถงรองรบปสสาวะใหตากวากระเพาะปสสาวะและไมสมผสกบพน

6.5 ดแลใหผปวยไดรบสารนาอยางเพยงพอ

6.6 บนทกปรมาณสารนาทไดรบและขบออกในแตละวน

7. การขบถายอจจาระ ผปวยไมสามารถถายอจจาระไดตามปกตหรอกลนอจจาระไมได

ซงการไมสามารถถายอจจาระไดตามปกตหรอทองผก ไมเพยงแตทาใหเกดความไมสขสบาย แตยง

สงผลใหความดนในชองทองเพมขน มผลใหความดนในกะโหลกศรษะเพมขนตามมาและสงผลให

เกดความบกพรองของระบบประสาท79 ใหการดแลเพอแกไขอาการทองผกไดดงน 7.1 ดแลใหอาหารทกากใยและดแลใหน ามากกวา 2000 มลลลตรตอวน

โดยไมขดกบแผนการรกษา

7.2 ใหยาระบายหรอยาททาใหอจจาระออนตวตามแผนการรกษา

8. ภาวะโภชนาการ เนองจากผปวยไมรสกตว จงเปนหนาทของทมสขภาพทจะเปน

ผดแลเรองอาหารและนาใหผปวยไดรบอยางเพยงพอกบความตองการของรางกาย ซงรวมถงวธการ

ทจะไดรบดวย การใหอาหารทางทางเดนอาหาร เปนวธการทดกวาการใหทางหลอดเลอด เพราะ

สามารถปองกนการฝอของลาไสและการเคลอนยายของแบคทเรยในลาไสเขาสกระแสเลอดดวย80

การดแลเพอใหผปวยไดรบสารอาหารและนาเพยงพอกบความตองการของรางกาย ทาไดโดย

8.1 ประเมนภาวะขาดนา จากลกษณะรมฝปาก ผวหนง เยอบตางๆ

8.2 สงเกตการลบเลกของกลามเนอและการสญเสยไขมนใตผวหนง

8.3 ดแลใหผปวยไดรบสารอาหารและนาตามแผนการรกษา

8.4 บนทกปรมาณสารน าทไดรบและขบออกจากรางกายเพอประเมน

ความสมดลของสารนาในแตละวน

8.5 ชงนาหนกตวผปวยทกสปดาห

37

8.6 ตดตามผลทางหองปฏบตการท แสดงถงภาวะโภชนาการ เชน

albumin, glucose

9. ดานจตใจ พบวาปญหาจะเกดกบญาตผปวย เนองจากผปวยอยในภาวะไมรสกตว ทา

ใหญาตเกดความวตกกงวลกบอาการและโรคของผปวย บางรายยงมปญหาเรองคารกษาพยาบาลและ

การดแลผปวยตอเนองเมออาการผปวยดขนแตยงคงมความพการหลงเหลออย การดแลเพอชวยเหลอ

ดานจตใจของญาตผปวยทาไดดงน

9.1 ประเมนความตองการขอมลของญาต เพอเปนแนวทางในการให

ขอมลทถกตอง และสอดคลองกบความตองการของญาต

9.2 รบฟงปญหา ความรสกและความตองการของญาตอยางตงใจและ

อดทน

9.3 ตอบคาถามทญาตตองการทราบอยางชดเจน ตรงไปตรงมา

9.4 อธบายถงอาการของผปวย ภาวะของโรค และการดาเนนของโรค

พรอมทงแนวทางการรกษาใหญาตทราบเพอลดความวตกกงวล

9.5 พดคยปลอบโยนใหญาตไดผอนคลาย

9.6 เปดโอกาสใหญาตไดแสดงความคดเหนและมสวนรวมในการวาง

แผนการรกษาพยาบาลตามความเหมาะสม

9.7 ใหขอมลเกยวกบแหลงความชวยเหลอทญาตตองการ รวมทงชวย

ประสานงานในสวนทสามารถดาเนนการใหได

9.8 ใหกาลงใจและประคบประคองดานจตใจแกญาต เพอใหยอมรบการ

เจบปวยทเกดขนและพรอมทจะดแลผปวยตอไป

38

บทท 4

กรณศกษา

ขอมลทวไป

ผปวยหญงไทย อาย 18 ป สถานภาพโสด เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ

อาชพ นกเรยน

วนทรบไวในโรงพยาบาล 10 พฤษภาคม 2553

วนจาหนาย 6 กรกฎาคม 2553

เขารบการรกษาทหอผปวยสามญอายรศาสตร วนท 10 -12 พฤษภาคม 2553

ยายไปหออภบาลอายรศาสตร วนท 12 พฤษภาคม -21 มถนายน 2553

ยายไปหอผปวยสามญอายรศาสตร วนท 21 มถนายน - 6 กรกฎาคม 2553

อาการสาคญทมาโรงพยาบาล

เกรงมากและกดปากมเลอดออก 1 วนกอนมาโรงพยาบาล

ประวตการเจบปวยในปจจบน

12 วนกอนมาโรงพยาบาล มไขต าๆ ไมหนาวสน ไมไอไมมน ามก บนวาชาและออน

แรงทมอซายและเทาซาย

10 วนกอนมาโรงพยาบาล มเกรงทแขนขาทง 2 ขาง ไมกระตก ตาเหลอก กดรมฝปาก

เปนอย 1-2 นาท แลวหยดเกรงแตไมรสกตวไปอกประมาณ 15 นาท ไปพบแพทยทโรงพยาบาลธน

กาญจน แพทยใหพกรกษาตวในโรงพยาบาลตงแตวนท 30 เมย. 53 – 2 พค.53 ทา CT brain และ LP

ผลตรวจปกต ระหวางทอยโรงพยาบาล มไขต าๆตลอด เกรงเปนชวงๆ 2-3 ครง/วน โดยจะเปนท

แขนขาดานซายและมปากเคยวขมบขมบตลอดแตรตว ญาตไดพาไปรกษาตวทโรงพยาบาลจตเวช

แพทยใหรบประทานยา ativan, diazepam, benhexol

7 วนกอนมาโรงพยาบาล เรมมอาการเกรงและกระตกทแขนขาดานซาย บางครงเปน

ทงตวและตาเหลอกนานประมาณ 10 นาท หลงจากนนไมรสกตว 30 นาท มอาการ 5-6 ครง/วน ไมม

แขนขาออนแรงชดเจน ตอมามอาการหแวว เหนภาพหลอนและเหนภาพซอน พดคนเดยว ระยะ

หลงๆเรมพดไมเปนคา พดพมพา ทาปากเคยวๆและไมคอยรสกตวเหมอนเดม

39

1 วนกอนมาโรงพยาบาล เกรงมาก กดปากมเลอดออกจงมาโรงพยาบาลศรราช ท ER

มชกเกรงกระตกแขนขาซาย ตามองซาย ฉด diazepam 10 mg IV x 3 dose อาการยงไมสงบ ฉด

haldol 5 mg IM, ให dilantin 750 mg + NSS 100 ml IV drip ใน 1 ชม. จากนนใหฉดตอ 100 mg +

NSS 100 ml IV ทก 8 ชม. ทา CT brain with contrast ผลตรวจปกต ทา LP และ admit หอผปวย

สามญอายรศาสตร

ประวตการเจบปวยในอดต

แขงแรงดมาตลอด ไมมโรคประจาตว ไมเคยไดรบอบตเหตใดๆ

ประวตการเจบปวยในครอบครว

ไมมคนในครอบครวเปนโรคลมชกและโรคทางพนธกรรม

ประวตการแพยาและสารอาหาร

ไมมประวตการแพยาแตมประวตแพกง รบประทานแลวมผนแดง

การประเมนสภาพรางกายตามระบบ

- รปรางทวไป: หญงไทย รปรางผอมสง นาหนก สวนสง ยนไมไหว

- สญญาณชพ : อณหภมรางกาย 37.4 องศาเซลเซยส ชพจร 126 ครง/นาท อตราการ

หายใจ 20 ครง/นาท ความดนโลหต 122/84 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน 99%

- ผวหนง: ผวหนงปกต ไมมรอยแตก ไมมผน ไมมจ าเลอด ไมบวม เลบมอสะอาดไม

ซด ไมมนวปม

- ศรษะและใบหนา : ผมสดา ไมมรงแค หนงศรษะไมแหง คลาดปกต

: ศรษะปกต อยกงกลางลาตวไมเอยงไปดานใดดานหนง มความ

สมมาตรทงสองขาง

: ตอมน าเหลองททายทอย หนาห หลงห โคนขากรรไกรลาง ใต

กระดกขากรรไกรลาง ใตคาง ไมมการอกเสบ คลาไมพบกอน กดไมเจบ

: ตาทงสองขางลกษณะสมมาตรกน เสนผานศนยกลางของรมาน

ตา 3 มลลเมตร มปฏกรยาตอแสงเทากนทง 2 ขาง ไมซด ไมเหลอง

: ใบห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทง 2 ขาง ไมม

นามก

: ปาก มรปรางสมมาตรกนด ไมมปากแหวง รมฝปากไมแตก ไมม

รอยโรคทมมปาก ภายในปากไมมแผล เยอบภายในและกระพงแกมสชมพ ฟนสขาว

: คอ มกลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดและตอม

นาเหลองไมโต

40

- หวใจ : การเตนของหวใจสมาเสมอ อตราการการเตน 84 ครง/นาท ไมมเสยง murmur

- ทรวงอกและทางเดนหายใจ : ทรวงอกรปรางปกตลกษณะสมมาตรกนด ไมมอกบม

การเคลอนไหวของทรวงอก สอดคลองกบลกษณะการหายใจเขาออก ลกษณะการหายใจปกต

สมาเสมอ อตราการหายใจ 20 ครง/นาท เสยงการหายใจปกต ไมมเสยง crepitation หรอเสยง

wheezing

- ชองทองและทางเดนอาหาร : ลกษณะทวไปของหนาทองสมมาตรกน ไมมกอน ไมม

ascitis กดไมเจบ ทองไมอด ตบ มาม คลาไมได ไมมรดสดวงทวาร

- กลามเนอและกระดก : โครงสรางรางกายปกต ไมมการโคงงอของกระดกสนหลง

แขนขา ไมมรอยโรคของการหกเคลอนหรอผดรป motor power grade 3

- ระบบประสาท : ผปวยรสกตวแตซม ถามตอบเปนบางครง ไมมคอแขง รเฟลกซ 2+

ทกตาแหนง BBK negative

การประเมนสภาพดานจตสงคม

- ประเมนไมไดเนองจากผปวยซม ถามตอบเปนบางครง

การรกษาขณะผปวยอยหอผปวยสามญอายรศาสตร (วนท 10 -12 พฤษภาคม 2553)

แรกรบผปวยรสกตวแตซม pupil BE ∅ 3 mm react to light มกระตกทมมปาก ตอมา

มชกเกรงกระตก ตาเหลอก จงฉด diazepam 10 mg IV x 2 dose ให dilantin 100 mg IV drip ใน 1

ชม. และใหตอ 100 mg IV ทก 8 ชม. depakin 1000 mg IV drip ใน 1 ชม. และใหหยดตอเนองทาง

หลอดเลอดดาตอ 200 mg ใน 24 ชม. หายใจเหนอย On O2 cannula 5 LPM มไขสงและยงมชกเกรง

กระตกทวตว จงฉด diazepam อก 10 mg IV

วนท 2 มเกรงกระตกทมมปาก ฉด diazepam 10 mg IV ให dilantin 100 mg IV drip ใน

1 ชม. depakin 500 mg IV drip ใน 1 ชม. และใหหยดตอเนองทางหลอดเลอดดา 1500 mg ใน 24

ชม. และสงตรวจคลนไฟฟาสมอง

วนท 3 หายใจเหนอย มเสมหะมาก O2 sat 76% จงใส ET tube มชกเกรงฉด diazepam

10 mg IV x 2 dose ให dilantin 200 mg IV drip ใน 10 นาท depakin 1500 mg IV drip ใน 24 ชม. ผล

dilantin level 14.21, depakin level 49.6 ยงชกอยจง ฉด dormicum 5 mg IV และใหหยดตอเนองทาง

หลอดเลอดดา 3 mg/hr ผปวยยงชกอยจงเพมอตราการใหเปน 5 mg/hr และยายไปหออภบาล

อายรศาสตรเพอควบคมอาการชก

การวนจฉยโรค

Viral encephalitis with Status epilepticus

41

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

CBC

Date 10/5/53 12/5/53

Hemoglobin (g/dl) 13.1 10.9

Hematocrit (%) 39.8 34.1

WBC count (cells/cu.mm.) 14.72 x 103 13.68 x 103

Platelet count

(cells/cu.mm.)

439 x 103 293 x 103

Neutrophils (%) 65.5 83.3

Lymphocytes (%) 49.1 13.7

Monocytes (%) 5.0 2.8

Eosinophils (%) 0.2 0.1

Basophils (%) 0.2 0.1

Blood chemistry

Date 10/5/53 12/5/53

Glucose (NaF) (mg/dl) 81 -

BUN (mg/dl) 7.9 5.6

Creatinine (mg/dl) 0.5 0.5

Sodium (mmol/L) 144 144

Potassium (mmol/L) 2.9 3.4

Cholride (mmol/L) 103 109

Bicarbonate (mmol/L) 25 24

Calcium (mg/dl) 8.9 -

Magnesium (mg/dl) 2.2 -

Albumin (g/dl) 4.5 -

42

Others

Date Test Results

10/5/53 Dilantin level 17.32

Depakin level 49.60

12/5/53 Dilantin level 16.45

Depakin level 73.78

CSF

Date 10/5/53

Protein 17

Sugar 63

RBC 52

WBC 2

Indian Ink negative

AFB negative

HSV:DNA negative

อาการแรกรบทหออภบาลอายรศาสตร (วนท 12 พฤษภาคม 2553)

เรยกไมรสกตว รมานตาทงสองขางเสนผาศนยกลาง 3 มม. มปฏกรยาตอแสงด หายใจ

ทางทอชวยหายใจเบอร 7.5 ตาแหนง 19 ซม. ใส NG tube Fr. 14 ใส foley’s cath No.16 ปสสาวะส

เหลอง มแผลกดทบทกนกบ ระดบ 1 ขนาด 4x11 ซม. ขณะใหการพยาบาลมยกมอเกรงทง 2 ขาง

สญญาณชพ อณหภมรางกาย 37.3 องศาเซลเซยส ชพจร 94 ครง/นาท อตราการหายใจ 18 ครง/นาท

ความดนโลหต 112/79 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน 100 % EKG show sinus rhythm

การรกษาทไดรบ

1. ฉด acyclovir 500 mg + NSS 100 ml IV ทก 8 ชม.

2.ฉด piperacillin/tazobactam 4.5 gm + NSS 100 ml IV ทก 8 ชม.

3. ฉด omeprazole 40 mg IV OD

4. ฉด dilantin 100 mg + NSS 100 ml IV drip ทก 8 ชม.

5. ฉด depakin 900 mg + NSS 100 ml IV drip ทก 12 ชม.

6. ให dormicum 60 mg + NSS 120 ml หยดตอเนองทางหลอดเลอดดา 5 mg/hr

43

สปดาหท 1 (วนท 12 -18 พฤษภาคม 2553)

ระดบความรสกตวเรยกคลายมองตาม แตถามไมโตตอบ หยดให dormicum ตอเนอง

ทางหลอดเลอดดาเพอประเมนระดบความรสกตว หลงหยดใหยา ระดบความรสกตวยงเหมอนเดม ม

ดนกระสบสายไปมามากตองฉด dormicum 4 mg IV และให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดา

ตอ 4 mg/hr, ฉด diazepam 5 mg IV x 2 dose ตอมาลดอตราการให dormicum ตอเนองทางหลอด

เลอดดาจนหยดใหยา ระดบความรสกตวยงถามไมโตตอบ ดนไปมาเวลาถกกระตน หายใจทางทอ

ชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจตลอดเวลา มเสมหะสเหลองปนเลอดในชวงแรก ตอมาเสมหะส

เหลองขน และสเหลองนวลตามลาดบ ไดรบการเจาะหลงและสงน าไขสนหลงตรวจ ผลตรวจปกต

ระหวางสปดาหผปวยมกระตกทมมปากและแขน ฉด diazepam 10 -20 mg IV และเรมให dormicum

ตอเนองทางหลอดเลอดดาตอ 2 mg/hr ผปวยยงมเคยวทอชวยหายใจและขยบปากไปมา ฉด

diazepam 5 -20 mg IV และสงตรวจคลนไฟฟาสมอง ผลตรวจ Severe diffuse encephalopathy No

Epileptiform activity or EEG seizure ผปวยไดรบการใส iv catheter ทตาแหนง Lt. external jugular

vein เพอใหยากนชก เนองจากไมมเสนเลอดทแขนขาสาหรบใหยา สญญาณชพ อณหภมรางกาย 36

- 38.3 องศาเซลเซยส ชพจร 92 - 136 ครง/นาท อตราการหายใจ 14 -20 ครง/นาท ความดนโลหต

110/60 - 120/80 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน 100 % EKG show sinus rhythm สลบ

sinus tachycardia อาหาร feed ทาง NG tube รบไดด แผลกดทบทกนกบหายไป

การรกษาทไดรบเพม

1. ใหรบประทานยา doxycycline (100 mg) 1 cap bid pc

2. ใหรบประทานยา topiramate (50 mg) 1 tab bid pc

สปดาหท 2 (วนท 19 - 25 พฤษภาคม 2553)

ระดบความรสกตว เรยกคลายมองตาม แตถามไมโตตอบ ยงคงให dormicum ตอเนอง

ทางหลอดเลอดดา 2 mg/hr หายใจทางทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจตลอดเวลา ผปวยดงทอ

ชวยหายใจออกเอง หลงดงออกผปวยหายใจเรวตนตองใสทอชวยหายใจใหม ตอมาผปวยกระตก

ทงตว ฉด diazepam 10 mg IV และเพมอตราการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาเปน 3

mg/hr ยงมกระตกและดนไปมา ฉด dormicum 2 mg IV x 7 dose, diazepam 10 mg IV x 2 dose เพม

อตราการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาเปน 4 mg/hr ให phenobarb 1000 mg IV drip

ผปวยหยดกระตก ผลตรวจเลอดระดบยา dilantin และ depakin ในเลอดยงตา ตองใหยาเพม ตอมา

คอยๆลดการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาจาก 4 mg/hr จนหยดยา หลงหยดยาผปวยเกรง

44

และดนมาก มตากระตกและเกรงกระตกทงตว ฉด diazepam 10 -20 mg IV, dormicum 2 - 3 mg IV

และให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดา 3 mg/hr ผปวยมเกรงเปนพกๆ ตองเพมอตราการให

dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาเปน 5 mg/hr สงตรวจคลนไฟฟาสมองครงท 3 ผลตรวจ

Severe diffuse encephalopathy No Epileptiform activity or EEG seizure ผปวยมไขสงขน คดถง

สาเหตจาก thrombophlebitis ตาแหนง Lt. external jugular vein ทใส iv catheter จงเอา iv catheter

ออกและเปลยนมาใสสายสวนหลอดเลอดดาสวนกลางทตาแหนง Rt. internal jugular vein สญญาณ

ชพคงท เสมหะสเหลองจานวนพอควร อาหาร feed ทาง NG tube รบไดด

การรกษาทไดรบเพม

1. หยดใหยา piperacillin/tazobactam

2. ฉด vancomycin 1 gm + NSS 100 ml IV drip ทก 12 ชม.

3. เพมฉด dilantin เปน 250 mg ตอวน

4. ฉด phenobarbital 50 mg + NSS 100 ml IV drip ทก 12 ชม.

5. เพมยา topiramate เปน (50 mg) 1½ tab และ (100 mg) 1 tab oral bid pc ตามลาดบ

สปดาหท 3 (วนท 26 พฤษภาคม - 1 มถนายน 2553)

ระดบความรสกตวยงถามไมโตตอบแตเรยกคลายมองตาม หายใจทางทอชวยหายใจ

และใชเครองชวยหายใจตลอดเวลา พยายามลดอตราการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดา

จาก 5 mg/hr เหลอ 2 mg/hr เปลยนยา phenobarb, dilantin และ depakin จากรปแบบฉดมาเปนแบบ

รบประทานแต ผลตรวจเลอด ระดบยา phenobarb และ dilantin ในเลอดตา จงเปลยนยา phenobarb

และ dilantin กลบมาเปนรปแบบฉดเหมอนเดม ตอมาผปวยกระตก ฉด diazepam 10 mg IV และ

ผปวยดนไปมาพยายามลกจากเตยง จงเพมอตราการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาเปน 3

mg/hr ผปวยดงทอชวยหายใจออกอก หลงดงออกผปวยหายใจหอบเหนอย ตองใสทอชวยหายใจ

และใชเครองชวยหายใจตอ ผปวยยงมเกรง ดนมาก กระตกและขยบปากตลอดจงฉด diazepam 10

mg IV และ dormicum 1 -3 mg IV สงตรวจคลนไฟฟาสมองครงท 4 ผลตรวจ Severe diffuse

encephalopathy No Epileptiform activity or EEG seizure ไดรบการเจาะคอทหออภบาลและยงใช

เครองชวยหายใจตลอดเวลา ตอมาผปวยมไขสง หายใจเรวขน chest x-ray ม infiltration เพมขน

คดถง ventilator associated pneumonia ใหยาฆาเชอเปน meropenem ตอมาผปวยมผนแดงขนท

ลาตว สงสยแพยา ปรกษา ADR มาชวยประเมน คดถงผนจากยา vancomycin และ meropenem ได

หยดยาทงสองตวและใหยาฆาเชอใหมเปน colistin และ levofloxacin สญญาณชพ อณหภมรางกาย

37.7 - 40.4 องศาเซลเซยส ชพจร 90 - 158 ครง/นาท อตราการหายใจ 16 -32 ครง/นาท ความดน

45

โลหต 100/80 - 140/80 มลลเมตรปรอท ความอมตวของออกซเจน 97 - 100 % EKG show sinus

rhythm สลบ sinus tachycardia เสมหะสเหลองจานวนพอควร อาหาร feed ทาง NG tube รบไดด

การรกษาทไดรบเพม

1. หยดฉดยา acyclovir, vancomycin และหยดใหรบประทานยา doxycycline

2. เปลยน depakin IV ทก 12 ชม.เปน depakin 1600 - 2000 mg IV drip ใน 24 ชม.และ

ใหรบประทาน syrup depakin 400 mg ทก 6 ชม.ตามลาดบ

3.ฉด meropenem 1 gm + NSS 100 ml IV drip ทก 8 ชม. x 2 วน

4. ฉด piperacillin/tazobactam 4.5 gm + NSS 50 ml IV ทก 8 ชม.

5. ฉด colistin 150 mg + NSS 100 ml IV ทก 12 ชม.

6. ฉด levofloxacin 750 mg IV OD

7. ใหรบประทานยา seroquel (25 mg) 1 tab bid pc

สปดาหท 4 (วนท 2 - 8 มถนายน 2553)

ระดบความรสกตวถามไมโตตอบ ดนมากและมกระตกทใบหนา ขยบปากตลอด ฉด

diazepam 10 mg IV และ dormicum 3 mg IV ยงดนไปมาพยายามลกจากเตยง พยายามลดอตราการ

ให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาจาก 3 mg/hr จนหยดใหยา หลงหยดยา ผปวยดนมาก จงฉด

dormicum 2 - 3 mg IV และให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาใหม เรมท 1 mg/hr และเพม

การใหถง 2 mg/hr ตอมาพยายามลดอตราการให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาอกจนหยดให

ยา หลงหยดยาผปวยดนและเกรงทงตว หายใจเรวจงใหรบประทาน dormicum 15 mg 1 tab ฉด

dormicum 2 - 5 mg IV และให dormicum ตอเนองทางหลอดเลอดดาใหม เรมท 1 mg/hr คดถงโรค

Limbic encephalitis จงสงเลอดตรวจ serum NMDA ทประเทศองกฤษ ยงไมไดผลตรวจ ผนแดงท

ลาตวจางลง off foley’s catheter ใหผปวยปสสาวะเอง แตผปวยไมถายปสสาวะ จงตองใส foley’s

catheter ใหม สญญาณชพ อณหภมรางกาย 37.3 - 38.6 องศาเซลเซยส ชพจร 102 - 130 ครง/นาท

อตราการหายใจ 18 -38 ครง/นาท ความดนโลหต 110/80 - 140/90 มลลเมตรปรอท ความอมตวของ

ออกซเจน 97 - 100 % EKG show sinus tachycardia อาหาร feed ทาง NG tube รบไดด ตนสปดาห

เสมหะสเหลองเขยวมมาก ตอมาเสมหะสเหลองจานวนพอควร

การรกษาทไดรบเพม

1. หยดฉดยา piperacillin/tazobactam, colistin, dilantin, phenobarbital และหยดให

รบประทานยา seroquel

2. ใหรบประทานยา levetiracetam ( 500 mg) 1 tab bid pc

46

3. เพมยารบประทาน syrup depakin เปน 1000 mg ทก 12 ชม.

4. ใหรบประทานยา Haloperidol (2 mg) 1 tab hs

สปดาหท 5 (วนท 9 - 15 มถนายน 2553)

ระดบความรสกตวเรยกมองตามเปนบางครง ถามไมโตตอบ หยดให dormicum

ตอเนองทางหลอดเลอดดา ผปวยดนมาก พยายามลกจากเตยง ฉด dormicum 3 mg IV, diazepam 5 -

10 mg IV ดนนอยลง หายใจทาง tracheostomy tube เรม try wean O2 collar 10 LPM หายใจเรวตน

เปนชวงๆ สงทา CT abdomen ผลตรวจ No evidence of ovarian teratoma แตพบ psoas abscess จง

ฉด clindamycin สงทา MRI brain ผลตรวจ No detectable abnormality in brain including bilateral

hippocampus bilateral mastoiditis, both sphenoidal and Rt. Maxillary sinusitis ผนแดงทลาตว

หายไป สญญาณชพ อณหภมรางกาย 37.8 - 38.2 องศาเซลเซยส ชพจร 102 - 140 ครง/นาท อตรา

การหายใจ 14 -28 ครง/นาท ความดนโลหต 110/60 - 130/100 มลลเมตรปรอท ความอมตวของ

ออกซเจน 97 - 100 % EKG show sinus tachycardia เสมหะสนวลจานวนพอควร อาหาร feed ทาง

NG tube รบไดด แตกลามเนอแขนขาเรมเลกลง

การรกษาทไดรบเพม

1. หยดฉดยา levofloxacin

2. เปลยนยาฉด omeprazole เปนยารบประทาน lansoprazole (30 mg) 1 tab OD

3. ฉด clindamycin 600 mg + NSS 100 ml IV ทก 8 ชม.

4. ฉด amikacin 750 mg + NSS 100 ml IV OD

5. หยดใหรบประทานยา haloperidol

สปดาหท 6 (วนท 15 - 21 มถนายน 2553)

ระดบความรสกตวถามไมโตตอบ หายใจทาง tracheostomy tube on O2 collar 10 LPM

ไดตลอดวน ไมมเหนอยหอบ เสมหะสนวลสลบสขาวขนจานวนพอควร ผปวยยงมไขอยตลอดจง

ปรกษารงสทา aspiration Lt. psoas abscess under CT guide ได tissue เลกนอย สงตรวจ gram stain,

AFB, MAFB ผลตรวจ negative C/S ยงไมไดผลตรวจและใหฉด clindamycin และ amikacin ตอ ไข

ลงด สญญาณชพคงท สงตรวจคลนไฟฟาสมองครงท 5 ผล Severe diffuse encephalopathy No

Epileptiform activity or EEG seizure จงยายไปหอผปวยสามญอายรศาสตร

ขณะอยทหอผปวยสามญอายรศาสตร ระดบความรสกตวสามารถสอสารไดเลกนอย

หายใจทาง tracheostomy tube พยายามลด O2 collar 10 LPM เหลอ 3 LPM และหยดไปใหหายใจ

47

room air ผปวยหายใจไดไมเหนอย จงเปลยน tracheostomy tube จาก LPC เปน silver tube ไมม

อาการชกเกรงอก ไมมไข สญญาณชพคงท ยงใส NG tube for feeding, off Foley’catheter ปสสาวะ

เองได ใหพอแมมาเรยนเรองการดแล tracheostomy, feeding, PT และใหกลบบานได

48

การใหการพยาบาลกรณศกษา

ไดรวมรวบปญหาของผปวยทเกดขนและการพยาบาลทใหขณะทผปวยอยในหอ

อภบาลอายรศาสตรแลวนามาเขยนบนทกทางการพยาบาลในรปแบบ focus charting ดงน

FOCUS

PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

Focus : การหายใจลมเหลว A: ผปวยไมรสกตว หายใจทาง ET-tube with ventilator ไดรบยา

Goal : ไมเกดอนตรายจาก นอนหลบหยดเขาทางหลอดเลอดดาตลอดเวลา

ภาวะหายใจลมเหลว I: - ประเมนสภาพการหายใจและวดออกซเจนในเลอด

- ตรวจสอบเครองชวยหายใจใหทางานตลอดเวลาและตรงตาม

แผนการรกษา

- ดดเสมหะและชวยเพมการระบายอากาศโดยการบบ self-

Inflating bag ตอกบออกซเจน 10 LPM

- ตดตามผลการตรวจวเคราะหกาซในหลอดเลอดแดง

E: หายใจ smooth ด RR = 18 - 20 ครงตอนาท O2sat = 97 - 100%

ผลตรวจกาซในหลอดเลอดแดงปกต

Focus : ชก A: เกรงกระตกทงตว

Goal : ไมเกดอนตรายขณะชก I: - ระวงศรษะ แขน ขาของผปวยกระแทกกบขางเตยง

- ฉด diazepam 10 mg IV และเพม drip dormicum เปน 3 mg/hr

- สงเลอดตรวจหาระดบยากนชก

- Inj. Phenobarb 1000 mg iv drip

- ตดตามสญญาณชพของผปวย

- สงเกตและตดตามระดบความรสกตว อาการทางระบบประสาท

และอาการชกของผปวยทอาจเกดขนอก

E: ผปวยหยดเกรงกระตก E1M1VT pupil BE ∅ 3 mm react to light

สญญาณชพปกต ไมเกดการบาดเจบขณะชก

49

FOCUS

PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

Focus : แผลกดทบ A: มแผลกดทบทกนกบ stage 1 ขนาด 4x11ซม.

Goal : แผลกดทบหายและไม I: - ทาความสะอาดแผลตามแผนการรกษา

มแผลกดทบเกดใหม - สงเกตรอยแดง แผลพพองหรอความผดปกตของผวหนง

- ปทนอนลมและตรวจสอบการทางานของทนอนลม

- ดแลความสะอาดบรเวณทนอนและปเตยงใหเรยบ ตง

- จดทานอนตะแคงลาตวเอยงทามม 30 องศากบทนอน

- เปลยนทานอนอยางนอยทก 2 ชวโมง

- ดแลผวหนงใหสะอาดและทาโลชน

E: แผลกดทบแดงตนด ไมม discharge

Focus : ความวตกกงวลของ A: มารดาผปวยบอกกงวลเรองอาการชกของผปวยและสอบถามถง

มารดา อาการของผปวยบอยๆ

Goal : มารดาผปวยวตกกงวล I: - เปดโอกาสใหมารดาผปวยไดพดคยระบายความรสกวตกกงวล

ลงลดหรอหมดไป ทมอย

- อธบายถงอาการของผปวย ภาวะของโรค และการดาเนนของ

โรคพรอมทงแนวทางการรกษาใหมารดาผปวยทราบเพอลดความ

วตกกงวล

- ตอบคาถามทมารดาผปวยตองการทราบอยางชดเจน ตรงไป

ตรงมา

- พดคยปลอบโยนใหมารดาผปวยไดผอนคลายและมนใจใน

การดแลอยางตอเนอง 24 ชวโมง

- เปดโอกาสใหมารดาผปวยไดแสดงความคดเหนและมสวน

รวมในการวางแผนการรกษาพยาบาลตามความเหมาะสม

- ใหกาลงใจและประคบประคองดานจตใจแกมารดาผปวย เพอ

ใหยอมรบการเจบปวยทเกดขน

E: มารดาผปวยบอกรสกดขนเมอไดรบทราบขอมลตางๆ

50

FOCUS

PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

Focus : ไขเนองจากการ A: T = 38.8°C หนาแดง ตวรอน บรเวณรอบเขมนาเกลอทคอขาง

อกเสบของหลอดเลอดจาก ซายแดง

การใหยาทางหลอดเลอดดา I: - ชวยแพทยเอาเขมนาเกลอออกและเปลยนมาใสสายสวนหลอด

Goal : อณหภมกาย < 37.5°C เลอดดาใหญท Rt. internal jugular vein

- ใหยา paracetamol 2 tabs oral

- on hypothermia 20 °C

- ตดตามวดอณหภมทก 4 ชวโมง

E: T = 37.8°C

Focus : หายใจเหนอยเนอง A: RR = 32 ครงตอนาท มไขสง CXR ม infiltration เพมขน

จากเกดภาวะปอดอกเสบท WBC = 17,330

สมพนธกบการใชเครองชวย I: - ตดตามการปรบเครองชวยหายใจของแพทยใหตรงกบแผน

หายใจ การรกษา

Goal : หายใจปกต 16-20 ครง - ประเมนและตดตามสภาพการหายใจและวดออกซเจนใน

ตอนาท เลอด

- สงเกตส ลกษณะและปรมาณของเสมหะ

- เกบเสมหะสงเพาะเชอ

E: หายใจเหนอยลดลง RR = 20-28 ครงตอนาท O2sat = 97 -

100% เสมหะสเหลองจานวนพอควร

Focus : ผนตามลาตว A: มผนแดงขนทลาตวดานหนาและสขางทง 2 ขาง

Goal : ผนจางลงหรอหายไป I: - รายงานแพทยเจาของไข แพทยตรวจรางกายแลวสงสยแพยา

- Inj. Chlorpheniramine 1 amp IV

- แจง ADR

- สงเกตผนตามรางกาย

E: ผนแดงตามลาตวมเทาเดม ไมเพมขน

51

FOCUS

PROGRESS NOTE

A : Assessment I : Intervention E: Evaluation

Focus : weaning A: conscious เรยกมองตามเปนบางครง หายใจทาง ET-tube with

Goal : - ปลอดภยขณะ ventilator ปรบการตงเครองเปน mode PSV ได ผปวยหายใจด

Weaning I: - off ventilator on O2 collar 10 LPM

- สามารถหยาเครอง - จดทาใหนอนศรษะสง

ชวยหายใจได - ประเมนและตดตามสภาพการหายใจและวดออกซเจนใน

เลอด

- ตดตามสญญาณชพของผปวย

- ชวยดดเสมหะ

E: หายใจ force เลกนอย RR 14 -28 ครงตอนาท O2sat = 97 -

100 % เสมหะสเหลองนวลมพอควร สญญาณชพคงท EKG show

sinus tachycardia

Focus : Post aspiration psoas A: CT abdomen พบ left psoas abscess ภายหลงทา aspiration ม

abscess แผลทหลงบรเวณเอวปดดวย gauze

Goal : ปลอดภยจากการทา I: - observe แผล

aspiration - ตดตามสญญาณชพของผปวย

- สงเกตอาการแสดงทางหนาทอง เชน ทองโต ตง

E: แผลแหงด ไมมเลอดซม ไมมอาการผดปกต สญญาณชพปกต

Focus : เสยงตอการเกดกลาม A: ระดบความรสกตวของผปวยยงไมด นอนอยบนเตยงตลอด ไม

เนอลบและขอตดแขง คอยมการเคลอนไหวรางกาย กลามเนอแขนขาเลกลง

Goal : ไมเกดกลามเนอลบ I: - ประเมนการเคลอนไหวของขอตางๆและความตงตวของ

และขอตดแขง กลามเนอ

- ชวยทา passive exercise ขณะเชดตวและเปลยนทานอน

- สอนญาตใหชวยทา passive exercise ขณะเขาเยยมผปวย

E: กลามเนอแขนขาเลกลงเลกนอย ขอตางๆขยบไดดไมมตดแขง

52

บทท 5

อภปรายและบทสรป

จากกรณศกษาจะเหนวาผปวยทมอาการชกตอเนองมการสญเสยความรสกตวและม

ปญหาเรองการหายใจ ซงเปนปญหาสาคญทคกคามตอชวต จาเปนตองไดรบการรกษาและใหการ

ดแลเพอปองกนภาวะขาดออกซเจน ขณะเดยวกนกตองใหการดแลเพอปองกนอบตเหตทอาจเกดขน

ระหวางทผปวยมอาการชกตอเนอง เนองจากผปวยไม รสตและไมสามารถควบคมตนเองได

นอกจากนการทผปวยไมรสตรวมกบการไดรบยากนชก ยานอนหลบหรอยาสลบเพอควบคมอาการ

ชกตอเนองยงสงผลทาใหผปวยขาดความสามารถในการดแลตนเองทกดาน จาเปนตองไดรบการ

ดแลชวยเหลอจากพยาบาลในการปฏบตกจวตรประจาวนตางๆ เชน การรบประทานอาหาร การ

ขบถาย การดแลความสะอาดรางกาย รวมทงการดแลปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดจาก

การไมเคลอนไหวรางกายเนองจากผปวยเหลานสวนใหญจะอยในภาวะไมรสตเปนเวลานาน และ

จากประสบการณการดแลผปวยทผานมา พบวายงมภาวะแทรกซอนจากการรกษาทอาจเกดขนไดอก

เชน ปอดอกเสบทสมพนธกบการใชเครองชวยหายใจ (Ventilator Associated Pneumonia : VAP)

การตดเชอในทางเดนปสสาวะทสมพนธกบการใสสายสวนปสสาวะ (Catheter Associated Urinary

Tract Infection : CAUTI) จาเปนตองไดรบการดแลจากพยาบาลทมความรและมมาตรฐานการดแล

เพอปองกนภาวะแทรกซอนเหลาน ดานการบรหารยากมความจาเปนเชนกน พยาบาลผดแลตองม

ความรเก ยวกบยากนชก ยานอนหลบและยาสลบ เพอจะไดบรหารยาใหกบผ ปวยไดอยางม

ประสทธภาพและปลอดภยจากการไดรบยาเหลานน ทางดานญาตผปวย อาการชกตอเนองและการ

ไมรสตของผปวยสงผลใหเกดความวตกกงวลเปนอยางมาก จาเปนตองใหการดแลชวยเหลอดาน

จตใจเชนกน นอกจากการดแลชวยเหลอในเรองตางๆดงไดกลาวมาแลว พยาบาลย งตองม

ความสามารถในการเฝาระวงและไวตอการเปลยนแปลงของผปวย เพราะผปวยไมสามารถพดหรอ

บอกเลาอาการทผดปกตของตนเองได ดงนนถาเกดอาการผดปกตขนกบผปวยแตผปวยไมไดรบการ

เฝาระวงหรอสงเกตอาการอยางใกลชดจะทาใหผปวยไดรบการชวยเหลอลาชาจนอาจเกดอนตราย

หรอเกดภาวะแทรกซอนทสงผลคกคามตอชวตได ดงเชนกรณศกษาทผปวยมอาการไมพงประสงค

จากยา แตพยาบาลสามารถตรวจพบและรายงานแพทยเพอใหการรกษาไดอยางทนทวงท ทาให

ผปวยไมไดรบอนตรายทรายแรงหรอรนแรงมากขน สรปไดวาการดแลผปวยทมอาการชกตอเนอง

53

สอดคลองกบทฤษฎการพยาบาลและจา เปนตองอาศยพยาบาลท มความร ความสามารถ

ประสบการณและทกษะการดแลผ ปวยท มอาการชกตอเนอง เพ อความปลอดภย ปองกน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน แกไขความผดปกตทมอยและดารงไวซงสขภาวะทดของผปวยเปน

สาคญ

54

เอกสารอางอง

1. Rowan AJ, Scolt Df. Major status epilepticus. A series of 42 patients. Acta Neurol Scand

1970;46:573-84.

2. Towne AR., Pellock, JM., Ko D., DoLorenzo RJ. Determinants of mortality in status

epilepticus. Epilepsia 1994;35:27-34.

3. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G. Mortality after a first episode of status epilepticus

in United States and Europe. Epilepsia 2005;46(Suppl 11):46-8.

4. Rosenow F, Hamer HM, Knake S. The epidemiology of convulsive and non convulsive status

epilepticus. Epilepsia 2007:48 (Suppl 8):82-4.

5. การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus ) ใน: แนวทางการรกษาโรคลมชกสาหรบ

แพทย. กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2554. หนา 48-57.

6. Coeytaux A, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. Incidence of status epilepticus in French-

speaking Switzerland (EPISTAR). Neurology 2000;55:693-7.

7. Garcia Penas JJ. Molins A, Salas Puig J. Status epilepticus: evidence and controversy.

Neurologist 2007;13(6 Suppl 1):S62-S73.

8. Chen JWY, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults.

Lancet 2006;5(3):246-56.

9. Knake S, Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy Behav

2009;15:10-4.

10. Bleck TP. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2005;11:117-20.

11. Loscher W. Mechanisms of drug resistance in status epilepticus. Epilepsia 2007;48(Suppl

8):74-7.

12. Shorvon S. What is nonconvulsive status epilepticus, and what are its subtypes? Epilepsia

2007;48(Suppl 8):35-8.

13. Jirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a rational approach to the diagnosis

and management in the critically ill population. Chic Neurophysiol 2007;118(8):1660-70.

14. Feen ES, Eershad EM, Suarez JI. Status epilepticus. South Med J 2008;101(4):400-6.

15. Drislane FW, Blum AS, Lopez MR, Gautam S, Schomer DL. Duration of refractory status

epilepticus and outcome: loss of prognostic utility after several hours. Epilepsia 2009;50:1566-

71.

55

16. Hui AC, Chow KM, Kay R. Update on Status epilepticus. J Med Assoc Thai 2007;90(3):599-

605.

17. Walker M. Status epilepticus: an evidence based guide. Br Med J (Clin Res Ed)

2005;331(7518):673-7.

18. Arif H, Hirseh LJ. Treatment of status epilepticus. Semin Neurol 2008;28:342-54.

19. Neligan A, Shorvon SD. Frequency and prognosis of convulsive status epilepticus of different

causes: A systematic review. Arch Neurol 2010;67:931-40.

20. Maganti R, Gerber P, Drees C, Chung S. Nonconvulsive status epilepticus. Epilepsy Behav

2008;12:572-86.

21. Chin RFM, Neville BGR, Scott RC. A systemic review of the epidemiology of status

epilepticus. Eur J Neurol 2004;11:800-10.

22. Waterhouse EJ. Epidemiology of Status Epilepticus In: Drislane FW editor. Status Epilepticus:

A Clinical Perspective. New Jersey: Humana Press Inc; 2005. p.55-75.

23. Tan RYL, Neligan A, Shorvon SD. The uncommon causes of status epilepticus: A systematic

review. Epilepsy research 2010;91:111-22.

24. Alimohammadi H, Abdalvand A, Safari S. Status epilepticus after myelography with

iohexol(Omnipaque). Am J Emerg Med 2012;30(9) 2092.e1-3.

25. Burneo JG, Steven D, McLachlan RS. Nonconvulsive status epilepticus after temporal

lobectomy. Epilepsia 2005;46:1325-7.

26. Meldrum BS, Brierly JB. Prolongs epileptic seizures in primates. Ischemic cell change and its

relationto ictal physiologic events. Arch Neurol 1973;29:10-7.

27. Rothman SM, Olney JW. Excitotoxicity and the NMDA receptor. Trends Neurosci

1987;10:299-304.

28. Sheppard E, Lippe S. Cognitive Outcome of Status Epilepticus in Children. Epilepsy Res Treat

2012;2012:1-8.

29. Helmstaedter C. Cognitive Outcome of status epilepticus in adults. Epilepsia 2007;48 Suppl

8:85-90.

30. McNamara JO. Cellular and molecular basis of epilepsy. J Neurosci 1994;14:3413-25.

31. Gale K. GABA and epilepsy. Basic concepts from preclinical research. Epilepsia

1992;33(Suppl 5):S3-S12.

56

32. Meldrum BS, Vigouroux RA, Brierly JB. Systemic factors and epileptic brain damage :

Prolonged seizures in paralyzed, artificially ventilated baboons. Arch Neurol 1983;29:82-7.

33. Pulm F, Posner JB, Troy B. Cerebral metabolic and circulatory response to induced

convulsions in animal. Arch Neurol 1986;18:1-13.

34. Westerlain CG. Mortality and morbidity from serial seizures. Epilepsia 1974;15:155-176.

35. Simon RP. Physiologic consequences of status epilepticus. Epilepsia 1985;26:S55-S66.

36. Simon RP, Bayne LL, Tranbaugh FR. Elevated pulmonary lymph flow and protein content

during status epilepticus in sheep. J Appl Physiol 1982;52(1):91-5.

37. Chang BS. Generalized Convulsive Status Epilepticus: Causes, Clinical Manifestations, and

Consequences. In: Drislane FW editor. Status Epilepticus: A Clinical Perspective. New Jersey:

Humana Press Inc; 2005. p.127-42.

38. Aminoff MJ, Simon RP, Wiedemann E. The hormonal responses to generalized tonic clonic

seizures. Brain 1984 Jun;107(Pt 2):569-78.

39. Meldrum BS,Horton RW, Bloom SR, Butler J, Keenan J. Endocrine factors and glucose

metabolism during prolonged seizures in baboons. Epilepsia 1979;20:527-34.

40. Simon RP. Physiologic Response to Status Epilepticus. In: Wasterlain CG, Treiman DM

editors. Status Epilepticus: Mechanism And Management. Cambridge: MIT Press; 2006.

p.149-62.

41. Schmidley JW, simon RP. Postictal pleocytosis. Ann Neurol 1981;9:81-4.

42. Woody RC, Yamauchi T. Cerebrospinal fluid cell counts in childhood idiopathic status

epilepticus. Ped ?Infect Dis J 1988;7:298-9.

43. Rethnam U, Ulfin S, Sinha A. Post seizure anterior dislocation of shoulder-beware of

recurrence. Seizure 2006;15:348-9.

44. Adibeik B. status epilepticus: A review Iran J Child Neurology Oct 2008;7-14.

45. Finney SJ, Hirsch NP. Status epilepticus. Curr Anesth Crit Care 2005;16:123-31.

46. รงสรรค ชยเสวกล. What’s new in Epilepsy?. ใน : สรพล อสรไกรศล บรรณาธการ.

อายรศาสตรทนยค 2545. กรงเทพฯ : โรงพมพเรอนแกวการพมพ; 2545. หนา 433-471.

47. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gocke K, Shorvon S, Tinuper P, et al. EFNS guideline on

the management of status epilepticus. Eur J Neurol 2006;13:445-50.

57

48. Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkord H. Predictors and prognosis of refractory

status epilepticus treated in a neurological intensive care unit. J Neorosurg Psychiatry

2005;76(4):534-9.

49. Rossetti AO, Logroscino G, Bromfield EB. Refractory status epilepticus: effect of treatment

aggressiveness on prognosis. Arch Neurol 2005;62(11):1698-702.

50. Murthy JMK. Refractory status epilepticus. Neurol India 2006;54(4):354-8.

51. FernadezA, Claassen J. Refractory status epilepticus. Neuroscience 2012;18(2):127-31.

52. Greenfield LJ, Rosenberg HC, Homan RW. Benzodiazepines In: Wyllie E editor. The

Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia: Quebecor World- Taunton; 2006.

p.829-54.

53. Cranford RE, Leppik IE, Patrick B, et al. Intravenous phenytoin in acute treatment of seizures.

Neurology 1979;29:1474-9.

54. Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, et al. Double-blind study of lorazepam and diazepam in

status epilepticus. JAMA 1983;249:1452-4.

55. Sorel L, Mechler L,Harmant J. Comparative trial of intravenous lorazepam and clonazepam in

status epilepticus. Clin Ther 1981;4:326-36.

56. Ramsay RE, Hammond EJ, Perchalski RJ. Brain uptake of phenytoin, phenobarbital and

diazepam. Arch Neurol 1979;36:355-9.

57. Rajshekher G. Recent trends in the management of status epilepticus. IJCCM 2005;9(1):52-63.

58. Goodkin HP, Riviello JJ. Status Epilepticus. In: Wyllie E, Cascino GD, Gidal BE, Goodkin

HP editors. Wyllie’s Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2012. p.469-85.

59. Rivielo JJ. Status Epilepticus. In: Wyllie E editor. The Treatment of Epilepsy: Principles and

Practice. Philadelphia: Quebecor World- Taunton; 2006. p.605-22.

60. Rossetti AO, Milligan TA, Vullieemoz S, et al. A randomized trial for the treatment of

refractory status epilepticus. Neurocrit Care 2011;14:4-10.

61. Ziai WC, Kaplan PW. Seizure and Status Epilepticus in the Intensive Care Unit. Seminar in

Neurology 2008;28(5):668-81.

62. Holtkamp M. Treatment strategies for refractory status epilepticus. Current Option in Critical

Care 2011;17:94-100.

58

63. Costello DJ, Cole AJ. Treatment of acute seizures and status epilepticus. J Intensive Care Med

2007;22(6):319-47.

64. Tiamkao S, Sawanyawisuth . Predictors and prognosis of status epilepticus treated with

intravenous sodium valproate. Epileptic Disord 2009;11:228-31.

65. Moddel G, Bunten S, Dobis C, S Kovac, M Dogan, M Fischera, et al. Intravenous

levetiracetam: a new treatment alterative for refractory status epilepticus. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 2009;80:689-92.

66. Behrouz R, Chen S, Tatum WO. Evaluation and Management of Status Epilepticus in the

Neurological Intensive Care Unit. J Am Osteopath Assoc 2009;109(4):237-45.

67. Van Donselaar CA, Schimssheimer RJ, Greerts AT, et al. Value of the electroencephalogram

in adult patients with untreated idiopathic first seizures. Arc h Neurol 1992;49:231-7.

68. Greulich C. Caring for Clients with Brain disorders In: White L, Duncan G, Baumle editors.

Medical-Surgical Nursing: An Integrated Approach 3th ed. NY: Delmar; 2011. p.808-11.

69. Copeland DL. Neurologic Emergencies In: Pollak AN. Emergency care and transportation of

the sick and injured 10 th ed. Sudbury: Jones and Bartlett Publishers; 2011. p.166-75.

70. Dawson D. Neurological care In: Sheppard M, Wright M editors. Principles and Practice of

High Dependency Nursing 2nd ed. London: Baillire Tindall; 2006. p.159-210.

71. Dubendorf P. Management of Patients With Neurologic Dysfunction In: Suzanne C, Smeltzer

OC, et al editors. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing 12 th ed.

Philadephia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p.1857-94.

72. Namara CM. Observations: neurological In: Dougherty L, Lister S editors. The Royal Marsden

Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures 6 th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004.

p.485-95.

73. Hickey JV. Seizures and Epilepsy In: Hickey J editor. The Clinical Practice of Neurological

and Neurosurgical Nursing 6 th ed. Philadephia : Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p.646-

664.

74. Moore T. Suctioning In: Moore T, Woodrow P editors. High Dependency Nursing Care:

Observation, Intervention and Support for Level 2 Patients 2nd ed. London: Taylor & Francis;

2009. p.185-95.

59

75. Pemberton L. The unconscious patient In: Alexander MF, Faweett JN, Runciman PJ editors.

Nursing Practice: Hospital and Home. The Adult 2 th ed. London: Churchill Livingstone; 2000.

p.851-71.

76. Naylor W. Wound management In : Dougherty L, Lister S editors. The Royal Marsden

Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures 6 th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004.

p.796-835.

77. Soady C. Personal hygience: eye care In : Dougherty L, Lister S editors. The Royal Marsden

Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures 6 th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2004.

p.553-69.

78. Tissot E, Limat S, Cornette C, Capellier G. Risk factors for catheter-associated bacteriuria in a

medical intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20(4):260-2.

79. Cree C. Acquired brain injury: acute management. Nursing Standard 2003;18,11:45-54.

80. Woodrow P. Nutrition In: Moore Tl, Woodrow P editors. High Dependency Nursing Care:

Observation, Intervention and Support for Level 2 Patients 2nd ed. London: Taylor & Francis;

2009. p.55-65.